QUY TRÌNH QUI TRÌNH ỨNG DỤNG PHẦN MỀM CÔNG NGHỆ 3D ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ RĂNG HÀM MẶT PHỤC VỤ ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG, CẤY GHÉP IMPLANT VÀ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM Chỉ định - Nhóm 1: nắn chỉnh + Răng ngầm vĩnh viễn thuộc nhóm trước hàm - nhỏ + Răng ngầm có khả kéo cung Nhóm 2: cấy ghép implant + Tuổi: từ 18 tuổi trở lên + Có đủ chỗ để đặt phục hình Implant - Nhóm 3: phẫu thuật chỉnh hình xương hàm + Tuổi: từ 18 tuổi trở lên + Có đủ sức khoẻ để gây mê Chống định - Bệnh nhân không phối hợp - Không tháo bỏ kim loại vùng cần chụp như: cầu giả, nẹp kim loại - Nhóm 1: + Răng ngầm khả kéo cung hàm + Răng ngầm hàm lớn - Nhóm 2: + Không có đủ chỗ để đặt phục hình Implant + Tuổi : nhỏ 18 tuổi - Nhóm 3: + Tuổi: nhỏ 18 tuổi + Không đủ điều kiện sức khỏe để gây mê Chuẩn bị - Cán thực hiện: + Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh + Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh - Bệnh nhân: Được giải thích cặn kẽ chấp thuận vấn đề liên quan đến trình chụp phim - Trang thiết bị dụng cụ: + Máy CTCB chụp trường rộng sọ mặt có kích thước 512×512×512 voxels với độ phân giải 0.3×0.3×0.3 mm3 + Máy chủ cài đặt phần mềm 3D chuyên dùng + Đĩa CD trắng để in liệu chụp phim 3D Các bước tiến hành Bước 1: Khám lâm sàng lựa chọn bệnh nhân Tiền sử bệnh Lý đến khám Khám toàn thân Khám chỗ Chẩn đoán sơ Bước 2: Chụp phim CTCB có ứng dụng phần mềm 3D - Tiếp nhận bệnh nhân chụp phim CTCB - Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng định phim chụp CTCB - Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ vật dụng kim loại vùng đầu mặt cổ phối hợp thực trình chụp CTCB - Che chắn, bảo hộ cho bệnh nhân áo chì - Thực kỹ thuật chụp phim máy CTCB theo quy trình: + Điền thông tin bệnh nhân Bác sỹ định chụp vào ô định dạng hình điều khiển giao diện máy tính phần mềm 3D: Họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân Họ tên Bác sỹ định chụp Chọn trường chụp (FOV) phù hợp với định lâm sàng: XHT hoặc/ XHD XHT XHD + Kích vào chuột máy tính vào ô định dạng quét (Scan) + Máy CTCB tự động điều chỉnh chế độ sãn sàng chụp - Mời bệnh nhân vào vị trí chụp - Hướng dẫn bệnh nhân phối hợp thực động tác để định vị bệnh nhân trình chụp máy CTCB: + Điều chỉnh tư bệnh nhân ngồi thẳng + Tỳ cằm vào giá đỡ + Cắn cửa hàm vào rãnh định vị cắn + Cố định đầu bệnh nhân + Hai tay bệnh nhân nắm vào tay nắm máy - Điều chỉnh máy đến vùng chụp xác định mặt phẳng định vị laser + Mặt phẳng dọc thẳng sống mũi nhân trung + Mặt phẳng đứng ngang qua hố nanh + Mặt phẳng ngang song song với mặt phẳng Frankfort Hình Tư vùng chụp mặt phẳng định vị laser - Ấn nút sẵn sàng (ready) hình điều khiển máy chụp để máy chuyển động trở vị trí phát tia - Khi đèn máy CTCB đèn tín hiệu nút bẩm chuyển sang màu xanh tiến hành chụp - Ấn nút chụp máy CTCB thực vòng quét xung quanh đầu Bệnh nhân - Khi hình điều khiển máy tính hiển thị báo kết thúc trình chụp phim thả tay khỏi nút chụp - Chờ máy tính tái tạo liệu - Hiển thị liệu hình chờ - Phần mềm đặt câu hỏi kết chụp cần chụp