[Type text] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG SƠN TÙNG ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG Hà Nội - 2015 [Type text] LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn: − Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại Học, môn Giải Phẫu Bệnh Trường Đại Học Y Hà Nội − Ban lãnh đạo Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, phòng ban Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, phòng Giải Phẫu Bệnh khoa xét nghiệm Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập thực đề tài Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Nguyễn Thúy Hương giảng viên môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội Cô tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn em suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận Cuối em xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em bạn bè thân thiết hết lòng giúp đỡ em sống học tập Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015 Sinh Viên DƯƠNG SƠN TÙNG [Type text] LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Các số liệu hoàn toàn trung thực kết nghiên cứu chưa công bố tài liệu Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015 Sinh Viên DƯƠNG SƠN TÙNG [Type text] CÁC CHỮ VIẾT TẮT CFO CHKN HMMD MBH ND or UNS TB TBH TCYTTG TH UTBM UTTG UTBMTG : Cyst Fluid Only : Chọc hút kim nhỏ : Hóa mô miễn dịch : Mô bệnh học : Nondiagnostic or Unsatisfatory : Tế bào : Tế bào học : Tổ chức Y Tế Thế Giới : Trường hợp : Ung thư biểu mô : Ung thư tuyến giáp : Ung thư biểu mô tuyến giáp [Type text] MỤC LỤC [Type text] DANH MỤC BẢNG [Type text] DANH MỤC BIỂU ĐỒ [Type text] DANH MỤC ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) bệnh tương đối gặp, chiếm 1- 2% tổng số ung thư nói chung song lại chiếm tới 90% trường hợp ung thư hệ nội tiết [1] Theo IARC vào năm 2008, giới có 49.211 ca mắc mới, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 người; số ca tử vong 11.206 trường hợp, tỷ lệ chết 0,3/100.000; Châu Âu, tỷ lệ mắc 2,1/100.000 người dân, tỷ lệ chết 0.3/100 000 Người ta nhận thấy, vào khoảng – 7% dân số tuổi trưởng thành có bướu giáp to, phát thấy lâm sàng gấp 10 lần bất thường tuyến giáp (TG) phát qua siêu âm khám nghiệm tử thi [2] Năm 2010, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp Việt Nam 8,4/100.000, tổng số ca mắc 3.211 [3] Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp có nhiều phương pháp phối hợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, chẩn đoán gen, chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học… Trong phương pháp này, chẩn đoán tế bào học coi chẩn đoán có nhiều giá trị, với lợi ích nhanh, xác, an toàn, tiết kiệm có tai biến áp dụng rộng rãi giới Việt Nam Nó coi “best test” chẩn đoán bệnh tuyến giáp Đặc biệt kết hợp siêu âm (chẩn đoán hướng dẫn sinh thiết hút kim nhỏ) tế bào học có giá trị chẩn đoán UTBMTG [4] Bên cạnh đó, chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa tiêu chẩn vàng không chẩn đoán xác định mà cho biết mô u xâm nhập hay chưa có mức độ đến đâu Chẩn đoán MBH không mang ý nghĩa nghiên cứu mà sở giúp nhà lâm sàng dựa vào để có phương pháp điều trị hiệu đánh giá tiên lượng bệnh [4] Tuy nghiên, công trình nghiên 10 cứu đặc điểm tế bào học qua CHKN UTBMTG đối chiếu chẩn đoán TBH trước mổ với chẩn đoán MBH sau mổ chưa nhiều [2] Xuất phát từ thực tế trên, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm tế bào học mô bệnh học UTBMTG (theo phân loại tế bào học Bethesda 2007 mô bệnh học TCYTTG 2004) Đối chiếu kết tế bào học mô bệnh học UTBMTG 52 