B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH BCH NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số PROTEIN BệNH NHÂN ĐAU TủY XƯƠNG TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015 2016 KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA KHểA 2012 2016 H Ni 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH BCH NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số PROTEIN BệNH NHÂN ĐA U TủY XƯƠNG TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015 2016 KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA KHểA 2012 2016 NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS V Minh Phng H Ni 2016 LI CM N Trong thi gian hc v hon thnh khúa lun ny, em ó nhn c rt nhiu s quan tõm, giỳp , to iu kin ca Nh trng, cỏc thy cụ, cỏc cỏn b y t bnh vin Bch Mai cng nh gia ỡnh v bn bố Trc ht, em xin by t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS V Minh Phngngi cụ ó dnh nhiu thi gian, cụng sc hng dn v gúp ý cho em sut quỏ trỡnh hc tp, thc hin v hon thnh khúa lun Em xin chõn thnh cm n GS.TS Phm Quang Vinh, ch nhim B mụn Huyt hc Truyn mỏu trng i hc Y H Ni, cựng ton th cỏc thy cụ B mụn ó dy d, dỡu dt v to mi iu kin thun li cho em sut quỏ trỡnh hc v thc hin khúa lun Em xin gi li cm n n tt c bnh nhõn ó cung cp cho em nhng s liu quý giỏ thc hin khúa lun ny Cui cựng, em xin gi li cm n sõu sc ti gia ỡnh, bn bố ó luụn bờn cnh, c v v ng viờn c v tinh thn v vt cht em cú th hc v hon thnh khúa lun H Ni, ngy 23 thỏng 05 nm 2016 LI CAM OAN Tụi xin cam oan nghiờn cu ny l ca riờng tụi, nhng s liu nghiờn cu l cú tht, tụi thu thp ti Khoa Huyt hc Truyn mỏu, Bnh vin Bch Mai mt cỏch khoa hc v chớnh xỏc Kt qu thu thp nghiờn cu ny cha c ng ti trờn bt c mt hay cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc no Cỏc bi trớch dn u l nhng ti liu c cụng nhn H Ni, ngy 23 thỏng 05 nm 2016 Sinh viờn Nguyn Th Bớch DANH MC VIT TT BN Bnh nhõn UTX a u ty xng GS Giỏo s Ig Immuglobulin KN - KT Khỏng nguyờn Khỏng th PGS Phú giỏo s TS Tin s XQ X - quang VAD Vincristin, Adriamycin v Dexamethason VBAP Vincristin, BCNU, Adriamycin v Prednisone VMCP Vincristin, Melphalan, Cyclophosphamide v Prednisone MC LC DANH MC BNG BIU DANH MC BIU DANH MC HèNH NH T VN a u ty xng (Multiple myeloma hay Kahler) (UTX) l bnh mỏu ỏc tớnh ung th húa h thng tng bo cỏc mc bit húa khỏc Bnh gõy u cú tớnh cht khu trỳ v cú thõm nhim lan ta vo ty xng nh gan, lỏch, hch Bnh nm nhúm bnh lý gamma n dũng[1] UTXchim 1% cỏc bnh ỏc tớnh núi chung v >10% bnh mỏu ỏc tớnh Trong UTX thỡ tuýp IgG chim khong 60%, IgA khong 20%, chui nh chim khong 20%, IgD v IgE rt him gp Bnh thng gp ngi ln tui, tui trung bỡnh l 68, him di 40 tui, t l mc chung khong 4/100.000 dõn hng nm v hay gp ngi da en hn ngi da trng [1],[2] c trng ca bnh l s tng sinh ỏc tớnh dũng tng bo ch yu ty xng ng thi thng xut hin globulin dch n dũng IgG, IgA hoc chui nh mỏu v hoc nc