1 T VN Tng sinh mụn l mt nhng thnh phn úng vai trũ quan trng s sinh ca ngi ph n Trong quỏ trỡnh chuyn d, tng sinh mụn chu ỏp lc t ngụi thai di tỏc dng ca cn co t cung giỳp thai bỡnh chnh v s an ton Khi cú cỏc nguy c gõy cng gión quỏ mc, õm h v tng sinh mụn cú th b rỏch, nu rỏch mc rng cú th t c vũng hu mụn gõy bin chng nng n sau nh i tin khụng t ch, sa sinh dc trỏnh nhng thng tn ú, bỏc s sn khoa hay n h sinh ch ng rch (ct) õm h v tng sinh mụn trc lm rng ng õm o s thai, sau ú khõu li trờn vt ct thng u thỡ d hu cuc s tt hn trỏnh c cỏc nguy c rỏch tng sinh mụn phc tp, thai s d dng hn, sang chn cho u thai nhi (c bit l nhng thai nhi nh cõn, sinh non) bờn cnh ú mt s tỏc gi cũn nhn nh rng th thut giỳp rỳt ngn thi gian ca giai on rn c bit cú du hiu suy thai, thai s s nhanh hn v gim t l bin chng ngt s sinh Trc nhng tỏc dng nh vy nờn xu hng hin ct khõu tng sinh mụn tr nờn ph bin cỏc cuc qua ng õm o (trờn nghiờn cu ca mt s quc gia cho thy t l ny lờn ti xp x 100%) Cựng vi nhng tỏc dng nh vy, th thut ny cng ghi nhn c nhng im bt li, tỏc dng ph i vi sn ph Vớ d nh: au, phự n vt khõu kộo di sau thi kỡ hu sn, t mỏu dn n n tng nguy c nhim trựng vt khõu, lng mỏu mt ca sn ph c thc hin th thut nhiu hn v nhng bin chng khỏc ca ct khõu khụng ỳng thi gian v k thut Ngoi nhng yu t nh thm m v khú khn quan h tỡnh dc nhng sn ph ny cng ỏng quan tõm Tuy nhiờn, trờn mt s nghiờn cu 2 ghi nhn tiờn lng cuc trờn nhng sn ph cú hoc khụng ct khõu tng sinh mụn l tng ng nhau, ớt cú chờnh lch Ti Vit Nam, ct khõu tng sinh mụn c coi l mt th thut sn khoa thng quy ti cỏc bnh vin v c s y t, nhiờn hin nc ta cha cú nhiu ti nghiờn cu v t l cng nh ch nh hay bin chng ca th thut ny Bnh vin Ph Sn trung ng hin l bnh vin sn ph khoa tuyn u ca c nc núi chung v Bc núi riờng Hng nm bnh vin khỏm, v chm súc cho hng ngn sn ph ti H Ni v nhng vựng lõn cn Vỡ vy chỳng tụi thc hin nghiờn cu ti: S b nhn xột tỡnh hỡnh ct khõu tng sinh mụn sau ti bnh vin Ph Sn Trung ng nm 2015 vi cỏc mc tiờu sau: Xỏc nh t l ct khõu tng sinh mụn sau ti bnh vin Ph Sn Trung ng nm 2015 v mt s bin chng thng gp sau th thut ỏnh giỏ mt s yu t liờn quan n ch nh ct khõu tng sinh mụn 3 Chng TNG QUAN 1.1 Gii phu ỏy chu (tng sinh mụn) [1],[2],[3],[4] ỏy chu l thnh di bng, gm tt c cỏc phn mm (cõn, c, mc, dõy chng) ỏy chu hụng nh phớa di honh chu ỏy chu hỡnh thoi c gii hn: - phớa trc l cung mu v dõy chng cựng mu Phớa sau l nh xng ct Hai bờn l ngi, ngnh ngi mu v dõy chng cựng - tin mụ t ngi ta chia ỏy chu thnh hai phn cú hỡnh tam giỏc, phõn bit bi mt ng ngang qua phớa trc hai ngi - Phn trc gi l ỏy chu trc, tam giỏc niu dc hay vựng niu sinh - dc cú cỏc tng niu sinh dc (niu o, õm o) n chc qua Phn sau gi l ỏy chu sau, tam giỏc hu mụn hay vựng hu mụn cú ng hu mụn i qua Trong sn khoa thc t ngi ta quan nim ỏy chu ch yu l ỏy chu trc, hay cũn cú tờn l tng sinh mụn 1.1.1 ỏy chu trc n gii 1.1.1.1 Khoang ỏy chu nụng Trong khoang ny cú cỏc tng cng v ba c: c ngang ỏy chu nụng, c