cao Mật độ tế bào thấp nhiều keo mẫu sinh thiết bệnh phẩm Đồng thời số u tuyến nang có nhiều huyết quản, kết chọc hút tế bào nhiều máu thường mẫu vi nang bị lẫn máu Tuy nhiên, theo DeMay, phối hợp mật độ tế bào cao mẫu vi nang dấu hiệu quan trọng dự báo u tuyến nang (80-85%) [11] Theo nghiên cứu chúng tôi, trường hợp UTBM nang, phiến đồ chọc hút kim nhỏ đa số trường hợp có mật độ tế bào cao (nhiều tế bào), tế bào u thường tập trung thành đám lớn, hình khối cầu có nhiều vi nang bên cạnh Tuy vậy, tất UTBM nang có mật độ TB cao, có trường hợp UTBM nang mật độ tế bào lại thấp Mật độ TB thấp phiến đồ có nhiều máu (một số u tuyến nang có nhiều huyết quản, chọc hút tế bào, nhiều máu thường mẫu vi nang bị lẫn máu) mẫu chọc hút lấy bệnh phẩm Kích thước nhân tế bào UTBM nang thay đổi rộng thường đồng dạng Kích thước nhân quan trọng chẩn đoán, có giống phần kích thước nhân u tuyến nang UTBM nang Nhìn chung, nhân tế bào lớn, nhân lớn ác tính cao Hạt nhân nhiều rõ phần lớn tế bào gợi ý dáng ý UTBM nang vắng mặt hạt nhân không loại trừ khả ung thư Màng nhân UTBM nang biệt hóa tốt có khuynh hướng quay trơn nhẵn bình thường Nhân tế bào không điển hình, to đa hình không dấu hiệu đáng tin cậy để phân biệt u tuyến với UTBM nang chẩn đoán cuối phải dựa MBH với dấu hiệu xâm nhập vỏ mạch máu [11], [14], [43] 4.5.3 Ung thư biểu mô tủy Hình thái tế bào học đa dạng Trên phiến đồ thấy đa số tế bào u nằm rải rác, số tạo thành đám lỏng lẻo, có hình hoa hồng (rosette) U thường đồng dạng kích thước Bào tương u rộng có hạt nhỏ quan sát rõ nhuộm Romanowsky (màu đỏ, tất trường hợp có 53 hạt này) Nhân tế bào thường nằm lệch tâm tạo hình ảnh dạng tương bào Hay gặp tế bào hai nhiều nhân Trong số trường hợp tế bào u có dạng hình thoi, nhân lệch tạo tạo hình ảnh tế bào dạng chổi với đuôi bào tương dài Nhân có dạng hạt thô, chất nhiễm sắc dạng muối hạt tiêu, hạt nhân không rõ Thể vùi nhân gặp khoảng 50% trường hợp Chất dạng tinh bột gặp hầu hết trường hợp (nhưng tất cả) Chất giống chất keo phân biệt rõ nhuộm đỏ Congo có màu xanh táo (khi quan sát ánh sáng phân cực) Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp trường hợp UTBM tủy Trên phiến đồ chọc hút kim nhỏ thấy nhiều tế bào đứng rời rạc Các tế bào u có nhân hình tròn hay hình thoi, chất nhiễm sắc dạng bột Một số tế bào có nhân khía, không thấy hình nhân chia Có hạt màu đỏ bào tương Mô đệm có rải rác tế bào viêm 4.6 Về giá trị chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ Đối với phần lớn ung thư mô tạng khác, thường người ta tiến hành sinh thiết trước phẫu thuật để có chẩn đoán xác định Tuy nhiên, UTBM tuyến giáp, chẩn đoán MBH trước phẫu thuật vừa vị trí giải phẫu vừa chức đặc biệt tuyến giáp vậy, UTBM tuyến giáp thường có chẩn đoán TBH CHKN làm sở cho điều trị, đặc biệt phẫu thuật cắt bỏ cục tuyến giáp Phương pháp CHKN nhà bệnh học ung thư học khắp giới thừa nhận phương pháp tốt để chẩn đoán cục tuyến giáp Theo DeMay [11] Carpi A [44], trước đây, sử dụng phương pháp truyền thống, chưa áp dụng phương pháp CHKN có khoảng 10-25% trường hợp phẫu thuật u ác tính (như có tới 75-90% trường hợp phẫu thật lành tính dương tính giả) tượng mổ tuyến giáp tràn lan đến mức báo động (phẫu thuật tuyến giáp có nhiều tai biến nghiêm trọng tốn kém) Cùng với phương pháp chẩn đoán truyền thống, hiệu CHKN làm giảm 50% trường hợp phẫu thật làm tăng gấp đôi tỷ lệ UTBM tuyến giáp 54 cắt bỏ [11] Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩn đoán dương tính TBH với UTBM tuyến giáp đạt 85-90%,trong chọc hút u lành tính, độ xác thấp khoảng 1% [45] Với chuyên