BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY Cán hướng dẫn: PGS TS.Trịnh Thị Thái Hà Chuyên đề 3: PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn đánh giá hiệu sát khuẩn ống tủy Natri Hypoclorit Calcium Hydroxide điều trị viêm quanh cuống mạn” CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY Cán hướng dẫn: PGS TS.Trịnh Thị Thái Hà Chuyên đề 3: PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn đánh giá hiệu sát khuẩn ống tủy Natri Hypoclorit Calcium Hydroxide điều trị viêm quanh cuống mạn” Chuyên ngành: Nha khoa Mã số: 62.72.28.01 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT 1.1 Bệnh viêm quanh cuống mạn 1.2 Phân loại bệnh viêm quanh cuống .3 1.2.1 Theo triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh .4 1.2.3 Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh 1.2.4 Phân loại Hess (1970) [4]: chia làm loại 1.3 Điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật 1.3.1 Chỉ định điều trị nội nha viêm quanh cuống mạn tính10 1.3.2 Kỹ thuật điều trị nội nha không phẫu thuật với calcium hydroxide .11 1.3.3 Kết điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật 27 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KẾT HỢP VỚI PHẪU THUẬT .29 2.1 Chỉ định 29 2.2 Thiết kế vạt 30 2.3 Làm tổn thương vùng chóp ghép vật liệu 30 2.4 Trám ngược ống tủy 30 2.4.1 Tạo xoang trám ngược với phương pháp truyền thống .31 2.4.2 Tạo xoang trám ngược dụng cụ siêu âm 31 2.4.3 Vật liệu trám ngược 33 2.4.4 Chụp phim kiểm tra 34 2.4.5 Khâu đóng vạt 34 2.5 Kết điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha kết hợp với phẫu thuật .34 KẾT LUẬN 36 DANH MỤC HÌNH Hình Hình ảnh X quang 46 viêm quanh cuống mạn Hình 2: Nang túi chân (a), nang chân thực (b) Hình 3: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi 17 Hình 4: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh cuống mạn tính bệnh thường gặp, bệnh điều trị nội nha phức tạp Bệnh không điều trị kịp thời dẫn đến răng, ảnh hưởng chức ăn nhai thẩm mỹ, chí gây nguy hiểm tới tính mạng Tuy nhiên, mô quanh cuống phục hồi ăn nhai tốt điều trị kịp thời phương pháp Điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính có hai phương pháp: Điều trị nội nha không phẫu thuật điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống Trước đây, phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống áp dụng cho hầu hết trường hợp viêm quanh cuống mạn tính Nhưng theo thời gian, biểu nhiều nhược điểm gây lo lắng trước phẫu thuật đau đớn hậu phẫu cho người bệnh Nha khoa đại với phát triển dụng cụ tạo hình ống tủy, dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn ống tủy biện pháp làm hệ thống ống tủy tối ưu [1], [2] Ngày nay, điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật với việc làm hệ thống ống tủy hàn kín khít ống theo chiều không gian mang lại kết cao Theo nghiên cứu Tuomas cộng năm 2005 [29] điều trị nội nha 50 viêm quanh cuống mạn tính có sử dụng natri hypoclorit chất bơm rửa hydroxit can xi thuốc sát khuẩn ống tủy, tỷ lệ thành công 85% Việc bảo tồn bị VQCMT điều trị nội nha góp phần đáng kể vào việc giảm chi phí đau đớn cho người bệnh khắc phục tình trạng thiếu phẫu thuật viên để làm phẫu thuật cắt cuống [1] Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi nhiều thời gian, trang thiết bị đại,với hiểu biết kỹ kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ nha khoa Tuy tất trường hợp tiến hành điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật Chúng thực chuyên đề nhằm trình bày vấn đề liên quan cập nhật thông tin phương pháp điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính Chuyên đề gồm phần sau: Điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật Điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha kết hợp phẫu thuật NỘI DUNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT 1.1 Bệnh viêm quanh cuống mạn Viêm quanh cuống mạn tính thuật ngữ trình viêm nhiễm mạn tính vùng quanh cuống Korzen cộng [5] chứng minh phản ứng viêm vùng quanh cuống liên quan trực tiếp tới vi khuẩn ống tủy Dưới tác động vi khuẩn đáp ứng miễn dịch thể chống lại tác nhân vi khuẩn, kết phản ứng viêm phá hủy tổ chức vùng quanh cuống tạo nang u hạt vùng cuống Khi xảy tượng cân vi khuẩn đáp ứng thể lý bệnh chuyển sang thể viêm cấp triệu chứng lâm sàng nặng lên Hình Hình ảnh X quang 46 viêm quanh cuống mạn 1.2 Phân loại bệnh viêm quanh cuống Viêm quanh cuống mạn tính thể bệnh bệnh viêm quanh cuống Có nhiều tác giả phân loại bệnh viêm quanh cuống khác [1]: 1.2.1 Theo triệu chứng lâm sàng Theo Nguyễn Dương Hồng phân loại tổn thương viêm quanh cuống: - Viêm quanh cuống cấp tính - Viêm quanh cuống bán cấp - Viêm quanh cuống mạn tính Phân loại hay sử dụng chẩn đoán lâm sàng nước ta [1] 1.2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh - Viêm quanh cuống cấp tính : gồm hai thể: viêm quanh cuống cấp tính đơn thuần, áp xe quanh cuống cấp tính - Viêm quanh cuống mạn tính: gồm thể bệnh chẩn đoán phân biệt nhờ giải phẫu bệnh: + U hạt đơn giản + U hạt có mủ + U hạt có biểu mô + U hạt xơ hóa + Nang cuống + Tiêu cuống + Xương xơ hóa cuống + Dính khớp Phân loại thường sử dụng, khó phân biệt thể bệnh lâm sàng 1.2.3 Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng tổn thương mô bệnh học, Ingle phân loại bệnh cuống sau [1]: - Thể bệnh đau: Viêm quanh cuống cấp tính: áp xe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát thể mạn tính, áp xe quanh cuống bán cấp - Thể bệnh không đau: + Viêm xương đặc vùng cuống + Viêm mạn tính cuống + Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủ mạn tính cuống 1.2.4 Phân loại Hess (1970) [4]: chia làm loại *Viêm quanh cuống cấp tính - Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát - Viêm quanh cuống cấp tính thứ phát, kịch phát viêm quanh cuống mạn tính *Viêm quanh cuống mạn tính - Xơ hóa thoái hóa dây chằng quanh cuống răng: thường gặp sang chấn khớp cắn, tổ chức quanh cuống bị xơ hóa kèm theo tiêu xương ổ , xương Trên phim X-quang thấy dây chằng quanh cuống chân rộng ra, chân mòn hình côn - U hạt: có u hạt đơn giản u hạt có biểu mô - Nang chân *Đặc điểm mô bệnh học viêm mạn tính cuống răngmạn tính[1] Viêm quanh cuống mạn tính viêm mô liên kết quanh cuống biến chứng tủy hoại tử Mô liên kết quanh cuống giãn mạch, thoát dịch rỉ viêm tăng mật độ tế bào viêm mạn tính (tương bào tế bào lympho) Tổn thương u hạt nang + U hạt quanh cuống Là thể tiến triển viêm quanh cuống mạn tính với tạo thành mô hạt vùng cuống U hạt đơn giản phản ứng viêm sản mô liên kết vùng quanh cuống Đại thể khối tổ chức hạt nhỏ, đỏ sẫm với đường kính 0,5 cm bám dọc theo cuống Vi thể khối tổ chức viêm có xơ mỏng bao quanh, chứa tế bào viêm mạn tính: lympho, tương bào, đại thực bào chuyển thành dạng tế bào giống biểu mô, tế bào tạo xơ tăng sinh kháng thể IgG, ngoại vi bó sợi tạo keo Trong số tổn thương có