1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính ngang của ống sống bẩm sinh, mắc phải phối hợp gây chèn ép các thành phần thần kinh ống sống Bệnh lý này được Sachs và Fraenkel nhắc đến vào năm 1900 và năm 1954 được Verbiest mô tả các biểu hiện đầy đủ hội chứng [1] Biểu lâm sàng điển hình hẹp ống sống đau vùng cột sống thắt lưng, đau mỏi chân khiến bệnh nhân đứng lâu chí qng đường ngắn Những khó khăn khiến bệnh nhân khó làm việc bình thường tham gia vào hoạt động xã hội khác Hậu bệnh nhân hạn chế vận động, dẫn đến béo phì, yếu tố khởi phát nguy bệnh lý tim mạch rối loạn khác [2] Nặng nề hơn, bệnh dẫn tới hội chứng ngựa với suy giảm chức sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ Tỷ lệ khoảng 1/100.000, số không nhỏ [3] Nếu không phát điều trị kịp thời, hẹp ống sống ngày tiến triển không đáp ứng với biện pháp điều trị Ngược lại, can thiệp sớm phẫu thuật, bệnh nhân chữa khỏi hồn tồn Hẹp ớng sớng gây nên đau cợt sớng thắt lưng là một bệnh cảnh lâm sàng khá phổ biến nhiều nguyên nhân khác nhau, đó thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp chiếm tỷ lệ tương đối cao Hiện với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… đã giúp chẩn đoán các thể thoát vị đĩa đệm nên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được phẫu thuật nhiều và sớm Chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để đánh giá chính xác hẹp ống sống Nó không chỉ bộc lộ rõ chiều rộng và chiều dài ống sống, mà còn bộc lộ mức độ chèn ép của thoát vị đĩa đệm gây hẹp ớng sớng Vì vậy, cộng hưởng từ là phương pháp đưa đầy đủ các thông tin về bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời hướng nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn có giá trị ứng dụng cao Ở Việt Nam, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về lĩnh vực cộng hưởng từ hẹp ống sống, đặc biệt đoạn cột sống thắt lưng cùng, nơi có tầm vận động lớn, vùng lề cột sống Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cợng hưởng từ hẹp ống sống thắt lưng Nhận xét liên quan giữa hình ảnh hẹp ống sống cộng hưởng từ với biểu hiện lâm sàng và các phương pháp phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng 1.1.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng Vùng thắt lưng vùng gánh chịu sức nặng thể Với chức đó, các dây chằng cấu tạo khoẻ, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn các vùng khác, đốt sống L4, L5 Đây đoạn cột sống có tầm hoạt động lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó nhờ đĩa đệm có cấu tạo vịng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi di chuyển khiến cho đốt sống có khả đảm nhiệm hoạt động thể Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa rễ thần kinh Ở phần sâu vùng thắt lưng chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch tĩnh mạch chủ bụng Các tạng ổ bụng tiểu khung chịu chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng [4] 1.1.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống tạo thân đốt sống, cuống sống cung sau thân đốt sống Cấu tạo phía trước ống sống dây chằng dọc sau, thành bên mỏm khớp khớp gian đốt sống, thành sau dây chằng vàng Để bảo vệ tuỷ dây thần kinh nó, ống sống có màng tuỷ bảo vệ Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng màng cứng, màng nhện màng ni Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm Bình thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ xuống từ 1-2mm Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) rễ thần kinh không bị chèn ép thành phần xương ống sống, kể vận động cột sống tới biên độ tối đa [4] Bình thường, lỗ ống sống L1, L2 có hình ba cạnh cao (14-22mm), đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [5] Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng nhỏ 10mm coi hẹp tuyệt đối, từ 10-12 mm hẹp tương đối Theo P.Gocdeau (1985) đường kính trước sau nhỏ 15 mm coi hẹp [6] Ở CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắt lưng hẹp trung tâm, hẹp nghách bên, hẹp lỗ tiếp hợp phối hợp • Hẹp ống trung tâm hẹp liên quan đến vùng giới hạn hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng thành phần • Hẹp nghách bên còn gọi hẹp “vùng vào” bờ túi màng cứng tới bờ cuống sống Giới hạn nghách bên cuống sống phía ngồi, mỏm khớp phía sau, đĩa đệm dây cằng dọc sau phía trước phần ống trung tâm phía • Hẹp lỗ tiếp hợp [1] 1.1.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng 1.1.3.1 Cấu trúc đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm ba đoạn [5]: Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt sống, cong trước, di dộng nhiều; đoạn cùng: gồm năm đốt, cong sau; Đoạn cụt: gồm bốn đốt Mỗi đốt sống gồm có cung trước cung sau tạo thành ống sống: • Cung trước tạo thành thân đốt sống, thân đốt sống có chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau • Cung sau gồm có cuống, mảnh xương mỏm xương Chính đặc điểm cấu trúc giúp cho cột sống chịu áp lực trọng tải lớn thường xuyên theo trục dọc thể Hình 1.1: Giải phẫu cột sống thắt lưng [7] 1.1.3.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực thắt lưng-cùng) Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước đĩa đệm to Chiều cao đĩa đệm thắt lưng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 [5] Do độ ưỡn cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Ở khoang gian đốt thắt lưng-cùng, chênh lệch chiều cao phía trước phía sau lớn nên đĩa đệm có hình thang bình diện đứng dọc Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vịng sợi mâm sụn • Nhân nhầy đĩa đệm nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Nhân nhầy cấu tạo vỏ liên kết bên nhân mucoprotein, nhân nhầy chứa nhiều nước, nhiên, tuổi cao lượng nước giảm • Vòng sợi cấu tạo sợi lại có tính đàn hồi Các sợi đan ngược lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận, lớp sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ hợp thành góc Tại vùng riềm vịng sợi, dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vịng sợi vào riềm xương Phần sau phần bên vòng sợi mỏng chỗ khác, điểm yếu vịng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước rộng vùng lưng Vì lý trên, thoát vị đĩa đệm xảy phía sau nhiều phía trước • Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm mặt mặt thân đốt sống, phía trước hai bên vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải đến mép thân đốt sống Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [7] 1.1.3.3 Lỗ tiếp hợp Lỗ tiếp hợp tạo thành khuyết sống khuyết sống dưới, giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm, phía cuống cung hai đốt sống kế cận phía sau diện khớp khớp nhỏ đốt sống Do đó, thay đổi tư diện khớp đốt sống làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợp thường nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ tiếp hợp có các dây thần kinh sống chạy qua, đường kính rễ thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ xuống lớn L Bình thường, đường kính lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ Các tư ưỡn nghiêng lưng làm giảm đường kính lỗ tiếp hợp đĩa đệm bị lồi, vị phía bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn ép thần kinh tuỷ sống gây đau Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cùng nhỏ tư khe khớp đốt sống nằm mặt phẳng đứng ngang mặt phẳng đứng dọc đoạn L 1-L4 Do đó, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp Hình 1.3: Thành bên ống sống [7] 1.1.3.4 Các dây chằng Hình 1.4: Cấu tạo đốt sống [7] Các dây chằng chính: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai và dây chằng vàng Những dây chằng này có liên quan trực tiếp đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm - Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt sống phần trước của vòng sợi - Dây chằng dọc sau: phủ phần sau của vòng sợi đĩa đệm không phủ kín, để hở phần sau - bên của vòng sợi, nên thoát vị đĩa đệm thường xuất hiện ở - Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống, góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinh Sự phì đại dây chằng vàng nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng - Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp: bao quanh khớp hai đốt sống kế cận Dây chằng gai dây chằng liên gai có chức liên kết mỏm gai với Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng [7] 1.1.3.5 Các màng tuỷ Màng tuỷ bao xung quanh, có chức bảo vệ, nuôi dưỡng nâng đỡ tuỷ sống Màng tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp màng cứng, màng nhện màng mềm [8] • Màng cứng tổ chức sợi dai chắc, tạo thành túi hình trụ bao quanh trục thần kinh, tận hình thành chóp đốt thứ hai Mặt ngồi màng cứng ngăn cách với cột sống khoang màng cứng có chứa đám rối tĩnh mạch mỡ • Màng nhện tổ chức liên kết gồm hai cách khoang ảo, lá dính vào mặt màng cứng, màng nhện màng mềm phía khoang nhện chứa dịch não tuỷ • Màng mềm dính sát vào bề mặt tuỷ chứa nhiều mạch máu 1.1.3.6 Liên quan rễ thần kinh với đĩa đệm ống sống thắt lưng Tuỷ sống dừng ngang mức đốt sống thắng lưng L 2, rễ thần kinh tiếp tục chạy xuống rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng, rễ thần kinh phải đoạn dài khoang nhện Hướng rễ thần kinh sau chúng khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng Rễ L4 tách khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống thành góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o rễ S1 tạo góc 30o Do đó, đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng đĩa đệm rễ thần kinh, cụ thể là: Rễ L3 thoát khỏi bao màng cứng độ cao đốt L2 Rễ L4 thoát khỏi bao màng cứng độ cao đốt L3 Rễ L5 thoát bờ thân đốt L4 Rễ S1 thoát bờ thân đốt L5 Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ xuống, rễ L có đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính L so với L5 1/5 (Tondury, 10 1970), lỗ tiếp hợp L 5-S1, khoang rỗng tự dành cho rễ L hoạt động lại nhỏ (Dubs 1950) [5] Rễ thần kinh cịn có liên quan trực tiếp đến độ rộng ống sống nên hẹp ống sống gây cho rễ thần kinh dễ bị chèn ép Thân đốt sống Tuỷ sống Lỗ tiếp hợp Hình 1.6 Liên quan giải phẫu tuỷ sống, rễ thần kinh đốt sống [7] 1.1.3.7 Chóp cùng tuỷ sống đuôi ngựa a Hình thể ngồi: Chóp tuỷ phần cuối tuỷ sống, tương ứng với đoạn 4, đoạn cụt thứ nhất, chóp cùng dài khoảng cm tiếp nối với xương cụt dây cùng Đi ngựa hình thành rễ thần kinh sống, vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ đôi dây cụt Các rễ thẳng xuống túi màng cứng tách tầng túi đó Các rễ ngâm dịch não tuỷ khoang nhện nằm túi màng cứng mà tận ngang mức đốt sống thứ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRỊ CỦA CỢNG HƯỞNG TỪ TRONG HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Mã số vào viện:……………………………… Mã số lưu trữ:………………………………… I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: ………………………………………….Tuổi:……….Giới… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… … Địa chỉ:………………………………………………………………………… Địa liên lạc:………………………………………………………… ……… Ngày vào viện: ngày…… tháng…… năm 2015 II LÝ DO VÀO VIỆN: III BỆNH SỬ: 3.1.Thời gian từ lúc bị bệnh vào viện: Dưới tháng:  Từ 1- tháng:  Từ 3-dưới tháng:  Từ - năm:  