BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYỄN THÙY LINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÁP LẠNH NI-TƠ Ở -60 oC TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYỄN THÙY LINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÁP LẠNH NI-TƠ Ở -60 oC TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 Người hướng dẫn khoa học: ThS ĐINH HỮU NGHỊ HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Đại học, tạo điều kiện cho em suốt thời gian học tập nghiên cứu trường Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Da liễu tận tình dạy dỗ, giúp đỡ em năm học trường trình hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cám ơn Ths.BS.Đinh Hữu Nghị - người thầy hướng dẫn dành nhiều thời gian tận tình bảo, hướng dẫn giúp đỡ em trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới cô anh chị nhân viên Bệnh viện Da Liễu Trung Ương, đặc biệt khoa Laser D2 tạo điều kiện thuận lợi trình lấy số liệu phục vụ cho luận văn Mình cám ơn quan tâm, giúp đỡ động viên bạn bè trình học tập sống Đặc biệt, cám ơn gia đình dành cho yêu thương điều kiện tốt để yên tâm học tập hoàn thành luận văn tốt nghiệp đại học Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thùy Linh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi : - Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Da Liễu trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, năm học 2015 – 2016 Em xin cam đoan luận văn công trình nghiên cứu em, toàn số liệu thu thập xử lý cách khách quan, trung thực chưa công bố tài liệu khác Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thùy Linh DANH MỤC VIẾT TẮT FU Fluorouracil EGF Yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor) FGF Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibroblast growth factor) TGF TAC Transforming growth factor Triamcinolone acetonide MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo lồi bệnh lý tăng sinh mức mô da sau tổn thương da thường gây vấn đề thể chất, tâm lý, thẩm mỹ ảnh hưởng đến chất lượng sống [1] Đặc biệt với tính chất phát triển liên tục sẹo lồi gây biến dạng làm hạn chế vận động khớp Một số trường hợp sẹo bị loét mạn tính ung thư hóa Vì việc phòng điều trị sẹo lồi cần thiết Điều trị sẹo lồi sử dụng phương pháp y học nhằm đưa sẹo bệnh lý trạng thái bình thường, làm giảm triệu chứng sẹo gây nên, hạn chế tái phát sẹo Ngày với nhu cầu làm đẹp ngày cao điều trị sẹo nhằm giải yêu cầu thẩm mỹ Trên giới ứng dụng nhiều phương pháp khác điều trị sẹo lồi phẫu thuật cắt bỏ, laser, tiêm corticosteroid, 5FU (fluorouracil), mitomycin C, bleomycin, xạ trị, áp lạnh… phối hợp biện pháp theo nhiều cách Tuy nhiên phương pháp có ưu nhược điểm riêng kết khác tùy nghiên cứu Hiện chưa có phương pháp chứng minh hoàn toàn ưu việt phương pháp khác Áp lạnh Ni-tơ phương pháp điều trị sẹo lồi có từ lâu, vết sẹo lồi bị đóng băng gây tổn thương mạch máu cuối hoại tử mô sẹo Mặc dù có nhiều nghiên cứu tiến hành giới, Việt Nam nghiên cứu phương pháp áp lạnh Ni-tơ điều trị sẹo lồi chưa rộng rãi, đặc biệt bệnh viện Da liễu Trung Ương - bệnh viện đầu ngành điều trị bệnh da liễu nước, nơi tiếp nhận hàng nghìn lượt bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi hàng năm Nhằm tìm hiểu tình hình bệnh lý sẹo lồi hiệu phương pháp áp lạnh