gia giàu kinh nghiệm, độ xác chẩn đoán cao tới 95% mẫu thỏa đáng [11] Trong nghiên cứu này, theo kết chúng tôi: độ xác 69.4%, âm tính giả 30.6% Kết phù hợp với kết Phạm Văn Tuyến - 2011 với độ xác 64,9%, âm tính giả 35.1 % [4] Những kết thấp nhiều so với kết khác, theo Nguyễn Thị Hoa – 2004 độ xác 97.5%, âm tính giả 2.5% [2] Phân tích mẫu tế bào học CHKN, nhận thấy rằng, lý chủ yếu làm cho kết chẩn đoán âm tính giả mẫu không đủ Theo tiêu chuẩn hệ Bethesda, phải có >6 đám tế bào với tất trường hợp chẩn đoán lành tính tiêu trước chấp nhận tổn thương lành tính [11], [43] Ngoài với u nhỏ, khó chọc chúng nguyên nhân gây âm tính giả Để khắc phục điều này, CHKN siêu âm làm giảm tỉ lệ âm tính giả bệnh phẩm không thỏa đáng Ưu điểm lớn CHKN siêu âm lấy bệnh phẩm nhân nhỏ sâu không sờ thấy lâm sàng, vùng đặc nhân hỗn hợp [37] Theo DeMay [11], UTBM tủy nguyên nhân âm tính giả Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp TH vậy, trường hợp này, phiến đồ CHKN thấy nhiều tế bào có nhân trần, nhau, nhân rãnh và/hoặc vùng lõm bào tương vào chất nhân, cấu trúc vi nang chất keo Hình ảnh phiến đồ CHKN có hình thái tế bào giống tế bào biến thể nhỏ UTBM tủy Chính hình ảnh không nghĩ đến ung thư lympho ác tính tuyến giáp 55 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp chẩn đoán TBH chọc hút kim nhỏ trước phẫu thuật đối chiếu với chẩn đoán MBH sau phẫu thuật có 65 trường hợp hồi cứu (01/01/2014 đến 31/12/2014) 20 trường hợp tiến cứu (01/01/2015 đến 30/04/2015), bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, có kết luận sau: UTBMTG gặp chủ yếu nữ giới Tỷ lệ nam/nữ 1/9 Bệnh gặp chủ yếu nhóm tuổi 21-60 Về đặc điểm tế bào học mô bệnh học − Với UTBM nhú, bên cạnh đặc điểm cấu trúc hình thái cấu trúc nhú, thể cát, vôi hóa… tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng đặc điểm hình thái nhân (nhân có rãnh, khía, hình thủy tinh mờ, thể vùi nhân) UTBM nang chẩn đoán dựa vào cấu trúc vi nang, nhân lớn màng nhân trơn, nhẵn, hạt nhân to rõ UTBM tủy tế bào u có nhân hình tròn hay thoi, chất nhiễm sắc dạng bột, có hạt màu đỏ bào tương − Phân bố tỷ lệ typ MBH UTBMTG sau: UTBM nhú chiếm tỷ lệ cao (89.4%), UTBM nang (8.2%), lại UTBM tủy (2,4%) Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học mô bệnh học Chẩn đoán tế bào học phương pháp chẩn đoán tốt với độ xác 69.4%, âm tính giả 30.6% TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001): tình hình bệnh ung thư Việt Nam năm 2000 Tạp chí thông tin y dược số 2.19-26 Nguyễn Thị Hoa (2004): Nghiên cứu đặc điểm tế bào học số ung thư biểu mô tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ bệnh viện K; Luận văn bác sỹ y học – Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Bá Đức cs (2010): Báo cáo sơ kết thực dự án quốc gia phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010; Tạp chí ung thư học Việt Nam; số 1-2010 21-27 Phạm Văn Tuyến (2011): Nghiên cứu đặc điểm tế bào học mô bệnh học ung thư tuyến giáp Luận văn thạc sỹ Y học-Đại Học Y Hà Nội Phạm Phan Địch (1998): Mô học tuyến giáp; Mô học: Nhà xuất Y học 481-485 Parkin D.M Muir C.S, Whelan S.L et al (1992): Nuclear Medicine in clinical diagnosos and treatment Vol Churchill livingstone 1992 941-954 Riccabona G (1998): Differentiated Thyroid Cacinoma In “Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment”; Vol Churchill Livingstone 1998.941-961 Mazzaferri E.L (2001): Thyroid cancer In Endocrinology and metabolism Third edition; Lippincott Williams and Willins 2001 382- 406 Vũ Công Hòa cs (1979): Nhìn chung bệnh ung thư miền Bắc Việt