ngi hang v c hnh xp Hnh xp v c hnh xp b õm o chc qua nờn tỏch lm hai phn - C ngang ỏy chu nụng nh hn, kộm phỏt trin hn c ca nam gii C hnh xp vũng qua l õm o, ph lờn phn bờn ca hnh tin ỡnh, phớa sau c hnh xp bỏm vo trung tõm gõn ỏy chu v hũa hp vi 4 c tht ngoi hu mụn T ú cỏc th c chy trc hai bờn õm o, bỏm tn vt hang õm vt, cú mt si bú vũng qua thõn õm vt cú tỏc dng ộp tnh mch mu sõu Nh vy c hnh xp co va cú tỏc - dng lm cng õm vt va cú tỏc dng lm khớt õm o C ngi hang che ph tr õm vt C ngi hang i t mt ngi phớa sau tr õm vt v ngnh di xng mu C tn ht bi mt cõn bỏm vo cỏc mt bờn ca mt di tr õm vt Khi c co ộp vo tr õm vt lm cng õm vt Hỡnh 1.1 Cỏc c ca ỏy chu n [5] 1.1.1.2 Khoang ỏy chu sõu - Ngoi niu o v cỏc mch thn kinh tng t nh nam gii, mng ỏy chu ca n cũn b õm o chc qua v lp ỏo ngoi ca õm o - hũa ln vo mng ỏy chu C ngang ỏy chu sõu i t ngnh xng ngi, chy vo phớa - sõu õm o Cỏc si trc ca c tn ht thnh ca õm o C tht niu o cng gm cỏc si nụng chy sau trờn mt bờn niu o v cỏc si sõu vũng quanh l di ca niu o 1.1.2 Trung tõm gõn c ỏy chu 5 L mt nỳt c v si nm trờn ng gia, phớa trc hu mụn 1,25 cm Tt c cỏc c ngang ỏy chu nụng v sõu, c hnh xp, c tht ngoi hu mụn v cỏc th trc ca c nõng hu mụn bỏm vo nỳt ny Ngoi cũn cú cỏc si c dc (c trn) t búng trc trng v ng hu mụn tn ht õy Cỏc mc ỏy chu nụng, mng ỏy chu cựng bỏm vo trung tõm gõn ỏy chu Trung tõm gõn ỏy chu c bit quan trng ph n vỡ nú cú th xộ rỏch Do ú, trỏnh tn thng vựng ny, ngi ta ch ng lm th thut ct khõu tng sinh mụn 1.2 Phõn loi rỏch tng sinh mụn [4],[5] rỏch ca tng sinh mụn c phõn loi thnh : - I: Rỏch da v niờm mc õm o Hỡnh 1.2 Rỏch tng sinh mụn I [5] - II: Rỏch da, niờm mc õm o v mt phn c ca tng sinh mụn, thng l c hnh hang 6 Hỡnh 1.3 Rỏch tng sinh mụn II [5] - III: Rỏch c tng sinh mụn ti tn nỳt th trung tõm Hỡnh 1.4 Rỏch tng sinh mụn III [5] - IV: Rỏch qua nỳt th trung tõm v phờn trc trng õm o, lm õm o thụng vi trc trng 7 Hỡnh 1.5 Rỏch tng sinh mụn IV [5] 1.3 K thut, ch nh ct khõu tng sinh mụn [6],[7] 1.3.1 Khỏi nim ct khõu tng sinh mụn Ct khõu tng sinh mụn l mt th thut ngoi khoa thng gp trờn nhng sn ph ng õm o Ct khõu tng sinh mụn lm cho ng ca thai nhi rng hn, cuc chuyn d kt thỳc nhanh hn Trỏnh nhng tn thng rỏch phc hn tng sinh mụn 1.3.2 Ch nh ct tng sinh mụn 1.3.2.1 i vi m - m h hp, tng sinh mụn rn thng hay gp sn ph so, c bit l so ln tui (sn ph trờn 35 tui) - m h v tng sinh mụn phự n chuyn d kộo di, phự n nhim khun So c tng sinh mụn - Sn ph quỏ mt khụng sc rn, cú nhng chn thng khung chu ngoi 8 1.3.2.2 i vi thai Thai to hoc non yu thiu thỏng nhm trỏnh sang chn cho ng sinh dc ngi m v thai nhi di chuyn qua tng sinh mụn, ngụi chm s chm cựng hoc s u hu ngụi mụng 1.3.2.3 Cuc cú can thip th thut nh Forcep, giỏc hỳt, ni xoay thai Giỳp cho th thut thc hin d dng v trỏnh rỏch thờm tng sinh mụn 1.3.3 Chun b 1.3.3.1 Cỏn b y t N h sinh, bỏc s chuyờn khoa Ph sn hng dn sn ph cỏch rn v tin hnh th thut sn ph rn 1.3.3.2 Phng tin Kộo thng, kỡm kp