lại - Nếu kết chụp đạt định kỹ thuật viên đưa trỏ máy tính vào nút không chụp lại (cancel), kết thúc trình chụp - Kỹ thuật viên vào phòng chụp tháo dụng cụ cố định bỏ áo chì - Mời bệnh nhân phòng chờ, chờ lấy kết chụp Hình.2 Hiển thị liệu bệnh nhân chụp phần mềm 3D hình máy chụp CTCB Bước 3: Phân tích phim CTCB phần mềm 3D A Để chẩn đoán phụcvụ điều trị kéo ngầm nắn chỉnh Xác định ngầm Điều chỉnh hình để quan sát lắt cắt mặt phẳng mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc (Sagital) mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được: - Hình dạng thân chân Hình Hình dạng ngầm lát cắt theo không gian ba chiều - Các kích thước - Vị trí : + Khoảng cách từ đến bờ sống hàm + Khoảng cách từ tới mặt trước xương hàm Hình Đo khoảng cách từ vỏ xương phía tiền đình đến mặt thân Hình Vị trí, khoảng cách số đo góc ngầm phần mềm 3D - Trục Hình Trục thân ngầm so với mặt phẳng cắn với trục bên cạnh - Tương quan với thành phần giải phẫu khác Hình 7.Tương quan ngầm so với cấu trúc giải phẫu theo không gian ba chiều (3D) Lập kế hoạch điều trị kéo ngầm: Dựa vào yếu tố phân tích phần mềm 3D trên, xác định: Thời gian can thiệp kéo ngầm Phương pháp, hướng vị trí bọc lộ ngầm Vị trí gắn kết nối (mắc cài, nút bấm…) Hướng kéo ngầm Phương tiện kết nối Xác định vị trí neo chặn Thực kéo ngầm Bộc lộ Gắn phương tiện kết nối Kéo ngầm cung hàm Nắn chỉnh ngầm Dùng phương tiện, lực kéo nắn chỉnh vị trí thích hợp cung B Điều trị trì Kết thúc điều trị Chẩn đoán phục vụ điều trị cấy ghép Implant nha khoa Xác định tình trạng xương hàm Điều chỉnh hình để quan sát lắt cắt mặt phẳng mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc (Sagital) mặt phẳng đứng dọc - (Coronal), xác định được: Kích thước xương hàm vùng dự định đặt Implant (IP) theo chiều : + Theo chiều đứng + Theo chiều + Theo chiều gần xa Hình Xác định kích thước xương hàm vùng dự định đặt IP theo chiều (3D) - Xác định mật độ xương hàm: Hình Phân loại mật độ xương - - • • • - - + Xương loại (D1): 1250 đơn vị Hounsfield + Xương loại (D2): từ 850 đến 1250 đơn vị Hounsfield + Xương loại (D3): từ 350 đến 850 đơn vị Hounsfield + Xương loại (D4): từ 150 đến 350 đơn vị Hounsfield Xác định yếu tố giải phẫu liên quan: + Chân lân cận + Ống thần kinh + Đáy xoang hàm xoang hàm + Lỗ trước + Lỗ cằm thành phần liên quan + Động mạch xoang, vách xoang, tình trạng màng xoang… Trường hợp thiếu khối lượng xương, cần xác định: + Tăng khối lượng xương theo chiều đứng + Tăng khối lượng xương theo chiều ngang + Phương pháp tăng khối lượng xương: Ghép bột xương nhân tạo màng Ghép xương khối, vòng tự thân Ghép xương nhân tạo với màng titan, lưới… Trường hợp cần nâng xoang, cần xác định: + Nâng xoang kín + Nâng xoang hở Lập kế hoạch đặt IP phục hối Dựa vào thông tin xác định phần trên, lập kế hoạch cấy IP: Chọn loại IP phù hợp Chọn kích thước (chiều cao, đường kính IP) Xác đinh số lượng vị trí IP Xác định hướng đặt IP Xác định vị trí cổ IP (ngang mức, mào xương) Xác định tốc độ khoan Xác định đường kính mũi khoan cuối Phương pháp phẫu thuật: + Lặt vạt hay không lật vạt + Một hay Thời điểm đặt phục hình: tạm hay vĩnh viễn Thao tác đặt IP Chăm sóc theo dõi sau đặt IP Phục hình Theo dõi phục hình C Đối với chẩn đoán điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Xác định biến dạng xương hàm theo chiều 10 Điều chỉnh hình để quan sát lắt cắt mặt phẳng mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc (Sagital) mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được: • • • Số đo mặt phẳng theo chiều trước sau Mặt phẳng FH: kéo dài từ điểm Po đến điểm Or Mặt phẳng xương hàm kéo dài từ điểm Go đến điểm Gn Mặt phẳng SN mặt phẳng sọ trước, qua điểm Na S, chia sọ • mặt thành hai phần: phần trước sọ khối mặt Mặt phẳng khớp cắn mặt phẳng qua điểm độ cắn phủ cối lớn thứ độ cắn phủ cửa 3.3.1 Xác định biến dạng xương hàm theo chiều Điều chỉnh hình để quan sát lắt cắt mặt phẳng mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc (Sagital) mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được: - Số đo mặt phẳng theo chiều trước sau + Mặt phẳng FH: kéo dài từ điểm Po đến điểm Or + Mặt phẳng XHD kéo dài từ điểm Go đến điểmGn + Mặt phẳng SN mặt phẳng sọ trước, qua điểm Na S, chia sọ mặt thành hai phần: phần trước sọ khối mặt + Mặt phẳng khớp cắn mặt phẳng qua điểm độ cắn phủ cối lớn thứ độ cắn phủ cửa 11 Hình 10 Các điểm giải phẫu xác định phần mềm 3D theo trục X, Y, Z khoảng cách điểm, góc, mặt phẳng, hình dáng kích thước xương hàm đo Hình 11 Các mặt phẳng góc mô xương theo chiều trước sau - Số đo chiều cao tầng mặt theo chiều đứng (chiều cao) Số đo tầng mặt theo chiều trước sau: + Chiều cao tầng mặt khoảng cách từ điểm G đến điểm Sn + Tầng mặt khoảng cách từ Gn đến Me 12 Hình 12 Chiều cao tầng mặt giữa, theo chiều nghiêng Hình 13 Tỷ lệ chiều cao độ rộng mặt, tỷ lệ chiều cao, độ rộng XHT 13 Hình 14 Vị trí tương quan trước XHT Hình 15 Độ rộng, độ xoay độ nghiêng XHT theo chiều đứng 14 Hình 16 Chỉ số chiều cao tầng mặt với tổng chiều cao mặt số chiều cao tầng mặt tầng mặt Hình 17 Chỉ số chiều cao tầng mặt với độ rộng mặt Chỉ số độ rộng XHT với độ rộng XHD 15 Chỉ số độ rộng XHT với độ rộng mặt Hình 18 Vị trí tương quan trước XHD XHD-XHT 16 Hình 2.42 Độ xoay, độ rộng độ nghiêng XHD theo chiều đứng Hình 19.Chỉ số chiều cao tầng mặt với chiều cao mặt Hình 20 Chỉ số độ rộng XHT XHD 17 Hình 21 Vị trí lồi cầu: độ cao độ sâu lồi cầu Hình 22 Khoảng cách lồi cầu XHD 3.3.2 Chẩn đoán Dựa vào số liệu để đưa chẩn đoán: - Thiểu sản XHD theo chiều trước –sau 18 - Quá sản XHD theo chiều trước – sau - Thiểu sản XHT theo chiều trước – sau - Quá sản XHT theo chiều trước – sau - Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc - Quá sản XHT theo chiều đứng dọc - Khớp cắn hở - Bất đối xứng phức hợp XHT/XHD 3.3.3 Lập kế hoạch điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Điều trị trước phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Điều trị sau phẫu thuật 3.3.4 Theo dõi kết điều trị Bước Sai sót xử trí - Sợ hãi: động viên, an ủi - Quá lo lắng: cho thuốc an thần với theo dõi Bác sỹ gây mê - Những sai sót chụp phim CTCB chụp không tư thế, bệnh nhân cử động qua trình chụp cẩn cố định tốt chụp lại 19