1 T VN U lympho khụng Hodgkin (ULKH) l bnh lý u ỏc tớnh cú ngun gc t nhng t bo ca h thng li bch huyt, khụng phi l bnh Hodgkin C quan bch huyt lympho phõn b khp ni c th nờn u lympho cú th biu hin ti hch hay ngoi h thng hch nh d dy, rut, vỳ, xng vũng Valdeyer, ng hụ hp Bnh ULKH thng hay xut phỏt u tiờn ti hch [1] Theo c tớnh ca hip hi ung th M 1993 (American Cancer Society) t l u lympho ỏc tớnh chim khong 4% tng s ung th M T l bnh Hodgkin v u lympho khụng Hodgkin(ULKH) l khong 1:5 Khong 40% n 60% ULKH biu hin v trớ ngoi hch ULKH l mt mi loi ung th ph bin Vit Nam v nhiu nc khỏc trờn th gii, ng hng th v t l mc bnh v th v t l t vong sau ung th phi, vỳ, gan, d dy, i trc trng Theo thng kờ ti bnh vin K H Ni 10 nm t 1979-1988 cú 1568 ca mi mc, chim 7,6%, xp hng th tng s cỏc bnh ung th [1], [3] Trờn th gii, ULKH nguyờn phỏt ngoi hch c quan tõm v ó cú rt nhiu tỏc gi nghiờn cu ny Ti Vit Nam, ó cú nhiu nghiờn cu v U lympho khụng Hodgkin ti h thng hch v ngoi hch núi chung, song cũn cú ớt nghiờn cu c th v cỏc c im ca ULKH biu hin nguyờn phỏt ngoi hch Bnh vin Bch Mai l bnh vin a khoa vi nhiu chuyờn khoa sõu, ng thi nm cnh bnh vin Tai Mi Hng Trung ng, vỡ vy gp khỏ nhiu bnh nhõn u lympho ngoi hch t cỏc chuyờn khoa khỏc chuyn n vi nhng c im lõm sng v cn lõm sng khỏc Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu c im lõm sng v cn lõm sng u lympho khụng Hodgkin ngoi hch ti khoa Huyt hc bnh vin Bch Mai t 2014-2016 nhm mc tiờu: Mụ t mt s c im lõm sng ca u lympho khụng Hodgkin nguyờn phỏt ngoi hch Mụ t mt s c im cn lõm sng ca u lympho khụng Hodgkin nguyờn phỏt ngoi hch CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Dch t hc u lympho khụng Hodgkin (ULKH) Bnh u lympho l mt mi bnh ung th ph bin nht trờn th gii Hin cú hn triu ngi mc bnh u lympho vi khong 360.000 ngi mi c phỏt hin hng nm tng ng gn 1.000 ngi mi ngy phng Tõy, t l mc bnh cao hn chõu [14], [17] Ti M, khong 40.000 trng hp mi c chn oỏn nm 1995, chim 3% tng s cỏc ung th v t vong ung th T l nam/n l 1,3/1; tui mc bnh trung bỡnh khong 55 tui Tuy nhiờn, ULKH l ung th thng gp tr em v ng th s cỏc nguyờn nhõn t vong ung th nhúm tui ny Ngi da trng thng mc bnh nhiu hn ngi da mu ULKH thng gp nhng bnh nhõn thiu ht dch di truyn hoc mc phi (do HIV hoc ghộp tng) T nm 1970, t l mc bnh tng t 3-4%/nm, c gii, mi chng tc, v tt c cỏc nhúm tui iu ny cú l tng s ngi nhim HIV [14], [17] i vi nc ta, u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin l mt nhng loi ung th cú chiu hng gia tng nhng nm gn õy, c bit bnh cú th th phỏt sau nhim HIV nc ta, c tớnh mi nm cú khong 2.300 trng hp mc mi vi mi la tui, c nam v n [19], [29] Bnh u lympho ang tr thnh mi e da cho cng ng nhiu hu qu gõy Th nhng qua kho sỏt tin hnh nhiu quc gia cho thy hn 50% ngi dõn cha bit bnh lý ny v nc ta hin a s cỏc trng hp bnh n cỏc c s iu tr thng ó vo on mun nờn vic iu tr cũn gp nhiu khú khn [19], [29] 1.2 Bnh sinh ca ULKH Cho n nguyờn nhõn v c ch bnh sinh