Ni-tơ, từ sở liệu cho nghiên cứu tiếp theo, chứng để Bệnh viện Da liễu Trung Ương áp dụng phương pháp tương lai, tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu điều trị sẹo lồi phương pháp áp lạnh Ni-tơ -60 oC Bệnh viện Da liễu Trung Ương” với mục tiêu: Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng sẹo lồi bệnh nhân đến khám Bệnh viện Da liễu Trung Ương Đánh giá hiệu điều trị sẹo lồi phương pháp áp lạnh Ni-tơ nhiệt độ -60 oC 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quá trình liền vết thương 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu da - Da cấu tạo gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì; có lớp - tham gia vào trình liền sẹo Lớp đáy thượng bì luôn sinh sản đẩy dần lớp tế bào lên sừng hóa Lớp màng đáy nguyên vẹn vết thương không hình thành sẹo thượng bì collagen tốc độ phát - triển lớp đáy cao Thành phần quan trọng lớp trung bì collagen, tập trung thành bó tạo sức căng vùng bì 1.1.2 Các giai đoạn trình liền vết thương Là trình phức tạp gồm giai đoạn: cầm máu, viêm, tăng sinh tái tạo [2] - Giai đoạn cầm máu: xảy chảy máu vết thương hệ thống đông máu thể hoạt hóa kéo theo ngưng kết tiểu cầu tạo nút máu đông Qua chảy máu, thành phần máu tràn vào chỗ vết thương Tiểu cầu tiếp xúc với collagen yếu tố khác dịch ngoại bào Điều kích thích sản xuất yếu tố tăng trưởng quan trọng yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF-ß) tiểu cầu có nguồn gốc từ yếu tố tăng trưởng (PDGF), yếu tố đông máu bắt đầu sửa chữa trình Đông máu diễn trật tự để có cầm máu, phản ứng bắt đầu giai đoạn chữa lành vết thương [3] 34 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số tình hình đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Một số tình hình - Giới: 30 đối tượng nghiên cứu có đến 18 bệnh nhân nữ chiếm 60%, có 40% bệnh nhân nam giới Kết tương tự kết Đinh Hữu Nghị Bệnh viện Da Liễu Trung Ương năm 2009 với 61,5% nữ giới [5] Một nghiên cứu khác Đỗ Thiện Dân cho thấy số bệnh nhân đến khám điều trị sẹo lồi nữ giới cao gấp lần so với nam giới [6] Số lượng bệnh nhân nữ đến thăm khám điều trị nhiều so với nam giới giải thích nhu cầu thẩm mỹ nữ giới thường cao nam giới Là phái nữ đẹp thường coi trọng phần lớn bệnh nhân nữ giới đến khám chủ yếu nguyên nhân thẩm mỹ Trong đó, nam giới lý cho lại đau ngứa Bên cạnh đó, phụ nữ đảm nhiệm thêm thiên chức làm mẹ, mà sẹo mổ phụ nữ nhiều hơn, phụ nữ thường phẫu thuật thẩm mỹ nhiều nên nguy bị sẹo lồi cao so với đàn ông Kết tương tự kết Cosman Wolff (1974) cho thấy tỉ lệ sẹo nữ giới cao so với nam giới [9] - Tuổi: Trong số 30 bệnh nhân mà tiến hành nghiên cứu phần lớn đối tượng độ tuổi lao động từ 18-45 với 14 bệnh nhân chiếm 76,7%, bệnh nhân tuổi 17 tuổi cao tuổi 55 tuổi 35 Kết tương đồng với kết Đinh Hữu Nghị với độ tuổi từ 16 đến 60 chiếm 89,2% [5] Một nghiên cứu khác Đỗ Thiện Dân cho thấy tỉ lệ gặp sẹo lồi lứa tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao [6] Kết giải thích lứa tuổi lứa tuổi mà thể giai đoạn phát triển nhất, đặc biệt phát triển hormon tăng trưởng làm cho trình tăng sinh collagen so với giai đoạn sau Hơn lứa tuổi mà đối tượng bắt đầu nghĩ nhiều đến làm đẹp so với tuổi trước người già Mọi người bắt đầu nghĩ đến việc làm đẹp nhiều hơn, quan tâm sẹo lồi thể nên tỉ lệ bệnh nhân độ tuổi cao Bên cạnh đó, nhóm