1 ĐẶT VẤN ĐÊ Nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐT) bệnh hay gặp, bệnh đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn đường hô hấp đường tiêu hóa [1] Trên trẻ nhỏ bệnh thường không điển hình có triệu chứng sốt cao rét run đặc biệt trẻ tuổi nên dễ bị bỏ sót Bệnh có diễn biến tiềm tàng có thể để lại hậu lâu dài cao huyết áp, suy thận mạn sau [2] Theo Cochat P nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối phải vào viện sức lao động hoàn toàn NKĐT mạn tính chiếm 10% [3] NKĐT có thể gặp trẻ có thể coi khỏe mạnh, theo Kunin lứa tuổi học sinh coi khoẻ mạnh gặp 1.2% trẻ gái 0.03% trẻ trai có vi khuẩn niệu rõ rệt [2] Ở Việt Nam theo Trần Đình Long Lê Nam Trà bệnh đứng hàng thứ bệnh tiết niệu (chiếm 12,1% số bệnh nhi vào khoa Thận 10 năm 1981-1990) [4] Tại bệnh viện Đà Nẵng theo Lê Thị Kim Anh [5] tỷ lệ NKĐT trẻ em 15 tuổi 22,3% so với tổng số trẻ vào viện năm 1998 Tỷ lệ trẻ mắc bệnh tương đối nhiều nhiên lại không điển hình đặc biệt trẻ nhỏ, trẻ có triệu chứng sốt Vậy trước trường hợp sốt trẻ có triệu chứng gợi ý bác sỹ lâm sàng cần phải nghĩ đến NKĐT tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ bị sốt mà triệu chứng lâm sàng khác kèm theo có gặp nhiều không? Các vi khuẩn gây NKĐT phong phú đa dạng chủng loại Trong số vi khuẩn gây NKĐT đứng hàng đầu E.coli, sau đến Proteus Klebsiella Theo Lê Nam Trà nghiên cứu VBVSKTE E.coli chiếm 45,1%, Staphylococci 30,5%, Proteus 26,8% đến Klebsiella Hơn nữa, Việt Nam việc lạm dụng kháng sinh nhiều nên tỷ lệ kháng kháng sinh bệnh nói chung ngày tăng có NKĐT Theo nghiên cứu bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2010 tỷ lệ kháng kháng sinh Ceftriazone lên tới 47%, Cotrimoxazol lên tới 76,2% [6] Xuất phát từ thực tế xin tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Xác định tỷ lệ NKĐT trẻ tuổi bị sốt phòng khám BV Nhi Trung Ương thời gian từ 1/10/2015 đến 31/ 10/2016 Xác định nguyên số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa NKĐT NKĐT thuật ngữ để tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn (VK) bạch cầu (BC) niệu cách bất thường không bao gồm bệnh viêm đường tiết niệu bệnh lây nhiễm qua đường tình dục lậu, giang mai Tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ tương ứng viêm bàng quang (hay NKĐT dưới), viêm thận- bể thận (hay NKĐT trên) [1], [7] Sự xâm nhập VK nước tiểu có thể xuất đơn độc (VK niệu không triệu chứng) hay kết hợp triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống tiết niệu (VK niệu có triệu chứng) 1.2 Một số nghiên cứu NKĐT nước 1.2.1 Tỷ lệ mắc NKĐT 1.2.1.1 Nghiên cứu nước Năm 1881, Robert tìm thấy diện VK nước tiểu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu [8] Năm 1971, Kunin CM thấy 5% số học sinh gái có VK niệu [2] Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mắc NKĐT trẻ nhỏ tuổi Thuỵ Điển 1,5% trẻ trai 1% trẻ gái cao hẳn nghiên cứu trước [9] Năm 1995, theo Stanley Hellerstein tỉ lệ mắc NKĐT có triệu chứng xảy lần cao trẻ trai trẻ gái