TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP SIX-SIGMA TRONG KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG MÁY ĐẾM TẾ BÀO ADVIA120 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Quang Tùng Hà Nội – Tháng năm 2015 CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU Nguyễn Quang Tùng Đơn vị: Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Lết Đơn vị: Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bias CLIA CV EQA HCT HGB IQC MCH MCHC MCV MPV PDW PLT RBC RDW RET TEa WBC Độ lệch Clinical Laboratory Improvement Amendments (Trung tâm cải thiện nâng cao phòng xét nghiệm lâm sàng) Coefficient of variation (Hệ số biến thiên) External quality assessment (Ngoại kiểm tra chất lượng) Hematocrit Lượng huyết sắc tố Internal quality control (Nội kiểm tra chất lượng) Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu Thể tích trung bình hồng cầu Thể tích trung bình tiểu cầu Dải phân bố tiểu cầu Số lượng tiểu cầu Số lượng hồng cầu Dải phân bố hồng cầu Số lượng hồng cầu lưới Total Allowable Error (Tổng sai số cho phép) Số lượng bạch cầu ĐẶT VẤN ĐỀ Các xét nghiệm nói chung xét nghiệm huyết học nói riêng có vai trò ngày quan trọng công tác khám điều trị bệnh Việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn, xác hơn, theo dõi bệnh tốt giám sát chặt chẽ trình điều trị tái phát bệnh Đảm bảo chất lượng xét nghiệm làm giảm nguy sai sót chuyên môn chẩn đoán điều trị, giúp người bệnh giảm nguy ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe phải sử dụng can thiệp không cần thiết, thuốc không cần thiết sai sót kết xét nghiệm Đảm bảo chất lượng bao gồm công việc mang tính hệ thống suốt trình từ trước, đến sau thực xét nghiệm Kiểm tra chất lượng biện pháp quan trọng trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm Công việc phòng xét nghiệm tự tiến hành (nội kiểm tra) tham gia đánh giá với phòng xét nghiệm khác (ngoại kiểm tra) [1], [2], [3] Trên giới, hàm số Six-sigma nhiều nhà khoa học đưa vào coi thước đo để đánh giá chât lượng xét nghiệm Six-sigma hệ thống quản lý chất lượng, ISO 9001, hệ thống chứng nhận chất lượng Six-sigma phương pháp cải tiến quy trình dựa thống kê nhằm giảm thiểu tỷ lệ sai sót hay đến mức 3,4 lỗi triệu khả gây lỗi cách xác định loại trừ nguyên nhân gây lỗi quy trình kỹ thuật Thực tế nay, xét nghiệm tế bào máu tiến hành hệ thống máy đếm tự động với công suất lớn, chất lượng không đảm bảo, có hàng loạt kết bị sai sót, ảnh hưởng trực tiếp đến trình chẩn đoán điều trị bệnh [4] Chính vậy, việc tiến hành kiểm tra chất lượng xét nghiệm cần coi trọng quan tâm thích đáng, cần tiến hành thường xuyên áp dụng phương pháp đánh giá kết phù hợp [5],[6] Từ nhiều năm nay, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trì công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm với phương pháp nội kiểm tra ngoại kiểm tra Để đánh giá kết công việc này, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Khảo sát kết ứng dụng phương pháp six-sigma kiểm tra chất lượng máy đếm tế bào tự động Advia120 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Chương TỔNG QUAN 1.1 Các phương pháp đếm tế bào 1.1.1 Phương pháp thủ công - Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu: Dùng pipet chia vạch xác pha loãng máu theo tỉ lệ định dung dịch pha loãng (dung dịch đặc trưng riêng cho loại tế bào), sau nhỏ vào buồng đếm biết trước kích thước Đếm tế bào kính hiển vi quang học với vật kính có độ phóng đại x10, số ô quy định, từ tính số lượng tế bào có lít máu Ưu điểm: phương pháp kinh điển đơn giản, tốn thường áp dụng sở nhiều hạn chế mặt trang thiết bị Số lượng máu cần cho xét nghiệm ít, khoảng 0.01ml - 0.05ml Nhược điểm: thời gian thực xét nghiệm dài, gồm nhiều khâu làm thủ công nên dễ xảy sai sót trình làm xét nghiệm, sai số điều tránh khỏi Một số nguyên nhân sai số như: + Máu xét nghiệm không quy cách: đông dây, máu mao mạch bị pha loãng dịch gian bào bóp nặn đầu ngón tay nhiều chích máu… + Dụng cụ không đủ tiêu chuẩn: bẩn, ướt, sứt mẻ… + Gắn lamen không khít + Pha loãng không chuẩn: máu không vạch quy định potain, dung dịch pha loãng thiếu thừa + Nhỏ buồng đếm không kỹ thuật: có bọt khí, hồng cầu phân bố không đều… + Đếm tính kết sai [7] - Định lượng huyết sắc tố: Định lượng huyết sắc tố dựa phương pháp so màu mắt đề xuất phát triển Gowers (1878), Hoppe-Seyler (1883), Sahli (1895) Haldane (1901) Phương pháp khách quan độ xác nhiều hạn chế Năm 1920, Stahe áp dụng phương pháp để định lượng hyết sắc tố, phương pháp Cyanmethemoglobin Phương pháp nhanh chóng phổ biến phạm vi toàn giới coi phương pháp tham chiếu kỹ thuật định lượng huyết sắc tố - Đo thể tích khối hồng cầu (Hematocrit) Cho máu chống đông vào ống mao dẫn bịt đầu quay li tâm làm cho hồng cầu lắng xuống tách khỏi phần huyết tương, kết tỉ lệ khối hồng cầu máu toàn phần Biểu thị % l/l - Xác định số hồng cầu [8]: + Thể tích trung bình hồng cầu: MCV = HCT (l / l ) x1000 RBC(T / l ) (fl) + Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCH = HGB( g / l ) x10 RBC (T / l ) (pg) + Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCHC = HGB( g / l ) HCT (l / l ) (g/l) - Phương pháp phân loại bạch cầu thủ công: Khi công nghệ chưa phát triển, người ta lập công thức bạch cầu phương pháp nhuộm Giemsa Dựa vào hình thái đặc điểm bắt màu thuốc nhuộm loại bạch cầu tiêu máu ngoại vi, từ người ta đếm tính tỉ lệ phần trăm loại Ưu điểm: phương pháp xét nghiệm nhận biết xác hình thái loại tế bào Nhược điểm: Phương pháp phụ thuộc nhiều đến cách lấy bệnh phẩm, kỹ thuật kéo lam nhuộm tiêu Rất dễ xảy sai số nguyên nhân: quy trình không (tiêu dày mỏng, cố định không tốt, thời gian nhuộm sai…), nhận định sai hình thái bạch cầu, đếm không đủ số lượng tế cần thiết [9] 1.1.2 Sử dụng máy đếm tế bào Trên giới nay, đặc biệt nước phát triển, có nhiều hãng sản xuất máy đếm tế bào với nhiều chùng loại máy khác 1.1.2.1 Các thông số máy đếm tế bào - Số lượng hồng cầu (RBC) - Số lượng bạch cầu (WBC) - Lượng huyết sắc tố (HGB) - Hematocrit (HCT) - Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) - Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) - Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) - Số lượng tiểu cầu (PLT) 1.1.2.2 Cơ chế hoạt động chung máy đếm tế bào Các máy đếm tế bào chia làm hai loại: - Các máy đếm tế bào hoạt động theo nguyên lý kháng trở: bao gồm máy đếm tế bào bán tự động tự động hoàn