nhiều tế bào khổng lồ đa nhân, hình thành trung tâm hoại tử bã đậu U hạt biểu mô phát triển u hạt tế bào biểu mô mảnh vụn biểu mô Malassez tổ chức dây chằng qaunh răng, biểu mô lát tầng từ di tích bao Hertwig, hàm biểu mô đường khí đạo (niêm mạc mũi) biểu mô xoang hàm + Nang quanh cuống Nang cuống túi dịch bao phủ lớp biểu mô Bao bọc quanh nang tế bào biểu mô Malassez, tế bào biểu mô men Herwig sót lại trình hình thành chân Các yếu tố kích thích mô hạt hoạt hóa đám tế bào Malassez, gây phân bào gián phân tăng thể tích tế bào theo hướng, hình thành khối cầu tế bảo biểu mô [3] Khối tế bào biểu mô nuôi dưỡng nhờ oxy chất dinh dưỡng khuếch tán từ mô hạt xung quanh Quá trình viêm mạn tính làm cho tế bào biểu mô trung tâm không nuôi dưỡng đầy đủ, thoái hóa hoại tử Dịch gian bào xuất khối biểu mô, hình thành trung tâm dịch gồm dịch phù viêm tế bào biểu mô thoái hóa giai đoạn khác Protein từ tế bào chết làm cho áp lực thẩm thấu lòng nang tăng lên, dịch từ mô hạt thẩm thấu qua màng bán thấm thành nang vào trung tâm dịch Nang phát triển thể tích ép vào mao mạch mô liên kết xung quanh,gây thiếu máu cục bộ, tạo vòng xoắn bệnh lý làm tế bào biểu mô tiếp tục hoại tử, dịch từ mô hạt tiếp tục thẩm thấu vào lòng nang nang ngày to Dịch nang chuyển từ màu hổ phách sang dịch nhầy vàng Trên 30% nang nhiễm trùng cuống có cholesterol, sản phẩm thoái hóa tế bào mỡ Cholesterol lắng đọng thành nang dạng tinh thể [1],[ 2] Theo Nair (2003) nang chân gồm loại: nang chân thực nang túi chân Nang chân thực cách biệt với lỗ cuống lớp vỏ liên kết xơ dày Còn nang túi chân lớp biểu mô lót lòng nang liên 31 Cầm máu vùng phẫu thuật yếu tố quan trọng góp phần vào thành công trám ngược ống tủy Các chất cầm máu thường sử dụng dạng gel hay dạng dung dịch Cuối cùng, yếu tố định thành công việc tạo xoang trám đúng, bơm rửa trám bít kín khít vùng mỏm cụt Một xoang hàm ngược phải hội tụ đầy đủ tính chất sau : - 3mm phần chóp làm tạo hình đầy đủ - Trục xoang trám phải song song với giải phẫu ống tủy - Có hình thức lưu giữ đầy đủ - Tất mô eo thắt phải lấy hết - Thành ngà lại không suy yếu 2.4.1 Tạo xoang trám ngược với phương pháp truyền thống Phương pháp truyền thống dùng mũi khoan để tạo xoang trám ngược nên khó khăn bị cản trở vùng phẫu thuật Hiếm đặt mũi khoan thẳng với trục ống tủy Hơn , việc chuẩn bị ống tủy theo dạng vòng tròn không phù hợp cấu trúc giải phẫu Trên thực tế, phần ống tủy vùng chóp có hình tròn mà thường có hình bầu dục hình khe Để khắc phục nhược điểm này, phẫu thuật viên thường cắt chóp với độ vát nhiều để đưa tay khoan thuận lợi Tuy nhiên, việc cắt chóp với độ nghiêng lớn lại có bất lợi làm bộc lộ nhiều ống ngà phần eo thắt, phần eo thắt khó bị loại bỏ Ngoài ra, ống tủy bị kéo dài bị bóp méo góc nghiêng gây khó khăn cho việc trám bít kín khít vùng mỏm cụt Phương pháp tạo xoang trám không song song với ống tủy, không đủ độ sâu, nguy thủng phía chân Do nhược điểm mà việc sửa soạn xoang trám khoan tay ngày sử dụng 2.4.2 Tạo xoang trám ngược dụng cụ siêu âm 32 Đầu thập niên 1990, đầu vi phẫu siêu âm đời hỗ trợ cần thiết phẫu thuật quanh chóp Tuy nhiên, ban đầu hiệu cắt đầu siêu âm hạn chế, phụ thuộc vào công suất máy, hướng đầu dụng cụ so với trục tay khoan Ngoài ra, số đầu dụng cụ không làm mát đầy đủ gây tổn thương ngà xương Bertrand người sử dụng đầu siêu âm biến đổi Đến năm 1987, Flath Hicks báo cáo chi tiết việc sử dụng sóng siêu âm sửa soạn chân để trám