tuổi, sau lứa tuổi này, tỷ lệ mắc NKĐT giảm xuống cách rõ rệt Phần lớn NKĐT cấp tính trẻ tuổi viêm thận bể thận (VTBT) cấp Sau tuổi, tỉ lệ mắc NKĐT lần đầu tăng lên [10] Những nghiên cứu gần cho thấy trẻ gái bị NKĐT có triệu chứng chiếm 8% 1.2.1.2 Nghiên cứu nước Năm 1976, Lê Nam Trà cộng nghiên cứu tình hình NKĐT VBVSKTE Hà Nội gần năm (1974-1976) thấy tỉ lệ NKĐT số bệnh nhi đuợc điều trị nội trú 1,06% chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị bệnh thận [11] Năm 1979, Nguyễn Văn Bàng nghiên cứu 104 trẻ SDD nặng thấy 42,3% có NKĐT [12] Năm 1984, Đặng Bích Nguyệt, Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy tỉ lệ trẻ em mắc NKĐT 23% [13] Năm 1990, Trần Đình Long cộng tổng kết tình hình bệnh thận tiết niệu 10 năm trẻ em điều trị VBVSKTE thấy NKĐT đứng hàng thứ (chiếm 12,11% bệnh nhân vào khoa thận) tỉ lệ tử vong 5,7% bệnh tiết niệu [11] Năm 1996, tác giả Hồ Viết Hiếu nghiên cứu 10 năm (1987-1996) bệnh viện Trung Ương Huế thấy 150 trẻ NKĐT 26,7% trẻ có dị dạng tiết niệu 10-25% NKĐT trẻ bú mẹ có liên quan luồng trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) [14] Năm 1999, Nguyễn Thị ánh Tuyết nghiên cứu 112 bệnh nhân NKĐT 75% có kèm theo nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, 26,8% hẹp bao quy đầu [15] Năm 2011, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn thị Yến nghiên cứu 120 BN thấy VUR chiếm 10,9% [16] Năm 2000, Trần Đình Long cộng nghiên cứu 280 bệnh nhi thấy NKĐT chủ yếu trẻ tuổi (56,3% nam 52,7%, nữ 47,3%) [17] Theo A Theresa [18], tỷ lệ thật NKĐT trẻ em khó đánh giá trẻ bị mắc NKĐT có thể triệu chứng đường tiết niệu, có thể có triệu chứng đường tiết niệu đái buốt, đái rắt, tức vùng xương mu đau góc sườn-cột sống Hơn nữa, phương pháp thu gom nước tiểu tiêu chuẩn xác định NKĐT khác nhau, xét nghiệm nước tiểu có thể dương tính giả âm tính giả nên ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKĐT Theo N Shaikh [19] trẻ 12 tháng bị NKĐT 2,1% Ở Việt Nam, tỷ lệ NKĐT dao động từ 7,9-22,3% tùy theo nghiên cứu [1], [5], [20], [17] lấy từ nghiên cứu bệnh viện, số trẻ mắc NKĐT so với số trẻ vào khoa hay vào viện năm Nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ NKĐT khác Tỷ lệ NKĐT khác tùy theo nghiên cứu cộng đồng hay bệnh viện, tỷ lệ khác theo nghiên cứu quốc gia Nhìn chung tỷ lệ NKĐT dao động từ 1,2-29% [21], [22], [23] Trên lâm sàng tác giả thường hay chia tuổi bệnh nhân thành nhóm tuổi: tuổi từ tuổi trở lên với lý đường tiết niệu đặc biệt bang quang chưa thực phát triển hoàn thiện nên trẻ dễ bị mắc NKĐT Một số nghiên cứu lại nghiên cứu tỷ lệ NKĐT độ tuổi từ sơ sinh đến 12 tuần: Độ tuổi đề cập giai đoạn lâm sàng NKĐT không điển hình, NKĐT coi phần nhiễm khuẩn toàn thân [7] Theo DS Lin CS Đài Loan [24], tỷ lệ NKĐT trẻ tuần tuổi 13,6% Theo Lê Nam Trà Lê Tố Như [25] tỷ lệ NKĐT 6,2% số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện sàng lọc nước tiểu Các nghiên cứu tỷ lệ NKĐT độ tuổi tiền học đường: theo A Theresa [18] NKĐT chiếm 1,7% 664 trẻ tuổi có sốt Down CS [26] thấy rằng: trẻ gái có sốt trẻ trai không cắt bao qui đầu tỷ lệ mắc NKĐT 7%, trẻ trai cắt bao qui đầu có 0,3% trẻ bị mắc NKĐT đặc biệt 70% trẻ trai cắt bao qui đầu tỷ lệ mắc NKĐT giảm xuống 2% Các nghiên cứu tỷ lệ NKĐT lứa tuổi học: Nhìn chung tác giả thấy tỷ lệ NKĐT từ 1-2% nữ học sinh thấp nam học sinh Kunin CS [2] cho tỷ lệ mắc NKĐT học sinh nữ 1,2% học sinh nam 0,04% LS Chang [7] cho thấy tỷ lệ mắc NKĐT gái đến tuổi dao động từ 1đến 3% trai độ tuổi mắc NKĐT Tỷ lệ NKĐT có triệu chứng trẻ gái tiền học đường cao trẻ trai độ tuổi từ 10 đến 20 lần Tại Nhật Bản, sàng lọc NKĐT học sinh đến 15 tuổi, Kikuo Litaka [27] thấy tỷ lệ NKĐT trẻ trai 0,05% trẻ gái 0,52% Tô Văn Hải [20], Lê Nam Trà [11] , Trần Đình Long [17], Nguyễn Thị Quỳnh Hương [28], Nguyễn Ngọc Sáng CS [29] Việt Nam cho thấy NKĐT chủ yếu gặp trẻ gái Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi theo giới sau: Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi giới Tuổi Gái Trai < tuổi 0,7% 2,7% 1-5 0,9 -1,4 0,1 – 0,2 - 16 – 2,3 0,04 – 0,2 18 -24 10,8 0,83 (Trích dẫn số liệu LS Chang Linda D Shortliffe [7]) 1.3 Cơ chế bệnh sinh [2], [3], [30] 1.3.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên thể Mặc dù nước tiểu môi trường thuận lợi cho sinh trưởng vi khuẩn mặt giải phẫu hệ thống tiết niệu cận kề ruột hậu môn, người bình thưuờng nước tiểu vô khuẩn Đó nhờ chế đề kháng tự nhiên thể Đường tiểu bình thường cho phép dẫn lưu nước tiểu cách dễ dàng triệt để Chiều dài niệu đạo cản trở xâm nhập VK vào bàng quang, đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược Nhờ có nhu động niệu quản, nước tiểu xuất liên tục từ bể thận xuống bàng quang, bàng quang đầy nước tiểu thải hoàn toàn qua động tác đái Thêm vào đáp ứng miễn dịch chỗ (các IgA tiết, đáp ứng viêm chỗ), bong tế bào biểu mô bị VK dính vào đáp ứng miễn dịch huyết globulin miễn dịch, bổ thể Ngoài ra, thành phần nước tiểu có số yếu tố ngăn cản phát triển VK nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ urê cao, pH nước tiểu thấp [31] có chuyển đổi tự nhiên acid hữu yếu thành dạng kết hợp 1.3.2 Đường xâm nhập vi khuẩn (VK) vào hệ thống tiết niệu VK có thể xâm nhập hệ thống tiết niệu qua đường: • Đường máu • Đường ngược dòng • Đường bạch huyết • Đường kế cận Trong đường ngược dòng chủ yếu VK từ ruột qua hậu môn đến định cư vùng quanh niệu đạo vào bàng quang đài bể thận điều kiện thuận lợi Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ vi khuẩn ruột có thể theo đường máu bạch huyết gây nhiễm khuẩn máu gây tổn thương nhu mô thận 1.3.3 Mối tương tác vi khuẩn vật chủ Bình thường nước tiểu vô khuẩn Vậy điều kiện vi khuẩn có thể gây NKĐT người, câu hỏi làm sáng tỏ, đặc biệt yếu tố độc lực vi khuẩn gây bệnh Để có thể gây bệnh NKĐTcần có yếu tố phía người bệnh vi khuẩn gây bệnh 1.3.3.1 Về phía người bệnh Do tổn thương toàn vẹn giải phẫu sinh lý hệ thống tiết niệu, trước hết ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sản bám dính vào niêm mạc đường