toàn Nguyên lý: Một lượng tế bào pha loãng dung dịch dẫn điện đẩy qua khe hở hẹp (khe đếm) Có cường độ dòng điện xuất điện cực hai bên khe đếm Khi tế bào máu qua làm dòng điện không truyền qua được, tín hiệu tế bào 10 qua khe đếm gây nên giảm dẫn điện thoáng qua kết tạo đỉnh xung điện – đỉnh xung điện đếm đo độ lớn Với mức chuẩn định trước tùy theo mức độ pha loãng dung dịch, dựa vào số xung điện đo đếm xác số lượng tế bào máu Dựa vào cường độ xung điện bị giảm người ta tính thể tích tế bào máu Từ trung bình mức độ xung điện bị ngắt tính thể tích trung bình tế bào máu hay thể tích trung bình hồng cầu - Các máy hệ Laser: ưu điểm hẳn máy hệ tốc độ cao phân loại xác bạch cầu Với máy sản xuất theo model trước năm 1996 Cell dyn 3500, khả phân loại xác thành phần bạch cầu, nói chung không 90% Các model gần đây, với việc áp dụng tổng hợp chế tổng trở, xung điện đa chiều, laser scatter tế bào bạch cầu cần phân loại đặt không gian phân tích ba chiều Thông tin thu nhận từ chế vi xử lí phân tích, khả nhận diện tế bào nâng lên khoảng 95%, kể việc nhận diện tế bào Blasts lơ xê mi cấp Một số máy Cell dyn 4000 hãng Abbott, Advia120 Siemens tăng cường hiệu khả đếm trực tiếp hồng cầu lưới mẫu máu [10], [11] Không dừng mức sử dụng máy đếm tế bào đơn lẻ, số trung tâm xét nghiệm hiên đại triển khai dây chuyền xét nghiệm tự động Các thành phần bao gồm máy đếm tế bào đại đóng vai trò máy chủ số máy khác máy đếm hồng cầu lưới, máy làm tiêu bản, máy nhuộm tiêu Những mẫu máu không nằm giới hạn bình thường tự động chuyển đến mắt xích cần thiết dây chuyền để sử lí thông tin Ví dụ bệnh nhân thiếu máu đếm hồng cầu lưới, bệnh nhân có tế bào bất thường khả nhận diện máy chủ, làm tiêu bàn máu đàn nhuộm giemsa Như người cần 15 dụng phổ biến cho mục tiêu đạt tiêu chuẩn quốc gia, tiêu chuẩn quốc tế mang lại hiệu so với hai phương thức lại [17] Thử nghiệm thành thạo đánh giá việc thực xét nghiệm phòng xét nghiệm thông qua so sánh liên phòng xét nghiệm, nghĩa đánh giá xét nghiệm mẫu thử hay mẫu thử nghiệm tương tự phân tích hai hay nhiều phòng xét nghiệm theo điều kiện xác định trước Ngoại kiểm tra công cụ quan trọng kiểm tra chất lượng sử dụng để giám sát chất lượng xét nghiệm Ngoại kiểm tra mang lại nhiều lợi ích cho phòng xét nghiệm, sở khám chữa bệnh, bác sỹ lâm sàng, bệnh nhân, quan quản lý… giúp phòng xét nghiệm so sánh kết xét nghiệm với phòng xét nghiệm khác khu vực, nhiều quốc gia thông qua đơn vị triển khai ngoại kiểm độc lập Đơn vị triển khai ngoại kiểm hay đơn vị kiểm chuẩn tổ chức độc lập có trách nhiệm vai trò việc xây dựng, vận hành chương trình ngoại kiểm xung đột tiểm ẩn mặt quyền lợi Một số đơn vị triển khai ngoại kiểm giới biết đến CLIA, BIORAD (Mỹ), RANDOX (Anh),… Việt Nam có Trung tâm kiểm chuẩn Xét nghiệm Cách triển khai thử nghiệm thành thạo ngoại kiểm tra: đơn vị kiểm chuẩn phân phối mẫu ngoại kiểm cho phòng xét nghiệm tham gia Các phòng xét nghiệm phân tích mẫu ngoại kiểm gửi kết đơn vị kiểm chuẩn để phân tích thống kê, đánh giá kết thực Sau đó, phòng xét nghiệm nhận phân tích kết ngoại kiểm tra từ đơn vị kiểm chuẩn để xem xét khắc phục sai số Mục đích ngoại kiểm tra chất lượng: 16 - Đánh giá giám sát liên