ca ULKH cha rừ rng Mt s gi thuyt cp n nhiu yu t, song nhng gi thuyt ny u cha chng minh c mi quan h nhõn qu ca nhng yu t c coi l nguyờn nhõn ca quỏ trỡnh phỏt sinh bnh lý, m ch da vo mt s quan sỏt v mi liờn quan nht nh no ú.Tuy vy, cỏc yu t sau c coi l ỏng chỳ ý v cú ý ngha hn c: Virus : Nhiu tỏc gi cho rng cú s liờn quan khỏ rừ nột ca Virus Epstein-Barr v quỏ trỡnh phỏt sinh bnh U lympho Burkitt (BL) Qua theo dừi tr em Uganda cho thy nhng tr em cú hm lng khỏng th khỏng Virus Epstein-Barr (EBV) cao thỡ cú nguy c cao mc bnh u lympho Burkitt Nhng bnh nhõn b u lympho Burkitt thỡ khỏng th khỏng EBV cao hn so vi nhúm chng Nhng ngi cú tin s mc bnh tng bch cu n nhõn nhim khun cú nguy c b bnh Hodgkin cao hn nhúm chng Cng qua thng kờ ngi ta thy v trớ ban u ca hch ỏc tớnh a s cỏc trng hp thng vựng c, trung tht, ngha l nhng hch nm trờn ng dn lu ca khu vc d nhim khun Ngoi tớnh khỏng nguyờn cao ca nhng t bo chuyn dng l mt yu t phn ỏnh s tham gia ca virus Tuy nhiờn s lõy lan ca bnh, mi liờn quan trc tip biu hin mi quan h nhõn qu thỡ cha cú ti liu no xỏc nh [2], [5], [28] Retro virus gõy leukemia t bo T ngi (Human T-cell lymphotrop retro virus: HTLV): ngi ta ó tỡm HTLV ngn chn t bo T sn xut interleukin-1, ú to cỏc t bo T ỏc tớnh gõy nờn bnh leukemia v cng cú th l tỏc nhõn liờn quan n u lympho t bo T ca da Suy gim dch : Suy gim dch bm sinh hay mc phi (HIV/AIDS), thiu s iu hũa dch, bnh t min, bnh nhõn ghộp tng u cú t l cao b mc bnh ULKH [2], [5] Yu t di truyn : S tin b lnh vc sinh hc phõn t ó giỳp cho vic phỏt hin ngun gc u v mc biu hin gen, ú l hu qu ca s thay i gen, nhng ri lon bt thng v nhim sc th nh chuyn on, thờm on, mt on nhim sc th s 8, s hoc 22 nhng ngi mc u lympho khụng Hodgkin [2], [5] Yu t v thuc v tia x : Ngi ta nhn thy t l mc ung th lympho tng lờn nhng ngi b nhim x ln hn 200cGy Nagasaki v trờn l00cGy Hiroshima Bnh nhõn b bnh Hodgkin c iu tr húa tr liu thỡ tng nguy c b ULKH th phỏt ( khong 4-5% bnh nhõn iu tr tin trin thnh ULKH vũng 10 nm) [2], [5] 1.3 S bit húa v chc nng ca cỏc dũng lympho Dũng lympho cú mỏu ngoi vi thay i theo tng la tui Nh nhng tin b y hc v nghiờn cu ỏp ng ca h thng dch c th, v c ch cm th c hiu trờn b mt t bo lympho m ngi ta ó hiu bit c quỏ trỡnh bit húa ca cỏc dũng lympho, chc nng ca chỳng c th ngi Tựy theo s bit húa t bo v chc nng, ngi ta chia t bo lympho thnh cỏc dũng khỏc [1], [11] Lympho B L cỏc t bo sinh khỏng th Ngi ta tỡm thy cỏc t bo tin thõn ca lympho B gan bo thai v ty xng ca ngi trng thnh, sau ú cỏc tin lypmpho B trng thnh ty xng Cỏc t bo ny vo mỏu ngoi vi, vo ty trng ca lỏch cỏc nang lympho Cỏc lympho B cú vai trũ dch dch th, cú kớch thớch ca khỏng nguyờn lympho B chuyn thnh tng bo (cú s hn tỏc ca t bo lympho T h tr) Cỏc khỏng nguyờn sau vo c th s chn lc v gn vi cỏc lympho bo B trng thnh cú cỏc slg ( surface immunoglobulin) thớch hp õy l mt nhng iu kin c bn cho s phỏt trin mt ỏp ng dch dch th, khỏng nguyờn gn vi slg s