tiểu Ngoài số người có kháng nguyên có nhóm máu P1 có thụ thể P.fimbiria vi khuẩn, kháng nguyên nhóm máu Lewis thường dễ bị NKĐT 1.3.3.2 Về phía vi khuẩn Không phải tất E.coli trực khuẩn đường ruột khác có khả gây bệnh, mà chủng có yếu tố độc lực cao gây bệnh, mà E.coli vi khuẩn gây bệnh chủ yếu, có nhung mao gọi Pili hay fimbriae có khả gắn vào thụ thể tế bào biểu mô đường tiểu Các yếu tố độc lực E.coli gồm có: - Các kháng nguyên thân (O), kháng nguyên vỏ (K), kháng nguyên lông (H) - Nhung mao (Fimbria hay pili) - Khả đề kháng với yếu tố diệt khuẩn huyết - Hoạt tính dung huyết - Khả giữ sắt… Các type huyết E.coli gây NKĐT trẻ em thường gặp là: O1, O2, O4, O6, O7, O18, O25, O58 O78 Nhờ yếu tố độc lực mà vi khuẩn có thể bám dính vào niêm mạc hệ thống tiết niệu chống lại chế đề kháng thể để gây bệnh 1.3.4 Căn nguyên VK Căn nguyên VK gây bệnh phong phú Theo tác giả nước VK gây bệnh thường gặp họ trực khuẩn đường ruột Gr(-) số cầu khuẩn Gr(+) Dưới số VK gây bệnh thường gặp: VK Gr(-): Phổ biến trực khuẩn Gr(-) khí yếm khí, chủ yếu E.coli enterobacteriaceae khác Proteus mirabilis, Klebsiella, pneumoniae E.coli nguyên nhân thường gặp có khả gây tái phát mạnh, khả đề kháng ngày cao Đó E.coli có khả bám dính vào niêm mạc đường tiết niệu, lông mao E.coli kết dính cách đặc biệt với phân tử đường đôi (digalactoside) diện bề mặt tế bào biểu mô đường tiểu đặc biệt thận Độc lực cao E.coli yếu tố tan máu, khả xâm nhập biểu mô, khả gây độc tế bào E.coli Proteus mirabilis: VK có men urease biến urê thành NH3 kiềm hoá nước tiểu gây sỏi Struvite Điều trị bệnh nhân khó khăn kiềm hoá nước tiểu điều kiện thúc đẩy VK phát triển Trực khuẩn mủ xanh (TKMX) thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện, có vai trò NKĐT, khó khăn điều trị kháng kháng sinh cao VK Gr(+): Chiếm tỷ lệ thấp bệnh nhân NKĐT: Staphylococcus nguyên gây NKĐT lứa tuổi trẻ + S.aureus thường gặp nhiễm trùng huyết + S.epidermidis thường đề kháng kháng sinh, nguyên nhân quan trọng NKĐT bệnh nhân đặt sonde tiểu Enterococcus feacalis thuộc liên cầu nhóm D VK Gr(+) quan trọng gây NKĐT bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt đường niệu sinh dục Chủng đặc biệt gây bệnh biểu mô đường tiết niệu bị tổn thương Trong cầu khuẩn gram (+) hay gặp Staphylococci; Streptococi, Enterococi Tại Ý Corti.G nghiên cứu thời gian 20 năm (1970 1990) thấy tỷ lệ gây bệnh trực khuẩn gram (-) có xu hướng giảm, tỷ lệ cầu khuẩn gram (+) tăng có ý nghĩa (31) Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKĐT 82 trẻ em điều 10 trị viện BVSKTE đứng hàng đầu E.coli (45,1%) đến Staphylococci (30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp cuối trực khuẩn mủ xanh [32] Ngoài Virus, nấm, Mycoplasma có thể gây bệnh [33] Theo K.Verrier Jones 1992 tần suất vi khuẩn gây NKĐT trẻ em có liên quan tới giới tính [34] Bảng 1.2 Tần xuất VK gây bệnh theo giới Vi khuẩn E.coli Proteus spp Tụ cầu S.faecalis Nam % 40 52 4 Nữ % 88 Một số tác giả khác nghiên cứu thấy nguyên nhân gây NKĐT thay đổi theo tuổi giới Ở nữ chủ yếu E.coli (75-90%), trẻ em tuổi tỷ lệ Proteus spp E.coli Một số khác lại cho trẻ trai tỷ lệ vi khuẩn gram (+) có phần nhiều [30] 1.3.5 Sự nhạy cảm VK kháng sinh Theo nghiên cứu nước cho thấy tình trạng kháng lại kháng sinh vi khuẩn gây NKĐT ngày trầm trọng phổ biến Vào năm cuối thập kỷ 80 việc sử dụng kháng sinh thông thường hiệu Theo Gotebory (1984) ghi nhận kháng Ampicillin khoảng 30%, thuốc khác - 10% [35] Bianchetti CS thấy vi khuẩn gây NKĐT nhạy cảm với Aminoglucoside 92%; Co-trimoxazole 83% với Aminopenicillin 61% [36] Derevianko (1988) nghiên cứu thấy chủng nhạy cảm với Ofloxacin vào khoảng 79%, đến năm 1995 44% Riêng chủng P.aeruginosa nhạy cảm với Gentamixin 52% (1987) 1996 nghiên cứu cho thấy nhạy 13% [37] 10 Stanley Hellerstein MD (1995), "Urinary tract infections old and new 11 Trần Đình long, Lê Nam Trà - Đỗ Bích Hằng - Trần Thanh Thuỷ (1994): "Tình hình bệnh thận tiết niệu trẻ em điều trị VBVSKTE 1981- 1990" Tóm tắt kỷ yếu công trình nhi khoa - Hội nghị nhi khoa lần thứ 16 (16 -18/11/1994) :161 12 Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bàng, Đặng Nguyệt Bích Vũ Văn Hậu (1977), '' Nhiễm trùng tiết niệu trẻ em Nhi kkhoa Tài liệu nghiên cứu Số1 72- 83 13 Đặng Bích Nguyệt, Đỗ Bích Hằng (1985), "Tình hình NKĐN khoa thận viện BVSKTE", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học dược NXB Y học 280- 286 14 Hồ Viết Hiếu (1997), '' Tình hình bệnh nhân thận- tiết niệu trẻ em khoa nhi bệnh viện Trung ương Huế 10 năm (1987- 1996)'' Hội Tạp chí Y học thực hành Kỷ yếu công trình Nhi khoa Hội nghị Nhi khoa khu vực miền Trung lần thứ 15 Nguyễn Thị ánh Tuyết (1999): "Đặc điểm lâm sàng phân bố vi khuẩn NKĐN trẻ em khoa thận tiết niệu bệnh viện Nhi" Luận văn thạc sĩ - Hà Nội 1999 16 Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Yến (2011) " Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em nhập viện".Tạp chí Y học Việt Nam tháng 12 – số 2/2011 17 Trần Đình Long, Nguyễn Thị ánh Tuyết CS (2005), “Đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em”, Tạp chí nghiên cứu y học quyển 35 số 2, Tr 210-214 18 Theresa A Schlager (2003), “Urinary tract infection in infant and children”, Infection Dis Clin Am, 17, pp 353-365 19 Shaikh N., Abedin S., Docimo SG (2005), “Can ultrasonography or uroflowmetry predict which children with voiding dysfunction will have recurrent urinary tract infections”, J Urol, 174, Pt, pp 20 Tô Văn Hải (2003), “Nghiên cứu triệu chứng yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ đến 60 tháng tuổi”, Nhi Khoa-Hội nhi khoa Việt nam, Tập 11 số 1, Tr 64-69 21 Bachur and Haper MB (2001), “Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children”, Arch Pediatr Adolesc Med., 155, 1, pp 60-65 22 Das RN., Chandrashekhar TS et al (2006), “Frequency and susceptibility profile of pathogens causing urinary tract infections at a tertiary care hospital in western Nepal”, Singapore Med J, 47, 4, pp 281-285 23 Doley A., Nellgan M (2003), “Is a negative dipstick urinalysis good enough to exclude urinary tract infection in paediatric emergency department patients?”, Emerg Med (Fremantle), 15, 1, pp 77- 80 24 Lin DS., Huang SH et al (2000), “Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age”, Pediatrics, 105, 2, pp E20 25 Lê Tố như, Lê Nam Trà (2005), “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương”, Tạp chí Nghiên cứu Y học quyển 35 số 2, Tr 198201 26 Down SM (1999), “Technical report: Urinary Tract Infection in febrile infants and young children”, J Pediatr, 103, pp 54 27 Kikuta Litaka et al (1990), “Screening for bacteriuria in Japanese School Children”, Acta Paediatr Jpn, 32, pp 690 – 695 28 Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Thanh Nhàn CS (2005), “Nhận xét triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương từ 11/2003 đến 10/2004”, Y học Việt Nam, tập 311, Tr 37-42 29 Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Thị Lan Anh (2002), “Nhận xét lâm sàng vi khuẩn gây bệnh 123 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em”, Nhi Khoa-Hội Nhi khoa Việt nam Tập 10 số đặc biệt, Tr 304 - 311 30 Behrman R.E, Vaughan V.C (1987), Nelson text book of pediatrics W.B Saunders company: 1147-1150 31 Đoàn Mai Phương, Phạm Văn Ca, Lê Đặng Hà (1996), '' Căn nguyên gây NKĐN bệnh viện Bạch Mai (1993- 1995)'' Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1994- 1995) Thư viện Y học Trung ương Hà Nội 89- 92 32 Lê Nam Trà, Trần Đình Long CS (1992), '' Tình hình bệnh thận - tiết niệu trẻ em bệnh viện BVSKTE 15 năm (1974- 1988) Nhi khoa Hội Nhi khoa Việt Nam Tập số Tổng Hội Y dược học Hà Nội xuất 33 Lê Nam Trà, Đỗ Hán, '' Tình hình bệnh thận - tiết niệu trẻ em năm (1974- 1978) Kỷ yếu công trình 1975- 1979 189- 192 34 Derivianko II, Khodyreva La (1997), "Analysis of the etiologic structure of urinary tract infection and antibiotic - resistance of its pathogens", Antibiot - Khimioter, 42(9): 27-32 35 Jodal ULF, Hansson Sverker (1991), "Urinary tract infection", In pediatric nephrology third edition Edit by Holliday, Barratt, Avner, Kogan, Williams-Wilkins, 950-961 36 Bianchetti MG, Markus - Vecerova D, Schaad UB (1995), "Antibiotic treatment of urinary tract infections in hospitalized children", Schweiz - Med - Wochenschr, Feb 11, 125)6): 201-6 37 Kate Verrier Jones (1992), "Lower and upper urinary tract infection in the child", Oxford textbook of clinical nephrology Oxford New York Tokyo Oxford university press, Volume 3: 1699-1716 38 Lê Đăng Hà, Đặng Lan Anh, Phạm Văn Ca, Nguyễn Thị Phương CS (1997), '' Tình hình NKĐN cuả bệnh nhân khám điều trị bệnh viện Bạch Mai (1996)'' Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1996) Viện thông tin Y học Trung ương Hà Nội 163- 164 39 Sreedevi Sreenarasimhaiah and Stanley Hellerstein (1998), "Urinary tract infections per Se not Cause end - Stage Kidney disease", Pediatric nephrology, Volume 12, number 3: 210-213 40 Morin G, Robin E, Boudailliez B (1994), "Infection de L'appareil urinaire chez L'enfant", Service de pédiatrie CHU Amiens, 1-10 41 Reed RP, Wegerhoff FO (1995), "Urinary tract infections in malnourished rural african children", Ann - Tro - Peadiatr, 15(1): 21- 42 Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bàng (1979),'' NKĐN trẻ suy dinh dưỡng nặng Tạp chí Y học thực hành Số 35- 38 43 Lilova M, Trancheva V (1998), "Spectrum of infectious complications in children with nephrotic syndrome in Bulgaria (1974- 1996)", Pediatric Nephrology, Volume 12, number 44 Lê Nam Trà (1991), '' Cẩm nang điều trị Nhi khoa”- NXB Y học Nhiễm khuẩn đường tiểu 173- 177; Suy thận mạn 183- 187 45 World Health Organization (2005), "Urinary tract infections in infants and children in developing countries in the contex of IMCI”, pp 1-24 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MSBN: I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Nam  Nữ  Ngày tháng năm sinh: Địa chỉ: Thôn (số nhà) .Xã (phường) Huyện (quận ) Tỉnh (thành phố)……………… Ngày vào viện: ĐT II Chuyên môn: Lý vào viện: Bệnh sử: - Diễn biến bệnh: ngày Triệu chứng: Sốt: Có Không Nhiệt độ: 37,50c - 38,50c Rét run: Có 38,50c-390c Không Khi hạ nhiệt: Chơi BT Không chịu chơi Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt Đái mủ Đái rặn Đái rắt Đái máu Khóc đái Số lần tiểu: ….lần không nhớ > 390c Nôn: Có Không Số lần nôn / ngày Màu sắc, tính chất nôn: Màu vàng Đi ngoài: Iả lỏng Màu xanh Táo bón Thức ăn Bình thường Số lần ỉa ./ ngày Đau bụng: Có Không Dấu hiệu nước: Có Không Nhẹ Trung bình Ho Khó thở Hô hấp: Chảy mũi: Trong Họng đỏ: Nặng Đục Xanh Có Không Viêm tai giữa: Có Không Chảy mủ tai: Có Không Viêm da: Có Không Có mủ da: Có Không Dấu hiệu thần kinh: co giật Cứng gáy 3.Tiền sử: Dị ứng: Có Không Thuốc dùng: Có Không Cụ thể tên thuốc : Thời gian : NKĐT trước đợt Bệnh tiết niệu khác Trong gia đình có bị bệnh thận: Có Không Khám lâm sàng Toàn thân: Nhiệt độ .oc Cân nặng Mạch Da niêm mạc Vàng Bộ máy tiết niệu: Cầu bàng quang Rỉ mủ phận sinh dục Phimosis Chạm thận, bập bềnh thận 5.Cận lâm sàng XN máu: BC: G/L BCĐNTT: G/L % Lympho: G/L % HC: G/L Hb: g/l CRP: XN nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu: BC HC Protein .g/l Nitrit Cặn tế bào: BC HC Cấy nước tiểu: Dương tính Trụ Âm tính Định danh VK KSĐ: S: I: R: Chức thận: Urê: mml/L Creatinin: mml/L Siêu âm hệ tiết niệu: Sỏi Giãn đài bể thận Chụp bàng quang ngược dòng: Trào ngược BQ - NQ Độ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Xạ hình thận: Người làm bệnh án BS Lê Quang Phương BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUANG PHƯƠNG ĐIÊU TRA TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TRẺ DƯỚI TUỔI BỊ SỐT Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : CK 62 72 16 35 ĐÊ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BVĐK : Bệnh viện đa khoa CLS : Cận lâm sàng CTM : Công thức máu Gr(-) : Gram âm Gr(+) : Gram dương Hb : Huyết sắc tố HC : Hồng cầu HCTH : Hội chứng thận hư KSĐ : Kháng sinh đồ LS : Lâm sàng NKĐT : Nhiễm khuẩn đường tiểu SDD : Suy dinh dưỡng TKMX : Trực khuẩn mủ xanh VBQ : Viêm bàng quang VBVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em VK : Vi khuẩn VTBT : Viêm thận bể thận VUR : Luồng trào ngược bàng quang niệu quản (Vesicoureteral reflux ) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Định nghĩa NKĐT 1.2 Một số nghiên cứu NKĐT nước 1.2.1 Tỷ lệ mắc NKĐT 1.3 Cơ chế bệnh sinh [2], [3], [30] .6 1.3.