1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường biết đến từ lâu bệnh phổ biến giới Việt Nam Tỷ lệ bệnh ngày có xu hướng gia tăng, đặc biệt nước phát triển khu vực châu Á - Thái bình dương, có Việt Nam Trong số bệnh nhân đái tháo đường đái tháo đường typ chiếm tới 97% Hàng năm việc chăm sóc điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tiêu tốn lượng ngân sách lớn nhiều quốc gia Vì đái tháo đường đặc biệt đái tháo đường typ vấn đề quan tâm y học Đái tháo đường có nhiều biến chứng nguy hiểm với di chứng nhiều nặng nề, đặc biệt không phát sớm điều trị tốt, phải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biếu xơ vữa động mạch Đây biến chứng thường gặp, xuất sớm gây hậu nghiêm trọng: 70 - 80% bệnh nhân đái tháo đường typ tử vong nguyên nhân biến chứng xơ vữa động mạch, đặc biệt quan trọng bệnh mạch vành tỷ lệ dân cư nói chung có 30% Trong tổn thương xơ vữa động mạch, trình calci hoá đóng vai trò quan trọng Đây diễn biến tự nhiên xuất sớm, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường với tác động hàng loạt yếu tố nguy cao bệnh mạch vành như: rối loạn chuyển hoá lipid, béo phì, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hoá Một số nghiên cứu quan sát hệ thống động mạch vành thời gian dài tác giả nước tìm thấy vai trò việc đánh giá mức độ calci hoá động mạch vành việc dự báo bệnh mạch vành tương lai Với tiến không ngừng khoa học kỹ thuật, có nhiều kỹ thuật khảo sát tổn thương động mạch vành xếp thành hai nhóm lớn: kỹ thuật xâm lấn kỹ thuật không xâm lấn Các kết chụp động mạch vành qua da coi tiêu chuẩn vàng, nhiên kỹ thuật tồn hạn chế phương pháp xâm lấn nói chung Trong kỹ thuật chụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắt lóp vi tính ngày khẳng định tính ưu việt nó, với xuất hệ máy móc Đặc biệt với đời gần hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography MDCT hay Multi Slice Computed Tomography - MSCT) có hệ thống máy 64 dãy với mạnh vượt trội so với hệ máy trước, việc khảo sát hệ thống động mạch vành trở nên đơn giản nhiều đặc biệt tổn thương tìm hiểu cách chi tiết rõ ràng Với mong muốn nâng cao chất lượng chẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường 60 tuổi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét giá trị chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính 64 dãy bệnh nhân đái tháo đường 60 tuổi có đối chiếu với chụp mạch vành qua da” Mục tiêu nghiên cứu đề tài đặt với hai vấn đề chính: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường 60 tuổi Đánh giá giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với chụp mạch vành qua da Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [1-5] Tim cấp máu hai ĐMV: ĐMV phải ĐMV trái Hai động mạch tạo thành hệ thống riêng không tiếp nối với nhánh động mạch khác Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành [6] 1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Tách từ động mạch chủ bờ bám van bán nguyệt phải vào lỗ động mạch chủ Từ nguyên uỷ, động mạch chạy trước sang bên phải thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải chạy xuống sang phải phần phải rãnh vành xuống mặt hoành Từ động mạch chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái tận hết nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh động mạch vành trái) Nhánh liên thất sau cho nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất Động mạch vành phải chia thành nhánh: + Các nhánh nhĩ thất + Nhánh nón + Nhánh nút xoang nhĩ + Các nhánh tâm nhĩ + Nhánh nhĩ trung gian + Nhánh nút nhĩ thất + Nhánh bờ phải: nhánh lớn Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hoành, phần cho thành sau bên vách liên thất sau 1.1.2 Động mạch vành trái Lớn động mạch vành phải, tách từ động mạch chủ bờ bám vào lỗ động mạch chủ van bán nguyệt trái, có thân chung (left main-LM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy trước rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái, tới rãnh vành thân chung động mạch vành trái chia làm hai nhánh chính: + Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng sau tiếp nối với nhánh liên thất sau Động mạch liên thất trước cho nhánh vách liên thất cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái mỏm tim, số nhánh nhỏ khác cấp máu cho phần thành trước thất phải + Động mạch mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, sau rãnh vành tới mặt hoành thất trái Động mạch mũ tách nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái nhánh mũ nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái Giải phẫu ứng dụng động mạch vành: Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước chia thành đoạn gần (proximal), đoạn (middle) đoạn xa (distal) Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải, cho nhánh động mạch nón hay nhánh chéo Từ chỗ xuất phát đến đoạn gần (proximal) động mạch, sau cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn (middle) với đoạn xa (distal), đoạn xa cho nhánh động mạch gian thất sau nhánh sau thất trái Hoặc chia thành ba đoạn gần - - xa theo chiều cong chữ C động mạch Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải [7] Động mạch vành trái: Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm, đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ (LCx), số trường hợp tách thêm nhánh phân giác (Ramus) Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh nhánh chéo (Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự thất trái, đoạn gần, sau cho nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo (D1) đến nhánh chéo (D2) đoạn giữa, sau đoạn xa Động mạch mũ (LCx): cho nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến nhánh bờ (OM1) đoạn gần, từ nhánh bờ (OM1) đến nhánh bờ (OM2) đoạn giữa, sau đoạn xa Hình 1.3: Giải phẫu ĐMV trái [7] 1.1.3 Hiện tượng ưu (Dominant) [1] ĐMV tách nhánh xuống sau (PDA) nhánh sau thất trái gọi động mạch ưu - Ưu động mạch vành phải: Chiếm 70% trường hợp - Ưu động mạch vành trái: Chiếm 10% trường hợp Động mạch gian thất sau và/hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn thất trái ĐMV phải thường nhỏ ĐMV trái - Động mạch vành phải trái ưu thế: chiếm 10% lại Vách liên thất cấp máu ĐMV phải trái 1.2 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.2.1 Dịch tễ học Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hoá biết đến từ lâu Bệnh Tổ chức Y tế giới (WHO) định nghĩa sau: "Bệnh ĐTĐ biểu tăng đường huyết rối loạn chuyển hoá chất đường, chất mỡ, chất đạm, thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng và/hay tiết insulin" Ở Việt Nam, theo điều tra Hà Nội năm 1990, tỉ lệ ĐTĐ người 15 tuổi 1,2%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 1,6% Tại Huế (1993-1994) tỉ lệ ĐTĐ 0,98% dân số, thành phố Hồ Chí Minh (1992- 1993) 2,68% Theo số liệu tính đến năm 2010, nước có 1,647 triệu người ĐTĐ, chiếm 2,9% dân số dự báo đến năm 2030 số tăng tới 3,415 triệu người, chiếm 4,4% dân số Trung bình năm số lượng BN ĐTĐ tăng thêm khoảng 88.000 người Liên quan ĐTĐ BMV giới y học bắt đầu nhận từ sớm - vào năm 1883 - người ta tiến hành làm xét nghiệm glucose nước tiểu BN đau thắt ngực Tuy nhiên, đến cuối năm 1950 người ta thức khăng định ĐTĐ nhân tố quan trọng nguy mắc tử vong BMV 1.2.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành phối hợp bệnh nhân đái tháo đường Tăng huyết áp: Là huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/ huyết áp tâm trương > 90 mmHg Đây yếu tố nguy lớn bệnh ĐMV Tăng Cholesterol máu toàn phần (> 5,2 mmol/dl): Các nghiên cứu cho thấy nồng độ Cholesterol toàn phần máu yếu tố dự báo mạnh nguy mắc bệnh ĐMV đột quỵ Hút thuốc lá: 30-40% số trường hợp chết ĐMV hàng năm có nguy từ thuốc Nghiên cứu Framingham cho thấy nguy đột tử cao gấp 10 lần nam lần nữ giới có hút thuốc Thừa cân béo phì: Là số BMI >25 Một số nghiên cứu cho thấy nguy mắc bệnh ĐMV nhóm béo phì cao gấp lần nhóm có cân nặng bình thường 1.2.3 Các phương pháp thăm dò bệnh mạch vành 1.2.3.1 Chụp ĐMV xâm lấn (Invasive Coronary Artery - ICA) Kỹ thuật Stephan Haler thực lần súc vật đến năm 1929 Uemer Forssman tiến hành lần đầu người sống (trên thân ông) Việc tiến hành chụp ĐMV xâm lấn nhằm phục vụ cho việc: (1) chân đoán xác bệnh ĐMV, (2) đánh giá, tiên lượng tổn thương ĐMV, (3) chọn phương pháp điều trị BMV nội khoa, can thiệp qua da (catheterization) hay phẫu thuật, (4) cung cấp thông tin cần thiết cho can thiệp ĐMV qua da, (5) nghiên cứu khoa học chất bệnh ĐMV hướng điều trị Chụp ĐMV xâm lấn tiêu chuẩn vàng lâm sàng để đánh giá giải phẫu toàn hệ thống ĐMV, bệnh lý giải phẫu chức ĐMV hệ thống tuần hoàn bàng hệ ĐMV 1.2.3.2 Siêu âm lòng mạch (intravascular Ultrasound) [2] Là phương pháp phát mảng xơ vữa động mạch cách sử dụng chuyển đổi với quay gương phản xạ đỉnh đầu dò, thu hình ảnh cắt ngang động mạch, cung cấp thông tin không lòng mạch mà độ dày mô mềm thành mạch Xơ vữa vôi hóa hình tăng âm kèm bóng cản Mảng xơ không vôi hoá vùng giảm âm bóng cản Nhược điểm: phương pháp xâm nhập thực chụp ĐMV Do có vai trò không lớn đánh giá bệnh mạch vành 1.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) [10-13] Cộng hưởng từ tim bước tiến quan trọng phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch Nó cho phép xác định vùng hoại tử, nhồi máu, đánh giá vùng tim bị thiếu máu để từ hướng tới ĐMV bị tổn thương Do đó, việc phát hẹp ĐMV CHT tim gián tiếp thông qua vùng tim bị tổn thương CHT tim phát trực tiếp dấu hiệu hẹp ĐMV mức độ hẹp có ý nghĩa (≥ 50% đường kính lòng mạch) Mặt khác, CHT tim kỹ thuật khó, đòi hỏi phối hợp tốt bệnh nhân trình chụp người chụp Các nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu CHT tim đánh giá bệnh hẹp ĐMV thấp so với cắt lớp vi tính 64 dãy (có đối chiếu với QCA) Như theo tác giả Schuetz cộng nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV, độ nhạy độ đặc hiệu 87% 70% Hay theo tác giả Hamdan A cộng với nghiên cứu tương tự, độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác CHT 87%, 77% 83% Tuy nhiên, ưu điểm CHT tim cho phép đánh giá động học chức tim qua tâm trương tâm thu, đặc biệt vận động thành thất, đánh giá xác tốc độ dòng chảy đánh giá vùng van tim Như vậy, CHT tim có ưu vượt trội chẩn đoán xác định, hướng dẫn điều trị theo dõi bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục phát đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV 1.2.3.4 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy hệ ĐMV [2-11-14-20] Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc cho “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán điều trị Tuy nhiên, kỹ thuật khó, có tai biến, không thích hợp cho thăm dò hình thái ĐMV Chụp hệ ĐMV phương pháp chụp cắt lớp phương pháp thăm dò không chẩy máu biến chứng, kỹ thuật đánh giá hình thái giải phẫu ĐMV mà cho phép đánh giá tình trạng tắc nghẽn, mảng xơ vữa ĐMV Các hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến nâng cấp từ máy 10 4.6.8.16.32.64.256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực vòng quay mức giây độ dầy lát cắt đạt mức mm Năm 2004 máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia đời với kỹ thuật dựng ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho phép chẩn đoán xác tình trạng bệnh lý ĐMV Hình 1.4: Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Tuy nhiên, với hệ máy tại, để có hình ảnh tốt yêu cầu nhịp tim bệnh nhân 65 lần/phút Hình ảnh thu xử lý dựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia đời , nhiều tác giả NC bệnh lý ĐMV có đối chứng với kỹ thuật chụp mạch số hoá, qua khẳng định giá trị máy chụp 64 đầu thu tín hiệu (Joseph U Schoepf, Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vµ E.Kent Yucel (2004) cho kết có độ nhậy 94% độ đặc hiệu 96% Bảng 1.1.: So sánh chụp ĐMV phương pháp 64 lớp cắt chụp ĐMV chọn lọc (J Am Coll Cardiol 2005;46;147-154) Vị trí ĐMV phải Thân chung ĐM liên thất trước ĐM mũ Tổng 1.2.3.5 Điện tâm đồ Độ nhậy 83% 100% 87% 71% 84% Độ đặc hiệu 100% 100% 93% 77% 91% 42 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy 3.3.1 Tỷ lệ bệnh hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy 3.3.2 Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy Bảng 3.9 Mức độ hẹp động mạch vành cắt lớp vi tính đa dãy BN ĐỘ Độ 0: Không có hẹp động mạch Độ 1: Thành động mạch không Độ 2: Hẹp nhẹ diện tích hẹp