kim, ch Vicryl s 2, gc c u, thuc gõy tờ ti ch 1.3.4 Cỏc bc tin hnh 1.3.4.1 Nguyờn tc Ct tng sinh mụn ỳng lỳc: khụng nờn ct quỏ sm hoc quỏ mun, õm h, tng sinh mụn ó phng cng gión mng, du thai nhi xung sõu õm o t vo tng sinh mụn Ct tng sinh mụn sau ó c gõy tờ ti ch v ct sn ph rn , cn co t cung Ct tng sinh mụn sm quỏ khụng tt vỡ lỳc ú tng sinh mụn cha gión mng s rt hay b chy mỏu v khú c lng c khong cỏch chớnh xỏc ng ct d dn n quỏ rng hoc quỏ hp Khụng nờn ct tng sinh mụn mun quỏ tng sinh mụn ó rỏch ri, ng ct nham nh s khú khõu phc hi cỏc lp v d nhim trựng Ct tng sinh mụn u hu ngụi mụng v lm th thut thỡ nờn ct tng sinh mụn trc u thai nhi s 9 1.3.4.2 V trớ ct tng sinh mụn ng ct tng sinh mụn thng l ng gia hay ng gia bờn (gia õm o v hu mụn), ti bnh vin Ph sn Trung ng v trớ ct thng thy l ng gia bờn mộp õm h, ch ct v trớ 5-7 gi, ct chch xung di v ngoi theo mt gúc 45 so vi trc õm h, ct t 35 cm tựy theo mc cn thit Khi ct tng sinh mụn s ct mt phn c hnh hang, c ngang nụng v sõu cựng vi thnh õm o v da vựng tng sinh mụn Khụng nờn ct quỏ sõu vỡ d vo c nõng hu mụn, c khớt õm mụn, v c tht niu o Ct tng sinh mụn thng l ct mt bờn nhng trng hp cn thit phi ct rng rói nh kiu s chm cựng, s u hu ngụi ngc thỡ cú th ct ng gia hoc ct c hai bờn (v trớ gi v gi) 1.3.4.3 Cỏch ct tng sinh mụn Ct bng kộo thng u tự, sc Ngi ct dựng ngún tay tr v gia cho õm o nõng vựng nh ct lờn cho cng tng sinh mụn, ng thi bo v u thai nhi Tay cm kộo ct mt phỏt nhanh gn, gia lỳc thai ph ang rn Hỡnh 1.6 V trớ ct tng sinh mụn [5] 10 10 1.3.5 K thut khõu tng sinh mụn 1.3.5.1 Chun b khõu Khõu phc hi sau rau ó s v bit chc chn bung t cung ó sch khụng cũn sút rau, mng rau - Ngi khõu tay, mc ỏo vụ khun, i gng vụ khun - Sỏt khun v gõy tờ ti ch bng Lidocain 2% ti ch hoc dựng cỏc thuc gim au khỏc 1.3.5.2 Cỏch khõu tng sinh mụn - Nguyn tc khõu: khõu trờn nh vt ct hay vt rỏch 0,5 cm, khõu ht cỏc lp, trỏnh khõu hai mộp chng lờn - t mt gc c u to cú dõy chn bt mỏu t t cung chy xung lm cn tr quỏ trỡnh khõu tng sinh mụn, gc c u cú buc dõy u õy ngoi õm h ly gc sau khõu xong - Khõu lp niờm mc õm o: khõu t ngoi, khõu mi lin cú khúa ch khõu bng ch Vicryl s t tiờu Mi khõu phi ly ht b dy thnh õm o, khụng nhng lp niờm mc õm o m cũn c lp c v t chc xung quanh nu b rỏch sõu (nh vy b dy s t 57mm) Khõu cho hai mộp vt ct trựng khớt vi v ti mộp ngoi thỡ ly di tớch mng trinh v ng ranh gii gia niờm mc õm o v da tng sinh mụn lm chun v kt thỳc thỡ khõu niờm mc õm - o õy Thỡ khõu c: khõu c bng mi lin khụng khúa ch, khõu tip tc gn - ti da bng si ch t thỡ mt Thỡ khõu da: tip tc sau khõu lp c bng cựng mt si ch, khõu lun di da, kt thỳc v buc ch phớa ca np gp mng trinh Cui cựng rỳt c u, kim tra chy mỏu, sỏt khun lau khụ v úng bng v sinh vụ khun, hng dn sn ph chm súc vt khõu v phỏt hin nhng du hiu nguy him 45 45 - ng kớnh lng nh thai nhi : T l ct khõu tng sinh mụn nhúm sn ph mang thai cú ng kớnh lng nh ln cao hn so vi nhúm mang thai cú ng kớnh lng nh thai nh (p