tuổi nhóm tuổi giai đoạn sinh đẻ, tỉ lệ mổ đẻ nhiều dẫn đến sẹo mổ đẻ tăng so với lứa tuổi khác - Địa dư: Biểu đồ 3.1 cho thấy phân bố đối tượng theo địa dư Qua đó, phân lớn đối tượng đến khám điều trị Bênh viện Da liễu Trung ương đến từ thành phố với 72%, tiếp đến thị xã, thị trấn với 21%, có 5% đến từ nông thôn Điều đễ lý giải người đến từ thành phố thường có trình độ nhận thức, điều kiện kinh tế nhu cầu làm đẹp cao so với người nông thôn Hơn mặt bệnh mà ảnh hưởng chủ yếu đến thẩm mỹ không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe nên người xa thường ngại không điều trị 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng sẹo lồi - Phân bố đối tượng theo lý đến khám Lý khiến đối tượng đến khám điều trị chủ yếu thẩm mỹ với 46,7%, tiếp đến triệu chứng ngứa với 43,3% Đây 36 điều dễ hiểu sống ngày phát triển, nhu cầu thẩm mỹ người cao hơn, việc lo cơm ăn áo mặc họ nghĩ đến việc làm đẹp, đặc biệt nữ giới Ngoài ngứa triệu chứng mà gây ảnh hưởng nhiều đối tượng Ngứa vừa biểu bệnh vừa hậu bệnh kích thích trình tăng sinh tế bào sợi lắng đọng sợi collagen tổ chức sẹo Một số nghiên cứu cho thấy mật độ tế bào mastocystes tăng cao tổ chức sẹo Các tế bào bị kích thích giải phóng chất trung gian hóa học histamine, prostagladin… Là tác nhân gây ngứa - Tuổi sẹo tiến triển sẹo Phần lớn bệnh nhân có tuổi sẹo năm với 14 bệnh nhân (46,7%) Để đánh giá tiến triển sẹo dựa vào triệu chứng thời gian tiến triển sẹo Sẹo đánh giá tiến triển nhanh có ngứa nhiều, đau, sẹo lồi đỏ tăng nhanh kích thước vòng tháng, sẹo tiến triển từ từ triệu chứng kích thước tiếp tục tiến triển chậm sau tháng sẹo ngừng phát triển xem giai đoạn ngừng Trong nghiên cứu phần lớn sẹo giai đoạn phát triển nhanh từ từ với tỉ lệ 46,7% 50% Kết tương tự kết Đinh Hữu Nghị (2009) với tỉ lệ sẹo giai đoạn phát triển nhanh từ từ 39,6% 56,9% [5] Kết giải thích giai đoạn sẹo phát triển bệnh nhân thường lo lắng sẹo tiến triển to dần triệu chứng đau ngứa nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ sống Bởi mà họ quan tâm khám nhiều so với sẹo giai đoạn ngừng nghỉ 37 Về liên quan tuổi sẹo với tiến triển sẹo thấy phần lớn sẹo giai đoạn tiến triển có tuổi sẹo năm Điều cho thấy mối liên quan tuổi sẹo tiến triển sẹo Một số nghiên cứu cho giai đoạn đầu sẹo phát triển từ từ giai đoạn định, sau sẹo trở nên đỏ ngứa hơn, đau hơn, bề mặt tăng kích thước thời gian ngắn khiến bệnh nhân phải khám - Đặc điểm diện tích số lượng sẹo Đề đánh giá mức độ bệnh tiên lượng bệnh dựa số lượng diện tích sẹo Trong nghiên cứu phần lớn đối tượng bị sẹo lồi xuất cách tự phát hay sau số bệnh lý da mụn trứng cá, mụn, nhọt hay vết mổ, vết thương, bỏng Do số lượng sẹo diện tích sẹo bệnh nhân thường không nhiều Nghiên cứu cho thấy có 19 bệnh nhân (63,4%) có thương tổn có 16 bệnh nhân có tổng diện tích 5cm Kết tương tự kết Đinh Hữu Nghị (2009) với số lượng sẹo diện tích sẹo thường [5] Chỉ có trường hợp sẹo lồi bỏng kích thước sẹo lớn so với trường hợp khác - Vị trí xuất sẹo Sẹo lồi xuất vị trí thể Tuy nhiên, nghiên cứu vị trí sẹo hay gặp thường vị trí ngực (43,3%), vai, chân, cánh tay, bụng Kết tương đồng với kết Đinh Hữu Nghị (2009) với tỉ lệ sẹo lồi vị trí trước xương ức ngực chiếm tỉ lệ cao với 40% [5] Đây vùng da có sức căng lớn nên trình liền vết thương phải chịu lực phản lại