Từ năm- năm:  Hơn năm:  3.2.Hoàn cảnh khởi phát: Tự nhiên:  Sau yếu tố thuận lợi: Sau bê vác nặng: ; Sau vận động mạnh: ; Sau yếu tố khác:  3.3 Cách thức khởi phát: Âm thầm: Một bên: ; Hai bên: Nhanh, đột ngột: Một bên: ; Hai bên: 3.4 Triệu chứng khởi đầu: • Đau cột sống thắt lưng: Có: 1; Khơng: • Giảm vận động: Có: 1; Khơng: • Teo cơ: Có: 1; Khơng: • Rối loạn trịn: Có: 1; Khơng: 3.5 Thứ tự xuất triệu chứng khởi đầu: • Triệu chứng cảm giác xuất trước:  • Triệu chứng vận động xuất trước:  • Xuất đồng thời hai triệu chứng:  3.6 Diễn biến triệu chứng: • Từ từ tăng dần:  • Từng đợt tăng dần:  • Nặng từ đầu giảm dần:  IV TIỀN SỬ:  Khơng có tiền sử đặc biệt:   Chấn thương vùng cột sống thắt lưng cùng:   Thoát vị đĩa đệm:   Bệnh lý nội khoa phới hợp: • Có liên quan đến bệnh lý tại:  • Khơng liên quan đến bệnh lý tại:  V LÂM SÀNG Định khu tổn thương rễ: L3 :1 L4:2 L5:3 S1: rễ tầng: rễ khác tầng: Khám lâm sàng: - Hội chứng cột sống: + Hạn chế vận động động CSTL: Có  Khơng  + Hạn chế lại (< 500m) khả lại: Có  Khơng  + Đau cột sống thắt lưng: Có  Khơng  + Đau lan theo rễ thần kinh: Có  Khơng  + Co cứng cạnh sống: Có  Khơng  - Các dấu hiệu kích thích rễ: + Dấu hiệu Lasègue: Có  Khơng  + Điểm Valleix: Có  Khơng  + Dấu hiệu bấm chng: Có  Khơng  - Các dấu hiệu tổn thương rễ: + Rối loạn cảm giác: Có  Khơng  + Rối loạn phản xạ gối, gót: Có  Khơng  + Teo cơ: Có  Khơng  + Rối loạn trịn: Có  Khơng  VI CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH: CHT cột sống thắt lưng cùng: 6.1 Tư cột sống: • Đường cong sinh lý: Bình thường: 0; Giảm mất: 1; • Trượt đốt sống: Có: 1; Khơng: - Vị trí:…………………………………………… - Hướng:………………………………………… - Mức độ:………………………………………… 6.2 Thân đốt sống: • Bình thường:  • Lún, xẹp:  • Các thay đổi tín hiệu bất thường:  (U máu, Thốt vị nội xốp, thối hóa mỡ…) 6.3 Các dây chằng: • Bình thường:  • Vơi hóa - dày dây chằng dọc sau:  • Vơi hóa - dày dây chằng vàng:  • Phối hợp dày dây chằng:  6.4 Phì đại khối khớp bên : Có :  Khơng  6.4 Đĩa đệm: + Thối hóa đĩa đệm: • Giảm chiều cao tín hiệu đĩa đệm: Khơng  có  • Phình đĩa đệm : Có: 1; Khơng: Số tầng phình: o Một tầng  Ba tầng  Hai tầng  Đa tầng  Tầng cụ thể: o L1/2  L2/3  L3/4  L4/5  L5/S1  Mức độ gây hẹp: nhẹ: vừa: nặng: nặng: + Thoát vị đĩa đệm: Có: 1; Khơng: o Hình thái: TV trung tâm: 1; TV trung tâm cạnh trái: TV trung tâm cạnh phải: TV cạnh trung tâm hai bên: o Mức độ: nhẹ: vừa: nặng: nặng: Số tầng thoát vị: o Một tầng  Ba tầng  o Hai tầng  Đa tầng  Tầng cụ thể: o L1/2  L2/3  L3/4  L4/5  L5/S1  6.5 Lỗ tiếp hợp: Bình thường: 0; Hẹp: 6.6 Chèn ép rễ thần kinh: Có: 1; Khơng: 6.7 Kích thước ống sống hình thái hẹp ống sống: • Đường kính trước – sau vị trí hẹp ống sống ngang mức: L1/2: L2/3: L3/4: L4/5: L5/S1: • ĐK trước – sau:……….……….mm 6.8 Các bất thường cạnh sống tổ chức phần mềm khác VII KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 7.1 Phương pháp phẫu thuật • Phương pháp cắt tồn cung sau  • Phương pháp cắt nửa cung sau  • Phương pháp vi phẫu (lấy đĩa đệm)  • Phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường liên sống  • Phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ tiếp hợp  • Phương pháp khác:  7.2 Các dây chằng: • Bình thường:  • Vơi hóa - dày dây chằng dọc sau:  • Vơi hóa - dày dây chằng vàng:  • Phối hợp dày dây chằng:  7.3 Đĩa đệm: + Thối hóa đĩa đệm: • Phình đĩa đệm Có: 1; Khơng: Số tầng phình: o Một tầng  Ba tầng  Hai tầng  Đa tầng  Tầng cụ thể: o L1/2  L2/3  L3/4  L4/5  L5/S1  Mức độ gây hẹp: nhẹ: vừa: nặng: nặng: + Thoát vị đĩa đệm: Có: 1; Khơng: o Hình thái: TV trung tâm: 1; TV trung tâm cạnh trái: TV trung tâm cạnh phải: TV cạnh trung tâm hai bên: o Mức độ: nhẹ: vừa: nặng: nặng: 7.4 Số