Nam; Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 4,5-17 10 Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa G.L, et al (1989): Hight Frequency of cancer in Cold thyroid nodules occurring at Yong Age Acta Endocrinol 121: 197-202 11 DeMay R.M (1999): The Art and Science of cytophathology 2th edition, ASP press 12 Madonal J.S, Haller D.I, Douglal R.Mc and Weigel R.J (2000): Endocrinology System In: Clinical Oncology; second edition, 2000; Churchill Livingstone 1360 – 1368 13 WHO (2004): Histological typing of Thyroid Tumor – Geneva – 2004 14 Degroot L.J, Jemesom J.L (2000): Endocrinology; Vol2 1286-1272 15 Griffin J.E (1988): Southwestern internal medicine conference: Management of thyroid nodules Am J Med Surg.296:336-347 16 Chan J.K.C (2007): Tumor of the Thyroid and parathyroid gland In “Diagnostic Histophathology of Tumor”, Vol Churchill Livingstone 2007 997-1081 17 Rosai J (2004): Thyroid Gland; Rosai and ackermqan’s surgical pathology; 9th edition; CV Mosby 515-594 18 Nguyễn Hoàng Như Nga (2002): Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tế bào học ung thư giáp trạng bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ y học – Đại học Y Hà Nội 19 Livolsi V.A (1990): Undifferentiated or anaplastic carcinoma of the thyroid In “Bennington JL, ed Surgical pathology of the thyroid, Major problem in pathology” Vol 22 Piladenphia: WB Saunders; 1990 253-274 20 WHO (1977): Cytology of non-gynaecolgical sites, 44-46 –geneva-1977 21 Cibas E.S (2008): Thyroid In “Cytology diagnostic princible and clinical correlates” saunders, 3th edition, 2008.255-284 22 WHO (1974): Histological typing of Thyroid tumor – Geneva- 1974 23 WHO (1988): Histological typing of Thyroid Tumor – Geneva – 1988 24 Chan J.K.C (1995): Tumor of the Thyroid and parathyroid gland In “Diagnostic Histophathology of Tumor”, Vol Churchill Livingstone 1995 702 – 752 25 Thomson A.D, Cotton R.E (2008): Lecture notes on pathology; Blackwell scientific publication; Third edition 314-315 26 Viekery A.L, Carcangiu M, Johannessen F.V, Sobrinho Simones M (1985): Papillary carcinoma Srmin Diagn Pothole; 1985;2; 90-100 27 Woolner L.B (1971): Thyroid carcinoma Pathologic classification with date on prognosis Semin Nucl Med; 1971.978-996 28 Schroeder S.A at al (1992): Medical Diagnosis & Treatement; Appleton & Lange, 1992.862-864 29 Williams R.H (1974): Textbook of endocrinology; W.B Saunders company, Philadenlphia, 1974.124 – 12 30 Nguyễn Vượng cs (1978): Phát bệnh qua chọc hút tổ chức kim nhỏ, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, tập III 95-107 31 Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ (1983): Phát số bệnh qua chọc hút kim nhỏ, tài liệu chuyên khảo, Nhà xuất y học 2-150 32 Nguyễn Vượng (1983): Chẩn đoán số bệnh tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ, Luận án PTS Y học thư viện ĐHY Hà Nội 33 Nguyễn Vượng (2000): Chẩn đoán số bệnh tuyến giáp qua chọc hút tổn thương kim nhỏ, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất y học 572-576 34 Lê Trung Thọ cs (2000): Nhận xét số bệnh tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ Bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1990-1999), Báo cáo hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết rối loạn chuyển hóa” lần thứ Hà Nội, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học, tạp chí nội tiết rối loạn chuyển hóa, Nhà xuất Y học 44-51 35 Trần Ngọc Dũng (2012): Nghiên cứu phân loại mô bệnh học giá trị hóa mô miễn dịch chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp Luận án tiến sỹ trường Đại Học Y Hà Nội 36 Nguyễn Xuân Phong (2011): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm ung thư biểu mô tuyến giáp Luận văn thạc sỹ trường Đại Học Y Hà Nội 37 Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học, kết mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp Luân văn tốt nghiệp bác sỹ Nội Trú trường Đại Học Y Hà Nội 38 Trương Quang Xuân, Trịnh Thị Minh Châu cs (2002): Điều trị ung thư giáp trạng đồng vị phóng xạ I131 Bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học thực hành, hội thảo phòng chốn ung thư 330-334 39 Vũ Trung Chính (2002): Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hóa cắt bỏ tuyến giáp toàn kết hợp I131; Luận văn thạc sỹ Y học – Đại Học Y Hà Nội 40 Maitra A: Thyroid In: Robbins basic patology, 8th edition, 2007; Saunders, 946 766-771 41 Degroot L.J (1983): Laboratory diagnosis of thyroid tumor Ann Clin Lab Sci 13:77-82 42 Kini S.R (1996): Follicular adenoma and carcinoma In : Kini S.R ed Guides to Clinical Aspiration Biopsy Thyroid th edition New York; Igakushorin; 1996 59 – 103 43 Gharid H, Goell J.R (1993): Fine – needle aspiration biopsy of the thyroid: An appraisal Am Intern Med 1993;118 282-289 44 Carpi A, Di Cocio G, Toscano (1998): Needle Aspiration of Thyroid Nodule: Long Term Control of Its Effciency in Preoperation Selection Thyroidology 1: 35 - 39 45 Moreira S.J, Waisman J, Cangiarella J.F (2004): Aspiration cytology of the oncocytic variant of papilary adenocarcinoma of the thyroid gland Acta Cytol 2004 Mar-Apr; 48 (2): 137-41 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THU BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: …………………………………………… Tuổi:……… Giới:………………………………………………… Giới: ………… KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 1) Týp mô học theo WHO 2004  UTBM nhú   UTBM nang  UTBM biệt hóa   UTBM không biệt hóa   UTBM (loại khác ghi rõ)……… 2) Biến thể UTBM nhú: Nang ; Đặc ; Nang lớn ; Tế bào hurthle  Tế bào cao ; Tế bào cột ; Xơ lan tỏa ; loại khác (ghi rõ) 3) Xâm nhập …………… 4) Di hạch……………… KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC 1) Bệnh phẩm chưa thỏa đáng  2) Lành tính  3) Tổn thương nang không điển hình tiêu (mẫu vật) không xác định  4) U nang nghi ngờ u nang  5) Nghi ngờ ác tính  Nghi ngờ ung thu thể nhú   Nghi ngờ ung thu thể tủy   Nghi ngờ ung thư di   Nghi ngờ ung thu lympho   Loại khác (ghi rõ) 6) Ác tính  Ung thu biểu mô nhú   Ung thu biểu mô biệt hóa   Ung thư biểu mô không biệt hóa   Ung thư biểu mô thể tủy   Ung thư biểu mô tế bào vẩy   Ung thư biêt mô hỗn hợp   Ung thư di   U lympho không hodgkin   Loại khác (ghi rõ) ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO HỌC 1) Mật độ tế bào   Ít   Nhiều   Không đánh giá  2) Tạo nhú  3) Thể vùi nhân giả thể vùi  4) Rãnh nhân  Trung bình,nhiều   Hiếm   Không có  5) Thay đổi bào tương 6) Nhân chia  7) Chồng chất tế bào  8) Cầu tế bào, đám tế bào  9) Vôi hóa (canxi hóa, cầu canxi)  10) Chất keo đặc  11) Đại thực bào tế bào khổng lồ  HÌNH ẢNH MINH HỌA Ảnh 1: UTBM nhú tập trung thành đám (nhuộm Pap X 40) Mã GPB: 2268-15 Ảnh 2: UTBM nhú (nhuộm Pap X 400) Mã GPB: BV 2268-15 Ảnh 3: UTBM nhú giả thể vùi nhân (nhuộm Pap X 400) Mã GPB: 2268-15 Ảnh 4: UTBM nhú (nhuộm giemsa X 400) Mã số GPB: 4516-14 Ảnh 5: UTBM nhú với cấu trúc nhú (nhuộm HE X 100) Mã GPB: BV 579-15 Ảnh 6: UTBM (nhuộm HE X 400) Mã GPB: BV 579-15 Ảnh 7: UTBM nhú giả thể vùi nhân (nhuộm HE X 400) Mã GPB: 433-15 Ảnh 8: UTBM nhú biến thể nang (nhuộm HE X 400) Mã GPB 2268 -15 Ảnh 9: UTBM nhú (nhuộm HE X 400) Mã GPB BV: 2268-15