dẫn đến vết thương trở nên lâu lành hơn, từ nguy sẹo lồi cao so với vùng khác 38 Trong nghiên cứu cho thấy rằng, bệnh nhân có chỗ xuất sẹo có chỗ lại hoàn toàn bình thường, có vùng không chịu sức căng da xuất sẹo lồi vùng dái tai Điều cho thấy vùng da khác cấu trúc sợi collagen khác Đây yếu tố thuận lợi trình hình thành phát triển sẹo lồi - Sự xuất sẹo Phần lớn trình vấn đối tượng xuất sẹo, phần lớn đối tượng trả lời sẹo xuất cách tự nhiên, tự phát với 46,7% Tuy nhiên, tìm hiểu sâu trước xuất đối tượng thường bị tổn thương da nhỏ viêm nang lông hay sang chấn nhỏ mà người không để ý Ngoài số nguyên nhân khác mụn trứng cá, chấn thương nguyên nhân thường gặp dẫn đến sẹo lồi Trong nghiên cứu có 13,3% đối tượng bị sẹo lồi sau mụn trứng cá bọc vùng ngực góc hàm Trên thực tế nhận thấy rằng, xuất mụn trứng cá, nhiên, phần lớn sẹo mụn trứng cá chủ yếu xuất ngực góc hàm xuất vị trí khác Điều khẳng định thêm việc vị trí da khác cấu trúc da khác dẫn đến trình hình thành phát triển sẹo khác - Triệu chứng sẹo lồi Các triệu chứng khiến đối tượng phải đến khám điều trị triệu chứng ngứa đau Trong nghiên cứu có đến 28 đối tượng có triệu chứng ngứa chiếm 93,3% 20 đối tượng cảm thấy đau sẹo chiếm 66,7% Kết tương tự 39 nghiên cứu Đinh Hữu Nghị (2009) với 95,6% có triệu chứng ngứa 70% đối tượng có đau tổn thương [5] Ngứa vừa biểu bệnh hậu bệnh kích thích trình tăng sinh tế bào sợi collagen tổ chức sẹo Một số nghiên cứu cho thấy mật độ tế bào mastocystes tăng cao tổ chức sẹo Các tế bào bị kích thích giải phóng histamin, serotonin tác nhân gây ngứa Hơn trình tăng sinh sẹo gây nên chèn ép đầu mút thần kinh nguyên nhân gây ngứa Đau thương tổn triệu chứng thường gặp, đặc biệt sẹo giai đoạn phát triển mạnh vùng ngực làm cho da vùng tổn thương ngày căng lên chèn ép vào đầu mút thần kinh dẫn đến đau cho đối tượng 4.2 Đánh giá hiệu điều trị Để đánh giá hiệu điều trị dựa vào triệu chứng tính chất thương tổn, tác dụng phụ phương pháp điều trị khả tái phát sau điều trị Hiện có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi Tuy nhiên, chưa có phương pháp lợi hẳn so với phương pháp khác Trong nghiên cứu sử dụng phương pháp áp lạnh Ni-tơ nhiệt độ -60 oC cho thấy có hiệu rõ rệt triệu chứng tính chất sẹo 4.2.1 Áp lạnh Ni-tơ có hiệu tốt điều trị sẹo lồi Áp lạnh Ni-tơ xem phương pháp tiềm lựa chọn điều trị phẫu thuật không phẫu thuật Trong nhiều thập kỷ qua, Ni-tơ lỏng áp dụng bên để đóng băng phân hủy sẹo lồi Bằng cách tất mô bệnh lý đông lạnh phân hủy, tạo vết sẹo mà đặc điểm sẹo lồi 40 Về chế làm việc, phương pháp áp lạnh Ni-tơ điều trị sẹo lồi dựa vào hai giai đoạn phá hủy tế bào Một giai đoạn vật lý giai đoạn mạch Trong giai đoạn vật lý, đóng băng nhanh chóng gây tổn thương tế bào trực tiếp thông qua việc hình thành tinh thể nước đá nhọn Hơn nữa, đóng băng khác khoang tế bào dẫn đến thay đổi gradien thẩm thấu cân điện giải, gây tổn thương tế bào đảo ngược Trong giai đoạn mạch máu, làm tổn thương collagen cách gây hoại tử thiếu máu cục Ngứa đau hai triệu chứng hay gặp sẹo lồi Những triệu chứng ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Trong nghiên cứu triệu chứng ngứa bệnh nhân giảm rõ rệt từ 93,3% trước điều trị 26,7% triệu chứng đau giảm từ 66,7% xuống 13,3% sau lần điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê (p