1 T VN t qu nóo l nguyờn nhõn t vong ng hng th ba trờn th gii sau bnh tim mch v ung th Theo thng kờ Hoa K t l hin mc t qu nóo l 794/100.000 dõn, khong 700.000 ngi mi mc, trờn 160.000 trng hp t vong mi nm, ú t qu thiu mỏu nóo chim khong 80-85% Vit Nam, theo tng kt ca Hong Khỏnh, Nguyn Minh Hin ti Nam: t l hin mc 416/100.000 dõn; t l mi mc 152/100.000 dõn; t l t vong l 36/100.000 dõn, Bc v Trung: t l hin mc khong 115/100.000 dõn; t l mi mc 28/100.000 dõn; t l t vong l 21/100.000 dõn Ch cú khong 26% tr li c cụng vic ban u, s cũn li t vong hoc li di chng nng n Vỡ th tn tht v kinh t v tinh thn t qu nóo l gỏnh nng ln i vi mi cỏ nhõn, gia ỡnh v ton xó hi [2],[6], [16] Ba nguyờn nhõn hng u gõy t qu nhi mỏu nóo theo phõn loi TOAST l bnh lý va x mch mỏu ln (LAA), tc mch t tim (CE) v bnh lý tc mch mỏu nh (SVD) [66] Trong ú bnh lý va x mch mỏu ln l nguyờn nhõn quan trng chim t l cao gõy nờn nhi mỏu nóo Theo nghiờn cu tng quỏt ca Christine nm 2013, bnh lý va x mch mỏu ln l nguyờn nhõn ca t qu thiu mỏu nóo chim t l cao nht cỏc nc chõu vi t l t 30% - 40% sau ú l bnh lý mch mỏu nh khong 30% v tc mch t tim khong 20% Ngc li chõu u v Bc M t l nhi mỏu bnh lý va x mch mỏu ln thp hn ch t 10% - 15% [52] Bnh lý va x mch mỏu ln bao gm va x hp ng mch ngoi s (ECAS) v va x hp ng mch s (ICAS) Cỏc nghiờn cu ó khng nh cú s khỏc bit ỏng k gia bnh lý va x ng mch ngoi s v bnh lý va x ng mch s v dch t, chng tc, yu t nguy c, c ch t qu thiu mỏu nóo, tiờn lng tỏi phỏt v iu tr d phũng Trong bnh lý va x hp ng mch ngoi s ch yu gp ngi chõu u v Bc M (ngi da trng) thỡ bnh lý va x hp ng mch s gp ch yu ngi chõu , ngi da en v ngi Hispanics [164] Vi mt th gii gn t ngi thỡ ngi chõu chim ti hn 60%, ngi chõu u v Bc M ch khong 11% dõn s th gii thỡ cú th núi rng va x hp ng mch s l nguyờn nhõn ln nht ca t qu thiu mỏu nóo trờn th gii, v va x hp ng mch ngoi s l nguyờn nhõn thng thy hn mt nhúm chng tc nht nh nh ngi da trng [33], [76] Vit Nam l mt t nc vi trờn 90 triu dõn, v trớ nm khu vc ụng nam chõu - khu vc ca bnh lý va x ng mch s Trong cỏc nc khỏc khu vc ó cú nhiu nghiờn cu v bnh lý va x ng mch s nh Nht Bn, Hn Quc, Trung Quc, Singapore, Thỏi Lan thỡ ti Vit Nam nghiờn cu v bnh lý va x hp tc ng mch s v nhi mỏu nóo cha c cp nhiu Hin ti cỏc trung tõm y t nghiờn cu chuyờn sõu nc ta ó c trang b cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh hin i cho phộp vic thm dũ v chn oỏn bnh lý ng mch s d dng hn thc hnh lõm sng Cng hng t, c bit cng hng t cú phõn gii cao vi u th vt tri v chn oỏn tn thng nhu mụ nóo v cỏc k thut hin hỡnh mch mỏu nóo cho phộp xỏc nh chớnh xỏc nguyờn nhõn c ch v cú bin phỏp iu tr v iu tr d phũng phự hp t qu thiu mỏu nóo Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: Nghiờn cu c im lõm sng, hỡnh nh va x hp tc ng mch s trờn phim cng hng t 3.0 Tesla bnh nhõn nhi mỏu nóo vi mc tiờu: Mụ t c im hỡnh nh, giỏ tr ca cng hng t mch 3.0 Tesla chn oỏn va x hp tc ng mch s i chiu vi chp mch s húa xúa nn Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v mt s yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch s Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Khỏi nim t qu nóo t qy thiu móu nóo l quỏ trỡnh bnh lý, ú ng mch nóo b hp hoc b tc, lu lng tun