hỡnh thnh phc hp khỏng nguyờnslg v c chuyn vo t bo Lỳc ny, lympho B s tri qua quỏ trỡnh tng sinh, bit húa thnh dũng tng bo sn xut khỏng th dch th hay globulin dch Trong ú mt s tng bo khỏc chuyn thnh t bo nh ( memory B cell) giỳp cho ỏp ng ln sau vi chớnh khỏng nguyờn ú nhanh v mnh hn [1], [11], [29] Lympho T Cỏc t bo tin thõn dng lympho t t chc to mỏu i n tuyn c phõn chia, bit húa thnh cỏc dũng lympho bo chu trỏch nhim ỏp ng dch qua trung gian t bo c gi l lympho T T bo lympho T chim khong 70% tng s t bo lympho mỏu ngoi vi v cng chim a s cỏc mụ lympho Da vo du n b mt (CD), ta cú cỏc tiu qun th T nh sau: Tiu qun th t bo Lympho T cú chc nng c ch v gõy c t bo (Ts,Tc) c trng bng CD8 trờn b mt Tiu qun th t bo lympho T cú chc nng h tr t bo lympho B ỏp ng dch(Th), cú CD4 trờn b mt Chc nng chớnh ca t bo lympho T ó c bit ú l: gõy c qua trung gian t bo, quỏ mn chm, h tr t bo lympho B, iu hũa dch thụng qua cỏc cytokine (IL), yu t kớch thớch qun th bch cu ht, i thc bo, interferon, yu t hoi t u [1],[11],[29] T bo dit t nhiờn (NK: Natural Killer Cell) L t bo cú kh nng tiờu dit mt t bo ớch khụng cn cú dch ban u nh t bo u, t bo vt ch nhim virus Chc nng quan trng ca nú cú l ngn chn s di c ca t bo u qua mỏu, bo v c th chng li s nhim virus T bo NK b hot húa tit mt s cht nh gamma interferon, TNF (yu t hoi t u) tỏc ng lờn cỏc t bo khỏc [1], [11], [29] 1.4 Phõn loi ULKH Vic phõn loi cỏc u lympho khụng Hodgkin l khỏ phc tp, ó c xem xột v ỏnh giỏ hn 40 nm qua, cú nhiu phõn loi c a da trờn cỏc nghiờn cu v hỡnh thỏi hc, t bo, sinh hc phõn t, lõm sng Mt s phõn loi sau õy hin c s dng rng rói: Phõn loi ca Rappaport (1966) u im l d ỏp dng, ớt loi v cỏch gi tờn n gin Nhc im l phõn loi theo bit húa khụng hon ton ỳng nu ch da vo hỡnh dng v kớch thc t bo Phõn loi c sa i b sung vo nm 1978 ó khc phc khỏ nhiu nhc im ny [17], [28] Bng 1.1: Phõn loi sa i ca Rappaport (1978) Nt/ nang: loi lympho bo, bit hoỏ cao loi lympho bo, ớt bit hoỏ loi hn hp, lympho bo- mụ bo Lan to Cú tng bo loi lympho bit hoỏ cao Khụng cú tng bo Loi lympho ớt bit hoỏ cú tng bo khụng cú tng bo Loi nguyờn bo lympho nhõn cun nhõn khụng cun Loi hn hp Loi mụ bo khụng x hoỏ x hoỏ U burkitt Loi khụng bit ho ỏ Khụng xp loi c Cỏc loi khỏc Phõn loi thc hnh dnh cho lõm sng ca Vin ung th Quc gia Hoa K Vo nm 1982, Vin ung th quc gia Hoa K ó a bng Cụng thc thc hnh (Working Formulation - WF) da trờn cỏc du hiu lõm sng v bnh hc Bng ny chia cỏc ULKH thnh nhúm ln cú giỏ tr tiờn lng bnh [2],[12], [18] Bng 1.2: Bng cụng thc thc hnh (WF - 1982) ỏc tớnh thp ỏc tớnh trung bỡnh ỏc tớnh cao Phõn loi WF1 WF2 WF3 WF4 WF5 WF6 WF7 WF8 WF9 WF10 c im U lympho t bo nh Th nang t bo nh,nhõn ch Th nang hn hp t bo nh nhõn ch v t bo ln Th nang, u th t bo ln Lan ta, t bo nh nhõn ch Lan ta, hn hp t bo ln, nh Lan ta, t bo ln (nhõn khớa v khụng khớa) T bo ln, nguyờn bo dch Lymphoblastic U lympho Burkitts, t bo nh nhõn khụng ch Thi gian sng thờm >5 nm 2-5 nm