1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tay Chân Miệng bệnh nhiễm virus cấp tính, lây truyền theo đường tiêu hóa, thường gặp trẻ nhỏ có khả lây truyền thành dịch lớn Hai tác nhân gây bệnh thường gặp Enterovirus typ 71 Coxsackievirus Dấu hiệu đặc trưng bệnh sốt, đau họng, tổn thương niêm mạc miệng da, chủ yếu dạng nước thường thấy lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gối, mơng Một số người nhiễm bệnh người lớn đào thải virus ngồi thể song khơng có biểu triệu chứng Giai đoạn lây lan mạnh tuần đầu bệnh kéo dài vài tuần sau đó, chí sau bệnh nhân hết triệu chứng Các trường hợp bệnh EV71 diễn biễn nặng gây biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm điều trị kịp thời [1] Trong thập kỉ qua, dịch TCM báo cáo nước nằm khu vực Tây Thái Bình Dương, bao gồm Nhật Bản, Malaysia, Singapore, Trung Quốc Số lượng ca bệnh TCM tăng lên nhanh chóng Trung Quốc kể từ năm 2007 Các báo cáo số tích lũy trường hợp mắc bệnh Trung Quốc đạt 489540 trường hợp vào năm 2008 tăng lên 1.155.575 trường hợp năm 2009, đánh dấu bùng phát dịch TCM quy mơ lớn chưa có khu vực châu Á-Thái Bình Dương [2] Tại Việt Nam, bệnh TCM ghi nhận từ năm 2003 thành phố Hồ Chí Minh Sự bùng nổ lên đến đỉnh điểm tuần 38 (từ 18- 24 /9/2011) với khoảng 2500 trường hợp bác cáo.Trong số 10 loại bệnh có số người mắc cao năm 2012, bệnh TCM đứng thứ hai so với bệnh tiêu chảy Đây bệnh có số người tử vong đứng thứ ba sau bệnh dại sốt xuất huyết Khu vực phía Nam khu vực có số trường hợp mắc nhiều nhất, chiếm 60% tổng số ca bệnh nước [3],[4] Năm 2012, Miền Bắc Việt Nam xảy dịch TCM với quy mô lớn Bệnh xuất tất tỉnh/thành miền bắc Hải Phịng, Hà Nội, Thanh hóa có số mắc cao với 3000 trường hợp mắc/ tỉnh Tại Hà Nội, riêng tháng đầu năm 2012 toàn thành phố Hà Nội có 750 ca mắc bệnh TCM Trong năm qua Hà Nội điểm đáng lo dịch bệnh khu vực miền Bắc [5] Bệnh TCM bệnh đưa vào hệ thống giám sát quốc gia từ năm 2011, việc tăng cường giám sát ca bệnh/vụ dịch, phân tích đặc điểm dịch tễ học bệnh cần thiết để góp phần cho cơng tác phịng chống bệnh dịch thời gian tới Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh TCM Hà Nội năm 2012” với mục tiêu sau : Mô tả số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng theo báo cáo Hà Nội, năm 2012 Phân tích chùm ca bệnh tay chân miệng theo không gian- thời gian Hà Nội, năm 2012 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh TCM bệnh truyền nhiễm cấp tính thường gặp trẻ em, virus đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Coxsackie virus A16 EV 71 Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mơng gối Hình 1.1: Bệnh Tay Chân Miệng Bệnh TCM gặp lứa tuổi, người lớn mắc bệnh song phổ biến trẻ tuổi Trẻ nhỏ có xu hướng có triệu chứng nặng Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh Đa số bệnh nhân phục hồi vịng 7-10 ngày mà khơng cần điều trị y tế Các biến chứng nặng: viêm não, viêm màng não thường EV71 gây nên dẫn đến tử vong 1.2 Tác nhân gây bệnh lâm sàng 1.2.1 Tác nhân gây bệnh Hình 1.2: Coxsackie virus Hình 1.3: Enterovirus 71 Tác nhân gây bệnh virus nhóm Enterovirus (virus đường ruột) gây bệnh người, thuộc họ Picornaviridae Enterovirus bao gồm nhóm: Poliovirus, Coxsackie, Echovirus newer enteroviruses Trong đó, thường hay gặp coxsackievirus nhóm A: CA16 EV71 Ngồi nhóm A, cịn có nhóm Coxsackievirus A6 Coxsackievirus A10 nguyên nhân phổ biến Một số trường hợp lẻ tẻ xảy coxsackievirus A4-A7, A9, A10, B1-B3, B5 [6] ,[7] Hình thái virus: Virus Coxsackie lần phân lập phân người thị trấn Coxsackie, New York vào năm 1948 G.Dalldorf Virus có hình cầu, đường kính khoảng 28-30 nm Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, khơng có lớp bao ngoài, bên chứa RNA, thành phần di truyền, nhân lên gây nhiễm virus Chúng nhân lên bào tương tế bào bị nhiễm Khả tồn mơi trường bên ngồi: Các cosxakie virus bị bất hoạt nhiệt độ 56◦C vịng 30 phút, tia cực tím, tia gama xử lý 2% Sodium hyproclorite (nước Javel), Chlorine tự do, khơng bị bất hoạt chất hòa tan lipid như: Cồn, Chloroform, Phenol, Ether Bền vững pH từ đến Ở nhiệt độ độ lạnh -4◦C virus sống vài tuần Enterovirus typ 71 virus đường ruột gây bệnh TCM EV71 lần phân lập trẻ em viêm màng não California năm 1969 EV71 loại RNA vi rút, kích thước nhỏ, khoảng Hình 1.3: Enterovirus 71 30 nm, khơng có bao, có sợi ribonucleic acid 7,4kb Vỏ EV71 có 60 tiểu đơn vị (promoter) Mỗi tiểu đơn vị chứa kiểu phiên protein cấu trúc VP1, VP2, VP3, VP4 Vì VP4 nằm hồn tồn mặt virus nên khơng gây đáp ứng miễn dịch thể Tất protein cấu trúc mã hóa vùng P1 gen vi rút, vùng P2, P3 chứa protein không cấu trúc Thụ thể loại virus tìm thấy tế bào bạch cầu, tế bào đường hơ hấp tiêu hóa, tế bào gai Hình 1.4: Cấu trúc gen vi rút EV.71 Sự ảnh hưởng EV71 mối đe dọa sức khỏe cộng đồng tồn khu vực Châu Á- Thái Bình Dương khu vực khác Trong năm gần đây, gia tăng trường hợp mắc EV71 ghi nhận tồn khu vực châu Á-Thái Bình Dương: Tại Thái lan 2008-2009, 48 ca Enterovirus tìm thấy 58,3% (28/48) số trường hợp, đặc biệt EV71 ( 23 trường hợp) [8]; nghiên cứu Singapore vụ dịch năm 2000 có tới 59/71 mẫu phân lập thấy EV71 [9] Đặc biệt, bệnh dịch xảy Đài Loan năm 1998, EV71 lây nhiễm 120.000 người giết chết 78 trẻ em [10] 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Các virus gây bệnh lây truyền qua đường phân - miệng lây lan qua tiếp xúc với dịch tiết từ miệng, dịch từ sang thương bóng nước, hay qua hạt bắn từ đường hô hấp Ban đầu chúng phát triển mô lymphô amiđan mảng Peyer ruột; sau đến hạch lympho khu vực gây tình trạng nhiễm virus máu nhẹ Đa phần tình trạng nhiễm virus bị giới hạn Tình trạng nhiễm trùng lan rộng virus lan hệ võng nội bì gan, lách, tủy xương, tim phổi, tụy tạng EV 71 lan ngược axon tế bào thần kinh dây thần kinh ngoại biên thần kinh sọ để vào hệ thần kinh trung ương diện da, màng nhầy trùng hợp với thời kỳ phát bệnh lâm sàng 1.2.3 Biểu lâm sàng chuẩn đoán - Bệnh trải qua giai đoạn: Giai đoạn ủ bệnh: kéo dài từ 3-7 ngày Giai đoạn khởi phát: Từ đến ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt - mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài từ 3-10 ngày với triệu chứng điển + hình bệnh: Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc + miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước miếng Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, khuỷu tay, gối, • mơng; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm, + + + + loét hay bội nhiễm Sốt nhẹ Nôn Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến - ngày bệnh Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng [11] • Chuẩn đoán phân biệt: Triệu Tay chân Thủy đậu Zona (giời Herpes simplex chứng bệnh miệng Tuổi < 10 5-11 tuổi, Vị trí ban Lịng bàn tay, người lớn Rải rác toàn Chỉ bên Từng khuỷu tay, đầu thân, lan từ thể mụn nước nhỏ gối, mông, đầu, mặt, bụng, lòng bàn xuống thân chân, loét Đỏ + Mụn tay chân Mụn nước cũ Chùm mụn Mụn nước nước, sẩn, xen lẫn mới, nước to nhỏ vỡ, chảy dịch, hồng ban, màu lõm không + đóng mày xám, hình bầu mọc, hạch cổ, lành sẹo dục, lành lẫn đục nách, bẹn không thành (mủ) bội bên sẹo nhiễm vi Không đau, khuẩn Ngứa, đau Ngứa, đau khơng ngứa nhức khó nhức khó chịu chịu Dạng ban Cảm giác leo) quanh miệng 1.2.4 Biến chứng - chùm Các biến chứng nặng thường Enterovirus 71 gây Ngứa, rát - Các biến chứng thường gặp là: viêm màng não, viêm não màng não, liệt mềm - cấp, viêm tim, phù phổi cấp thần kinh Các biến chứng phối hợp với như: viêm não màng não, phù phổi - viêm tim bệnh nhân Các biến chứng thường gây tử vong cao diễn tiến nhanh - 24 Bệnh TCM biến chứng nặng thường gặp trẻ em tuổi với tử vong cao Ngoài triệu chứng phát ban tay, chân loét miệng dấu hiệu thường gặp trường hợp nặng gồm: sốt cao, giật mình, mạch nhanh, tăng huyết áp, rối loạn hơ hấp, tăng bạch cầu tăng đường huyết [12] 1.2.5 Xét nghiệm • - Loại bệnh phẩm: Phân, dịch ngốy họng, dịch nốt phồng, dịch nốt loét, dịch não tủy bệnh phẩm để phân lập virus thực xét nghiệm sinh học phân tử - Máu để làm phản ứng huyết xác định hiệu giá kháng thể đặc hiệu • - Phương pháp xét nghiệm: Phân lập virus: Cấy bệnh phẩm vào tế bào thận khỉ tế bào phôi người Virus phá hủy tế bào - Xét nghiệm RT-PCR phát ARN virus - Phản ứng huyết xác định hiệu giá kháng thể đặc hiệu phản ứng trung hòa, miễn dịch huỳnh quang [13] 1.3 Quá trình truyền nhiễm 1.3.1 Nguồn truyền nhiễm Nguồn bệnh người mắc bệnh, người lành mang virus không triệu chứng Thời kỳ lây truyền: Vài ngày trước phát bệnh, mạnh tuần đầu bệnh kéo dài vài tuần sau đó, chí sau bệnh nhân hết triệu chứng Virus có khả đào thải qua phân vịng từ đến tuần, cá biệt 12 tuần sau nhiễm Virus tồn tại, nhân lên đường hô hấp đào thải qua dịch tiết từ hầu họng vòng tuần Virus có nhiều dịch tiết từ nốt phỏng, vết loét bệnh nhân [1] 1.3.2 Phương thức lây truyền Bệnh TCM lây qua đường tiêu hóa: thức ăn, nước uống, bàn tay trẻ người chăm sóc trẻ, đồ dùng đặc biệt đồ chơi vật dụng sinh hoạt hàng ngày chén, bát, đĩa, thìa, cốc bị nhiễm virus từ phân dịch nốt phỏng, vết loét dịch tiết đường hô hấp, nước bọt Ngồi bệnh lây truyền tiếp xúc trực tiếp người - người qua dịch tiết đường hô hấp, hạt nước bọt Một số yếu tố làm gia tăng lây truyền bùng phát dịch bao gồm: mật độ dân số cao, sống chật chội; điều kiện vệ sinh kém; thiếu nhà vệ sinh; thiếu khơng có nước phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày [1] 1.3.3 Tính cảm nhiễm tính miễn dịch Bệnh TCM có tính cảm thụ cao, người có cảm nhiễm với virus gây bệnh TCM, tất người nhiễm virus có biểu bệnh mà phần lớn bệnh hình thái thể ẩn, khơng biểu triệu chứng, nguồn lây nhiễm nguy hiểm; bệnh thường gặp trẻ em 15 tuổi, đặc biệt trẻ em tuổi có tỷ lệ mắc cao Mọi lứa tuổi bị nhiễm Enterovirus tất bị bệnh mà bệnh xảy thể khơng có miễn dịch chống lại Enterovirus Người ta thống kê cho thấy trẻ nhũ nhi, trẻ em thiếu niên, người trưởng thành chưa có miễn dịch mắc bệnh TCM [14] 1.4 Đặc điểm dịch tễ học Nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ nhiễm bệnh trẻ tuổi cao gấp nhiều lần so với trẻ lớn, nam có nguy mắc bệnh cao nữ 10 Nghiên cứu Nam xương, Trung quốc năm 2008-2012 tỷ lệ trẻ em từ 0-5 tuổi chiếm 92,91%, tỷ lệ nam: nữ 1,82:1 [15] Trong số 42012 trường hợp nghiên cứu từ tháng 4/2008 