hon nóo ng mch ú phõn b gim trm trng gõy hoi t, ri lon chc nng, biu hin cỏc hi chng v triu chng thn kinh khu trỳ phự hp vi vựng nóo b tn thng [54] 1.2 Phõn loi t qu thiu mỏu nóo - Phõn loi theo c im lõm sng (phõn loi theo d ỏn t qu cng ng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC 1991) [28] + Nhi mỏu nóo l khuyt: lõm sng l biu hin ca t qu ng n thun, cm giỏc n thun, t qu ng cm giỏc, hi chng bn tay vng, lit mt n thun hoc tht iu 1/2 ngi n thun c im tn thng: nhi mỏu kớch thc nh thng vựng di v hoc thõn nóo kớch thc ng kớnh nhi mỏu < 1,5 cm + Nhi mỏu nóo ton b h tun hon nóo trc: lõm sng bng s kt hp ca cỏc triu chng tn thng c vựng v nóo v nhõn xỏm di v gm cỏc triu chng v tn thng v nóo nh ri lon ngụn ng ng, ri lon kh nng tớnh toỏn, ri lon th trng cỏc mc , kt hp vi lõm sng tn thng thn kinh lit ng v/hoc cm giỏc 1/2 ngi cựng vi lit mt c im tn thng: nhi mỏu kt hp c vựng v nóo (nhỏnh v nóo) + nhõn xỏm di v (nhỏnh ng mch xiờn) + Nhi mỏu nóo mt phn h tun hon trc: lõm sng ch biu hin mt phn ca nhi mỏu ton b h tun hon trc ú l cỏc triu chng ca tn thng v nóo nh ri lon ngụn ng ng, ri lon kh nng tớnh toỏn, kh nng nhn thc cỏc mc Hoc cỏc triu chng ca tn thng nhõn xỏm di v lit ng v/hoc cm giỏc 1/2 ngi c im tn thng: tn thng nhi mỏu ch vựng nhõn xỏm di v hoc mt phn v nóo + Nhi mỏu h tun hon nóo sau: lõm sng l hi chng giao bờn vi tn thng thn kinh s nóo cựng bờn tn thng v lit ng 1/2 ngi bờn i din Hoc cỏc triu chng ca ri lon nhón, triu chng ca ri lon chc nng tiu nóo kt hp tn thng khuyt th trng ng danh cựng bờn tn thng c im tn thng: nhi mỏu thõn nóo kớch thc ln c vựng ty (thõn nóo, thựy nhng tiu nóo) v vựng v nóo (tiu nóo, thựy chm, mt phn thựy thỏi dng) u im ca phõn loi theo Oxfordshire: nhanh, khụng cn cỏc phng tin chn oỏn hin i ngoi tr mỏy CT scan Tuy nhiờn khụng nờu lờn c nguyờn nhõn v c ch gõy t qu vỡ vy khụng xỏc nh c ỳng n vic iu tr d phũng - Phõn loi theo nghiờn cu Organon iu tr t qu nhi mỏu nóo cp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1997) [66] + Bnh lý va x mch mỏu ln (large atherosclerosis artery- LAA) o Chc chn nhi mỏu cú nguyờn nhõn t bnh lý va x mch mỏu ln Lõm sng: lit 1/2 ngi vi lit ng v cm giỏc Xột nghim: CT scan s nóo: tn thng nhi mỏu nóo Siờu õm Doppler cú tn thng hp > 95% ng mch cnh trong, chp ng mch cú hp 80% ng mch nóo gia vi hỡnh nh tc cỏc nhỏnh ng mch in tim nhp xoang, siờu õm tim khụng cú bnh lý van tim o Phn nhiu nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo t bnh lý va x mch mỏu ln Lõm sng: lit ng cm giỏc 1/2 ngi cú th kt hp triu chng v nóo Xột nghim: CT scan cú tn thng nhi mỏu nóo Siờu õm Doppler cú hp > 60% ng mch nóo gia Chp ng mch nóo hp < 50% ng mch nóo gia v biu hin tc nhỏnh ca ng mch in tim nhp xoang, siờu õm tim khụng cú bnh lý van tim + Bnh lý mch mỏu nh (small vessel disease - SVD) Lõm sng: l hi chng khuyt, vi lit ng cm giỏc n thun Xột nghim: CT scan s nóo nhi mỏu nóo ng kớnh < 1,5cm Siờu õm Doppler cú hp < 50% ng mch nóo gia Khụng thy tn thng hp tc ng mch trờn chp ng mch in tim nhp xoang, siờu õm tim bỡnh thng + Tc mch t tim (cardioembolism-CE) o Chc chn nhi mỏu nóo cú nguyờn nhõn huyt t tim Lõm sng: lit ng, cm giỏc 1/2 ngi Xột nghim: CT scan s nóo cú hỡnh nh tn thng nhi mỏu nóo Siờu õm Doppler hp < 50% ng mch nóo gia in tim cú rung nh lon nhp hon ton Siờu õm tim cú huyt bung tiu nh trỏi o Phn nhiu nhi mỏu nóo cú nguyờn nhõn huyt t tim Lõm sng: lit ng, cm giỏc 1/2 ngi Xột nghim: CT san s nóo cú hỡnh nh nhi mỏu nóo in tim rung nh, siờu õm tim khụng thy huyt bung tiu nh trỏi + t qu khụng xỏc nh c nguyờn nhõn o t qu nhiu hn mt nguyờn nhõn: bnh nhõn lõm sng nhi mỏu nóo kt hp nguyờn nhõn ca bnh lý va x ng mch (hp ng mch cnh > 70% trờn siờu õm Doppler, chp ng mch hp 80% ng mch nóo gia v tc cỏc ng mch nhỏnh) ng thi vi cỏc nguyờn nhõn t tim (in tim rung nh lon nhp hon ton, siờu õm tim huyt bung nh trỏi) o t qu hon ton khụng tỡm c nguyờn nhõn: lõm sng nhi mỏu nóo lit ng cm giỏc 1/2 ngi CT scan s nóo nhi mỏu nóo rng vựng cp mỏu Siờu õm Doppler hp < 50% ng mch nóo gia in tim v siờu õm tim bỡnh thng + t qu cỏc nguyờn nhõn khỏc: ri lon ụng mỏu í ngha ca phõn loi theo TOAST: xỏc nh ỳng nguyờn nhõn gõy t qu thiu mỏu t ú tỡm bin phỏp iu tr d phũng phự hp Tuy nhiờn cn phi cú cỏc phng phỏp thm dũ hỡnh nh hc hin i thm dũ ton b h ng mch nuụi nóo 1.3 ng mch nuụi nóo [12],[18],[117] Nóo c cp mỏu bi h ng mch: h ng mch cnh v h ng mch t sng thõn nn 1.3.1 H ng mch cnh: cp mỏu cho 2/3 bỏn cu i nóo - ng mch cnh on ngoi s + ng mch cnh chung + ng mch cnh on ngoi s Tớnh t ch phõn chia ng mch cnh n ng mch chui vo hp s, ng mch cnh on ngoi s khụng phõn nhỏnh - ng mch cnh on s + ng mch cnh on s (ICA) Theo phõn loi ca Fisher nm 1938 ICA on s gm on o on mng nóo gm: C1 t thụng sau n ch phõn chia ng mch nóo gia nóo trc C2 t ch phõn chia ng mch mt - ch phõn chia ng mch thụng sau o on xoang hang gm: C3 on gi (carotid knee) C4 on nm ngang (horizotal segment) C5 on xung (ascending segment) Cỏc on C2, C3, C4 to thnh siphon ng mch cnh Cỏc ngnh bờn quan trng ca ICA on s o ng mch mt o ng mch thụng sau o ng mch mng mch trc + ng mch nóo gia (MCA) ng mch nóo gia phõn chia lm bn on t M1 n M4 o on M1: on ngang, kộo di t gc ng mch nóo gia n ch phõn ụi hoc phõn ba rónh Sylvius Cú nhỏnh xuyờn l ng mch u võn cp mỏu cho nhõn u, nhõn uụi v mt phn bao o on M2: on thựy o, on gi ca mỡnh ng mch nóo gia chia nhỏnh o, on ny vũng lờn trờn o ri i ngang sang bờn thoỏt rónh Sylvius on ny ng mch nóo gia cho cỏc nhỏnh ng mch trỏn, ng mch rónh Rolando trc v sau, nhúm ng mch nh trc v sau, nhúm ng mch thỏi dng trc, sau gia o on M3, M4: l nhỏnh ca ng mch nóo gia t ch thoỏt rónh Sylvis ri phõn nhỏnh lờn b mt bỏn cu i nóo, cp mỏu cho mt phn thựy chm v ni vi mt s nhỏnh tn ca ng mch nóo sau + ng mch nóo trc o on A1 t ch phõn chia n v trớ tỏch ng mch thụng trc o ng mch vin trai gm cỏc on cũn li ca ng mch nóo trc t A2 n A5 Nghnh bờn quan trng ca ng mch nóo trc o ng mch thụng trc o Nhỏnh xuyờn sõu: ng mch qut ngc Heubner 1.3.2 H ng mch t sng thõn nn: cp mỏu cho 1/3 sau bỏn cu i nóo - on ngoi s + ng mch t sng on ngoi s (t on V1 n V3) ng mch t sng xut phỏt t ng mch di ũn cựng bờn, i lờn cỏc l ca mm ngang ca cỏc t sng c t t c C6 lờn n t i (C1) n cui on ngoi s ng mch t sng qua l ln xng chm vo s - on s + ng mch t sng on s (on V4) Vo s ng mch t sng nm hon ton khoang di nhn, kt thỳc ni hai ng mch t sng nhp li thnh ng mch thõn nn, ngang b di cu nóo Ngnh bờn quan trng: o ng mch ty sng trc o ng mch tiu nóo sau di o ng mch ty sng sau + ng mch thõn nn (BA) Chy b trc cu nóo, dc sut chiu di ca cu nóo v sau ú chia ụi to thnh hai ng mch nóo sau Ngnh bờn quan trng o ng mch tiu nóo trc di o ng mch tiu nóo trờn + ng mch nóo sau o on P1 t ch phõn chia ca ng mch thõn nn n ch tỏch ng mch thụng sau o on vũng cung: sau ng mch thụng sau ca ng mch nóo sau to thnh phn vũng cung ca ng mch nóo sau, gm on P1, P2, P3 Ngnh bờn quan trng o ng mch thụng sau 1.4 c im nhi mỏu nóo va x hp ng mch s 1.4.1 Dch t va x hp ng mch s Va x hp ng mch s l nguyờn nhõn quan trng ca t qu thiu mỏu nóo trờn th gii Nhúm cng ng dõn c cú t l cao va x ng mch s gm, ngi chõu , ngi da en, ngi Hispanic Ti M hng nm t l c oỏn khong 900 000 ngi t qu thiu mỏu nóo hoc cn thiu mỏu cc b tm thi Trờn 10% s ú cú nguyờn nhõn l va x ng mch s, v khong 15% s nhng bnh nhõn ny tỏi phỏt nm u tiờn [48] T l t qu thiu mỏu va x ng mch s M thp hn so vi thng kờ ca cỏc nc t chõu Ti Trung Quc va x s l nguyờn nhõn ca 33-50% t qu v trờn 50% TIA, Thỏi Lan 47% t qu, Hn Quc 28-60%, Singapore l 48% t qu M so sỏnh cỏc chng tc khỏc ngi ta thy va x ng mch s l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo gp 5,0 ln ngi Hispanic, v 5,85 ln ngi da en so vi ngi da trng Nh vy trờn th gii cú s khỏc gia nguyờn nhõn gõy t qu nhi mỏu nóo, ngi chõu , chõu Phi v Hispanic va x hp ng mch s l nguyờn nhõn chim u th, trỏi ngc li ngi chõu u v Bc M (ngi Caucasian) thỡ va x hp ng mch ngoi s chim u th [164] Va x hp ng mch s khụng triu chng (asymptomatic intracranial atherosclerosis) Tng kt cỏc nghiờn cu cho bit t l va x ng mch s khụng triu chng cng ng chim khong t 3% - 15% tựy tng nghiờn cu Wong v cng s nghiờn cu va x ng mch s khụng triu chng la tui trung niờn cho t l va x hp ng mch s l 6,9%, 10 qua phõn tớch phỏt hin cỏc yu t nguy c ca va x hp ng mch s l tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng type 2, bnh lý tim mch, tin s gia ỡnh t qu [160] Nghiờn cu ti Nht ca Uehara tui t 37-83 tui vi tui trung bỡnh 63 bng cng hng t (MRI) v cng hng t mch (MRA) vi bng chng khụng cú triu chng lõm sng v tn thng nóo trờn MRA phỏt hin cú va x hp ng mch s l 14,7%, v va x hp ng mch ngoi s l 11,5% [147] Cỏc yu t nguy c ca va x ng mch s l tui cao v tng huyt ỏp Nghiờn cu ca Park v cng s Hn Quc t 29 n 85 tui, tui trung bỡnh l 53 vi chn oỏn hỡnh nh bng MRA cho thy cú 3% va x hp ng mch s v 0,48% va x hp ng mch ngoi s Tui cao v tng huyt ỏp l yu t nguy c ca va x hp ng mch s [121] Va x hp ng mch s nhúm cú nguy c cao i vi nhúm qun th cú nguy c cao tc l cú cỏc bnh lý v huyt ỏp, ỏi thỏo ng type 2, ri lon chuyn húa lipid, bnh lý mch vnh nhiờn cha cú t qu hoc tin s t qu v TIA Nghiờn cu ca Wong v cng s trờn qun th ngi cú ớt nht mt cỏc yu t nguy c tim mch nh tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng, ri lon chuyn húa lipid cho kt qu cú 12,6% va x hp ng mch nóo gia, t l ny tng lờn cú nhiu yu t nguy c kt hp 7,2% cú mt yu t nguy c v 29,6% cú cỏc yu t nguy c kt hp [161] Va x hp ng mch s cng cú t l cao hn nhúm bnh nhõn cú bnh lý ng mch vnh Nghiờn cu cỏc bnh nhõn cú bnh lý mch vnh cng cho thy cú t l cao cú bnh lý va x hp ng mch nóo Ti Nht Bn nghiờn cu trờn nhng bnh nhõn cú tin s bnh lý mch vnh cho thy hp trờn 50% va x hp ng mch ngoi s l 16,6% v hp trờn 50% va x hp ng mch s l 21,2%, [146] Tuy nhiờn mt nghiờn cu khỏc ti Hn Quc trờn 246 bnh nhõn cú bnh lý mch vnh cho thy va x LUN N TIN S Y HC H NI - 2016 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 Lấ èNH TON NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA BệNH NHÂN NHồI MáU NãO Chuyờn ngnh: Ni thn kinh Mó s: 62 720147 LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: GS.TS Nguyn Vn Thụng PGS.TS Nguyn Hong Ngc H NI - 2016 LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi, tt c nhng s liu chớnh tụi thu thp v kt qu lun ỏn ny cha cú cụng b bt k mt cụng trỡnh nghiờn cu no khỏc Tụi xin m bo tớnh khỏch quan, trung thc ca cỏc s liu v kt qu x lý s liu nghiờn cu ny H Ni, ngy thỏng nm 2016 Tỏc gi lun ỏn Lờ ỡnh Ton LI CM N hon thnh lun an ny, tụi xin by t lũng bit n sõu sc n: Ban Giỏm ục, Phong Sau i hc Bnh vin Trung ng Quõn i 108 ó giup , to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh lun ỏn Trung tõm t qu nóo, Bnh vin Trung ng Quõn i 108 ó giup , ụng viờn va to moi iu kin thuõn li cho tụi suụt qua trinh hoc tõp, cụng tac, thc hin nghiờn cu v hon thnh lun ỏn GS.TS Nguyn Vn Thụng, Ch nhim B mụn Thõn kinh hoc Vin nghiờn cu Y Dc lõm sng 108, PGS.TS Nguyờn Hong Ngc, Giỏm c Trung tõm ụt qu Bnh vin Trung ng Quõn ụi 108 ó tn tỡnh hng dn, giỳp , ng viờn tụi c quỏ trỡnh hc PGS.TS Lõm Khỏnh, Phú Giỏm c Bnh vin Trung ng Quõn i 108 giup v cho tụi nhng li khuyờn quý giỏ t giai on u tụi thc hin nghiờn cu Tụi xin chõn thnh cm n: Tõp th Bỏc s, iu dng viờn, cụng v, Trung tõm t qu nóo Bnh vin Trung ng quõn i 108 ó ụng viờn, giup cho tụi thc hin nghiờn cu cng nh hon thnh lun ỏn Bn bố, ng nghip, nhng ngi thõn yờu gia ỡnh ó ng viờn, khớch l v tao moi iờu kiờn thuõn li nhõt cho tụi sut quỏ trỡnh thc hin nghiờn cu va hoan lun ỏn Cỏc bnh nhõn ó ng ý tham gia vo nghiờn cu cua tụi, tụi hoan c luõn an H Ni, ngy thỏng nm 2016 Tỏc gi lun ỏn Lờ ỡnh Ton DANH MC CC CH VIT TT ACA BA BAD ng mch nóo trc (Anterior cerebral artery) ng mch thõn nn (Basilar artery) Bnh lý va x ng mch nhỏnh (Brach atheromatous CE CTA disease) Tc mch t tim (Cardioembolisim) Chp mch mỏu ct lp vi tớnh (Computor tomography DSA DWI ECAS HR MRI angiogram) Chp mch mó húa xúa nn (Digital subtraction angiogram) Cng hng t khuyt tỏn (Diffusion weighted imagine) Va x hp ng mch ngoi s (Extracranial athrosclerosis) Cng hng t cú phõn gii cao (Hight resolution ICAS ICA LAA LACI MCA MRA PCA PACI magnetic resonance angiogram) Va x hp ng mch s (Intracranial athrosclerosis) ng mch cnh (Internal carotid artery) Bnh lý va x mch mỏu ln (Large atherosclerosis artery) Nhi mỏu l khuyt (Lacuna infarct) ng mch nóo gia (Middle cerebral artery) Chp mch cng hng t (Magnetic resonance angiogram) ng mch nóo sau (Posterior cerebral artery) Nhi mỏu mt phn tun hon trc (Partial arterior POCI OCSPC circulation infarct) Nhi mỏu h tun hon sau (Posterior circulation infacrt) Phõn loi t qu cng ng Oxford nm 1991(Oxfordshire SVD TACI community stroke project classification 1991) Bnh lý mch mỏu nh (Small vessel disease) Nhi mỏu ton b h tun hon trc (Total anterior TCD TIA circulation infarct) Siờu õm xuyờn s (Trancranial doppler) Cn thiu mỏu nóo cc b tm thi (Transient ischemic TOAST attack) Th nghim Organon iu tr t qu nóo cp nm 1997 VA (Trial of Organon in acute stroke treatment 1997) ng mch t sng (Vertebral artery) 3D TOF Chp mch cng hng t thi gian bay dng mch ba bỡnh MRA din (Three digital time of flight magnetic resonance angiogram) MC LC T VN Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Khỏi nim t qu nóo .3 1.2 Phõn loi t qu thiu mỏu nóo .3 1.3 ng mch nuụi nóo [12],[18],[117] .6 1.3.1 H ng mch cnh: cp mỏu cho 2/3 bỏn cu i nóo 1.3.2 H ng mch t sng thõn nn: cp mỏu cho 1/3 sau bỏn cu i nóo .8 1.4 c im nhi mỏu nóo va x hp ng mch s 1.4.1 Dch t va x hp ng mch s 1.4.2 Yu t nguy c ca va x hp ng mch s 13 1.4.3 C ch nhi mỏu nóo ca va x hp ng mch s 18 1.4.4 c im tn thng nhi mỏu nóo va x ng mch s [61] 28 1.4.5 Tin trin v tỏi phỏt nhi mỏu va x hp ng mch s .31 1.5 Cng hng t mch mỏu v vai trũ ca cng hng t cú phõn gii cao chn oỏn v iu tr nhi mỏu nóo va x ng mch s 33 1.5.1 Cng hng t mch mỏu (MRA) [149] 33 1.5.2 Mt s ng dng ca cng hng t cú phõn gii cao (HR-MRA) 36 Chng 42 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 42 2.1 i tng nghiờn cu 42 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn nghiờn cu 42 2.1.2 Tiờu chun loi tr 43 2.2 Phng phỏp nghiờn cu .43 2.2.1 Thit k nghiờn cu 43 2.2.2 Mu nghiờn cu 43 2.2.3 Phng tin v cụng c thu thp thụng tin 43 2.2.4 K thut v phng phỏp thu thp thụng tin 44 2.3 Ni dung nghiờn cu .44 2.3.1 Nghiờn cu lõm sng 44 2.3.2 Nghiờn cu xột nghim 45 2.3.3 Nghiờn cu cỏc yu t nguy c .48 2.4 Phõn tớch v x lý s liu .50 Chng 52 KT QU NGHIấN CU 52 3.1 c im i tng nghiờn cu 52 3.2 c im hỡnh nh, giỏ tr ca cng hng t 3.0 Tesla chn oỏn bnh lý va x hp ng mch s 55 3.2.1 T l, v trớ v tớnh cht va x hp tc ng mch s bnh nhõn nhi mỏu nóo 55 3.2.2 So sỏnh giỏ tr chn oỏn bnh lý hp tc ng mch s bng 3D TOF MRA 3.0T vi DSA 58 3.3 c im lõm sng, yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo hp ng mch s (chỳng tụi phõn tớch so sỏnh nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch s n thun n =82, nhi mỏu va x hp ng mch ngoi s n thun n =16 v khụng va x mch n =30) 61 3.3.1 c im lõm sng bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s .61 3.3.2 Nghiờn cu yu t nguy c ca nhi mỏu hp ng mch s 82 Chng 89 BN LUN89 4.1 c im bnh nhõn nghiờn cu 90 4.2 V c im hỡnh nh v giỏ tr ca cng hng t 3.0 Tesla chn oỏn bnh lý va x hp tc ng mch s 95 4.2.1 V trớ v c im va x ng mch bnh nhõn nhi mỏu nóo .95 4.2.2 So sỏnh giỏ tr ca chp mch bng MRA TOF 3D vi DSA chn oỏn hp tc ng mch s .98 4.3 c im lõm sng bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s 100 4.3.1 c im lõm sng bnh nhõn nhi mỏu nóo cú va x ng mch s v nhi mỏu nóo khụng va x mch 100 4.3.2 c im lõm sng nhi mỏu nóo bnh nhõn va x ng mch s theo mc hp tc 102 4.3.3 c im lõm sng theo tớnh cht va x ng mch s 103 4.3.4 c im lõm sng nhi mỏu nóo va x ng mch s h tun hon trc 103 4.3.5 c im lõm sng nhi mỏu nóo cú va x ng mch s h tun hon sau 108 4.3.6 c im phc hi bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s 110 4.3.7 c im tỏi phỏt nhi mỏu nóo bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s 111 4.3.8 c im t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s 116 4.4 Yu t nguy c ca bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s .118 4.4.1 Yu t nguy c ca bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s v nhi mỏu nóo khụng cú va x hp ng mch 118 4.4.2 Yu t nguy c ca bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s v nhi mỏu nóo va x ng mch ngoi s 127 4.4.3 Yu t nguy c theo mc va x ng mch s 130 4.4.4 Yu t nguy c theo tớnh cht hp ng mch s .131 4.4.5 Yu t nguy c theo v trớ va x ng mch s .132 KT LUN133 KIN NGH 135 DANH MC BNG Bng 1.1 C ch v c im nhi mỏu nóo bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s 19 Bng 3.1 c im tui, gii 52 Bng 3.2 Nhúm tui 52 Bng 3.3 c im thi gian phỏt 52 Bng 3.4 Thi gian vo vin 53 Bng 3.5 Thi gian c chp cng hng t v kho sỏt mch nóo 53 Bng 3.6 c im hi chng t qu thiu mỏu nóo theo phõn loi Oxfordshire .54 Bng 3.7 Phõn loi nhi mỏu nóo theo TOAST 54 Bng 3.8 T l va x ng mch bnh nhõn nhi mỏu nóo .55 Bng 3.9 T l v trớ va x hp tc ng mch .55 Bng 3.10 Mc hp ng mch s 56 Bng 3.11 Tớnh cht va x hp ng mch s 58 Bng 3.12 V trớ v mc hp trờn DSA 58 Bng 3.13 So sỏnh TOF MRA 3.0 T vi DSA v mc hp tc 58 Bng 3.14 Giỏ tr ca MRA TOF3.0 T so vi DSA mc hp 50 99% .59 Bng 3.15 Giỏ tr ca MRA TOF3.0 T so vi DSA mc .60 tc hon ton (100%) 60 Bng 3.16 c im lõm sng gia nhúm nhi mỏu nóo va x ng mch s v nhi mỏu nóo khụng va x ng mch .61 Bng 3.17 c im lõm sng gia nhúm nhi mỏu nóo va x ng mch s v nhi mỏu nóo va x ng mch ngoi s 63 Bng 3.18 c im lõm sng nhi mỏu nóo va x hp ụng mch s theo mc hp 64 Bng 3.19 c im lõm sng nhi mỏu nóo va x ng mch s theo tớnh cht va x 65 Bng 3.20 c im lõm sng nhi mỏu nóo va x ng mch s h tun hon nóo trc 66 Bng 3.21 c im tn thng trờn MRI bnh nhõn nhi mỏu nóo va x MCA v nhi mỏu nóo va x ICA on s 67 Bng 3.22 c im hỡnh thỏi tn thng nhi mỏu nóo trờn MRI va x MCA, ICA on s v nhi mỏu khụng va x h tun hon trc 68 Bng 3.24 c im tn thng trờn MRI nhi mỏu nóo va x BA, PCA v VA on s 69 Bng 3.25 Mc hi phc gia bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s vi nhi mỏu nóo khụng va x ng mch .70 Bng 3.26 Mc hi phc gia bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s v nhi mỏu nóo va x ng mch ngoi s .71 Bng 3.27 Mc hi phc bnh nhõn nhi mỏu nóo theo mc hp ng mch s 72 Bng 3.28 Mc hi phc theo tớnh cht hp ng mch s 73 Bng 3.29 Mc phc hi nhi mỏu nóo va x ng mch s theo v trớ va x 74 Bng 3.30 T l tỏi phỏt v t vong chung 75 Bng 3.31 Tỏi phỏt v t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo ICAS v nhi mỏu nóo khụng cú va x mch 76 Bng 3.32 So sỏnh t l cng dn tỏi phỏt v t vong theo thi gian gia nhi mỏu nóo ICAS v nhi mỏu nóo khụng va x mch 76 Bng 3.33 Tỏi phỏt v t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo ICAS v nhi mỏu nóo ECAS .77 Bng 3.34 Tỏi phỏt v t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s theo mc hp tc 79 Bng 3.35 Tỏi phỏt v t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s theo tớnh cht va x 80 Bng 3.36 Tỏi phỏt v t vong bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s theo v trớ va x 80 Bng 3.37 Yu t nguy c ca nhi mỏu nóo cú va x hp ng mch s v khụng va x hp ng mch 82 Bng 3.38 Yu t nguy c nhi mỏu nóo va x hp ng mch s v va x hp ng mch ngoi s 84 Bng 3.39 Yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s theo mc hp 86 Bng 3.40 Yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo hp ng mch s theo tớnh cht va x 87 Bng 3.41 Yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s h tun hon trc v h tun hon sau 88 Bng 3.42 Yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp ng mch s theo v trớ va x 89 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn loi nhi mỏu theo Oxfordshire 54 Biu 3.2 T l va x ng mch s, ngoi s v khụng va x 55 Biu 3.3 T l v trớ va x ng mch v ngoi s 56 57 Biu 3.4 T l mc hp ng mch s 57 Biu 3.5 Mc lõm sng nhi mỏu nóo ICAS v khụng va x .62 Biu 3.6 Hi chng t qu nhi mỏu nóo ICAS v khụng va x 62 Biu 3.7 Mc lõm sng nhi mỏu ICAS v ECAS 63 Biu 3.8 Hi chng t qu nhi mỏu ICAS v ECAS .63 Biu 3.9 c im lõm sng nhi mỏu nóo va x MCA v ICA 66 Biu 3.10 Hi chng t qu nhi mỏu nóo va x MCA v ICA .66 Biu 3.11 c im tn thng nhi mỏu va x ICA v MCA 67 Biu 3.12 im Rankin ci biờn bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s v nhi mỏu nóo khụng va x mch .71 Biu 3.13 im Rankin ci biờn bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s v nhi mỏu nóo va x ng mch ngoi s .72 Biu 3.14 Rankin ci biờn bnh nhõn nhi mỏu nóo theo mc va x ng mch s 73 Biu 3.15 Rankin ci biờn bnh nhõn nhi mỏu nóo theo tớnh cht va x ng mch s 74 Biu 3.16 Rankin ci biờn bnh nhõn nhi mỏu nóo theo v trớ ICAS .75 Biu 3.17 Kaplan Meier bin c t vong nhi mỏu nóo ICAS .77 Biu 3.18 Kaplan Meier bin c tỏi phỏt nhi mỏu nóo ICAS 77 Biu 3.19 Kaplan Meier bin c t vong theo thi gian 78 Biu 3.20 Kaplan Meier vi bin c tỏi phỏt theo thi gian 78 Biu 3.21 Kaplan Meier bin c t vong bnh nhõn nhi mỏu ICAS theo mc hp v tc 79 Biu 3.22 Kaplan Meier tỏi phỏt bnh nhõn nhi mỏu ICAS theo mc hp v tc 79 Biu 3.23 Kaplan Meier v bin c t vong ICAS hp mt .80 hay nhiu v trớ .80 Biu 3.24 Kaplan Meier bin c tỏi phỏt ICAS hp mt .80 hay nhiu v trớ 80 Biu 3.25 Kaplan Meier vi bin c t vong nhi mỏu nóo ICAS tun hon trc, sau 81 Biu 3.26 Kaplan Meier vi bin c tỏi phỏt nhi mỏu nóo ICAS tun hon trc, sau 81 Biu 3.27 Yu t nguy c nhi mỏu nóo ICAS v nhi mỏu nóo khụng va x mch 83 85 Biu 28 Yu t nguy c nhi mỏu nóo ICAS v .85 nhi mỏu nóo ECAS 85 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Nhi mỏu huyt ti ch [76] .20 Hỡnh 1.2 C ch tc mch mch [76] 21 Hỡnh 1.3 Nhi mỏu nóo bnh lý tc ng mch nhỏnh va x v cỏc hỡnh thỏi va x ng mch nhỏnh khỏc bnh lý mch mỏu nh [85]22 Hỡnh 1.4 Xỏc nh mng va x c cha cú hp ng mch [76] 37 Hỡnh 1.5 A Nhi mỏu tc ng mch nóo gia trờn tớn hiu cng hng t GRE tớn hiu nhy cm t mch cho thy bn cht cc tc l huyt cc tc t tim vỡ vy tỏi thụng bng rTPA thun li B Nhi mỏu ng mch nóo gia ta khụng thy tớn hiu nhy cm t mch trờn GRE ngh n mt huyt mch ti ch va x vỡ vy s dng rtPA ớt hiu qu hn [76] .39 Hỡnh 1.6 ỏnh giỏ chớnh xỏc tn thng nhi mỏu trờn DWI t ú xỏc nh c ch ca nhi mỏu nóo (A nhi mỏu nhõn xỏm + nh vựng v va x MCA vi c ch huyt + tc mch B nhi mỏu nóo nh nhõn xỏm vi c ch va x ng mch nhỏnh C nhi mỏu nhiu ri rỏc vựng cp mỏu c ch vi tc mch ca va x MCA [76]) 40 Hỡnh 2.1 MRA TOF ng mch cnh (ICA), ng mch nóo trc (ACA), ng mch nóo gia (MCA) 46 Hỡnh 2.2 MRA TOF ng mch t sng (V4), ng mch thõn nn (BA), 46 ng mch nóo sau (PCA) .46 Mau 19,20,22,37-39,46,54-57,62,63,66,67,71-75,77-81,83,85 1-18,21,23-36,40-45,47-53,58-61,64,65,68-70,76,82,84,86-178