tiu dn n tn thng cỏc c quan khỏc Do ú,vic chn oỏn bnh cng sm cng cú ý ngha nhiu vic iu tr bnh Hin nay, xỏc nh bnh ta da vo cỏc biu hin lõm sng v cỏc xột nghim cn lõm sng, c bit l cỏc xột nghim v ch s protein Chớnh vỡ vy, chỳng tụi tin hnhthc hin ti: Nghiờn cu mt s ch s protein bnh nhõn a u ty xng ti bnh vin Bch Mai nm 20152016 vi mc tiờu: Nghiờn cumt s ch s protein bnh nhõna u ty xng c im xột nghim in di protein nhúm bnh nhõn nghiờn cu 10 CHNG 1: TNG QUAN TI LIU 1.1.S lc v bnh UTX Vo gia th k XIX: Jon Dalrymple, Henry Bence Jorus v William Mae Intyre ó mụ t triu chng bnh nhõn (BN) 46 tui b UTX kộo di v cht thỏng nm 1846 Luõn ụn bi chng Teo albumin niu Khỏm nghim t thi thy xng sn, xng c, xng sng mm nhn T chc ty xng b thay th bi cỏc u mu sn st gm ton nhng t bo hỡnh trũn, hỡnh trỏi xoan vi s lng ln, kớch thc gp ụi hng cu, cú mt vi t bo cú nhiu nhõn [3] Nm 1873, Rustizky xut thut ng multiple myelome nhn mnh c im cú nhiu u xng ca bnh ny.Nm 1889 -1990, Kahler mụ t triu chng thng gp ca bnh.Nm 1930, k thut chc hỳt ty xng i thỡ bnh UTX mi c lm sỏng t Ellinger v Perlzweig chỳ ý ti s tng lờn ca nng protein huyt lm quỏnh ca mỏu tng lờn v l nguyờn nhõn gõy hin tng hng cu chui tin Cựng vi s phỏt trin ca k thut siờu ly tõm v in di protein Thy in vo nhng nm 1930, cỏc nghiờn cu húa sinh v protein bt thng huyt v nc tiu ó c m ra[4] Nm 1958, Blockhin ó thụng bỏo hiu qu iu tr bnh UTX bng DL- phenylamine Mustard (Melphalan) s BN iu tr thỡ cú BN tin trin tt lờn rừ rt v BN hi phc c tn thng tiờu xng trờn xng s[4] Trong danh phỏp ca T chc Y t Th gii (1972) Mathes v Rappaporrt nh ngha UTX nh sau:UTX l hin tng ung th húa h 37 in di thnh phn protein huyt thanh: T l albumin gim, tng nhiu t l gamma vi nh nhn cao trờn biu in di dch thy hỡnh nh IgA (kappa) n dũng: Cú mt vt m v trớ IgA v kappa Hỡnh 3.4 Kt qu in di ca th bnh IgA (kappa) in di thnh phn protein huyt thanh: Albumin gim nhiu, tng rt cao t l gamma vi nh nhn cao nht trờn biu in di dch thy hỡnh nh IgA (lambda) n dũng Cú mt vt m v trớ IgA v lambda Hỡnh 3.5 Kt qu in di ca th bnh IgA (lambda) 38 in di thnh phn protein huyt thanh: T l albumin gim nh, cỏc thnh phn khỏc u tng nh in di dch thy hỡnh nh chui nh kappa n dũng Xut hin mt vt m ti v trớ kappa Hỡnh 3.6 Kt qu in di ca th chui nh kappa n dũng in di thnh phn protein huyt thanh: Albumin gim nhiu, tng rt cao t l gamma vi nh nhn cao nht trờn biu in di dch thy hỡnh nh chui nh lambda n dũng Xut hin mt vt m ti v trớ lambda Hỡnh 3.7 Kt qu in di ca th chui nh lambda n dũng 39 3.3.4.2 Hỡnh nh in di nc tiu in di thnh phn protein nc tiu bỡnh thng khụng phỏt hin protein in di dch nc tiu bỡnh thng khụng phỏt hin protein Hỡnh 3.8 Hỡnh nh in di nc tiu khụng phỏt hin protein Hỡnh nh in di thnh phn protein nc tiu: Phỏt hin 100% protein l gamma in di dch thy hỡnh nh chui nh kappa n dũng Hỡnh 3.9 Kt qu in di nc tiu thy hỡnh nh chui nh kappa n dũng 40 Hỡnh nh in di thnh phn protein nc tiu: Phỏt hin 100% protein l gamma in di dch thy hỡnh nh chui nh lambda n dũng Hỡnh 3.10 Kt qu in di nc tiu thy hỡnh nh chui nh lambda n dũng 41 CHNG 4: BN LUN 4.1 c im nhúm BN nghiờn cu 4.1.1 c im UTX theo tui Tui trung bỡnh ca nhúm nghiờn cu l 61 tui Kt qu ny khỏ tng ng vi nghiờn cu ca Mai Tin t (2013) [28] Nghiờn cu trờn 50 BN, la tui hay gp l t 40-80 chim 96% La tui 80 him gp So sỏnh kt qu v tui vi mt s nghiờn cu khỏc: Tỏc gi Hu Th Chung (1990) tui N=20 T Th Thanh Hin (2002) N=30 Mai Tin t Chỳng tụi (2013) (2016) N=90 N=50 70 10% 10% 31.1% 26% Vi nhúm tui 70 cú giỏ tr tng hn so vi cỏc nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Hu Th Chung, T Th Thanh Hin, cú th gii thớch l cng ngy tui th trung bỡnh ca dõn s cng tng lờn 4.1.2 c im UTX theo gii Trong nghiờn cu ca chỳng tụi gm 50 BN, s BN nam l 19, chim 38%, s BN n l 31 chim 62% T l nam/n l 1/1.63 S BN n nhiu 42 hn BN nam Kt qu ny cú s khỏc bit so vi mt s tỏc gi nghiờn cu trc Tuy nhiờn, c mu nh nờn s chờnh lch ny ớt cú ý ngha Cú th tui th ca n gii thng cao hn nam gii nờn s BN n gii vo vin v c chn oỏn bnh cao hn so vi nam gii (UTX l bnh thng gp ngi ln tui) 4.2 c im cỏc thnh phn protein ca BN 4.2.1 c im protein mỏu Trong bnh UTX, cú s tng sinh ỏc tớnh ca tng bo kốm theo s tng cỏc globulin dch lm cho giỏ tr protein ton phn tng v thng kộo theo gim albumin So sỏnh ch s protein v albumin vi mt s nghiờn cu trc: Tỏc gi Lờ Qu v Nguyn Anh Trớ (1990) Nguyn ỡnh Khoa Hu Th Chung Phm Thnh t (1996) (1990) (2012) N= 44 N= 20 Tụi N= 66 2016 N=50 N= 15 Ch s Tng protein ton phn 67% 60.7% 84% 83.3% 67.4% Gim albumin 87% 65.2% 58% 71.2% 64.5% Trong nghiờn cu ca tụi, t l protein ton phn tng chim 67.4% cú s tng ng vi tỏc gi Lờ Qu v Nguyn Anh Trớ, nhng li thp hn cỏc tỏc gi Phm Thnh t v Hu Th Chung Tuy nhiờn, tt c cỏc nghiờn cu trờn õy c mu u khỏ l nh nờn kt qu cú th cha mang tớnh i din cho c trng ca bnh c S khỏc gia cỏc nghiờn cu ớt cú ý ngha T l gim albumin ca chỳng tụi l 64.5% cú s tng ng vi nghiờn cu ca Nguyn ỡnh Khoa [13] 43 Trong xột nghim 2-micoglobulin, cú 97.8% BN cú ch s ny tng, v tng rt cao vi giỏ tr trung bỡnh l 11.1311.2 mg/l Giỏ tr ny tng khỏ cao so vi ngng bỡnh thng t 0.8-2.2 mg/l.2- microglobulin l mt hai ch s cú tớnh cht tiờn lng bnh 2-Microglobulin l loi protein trng lng phõn t thp cỏc tng bo ỏc tớnh sn xut c lc qua cu thn, sau c tỏi hp thu ng thn BN UTX, tng sinh tng bo ỏc tớnh, cú tn thng thn nờn ri lon bi tit 2-microglobulin, dn n nng tng huyt Nng 2-microglobulin huyt cú giỏ tr ỏnh giỏ lng u, chc nng thn cng nh ỏp ng vi iu tr 4.2.2 Kt qu nh lng cỏc Ig theo cỏc th T bng kt qu 3.3ta thy, UTX th no thỡ giỏ tr nh lng Ig ú tng iu ny l hon ton phự hp bi c trng ca bnh l tng sinh ỏc tớnh mt loi Ig Vớ d: UTX th IgG thỡ s tng sinh rt nhiu cỏc IgG, bng kt qu thu c cú giỏ tr nh lng IgG huyt trung bỡnh l 4934.72605.5 mg/dl, tng rt cao so vi giỏ tr bỡnh thng t 700-1600 mg/dl Cỏc Ig thuc dũng khỏc thng gim, hoc bỡnh thng i vi cỏc BN thuc th IgG v IgA nghiờn cu, xột nghim nh lng cỏc chui nh t lambda v kappa huyt thng ớt c tin hnh (ch cú tng s 30 BN thuc th IgG c lm xột nghim ny), nờn kt qu giỏ tr trung bỡnh ca chui nh t lambda v kappa ca cỏc BN ny khụng cú ý ngha õy l mt hn ch ca nghiờn cu 4.3 Kt qu in di dch Phõn loi cỏc th bnh UTX da theo kt qu in di dch Th bnh IgG IgA Chui nh 44 Tỏc gi Nguyn Chớ Tuyn (1990) N=11 54.5% 27.3% 18.2% 50% 20% 15% T Th Thanh Hin (2002) N =30 66.7% 20% 13.4% Trn Th Hng (2008) N= 38 78.9% 13.2% 7.9% Phm Thnh t (2012) N = 66 73.8% 19.7% 6.5% 60% 18% 18% Hu Th Chung (1990) N= 20 Tụi (2016)N= 50 Kt qu phõn loi cỏc th bnh UTX theo kt qu in di dch ca chỳng tụi khỏ l tng ng vi cỏc nghiờn cu trc Tuýp IgG chim t l cao nht 60%, sau ú ti typ IgA v chui nh vi t l mi loi l 18% Kt qu in di protein huyt thanh: -100% -92% t l albumin gim, t l trung bỡnh 36.69 t l gamma tng, t l trung bỡnh l 41.9 iu ny l hon ton phự hp.Bnh UTX ls tng sinh ỏc tớnh dũng tng bo ch yu ty xng ng thi thng xut hin globulin dch n dũng (Ig) IgG, IgA hoc chui nh mỏu [1] Do ú thnh phn cỏc globulin s tng lm cho t l % vựng gamma tng lờn v gim t l % albumin huyt Kt qu in di dch nc tiu: Bỡnh thng nc tiu cú rt ớt protein Trong bnh UTX s tng tit quỏ mc ca tng bo s dn ti vic tng hp quỏ mc cỏc globulin, lm cho thn phi lm vic nhiu, nh hng ti chc nng thn m biu hin ca nú chớnh l xut hin protein nc tiu cỏc BNUTX cú ti 87.5% BN c lm xột nghim u phỏt hin protein bt thng nc tiu So sỏnh xột nghim in di nc tiu vi nghim phỏp Bence-John 45 niu (39 BN c thc hin thỡ ch cú BN cho kt qu dng tớnh) thỡ nhy v c hiu l cao hn hn 46 KT LUN Nghiờn cu trờn 50 BN UTX c chn oỏn v iu tr ln u ti khoa Huyt Hc v Truyn Mỏu bnh vin Bch Mai t thỏng 1/2015 n 12/2015, chỳng tụi cú mt s kt lun sau: 1.c im protein -67.4%BN cú giỏ tr nh lng protein ton phn tng -64.5% BN cú giỏ tr nh lng albumin gim -97.8% BN cú giỏ tr 2-Microglobulin tng -Trong UTX + Th IgG cú lng IgG trung bỡnh l 4934.72605.5 mg/dl, tng rt cao + Th IgA cú lng IgA trung bỡnh l 7146.63832.3 mg/dl, tng rt cao + Th chui nh Lambda cú giỏ tr nh lng trung bỡnh chui nh t lambda l 4122.93826.1 mg/l tng rt cao + Th chui nh kappa cú giỏ tr nh lng trung bỡnh chui nh t kappa l137302340mg/l tng rt cao 2.c im xột nghim in di -Trong in di protein huyt thanh: + 100% t l albumin gim + 92% t l vựng Gamma tng vi hỡnh nh nh nhn chõn hp trờn biu - Trong xột nghim in di dch:UTX thuc th no thỡ cho kt qu in di dch l vch m ti v trớ ca Ig ú DANH MC TI LIU THAM KHO o Vn Chinh, (1992) Bnh UTX, Bnh hc ni khoa sau i hc , Hc vin quõn y, 149- 152 Barlogie B (2000) Plasma cell myeloma, Williams Hematology, 7th, 1279-1296 Bergsagel D.E (1990) Plasma cell myeloma, Hematology, 4th, 11141138 Hossfeld D.K (1991) a u ty, Ung th hc lõm sng, NXB Y hc (sỏch dch), 