đến tháng 12/2011 Huệ Châu, Trung Quốc, số ca bệnh báo cáo có 89.75% trẻ em tuổi, số trẻ mắc bệnh trẻ em trai trẻ em sống vùng nông thôn chiếm ưu [16] Bệnh thường gặp trẻ em người lớn mắc bệnh Tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân bệnh TCM ý thức vệ sinh cá nhân yếu tố nguy gây bệnh người lớn Một số nghiên cứu cho thấy EV71 kiểu gen C4a tác nhân thường gặp người lớn Bệnh TCM người lớn thường triệu chứng, bệnh nhẹ Trong đó, tỷ lệ trẻ em có kháng thể chống lại EV71 thấp trẻ em thường dễ mắc EV71 Người lớn có hoạt động xã hội nhiều so với trẻ em Hơn nữa, với gia tăng du lịch toàn cầu cần nên ý đến mối đe dọa virus truyền bệnh TCM người lớn có nhiễm virus khơng biểu có triệu chứng nhẹ [17] Hầu hết typ virus EV phân bố rộng rãi giới, vùng nhiệt đới dịch enterovirus thường xảy vào mùa hè đầu mùa thu Chúng thường lưu hành nhiều vùng đông dân cư, điều kiện kinh tế vệ sinh Nhiệt độ độ ẩm có ảnh hưởng đến việc nhiễm bệnh trẻ em 10 tuổi Số lượng trường hợp bệnh TCM tăng lên đáng kể với gia tăng nhiệt độ trung bình độ ẩm tương đối [18] Tại Việt Nam, bệnh thường gặp trẻ em 10 tuổi, phổ biến trẻ tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ em từ 1-2 tuổi Bệnh thường xảy quanh năm tăng cao vào khoảng tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm.Những cá thể gia đình, tiếp xúc gần gũi với trẻ bị bệnh có nguy lây nhiễm bệnh học chung BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - ĐẬU THỊ TRANG MéT Sè ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC CủA BệNH TAY CHÂN MIệNG TạI Hà NộI NĂM 2012 KHểA LUN TT NGHIP C NHÂN Y KHOA KHÓA 2011 – 2015 HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới T.S Hoàng Đức Hạnh - Cán giảng dạy Bộ môn Dịch tễ - Viện Đào tạo Y học Dự phịng Y tế Cơng cộng, thầy tận tình hướng dẫn bảo cặn kẽ cho em suốt trình học tập thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới B.s Dương Hữu Huân bác sĩ YHDP TTYTDP Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để em hồn thành khóa luận Em xin cảm ơn cô, anh chị cơng tác Trung tâm y tế dự phịng Hà Nội, Sở y tế Thành phố Hà Nội có hỗ trợ cần thiết em trình thu thập số liệu thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo môi trường thuận lợi cho em suốt năm học tập mái trường Em xin chân thành cảm ơn Thầy Cô mơn Dịch tễ, Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế công cộng - Đại học Y Hà Nội đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em q trình làm khóa luận Và cuối em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, người thân bạn bè ln bên cạnh động viên, khích lệ hỗ trợ để em không ngừng học tập phấn đấu trưởng thành ngày hôm Một lần em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, ngày 29 tháng năm 2015 Sinh Viên Đậu Thị Trang LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan thực khóa luận cách khoa học, xác trung thực Các kết quả, số liệu khóa luận có thật chưa đăng tải tài liệu khoa học Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan Hà nội, ngày 29 tháng năm 2015 Sinh viên Đậu Thị Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BYT : Bộ Y Tế CA16 : Coxsackievirus A16 HCM : Hồ Chí Minh HN : Hà Nội EV71 : Enterovirus 71 TCM : Tay Chân Miệng TTYTDP : Trung Tâm Y Tế Dự Phòng RNA : Ribonucleotid Acid RT-PCR : Real time - Polymerase Chain Reaction QĐ : Quyết Định MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢN ĐỒ