tục, khách quan việc thực xét nghiệm phòng xét nghiệm tham gia - Xác định yếu tố tiềm ẩn ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ phòng xét nghiệm có hành động phòng ngừa nhằm cải tiến chất lượng (ví dụ vấn đề liên quan đến quy trình thực xét nghiêm, huấn luyện nhân sự…) - So sánh kết phân tích phòng xét nghiệm tham gia nhóm phương pháp với - Chứng minh độ tin cậy kết xét nghiệm cho người bệnh - Đánh giá đặc tính phương pháp - Cung cấp nguồn tài liệu để đào tạo liên tục cho nhân viên phòng xét nghiệm nhằm đáp ứng quy định quan quản lý, quan công nhân nhu cầu phòng xét nghiệm [18] 1.3 Khái niệm Six-sigma 1.3.1 Định nghĩa Six-sigma coi thước đo để đánh giá chât lượng xét nghiệm Six-sigma hệ thống quản lý chất lượng, ISO 9001, hệ thống chứng nhận chất lượng Six-sigma phương pháp cải tiến quy trình dựa thống kê nhằm giảm thiểu tỷ lệ sai sót hay đến mức 3,4 lỗi triệu khả gây lỗi cách xác định loại trừ nguyên nhân gây lỗi quy trình kỹ thuật Mục tiêu Six-sigma có 3,4 lỗi (hay sai sót) triệu khả gây lỗi Nói cách khác, hoàn hảo đến mức 99,9997% “Sigma” có nghĩa độ lệch chuẩn (standard deviation) thống kê, nên Six-sigma đồng nghĩa với sáu đơn vị lệch chuẩn (Bảng 1) 17 1.3.2 Hàm số Six-sigma Trong đó: • TEa (Total Allowable Error): tổng sai số cho phép, theo CLIA • Bias: độ lệch (nghiên cứu phương pháp so sánh) • CV: hệ số biến thiên (nghiên cứu độ lặp lại) Điểm Sig-sixma lớn khả gây lỗi thấp ngược lại Với công tác kiểm tra chất lượng xét nghiệm, điểm sigma tối thiểu chấp nhận [5] Bảng 1.1: Điểm sigma cách đánh giá Điểm sigma Lỗi phần triệu (DPM) 690.000 308.000 66.800 6.210 230 3,4 Hiệu suất Đánh giá 31,0000% 69,2000% 93,3200% 99,3790% 99,9770% 99,9997% Không chấp nhận Không tốt Chấp nhận Tốt Rất tốt Xuất sắc 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu − Nghiên cứu tiến hành máy đếm tế bào tự động Advia120 hãng Siemens (Đức) từ tháng 10/2013 đến tháng 3/2014, với loại mẫu: + Mẫu chuẩn (Quality Control Sample) hãng Siemens: phân tích lần/ ngày, thu 145 kết + Mẫu ngoại kiểm theo chương trình hãng Biorad từ tháng 10/2013 đến tháng 12/2013 (quý IV-2013) hãng Randox từ tháng 1/2014 đến tháng 3/2014 (quý I-2014): phân tích tháng/ lần, thu kết + Mẫu bệnh nhân có số tế bào máu ngoại vi nằm giới hạn bình thường: phân tích 10 mẫu/ ngày, mẫu lần, thu 2900 kết − Các số tế bào máu ngoại vi nghiên cứu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu, số lượng bạch cầu số lượng tiểu cầu 2.2 Phương pháp nghiên cứu − Nghiên cứu cắt ngang mô tả − Quy trình nghiên cứu: Phân tích loại mẫu sau thu thập, phân tích đánh giá kết nội kiểm tra ngoại kiểm tra: + Đánh giá độ chuẩn xác: dựa kết phân tích mẫu chuẩn Siemens (Bias-IQC) kết phân tích mẫu ngoại kiểm hãng Biorad Randox (Bias- EQA) với công thức sau [5]: + Đánh giá độ lặp lại: dựa kết phân tích lặp lại mẫu bệnh nhân với công thức tính hệ số biến thiên [2], [3]: Bảng 2.1: Giới hạn hệ số biến thiên cho phép cho số tế bào máu ngoại vi [6] 19 Chỉ số CV Giới hạn cho phép + RBC HGB MCV WBC PLT 1.6 1.4 0.7 5.5 4.6 Ứng dụng công thức tính điểm sigma để đánh giá nội kiểm tra ngoại kiểm tra: Bảng 2.2: Tổng sai số cho phép cho số tế bào máu ngoại vi [6]: Chỉ số Tổng