557-562 Trn Th Chớnh, (1977) T bo B v ỏp ng dch dch th, Min dch hc, NXB Y hc, 119-120 Alxanian R, Balogie B, Dixon D, (1990) Renal failure in Multiple Myeloma, Arch inter Med, 150: 1693-1695 T Th Thanh Hin, (2000) Nghiờn cu biu hin lõm sng v cn lõm sng ca tn thng thn bnh UTX, Lun thc s y hc, Trng i hc Y H Ni Cesana C et,al, (2002) Prognostic factors for malignant transformation in monoclonal gammaopathy ofundertermined significane and smoldering multiple myeloma,Jclin Oncol, 20: 1625-1634 Bch Quc Tuyờn, (1991) Bnh nhiu u ty, Bi ging huyt hc truyn mỏu 2, NXB Y hc, 148-159 10 Davey R and Htchison Robert E, (1996) Multipe myeloma clinical Diagnosis and management by laboratoryvmethods, 693-694 11 Trung Phn, (2003) UTX, Bnh lý t bo ngun gc to mỏu, NXB Y hc, 333-346 12 Vừ Th Thanh Bỡnh, (2001) Nghiờn cu s cú mt ca mt s cytokine (IL-1, IL-6, TNF) v 2-Microglobulin bnh UTX, Lun tt nghip bỏc s ni trỳ, i hc Y H Ni 13 Thomas C Bithell, (1997) Multiple myeloma, Clinical Hematolagy, th, 1605-1618 14 Nguyn Th Lan Hng, (2001) Nghiờn cu ri lon ụng cm mỏu trờn mt s BN mc bnh mỏu ỏc tớnh ti khoa lõm sng cỏc bnh mỏu, Vin Huyt hc Truyn mỏu, Lun tt nghip bỏc s ni trỳ bnh vin, i hc Y H Ni 15 Mouton Charles P et el, (1999) Clinical management of Multiple myeloma, Clinical Geriatrics, volum 7, Number 2, 66-70 16 Hu Th Chung, (1990) Nhn xột mt s biu hin lõm sng v cn lõm sng BNUTX, Lun thc s y hc, i hc Y H Ni 17 Nguyn Th Ngc Lan, (2004) Bnh UTX, Bnh hc c xng khp ni khoa, NXB giỏo dc Vit Nam, 294-304 18 Nguyn Ngc Minh, (2007) UTX, Bi ging huyt hc truyn mỏu sau i hc, NXB Y hc, 417-426 19 Trung Phn, (2004) UTX, Bi ging huyt hc truyn mỏu, NXB Y hc, 150-158 20 Kyle R.A et al,(2003) Review of 1027 patients with newly Diagnosed Multiple myeloma, Mayo Clin Proc, 78:21-33 21 o Vn Chinh v Trn Th Kim Xuyn, (1979) Bnh lý ụngmỏu cm mỏu, NXB Y hc 22 Chow C.C et el, (2003) Renal impairment in patients with multiple myeloma, Hong Kong Med, 9:78-82 23 Lờ Qu v Nguyn Anh Trớ, (1998) Mt s nhn xột lõm sng v cn lõm sng 15 BNUTX gp ti bnh vin Hu Ngh t 1980-1982, Y hc Vit Nam 9, 119-123 24 Nguyn ỡnh Khoa v cng s, (1996) Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng ca BNUTX qua 44 BN, K yu cụng trỡnh khoa hc bnh vin Bch Mai 25 Phm Thnh t, (2012).Tỡm hiu mt s c im lõm sng v cn lõm sng ca bnh a u ty xng, Khúa lun tt ngip bỏc s y khoa, Trng i hc Y H Ni 26 Hong Th Bớch Ngc, (2002) Thc húa sinh, NXB Y hc, Trng i hc Y H Ni 27 Nguyn Chớ Tuyn, (1990) 28 Mai Tin t, (2013).Nghiờn cu c im suy thn bnh nhõn a u ty xng c iu tr ti bnh vin Bch Mai, Khúa lun tt nghip bỏc s y khoa PH LC Ph lc 1: Mu bnh ỏn nghiờn cu I.HNHCHNH: Ngy vo/ra vin: Th bnh: H v tờn: Gii: Nam/n Tui: Ging: Mó bnh ỏn Mó lu tr Nghnghip: Nụng dõn/Cụng chc viờn chc/ kinh doanh/hu/khỏc ach: II.CN LM SNG: 2.1Min dch Tờn xộtnghim Kt qu Bỡnh thng IgA 70-400 mg/dl IgG 700-1600mg/dl IgM 40-400mg/dl IgE