tầng thoát vị: o Một tầng  Ba tầng  o Hai tầng  Đa tầng  Tầng cụ thể: o L1/2  L2/3  L3/4  L4/5  L5/S1  7.5 Lỗ tiếp hợp: Bình thường: 0; Hẹp: 7.6 Chèn ép rễ thần kinh: Có: 1; Khơng: 7.7 Mức độ hẹp: Độ 1: 1; Độ 2: 2; Độ 3: ; Độ 4: 7.8 Các bất thường cạnh sống tổ chức phần mềm khác VIII KẾT LUẬN: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HOÀNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỢNG HƯỞNG TỪ TRONG HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HOÀNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỢNG HƯỞNG TỪ TRONG HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Chuyên ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyn Duy Hu H NI - 2015 Lời cảm ơn Để hồn thành luận văn này, tơi nhận hỗ trợ giúp đỡ nhiều cá nhân, tập thể Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa phòng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đã quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Duy Huề - Người thầy mẫu mực, tận tình, trực tiếp hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi bước hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Thầy, Cơ Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đóng góp ý kiến hay bổ ích để đề tài tơi thêm phong phú chất lượng Cuối vô biết ơn đến người thân gia đình, đồng nghiệp, bạn bè động viên, tạo điều kiện thuận lợi vật chất tinh thần để học tập phấn đấu đạt kết ngày hôm Hà Nội, Ngày 01 tháng 10 năm 2015 Lê Hồng Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội ngày 01 tháng 10 năm 2015 Tác giả Học viên Lê Hoàng Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CSTL-C : Cột sống thắt lưng - DNT : Dịch não tuỷ HOS : Hẹp ống sống PP : Phương pháp PPPT : Phương pháp phẫu thuật TK : Thần kinh TVĐĐ : Thoát vị địa đệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng .3 1.1.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng 1.1.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng 1.1.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng .4 1.2 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – 13 1.2.1 Hẹp ống sống bẩm sinh 13 1.2.2 Hẹp ống sống mắc phải 13 1.2.3 Nguyên nhân hỗn hợp .14 1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng 14 1.3.1 Triệu chứng dấu hiệu 14 1.3.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 17 1.4 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường áp dụng 20 1.4.1 Chụp X-quang quy ước 20 1.4.2 Xét nghiệm dịch não tuỷ 20 1.4.3 Chụp tuỷ bơm cản quang 21 1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 21 1.4.5 Chụp cộng hưởng từ cột sống (CHT) .22 1.5 Điều trị .31 1.5.1 Điều trị nội khoa: có rất nhiều phương pháp khác 31 1.5.2 Điều trị phục hồi chức .31 1.5.3 Điều trị ngoại khoa 31 1.6 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống giới Việt Nam 33 1.6.1 Trên giới .33 1.6.2 Việt Nam 35 Chương 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu .37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu .38 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin .38 2.2.4 Phương tiện kỹ thuật 38 2.3 Các liệu cần thu thập 40 2.3.1 Các biến số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 2.3.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 40 2.3.3 Các biến số đặc điểm hình ảnh CHT hẹp ống sống thắt lưng .41 2.3.4 Nhóm thơng tin kết phẫu thuật 44 2.4 Xử lý số liệu 44 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu đề tài 45 Chương 46 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung .46 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 46 3.1.3 Nghề nghiệp .47 3.1.4 Tiền sử 48 3.1.5 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện 48 3.1.6 Hoàn cảnh khởi phát 49 3.1.7 Cách thức khởi phát 50 3.1.8 Diễn biến triệu chứng 50 3.1.9 Thứ tự xuất triệu chứng khởi đầu .51 3.2 Đặc điểm hình ảnh hẹp ống sống thắt lưng CHT .52 3.2.1 Đặc điểm tổn thương phim CHT CSTL-C 52 3.2.2 Hình ảnh CHT hẹp ống sống 59 3.2.3 Điều trị phẫu thuật 59 3.3 Nhận xét liên quan giữa hình ảnh hẹp ống sống CHT với biểu hiện lâm sàng và các phương pháp phẫu thuật 59 Chương 62 BÀN LUẬN 62 4.1 Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 62 4.1.1 Độ tuổi .62 4.1.2 Giới tính 64 4.1.3 Nghề nghiệp .64 4.1.4 Tiền sử 65 4.1.5 Thời gian bị bệnh 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng - 66 4.2.1 Hoàn cảnh cách thức khởi phát 66 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát 67 4.2.3 Các hội chứng lâm sàng 68 4.2.4 Định khu tổn thương rễ thần kinh tổn thương lâm sàng 71 4.3 Đặc điểm tổn thương phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng hội chứng hẹp ống sống thắt lưng - .71 4.3.1 Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hoá thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 72 4.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ thể thoát vị đĩa đệm sau 73 4.3.3 Vị trí phình vị đĩa đệm 73 4.3.4 Tầng phình vị đĩa đệm 74 4.3.5 Mức độ hẹp ống sống .74 4.3.6 Nguyên nhân thường gặp hẹp ống sống thắt lưng - 75 4.4 Nhận xét liên quan giữa hình ảnh hẹp ống sống cộng hưởng từ với biểu hiện lâm sàng và các phương pháp phẫu thuật 76 4.4.1 Đối chiếu phù hợp vị trí gây chèn ép rễ thần kinh cộng hưởng từ định khu hội chứng rễ thắt lưng cùng lâm sàng (bảng 3.19) .76 4.4.2 Các phương pháp phẫu thuật đối chiếu thể thoát vị đĩa đệm CHT với phương pháp phẫu thuật áp dụng (bảng 3.20) 77 Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân định mổ có đẩy đủ dấu hiệu hội chứng hẹp ống sống TL-C, phần lớn bệnh nhân điều trị nội khoa, giai đoạn đầu điều trị nội khoa triệu chứng có giảm khơng đáng kể sau khoảng thời gian ngắn triệu chứng lại tái phát rầm rộ không đáp ứng với điều trị ngoại khoa Tuy nhiên điều trị nội khoa nghiên cứu chúng tơi hầu hết cịn tự phát (bệnh nhân tự điều trị nhà), điều trị không phác đồ không đủ thời gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến kết điều trị nội .77 Chính vậy, bệnh nhân có bệnh lý hội chứng hẹp ống sống thắt lưng nên khởi đầu điều trị nội sở chuyên khoa để theo dõi đánh giá tiến triển bệnh Chỉ định điều trị phẫu thuật đặt điều trị nội khoa tháng triệu chứng khơng giảm mà cịn có biểu đau tăng lên, ảnh hưởng đến chức sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Nếu cấp tính có biểu liệt cấp dẫn tới giảm vận động, hội chứng chèn ép đuôi ngựa có biểu đau q mức nên mổ sớm tránh biến chứng di chứng khó hồi phục 77 Việc tiến hành phẫu thuật nhằm mục đích lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh đảm bảo độ vững cột sống Hiện nay, giới Việt Nam có nhiều phương pháp mổ khác nhau, áp dụng chủ yếu đường mổ phía sau với phương pháp mổ: mở cung sau, mở cửa sổ xương (đường mở hai mảnh sống) 78 Trong nghiên cứu gặp tất bệnh nhân có hẹp ống sống vị đĩa đệm sau thể trung tâm lệch hai bên thể hay gặp phương pháp mổ mở sổ xương mở cung sau hai phương pháp áp dụng chiếm tỷ lệ cao 50,49%; 44,12%, riêng thoát vị đĩa đệm thể trung tâm nghiên cứu thường thoát vị lớn gây hẹp nặng đến nặng ống sống phương pháp mở cung sau phương pháp thường lựa chọn Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Trọng Sanh [74] .78 4.4.3 Đối chiếu hình ảnh hẹp ống sống CSTL cộng hưởng từ với kết quả phẫu thuật (bảng 3.21) 78 4.4.4 Đối chiếu thể vị cợng hưởng từ với kết quả phẫu thuật (bảng 3.22) 78 KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng xác định rễ thần kinh bị chèn ép 17 Bảng 1.2 Phân độ chèn ép phim chụp tuỷ bơm cản quang 21 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .46 Bảng 3.2 Mối liên quan bệnh nghề nghiệp .47 Bảng 3.3 Mối liên quan tiền sử bệnh 48 Bảng 3.4 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện 48 Bảng 3.5 Hoàn cảnh khởi phát 49 Bảng 3.6 Cách thức khởi phát .50 Bảng 3.7 Diễn biến triệu chứng 50 Bảng 3.8 Thứ tự xuất triệu chứng khởi đầu 51 Bảng 3.9 Các triệu chứng hội chứng lâm sàng thường gặp 51 Bảng 3.10 Các nguyên nhân gây hẹp ống sống gặp phim chụp CHT 53 Bảng 3.11 Hình ảnh CHT thối hóa đĩa đệm 53 Bảng 3.12 Các TVĐĐ sau gây hẹp ống sống 54 Bảng 3.13 Phân bố tầng phình TVĐĐ theo vị trí cụ thể 58 Bảng 3.14 Mức độ hẹp ống sống theo chiều trước sau thoát vị đĩa đệm 59 Bảng 3.15 Phương pháp mổ 59 Phương pháp mổ 59 Số BN .59 Tỷ lệ (%) 59 Mở cửa sổ xương 59 103 59 50,49 .59 Mở cung sau 59 90 59 44,12 .59 PP vi phẫu (lấy đĩa đệm) 59 59 0,49 59 PP phẫu thuật nội soi qua đường liên sống 59 59 0,49 59 PP phẫu thuật nội soi qua lỗ tiếp hợp 59 59 4,41 59 Tổng .59 204 59 100 59 - Trong 204 bệnh nhân có biểu hội chứng hẹp ống sống TL-C phẫu thuật, đa số sử dụng phương pháp mở cửa sổ xương 103/204 bệnh nhân chiếm 50,49% Phương pháp mở cung sau có 90/204 bệnh nhân chiếm 44,12% Các phương pháp mổ vi phẫu lấy đĩa đệm, nội soi qua đường liên sống chiếm tỷ lệ thấp 0,49%, phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ tiếp hợp có bệnh nhân chiếm 4,41% .59 Bảng 3.16 Đối chiếu phù hợp vị trí gây chèn ép rễ thần kinh CHT định khu hội chứng rễ thắt lưng cùng lâm sàng 60 Bảng 3.17 Đối chiếu thể thoát vị đĩa đệm CHT với phương pháp phẫu thuật áp dụng 61 Mở cửa sổ xương 61 Mở cung sau 61 PP vi phẫu (lấy đĩa đệm) 61 PPPT nội soi qua đường liên sống 61 PPPT nội soi qua lỗ tiếp hợp 61 Tổng .61 Bảng 3.18 Đối chiếu hình ảnh hẹp ống sống CSTL CHT 61 Bảng 3.19 Đối chiếu thể thoát vị CHT với kết quả phẫu thuật 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân hẹp ống sống theo giới .46 Biểu đồ 3.2: Định khu tổn thương rễ thần kinh lâm sàng .52 Biểu đồ 3.3: Phân bố tầng phình TVĐĐ theo số bệnh nhân .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống thắt lưng [7] Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [7] .6 Hình 1.3: Thành bên ống sống [7] Hình 1.4: Cấu tạo đốt sống [7] .7 Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng [7] Hình 1.6 Liên quan giải phẫu tuỷ sống, rễ thần kinh đốt sống [7] .10 Hình 1.7: Chóp tuỷ ngựa [7] 11 Hình 1.8: Phân bố rễ cảm giác thần kinh thể [7] 16 Hình 1.9: Phân loại TVĐĐ theo vị trí [13] 20 Hình 1.10: Phân loại TVĐĐ theo mức độ [13] 20 Hình 1.11: Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng, hướng Sagital [27] 28 Hình 1.12: Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng đoạn ngang đốt sống - đĩa đệm L5/S1, hướng Axial [27] 29 Hình 2.1: Thước Palmer .39 Hình 2.2: Đường kính trước sau ống sống TL-C chuỗi xung T2W cắt dọc (mũi tên đen đường kính trước sau ống sống - xương) 44 Hình 3.1: Hình ảnh CHT thối hóa đĩa đệm – đốt sống thắt lưng Phình đĩa đệm L3/4 TVĐĐ L4/5 thể trung tâm gây hẹp ống sống (BN Phạm Công M, nam 64 tuổi, M53.0 - 3165) 54 Hình 3.2: Hình ảnh CHT TVĐĐ L4/5 sau thể trung tâm gây hẹp ống sống 55 Hình 3.3: Hình ảnh CHT thối hóa đĩa đệm CSTL TVĐĐ L3/4, L4/5 sau thể trung tâm gây hẹp ống sống 55 Hình 3.4: Hình ảnh CHT thối hóa đĩa đệm L4/5, L5/S1, TVĐĐ L5/S1 sau thể trung tâm cạnh phải gây hẹp ống sống 56 Hình 3.5: Hình ảnh TVĐĐ L3/4 thể trung tâm lệch trái, di trú lên gây chèn ép rễ thần kinh L3 bên trái Phì đại khối khớp bên ngang mức L5-S1 56 Hình 3.6: Hình ảnh phình – TVĐĐ L4/5 sau gây hẹp toàn ống sống, lỗ tiếp hợp, chèn ép rễ thần kinh ngang mức hai bên 57