sai số cho phép (TEa) - RBC HGB MCV WBC PLT 4.4 4.19 2.42 15.49 13.4 Kết nghiên cứu xử lý phần mềm Microsoft Office Word Excel 2007 2.3 Đạo đức nghiên cứu Kết nghiên cứu phân tích từ số liệu thực kiểm tra chất lượng thường quy Khoa Xét nghiệm nhằm nâng cao chất lượng công việc chuyên môn Các thông tin cá nhân liên quan đến bệnh nhân giữ kín 20 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nội kiểm tra đánh giá qua điểm sigma 3.1.1 Kiểm tra độ lặp lại Chúng tiến hành xác định độ lặp lại (độ xác) dựa phân tích lặp lại mẫu bệnh nhân Các mẫu phân tích lặp lại lần/tuần, 10 mẫu/1 ngày, quý IV năm 2013 quý I năm 2014 Sau phân tích số liệu, thu kết sau: Bảng 3.1: Đánh giá độ lặp lại số tế bào máu ngoại vi Thời gian Quý IV năm 2013 Quý I năm 2014 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12 Trung bình RBC 1.1 1.43 0.56 1.03 0.57 0.85 1.1 1.18 HGB 0.78 0.94 0.55 0.76 0.59 0.8 0.82 1.07 MCV 0.3 0.39 0.4 0.45 0.54 0.39 0.35 0.43 WBC 3.03 2.77 0.92 2.24 2.92 1.98 1.65 2.18 PLT 2.84 3.39 1.55 2.59 3.0 2.71 2.59 2.77 CV% Tháng Tháng Tháng Trung bình Nhận xét: Qua bảng 3.1 cho thấy hệ số biến thiên số tháng nằm khoảng cho phép Như vậy, độ lặp lại máy Advia120 số RBC, HGB, MCV, WBC, PLT tốt 3.1.2 Kiểm tra độ chuẩn xác Chúng tiến hành phân tích tích mẫu chuẩn Siemens quý IV năm 2013 quý I năm 2014 để kiểm tra độ chuẩn xác thu lại kết sau: Bảng 3.2: Đánh giá độ chuẩn xác cho số tế bào máu ngoại vi qua mẫu chuẩn 21 Thời gian Tháng 10 1.09 1.09 0.84 3.62 4.33 Bias- IQC% RBC HGB MCV WBC PLT Quý IV năm 2013 Tháng Tháng 11 12 0.58 1.37 1.47 1.18 1.38 0.64 5.08 3.22 4.3 3.75 Quý I năm 2014 Trung bình 2.01 1.58 2.29 3.97 4.12 Tháng Tháng Tháng 2.26 1.26 0.92 4.11 2.74 1.43 1.29 0.74 6.1 3.08 2.14 1.43 1.59 4.86 4.63 Trung bình 1.94 1.32 2.42 5.02 3.48 3.1.3 Đánh giá kết nội kiểm tra qua điểm sigma Chúng tiến hành đánh giá kết nội kiểm tra chất lượng máy đếm tế bào Advia120 dựa điểm số sigma, bảng đây: Bảng 3.3: Đánh giá kết nội kiểm tra qua điểm Sigma cho số tế bào máu ngoại vi Thời gian SigmaIQC RBC HGB MCV WBC PLT Tháng 10 Quý IV năm 2013 Tháng Tháng 11 12 5 4 13 Quý I năm 2014 Trung bình 3.70 4.11 4.13 7.0 4.03 Tháng Tháng Tháng 4 4 Trung bình 3.10 3.99 3.15 5.03 3.58 Nhận xét: − Tất điểm Sigma trung bình số đạt (ngưỡng giá trị cho phép) − 93% điểm Sigma-IQC số đạt 3, gồm 33% giá trị đạt điểm, 33% giá trị đạt điểm, 17% giá trị đạt điểm, 10% giá trị ≥ điểm Có 7% giá trị đạt điểm Không có giá trị điểm 3.2 Kết ngoại kiểm tra đánh giá qua điểm sigma Trong quý IV năm 2013 quý I năm 2014, tháng lần, tiến hành phân tích mẫu ngoại kiểm hãng Biorad hãng Randox để đánh giá độ chuẩn xác: Bảng 3.4: Đánh giá độ chuẩn xác cho số tế bào máu ngoại vi qua mẫu ngoại kiểm 22 Thời gian Bias- EQA% RBC HGB MCV WBC PLT Tháng 10 0.72 0.25 0.74 1.69 1.75 Quý IV năm 2013 (Biorad) Tháng Tháng 11 12 1.19 1.81 1.04 2.7 1.35 0.06 4.79 2.97 1.78 7.73 Quý I năm 2014 (Randox) Trung bình 1.24 1.33 1.38 3.15 3.75 Tháng Tháng Tháng 2.3 0.9 0.8 7.1 2.0 2.7 2.1 0.9 1.0 7.7 0.4 0.3 1.4 2.9 6.7 Trung bình 2.23 1.10 2.37 3.67 5.47 Kết ngoại kiểm tra chất lượng máy đếm tế bào Advia120 đánh giá theo điểm sigma sau: Bảng 3.5: Đánh giá kết ngoại kiểm tra qua điểm Sigma cho số tế bào máu ngoại vi Thời gian SigmaEQA RBC HGB MCV WBC PLT − − Tháng 10 Quý IV năm 2013 Tháng Tháng 11 12 3 14 Quý I năm 2014 Trung bình 3.40 3.70 4.75 7.34 3.73 Tháng Tháng Tháng 3 4 Trung bình 3.11 4.31 3.27 5.94 2.83 Nhận xét: Tất điểm sigma trung bình số đạt (ngưỡng giá trị cho phép) 90% điểm Sigma-EQA số đạt 3, 33% giá trị đạt điểm, 23% giá trị đạt điểm, 13% giá trị đạt điểm, 20% giá trị ≥ điểm Có 10% giá trị đạt điểm Không có giá trị điểm Chương BÀN LUẬN Chất lượng xét nghiệm đóng vai trò quan trọng việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh Nhiệm vụ cán làm công tác xét nghiệm y sinh học đặc biệt xét nghiệm huyết học phải đảm bảo kết xét nghiệm phải xác gần với trị số thực KTCL xét nghiệm khâu đảm bảo chất lượng xét nghiệm nhằm phát 23 tìm nguyên nhân gây sai số, từ tìm biện pháp khắc phục để cải thiện điều kiện chất lượng kết xét nghiệm Quy trình kiểm tra chất lượng xét nghiệm huyết học, lĩnh vực khác phòng xét nghiệm, bao gồm quy trình nội kiểm tra ngoại kiểm tra Trong này, nghiên cứu quy trình kiểm tra chất lượng xét nghiệm máy Advia 120 Siemens thông qua 05 số xét nghiệm máy: RBC, HGB, MCV, WBC, PLT Đây thông số máy đếm tế bào, từ thông số tính toán số khác như: HCT, MCH, MCHC… 4.1 Về kết nội kiểm tra Kết kiểm tra chất lượng nội (Internal quality control-IQC) kiểm tra chất lượng từ bên (External quality assessment-EQA) sau phân tích giúp phát hạn chế sai số xét nghiệm [1] Nội kiểm tra - thực nhân viên phòng xét nghiệm – qua đánh giá độ lặp lại (precision) độ xác thực (accuracy) Kết xét nghiệm coi tin cậy có đủ hai thông số giới hạn cho phép Nội kiểm tra thực labo/ khoa xét nghiệm để theo dõi trực tiếp liên tục hoạt động labo, nhằm đưa biện pháp sửa chữa kịp thời, đáp ứng yêu cầu lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy độ lặp lại máy Advia120 với tất số tế bào máu ngoại vi (thể qua hệ số biến thiên CV %) đạt kết tốt Giá trị CV số lượng hồng cầu lần đo nằm khoảng 0.56% – 1.43%, trung bình 1.11% Giá trị CV nồng độ huyết sắc tố lần đo khoảng 0.55% – 0.94%, trung bình 0.92% Giá trị CV thể tích trung bình hồng cầu lần đo nằm khoảng 0.30% - 0.54%, trung bình 0.44% Các số số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu có độ lặp lại thấp giá trị CV trung bình 3% 24 Giá trị CV số lượng bạch cầu lần đo trung bình 2.21%, tất nằm khoảng 0.92%-3.03% Đối với xét nghiệm số lượng tiểu cầu xét nghiệm khó đạt độ xác cao tiểu cầu có kích thước nhỏ, có tính chất bám dính Đối với phương pháp đếm thủ công, khó để xác định số lượng tiểu cầu số lượng tiểu cầu nhỏ 30 G/l Nhược điểm khắc phục đa số trường hợp nhờ máy đếm tế bào, đặc biệt máy đếm tê bào tự động Kết nghiên cứu cho thấy độ lặp lại số lượng tiểu cầu máy Advia 120 tốt Giá trị CV số lượng tiểu cầu lần đo trung bình 2.68%, tất lần đo giá trị CV nằm khoảng 1.55%-3.39% Độ lặp lại giúp đánh giá phân tán kết xét nghiệm thu so với trị số trung bình: Sự phân tán nhỏ độ lặp lại cao ngược lại, phân tán lớn độ lặp lại thấp Độ lặp lại thấp sai số bất ngờ như: thuốc thử hỏng, nhầm lẫn thuốc thử, máy xét nghiệm không ổn định, thao tác người làm xét nghiệm chưa thục, không thực trình tự xét nghiệm … sai số tránh Độ xác thực phân tích cách so sánh giá trị phân tích máy với giá trị thực nhà sản xuất cung cấp Mỗi chất mẫu thử có trị số thực nó, việc xác định trị số thực thành phần mẫu thử hay mẫu chuẩn khó khăn Trị số thực khái niệm lý tưởng, khó thực thực tế mà có giá trị thực theo quy ước Người ta phải làm lặp lại nhiều lần mẫu kết lặp lại nhiều lần, coi trị số thực Những kết có trị số gần sát trị số thực kết có độ xác thực cao Mục đích kiểm tra độ xác thực kỹ thuật nhằm phát loại bỏ sai số hệ thống xảy trình làm xét nghiệm Các sai số hệ thống như: chất lượng thuốc thử kém, hóa chất chuẩn sai chất lượng… Để kiểm tra độ xác thực, tiến 25 hành khảo sát mẫu chuẩn (Quality control sample) hãng Siemens cung cấp Mẫu chuẩn có ưu điểm dễ làm, yếu tố lây nhiễm bệnh thấp làm từ máu nhân tạo Tuy nhiên mẫu chuẩn có số nhược điểm sau: giá thành cao, bảo quản thời gian ngắn (14 ngày sau mở nắp), phụ thuộc vào nguồn cung cấp hãng Siemens, công ty phân phối hóa chất… Kết đánh giá độ xác thực qua số hệ số lệch (Bias-IQC) số RBC, HGB, MCV tháng tốt, nằm khoảng từ 0.58%-2.26% Hệ số lệch Bias-IQC số PLT tốt, nằm khoảng từ 2.74%4.63% Riêng hệ số lệch số WBC 2/6 tháng lớn 5%: tháng 11/2013 5.08% tháng 2/2014 6.1% Từ thông số CV% Bias-IQC%, tiến hành đánh giá công tác kiểm tra chất lượng nội dựa điểm số sigma, kết cho thấy 93% giá trị đạt yêu cầu (từ điểm trở lên), cụ thể 33% giá trị đạt điểm, 33% giá trị đạt điểm, 17% giá trị đạt điểm, 10% giá trị ≥ điểm, có 7% đạt điểm giá trị điểm Như vậy, nhìn chung kiểm tra chất lượng nội đạt kết tốt theo phương pháp Six-sigma 4.2 Về kết ngoại kiểm tra Ngoại kiểm tra hình thức so sánh liên phòng xét nghiệm để kiểm tra độ chuẩn xác thông qua trung tâm hay đơn vị độc lập có chức kiểm tra chất lượng Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm yêu cầu bắt buộc phòng xét nghiệm muốn đạt ISO 15189:2007, việc tham gia ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm giúp phòng xét nghiệm có hội so sánh kết xét nghiệm phòng xét nghiệm với phòng xét nghiệm khác nước giới, đồng thời giúp phòng xét nghiệm tìm nguyên nhân dẫn đến kết bị sai lệch để tập trung giải nhằm nâng cao chất lượng phòng xét nghiệm Đây phương pháp đánh giá chất lượng labo cách khách quan, với mục 26 đích khuyến khích sử dụng phương pháp chuẩn, máy móc thuốc thử có chất lượng tốt, khuyến khích nội kiểm thường xuyên, đối chiếu so sánh kết xét nghiệm phòng xét nghiệm với kết labo tham chiếu nước quốc tế nhằm không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm labo [2] Kết đánh giá độ xác thực qua số hệ số lệch (Bias-EQA) số RBC, HGB, MCV tháng tốt, nằm khoảng từ 0.06%-2.70% Hệ số lệch Bias-EQA số PLT WBC tốt, nằm khoảng từ 1.0%-7.73% Tất giá trị Bias-EQA đạt yêu cầu hãng Biorad/Randox Kết ngoại kiểm tra máy đếm Adiva120 cho thấy 90% giá trị đạt yêu cầu (từ điểm trở lên) Về cụ thể, điểm sigma số tế bào nằm giới hạn cho phép với 33% giá trị đạt điểm, 23% giá trị đạt điểm, 13% giá trị đạt điểm, 20% giá trị ≥6 điểm, có 10% giá trị đạt điểm giá trị điểm Như vậy, ngoại kiểm tra chất lượng đạt kết tốt so với công trình công bố [3], [6] 27 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng phương pháp six-sigma kiểm tra chất lượng máy đếm tế bào Advia120, rút số kết luận sau: Về kết kiểm tra chất lượng: − Kết nội kiểm độ lặp lại: 100% hệ số biến thiên CV% số nằm giới hạn cho phép Về độ chuẩn xác: độ lệch Bias-IQC số có 93% giá trị 5% − Kết ngoại kiểm: 100% giá trị Bias-EQA đểu đạt yêu cầu, độ lệch Bias-EQA số cụ thể có 87% giá trị nhỏ 5% Kết ứng dụng phương pháp six-sigma: − Điểm sigma 100% giá trị trung bình giới hạn cho phép, cụ thể với số có khác theo phương pháp: + Với nội kiểm tra chất lượng đạt kết với 28/30 giá trị sigma (chiếm 93%) lớn (là khoảng chấp nhận được) + Với ngoại kiểm tra chất lượng có 27/30 giá trị sigma lớn (chiếm 90%) TÀI LIỆU THAM KHẢO S.M.Lewis The WHO International External Quality Assessment Scheme for haematology, 283-290 Phạm Quang Vinh (2013) Đảm bảo chất lượng xét nghiệm huyết học truyền máu Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lấm sàng, 343-350 Đỗ Đình Hồ, Phạm Thị Mai (2006) Bảo đảm kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh lâm sàng Nhà xuất y học Hu Xiaobo, Li Yong, Jin Daming et al (2003) External Quality Assessment of Automated Hematology Analyzer Performance Using Fresh Human Blood Samples in Shanghai Laboratory Hematology, 9, 175-178 Westgard J.O., Burnett R.W (1990) Precision requirements for costeffective operation of analytical processes Clin Chem, 36, 1629-1632 Ricos C et al (2014) Current databases on biologic variation: pros, cons and progress Scand J Clin Lab Invest, 59, 491-500 Trương Công Duẩn, Trần Thị Hồng Thủy (2013) Đếm số lượng hồng cầu, đếm số lượng bạch cầu, đếm số lượng tiểu cầu Kỹ thuậ xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, 14-19 Trần Văn Bé Kỹ thuật tế bào học Thực hành huyết học truyền máu Nhà xuất y học, 27 Trương Công Duẩn, Trần Thị Hồng Thủy, (2001) Công thức bạch cầu Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu Nhà xuất y học, 29-30 10 Trương Công Duẩn, Trần Thị Hồng Thủy (2013) Máy đếm tế bào Nguyên tắc hoạt động phương pháp sử dụng Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, 28-32 11 Sherri Rogers (2003) Comparison of the AcT diff Autoloader Hematology Analyzer to the Abbott Cell-Dyn 3200 Analyzer at Charlevoix Area Hospital Laboratory Hematology, 9, 160-166 12 Nguyễn Hải Hà (2003) Phân loại bạch cầu máu ngoại vi máy đếm tế bào tự động KX21 SF-2000, 11-14 13 Siemens Medical Solutions Diagnostics Order No A91DX-0700088C2-4A00 (2007) ADVIA 120 Hematology System 14 Healy MJ Outliers in clinical chemistry quality-control schemes, 25(5), 675–677 15 Emmanuel J Favaloro (2009) Internal Quality Control and External Quality Assurance of Platelet Function Tests Semin Thromb Hemost, 35(2), 139-149 16 Klee GG (1990) Performance goals for internal quality control of multichannel haematology analysers Clin Lab Haematology, 12 Suppl 1, 65-74 17 Hu Xiaobo, Li Yong, Jin Daming, et al (2003) External Quality Assessment of Automated Hematology Analyzer Performance Using Fresh Human Blood Samples in Shanghai Laboratory Hematology, 9, 175-178 18 Trần Hữu Tâm (2015) Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm quy trình thực Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm, 11-31