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên thể .6 1.3.2 Đường xâm nhập vi khuẩn (VK) vào hệ thống tiết niệu 1.3.3 Mối tương tác vi khuẩn vật chủ 1.3.4 Căn nguyên VK .8 1.3.5 Sự nhạy cảm VK kháng sinh 10 1.3.6 Các yếu tố thuận lợi .11 1.3.7 Các yếu tố khác 12 1.4 Lâm sàng [1], [34], [44] .12 1.4.1 Viêm bàng quang hay NKĐT .13 1.4.2 Viêm thận bể thận (VTBT) hay NKĐT .13 1.4.3 Vi khuẩn niệu không triệu chứng 14 1.5 Cận lâm sàng 14 1.5.1 Xét nghiệm máu 14 1.5.2 Xét nghiệm nước tiểu 15 1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh .15 1.6 Phương pháp chẩn đoán .15 1.6.1 Xét nghiệm nước tiểu 15 1.6.2 Cách lấy bệnh phẩm 15 1.6.3 Xác định BC niệu 16 1.6.4 Xác định VK niệu 17 1.6.5 Chẩn đoán hình ảnh .18 1.7 Diễn biến bệnh 19 Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thời gian nghiên cứu 20 2.4 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.4.2 Quy trình nghiên cứu 21 2.4.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.5 Nội dung nghiên cứu 22 2.5.1 Nghiên cứu số yếu tố dịch tễ 22 2.5.2 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng 22 2.5.3 Nghiên cứu số đặc điểm cận lâm sàng 22 2.6 Thu thập số liệu 24 2.7 Xử lý số liệu .24 2.8 Đạo đức nghiên cứu 25 Nghiên cứu đồng ý người giám hộ BN 25 Khi tham gia nghiên cứu không xâm hại, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh 25 Nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phục vụ cho nhân dân .25 Chương 26 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .26 3.1 Đặc điểm dịch tễ 26 3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2 Tỷ lệ NKĐT nhóm nghiên cứu 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng .27 3.3 Các dấu hiệu khác kết hợp với sốt 28 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng .28 3.4.1 Kết XN nước tiểu 28 3.4.2 Kết XN máu 30 3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh .30 3.5 Căn nguyên VK 30 3.5.1 Kết nuôi cấy VK 30 3.5.2 Phân bố VK 30 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh VK kháng sinh đồ 30 Chương 31 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 33 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi giới Bảng 1.2 Tần xuất VK gây bệnh theo giới .10 Bảng 1.3 Cách đánh gia BC niệu 16 Bảng 1.4 Cách đánh giá VK niệu theo cách lấy nước tiểu 18 Bảng 3.1 Tỷ lệ NKĐT chung .26 Bảng 3.2 NKĐT theo giới 26 Bảng 3.3 NKĐT theo tuổi 27 Bảng 3.4 NKĐT theo thời gian năm .27 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng 27 Bảng 3.6 Kết XN nước tiểu 28 Bảng 3.7 Kết XN máu 30 Bảng 3.8 Các XN chẩn đoán hình ảnh 30