ngược Đầu vi siêu âm có nhiều hình dạng độ gấp góc khác tạo điều kiện thuận lợi cho việc tạo xoang trám ngược Nhiều nghiên cứu in vitro cho thấy tỷ lệ thành công cao sửa soạn đầu chân dụng cụ siêu âm Khi thực phẫu thuật nội nha, nên cho máy hoạt động mức trung bình sửa soạn xoang có độ sâu 2,5 – 3mm Độ sâu cho phép vật liệu có độ dày tối thiểu mà đảm bảo tính kín khít chóp Sửa soạn thành xoang song song theo dạng ống tủy Cũng dùng đầu siêu âm phủ kim cương trước để lấy vật liệu trám bít ống tủy sửa soạn xoang chính, sau dùng đầu trơn để làm trơn láng thành xoang ( kết hợp bơm rửa chlorhexidine ) Ngoài ra, đầu siêu âm dùng để nhồi vật liệu trám vào đầu chân răng, đánh bóng vật liệu bề mặt chóp giúp loại bỏ vi khuẩn chân Các sử dụng đầu siêu âm tạo xoang trám ngược: thiết bị siêu âm kích hoạt với điện thấp (rung tần số 40000Hz tránh vỡ chân răng) Đầu siêu âm đưa dọc theo bề mặt chóp với mặt áp lực mạnh Sau cắt rãnh mỏng, đầu siêu âm di chuyển nhanh chóng tiến lùi với áp lực tối thiểu tạo toàn xoang trám sâu 2,5 – 3mm * Ưu điểm đầu siêu âm tạo xoang trám ngược: 33 - Tăng lối mở đầu vào chân vùng làm việc giới hạn - Đòi hỏi mở xương nhờ đầu siêu âm có kích thước nhỏ nhiều góc độ - Sửa soạn xoang theo trục nên bảo tồn mở sâu - Xoang phù hợp với hình dạng giải phẫu ống tủy - Ít nguy thủng chân bên - Tiết kiệm thời gian, tỷ lệ thất bại thấp - Hiệu làm tốt - Hoàn tất bờ xoang đầu siêu âm có tác dụng tích cực đến phân bố vật liệu xoang tăng độ kín khít - Không đòi hỏi cắt vát chân nhiều nên giảm số lượng ống ngà bị lộ giúp loại bỏ phần eo thắt hai ống tủy chân Hơn giúp bảo tồn tối đa cấu trúc chân ( quan trọng chân ngắn ) làm giảm diện tích chu vi vật liệu trám ngược Việc bơm rửa làm khô xoang trám cần thiết Bơm rửa nước muối sinh lý chlorhexidine khuyến khích sử dụng Sau xoang thổi khô với luồng khí mạnh nên kiểm tra lại toàn xoang trám với kính phóng đại nhiều thiếu sót bị bỏ qua 2.4.3 Vật liệu trám ngược - Amalgam Ưu điểm: đông nhanh Nhược điểm: dễ bong, tích hợp với bờ viền, kín khít, ống tủy bé khó lèn, gỉ nên gây nhiễm màu viền lợi IRM super EBA: - Uu điểm: Đông nhanh, dễ sử dụng, độ kín khít tốt, có tính kháng khuẩn, cản quang dễ kiểm tra Biodentin: 34 Ưu điểm: Tương hợp sinh học, kín khít tốt, tiêu, dễ sử dụng Nhược điểm: Thời gian đông cứng lâu (3 giờ) MTA (Mineral – Trioxide – Aggregate) -Ưu điểm: kháng khuẩn tốt, độ tích hợp đường viền tốt, có đặc tính tốt mặt sinh học, hướng dẫn tạo xương, cement, tạo điều kiện cho tái bám dính dây chằng cách hoàn toàn, không tiêu, bị hòa tan, nước, cản quang + Độ kín khít đáng kể Một số thử nghiệm độ rò rỉ cho thấy: amalgam, IRM Super EBA vi rò rỉ xuất sau – 57 ngày MTA rò rỉ sau 90 ngày thí nghiệm Nhược điểm: Không hiệu chủng vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối, nén khó, thời gian đông cứng lâu : xảy nhiễm khuẩn thời gian này, sức bền nén không cao, Gây đổi màu răng, sử dụng khó, giá thành đắt 2.4.4 Chụp phim kiểm tra Sau thực kỹ thuật trám ngược ống tủy, cần chụp phim kiểm tra độ kín khít đồng chất trám trước đóng vạt 2.4.5 Khâu đóng vạt Hầu hết vị trí vạt tự khâu đính vào Khâu mũi cách rời để giữ vạt an toàn, đến 3mm có mũi khâu 2.5 Kết điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha kết hợp với phẫu thuật Kết điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha kết hợp phẫu thuật đánh giá lâm sàng Xquang Sự lành thương vùng cuống sau năm tổn thương nhỏ (