B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI *** B Y T HONG TH PHNG NAM Đánh giá rối loạn dáng thăng theo thang điểm Tinetti ngời cao tuổi LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** HONG TH PHNG NAM Đánh giá rối loạn dáng thăng theo thang điểm Tinetti ngời cao tuổi Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 62722050 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Th Khỏnh H H NI - 2015 LI CM N Vi lũng bit n chõn thnh v sõu sc, tụi xin gi li cm n ti: Ban giỏm hiu, Phũng Qun lý v o to sau i hc, B mụn Ni, B mụn Lóo Khoa trng i hc Y H Ni, Ban giỏm c bnh vin Lóo Khoa Trung ng ó to iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh bn lun ny Tụi xin t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS Th Khỏnh H, nguyờn Phú ch nhim B mụn Lóo khoa Trng i hc Y H Ni Cụ l ngi trc tip dy d, hng dn, giỳp tụi tng bc hon thnh lun ny Tụi xin chõn thnh cm n TS H Th Kim Thanh, ngi ó cho tụi nhng ý kin úng gúp quý bỏu quỏ trỡnh xõy dng cng, hc tp, ly s liu nghiờn cu v vit lun Tụi xin cm n s giỳp nhit tỡnh v to iu kin tụi hon thnh nghiờn cu ca th nhõn viờn khoa Ni tit chuyn húa, Khoa khỏm bnh v cỏc khoa phũng khỏc ca vin Lóo khoa Trung ng Cú c thnh qu nh ngy hụm tụi cng xin by t lũng bit n ti b m ó sinh thnh v dng dc Xin cm n chng, con, nhng ngi thõn gia ỡnh, bn bố, ng nghip ó dnh nhng tỡnh cm quý bỏu, s chia, khớch l v ng viờn tụi sut nhng nm thỏng hc v nghiờn cu H Ni, thỏng 11 nm 2015 Hong Th Phng Nam LI CAM OAN Tụi l Hong Th Phng Nam, hc viờn bỏc s ni trỳ khúa 37, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ni khoa, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS Th Khỏnh H Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim v nhng cam kt ny Tỏc gi lun Hong Th Phng Nam DANH MC NHNG T VIT TT BN CI LC T GTLN GTNN HA MMSE Bnh nhõn Khong tin cy (Confidence interval) lch chun ỏi thỏo ng Giỏ tr ln nht Giỏ tr nh nht Huyt ỏp ỏnh giỏ trng thỏi tõm thn ti thiu (Mini Metal state examination) Thi gian kim tra ng dy v i (Timed up and go test) NC OR PD RLD RR TBMMN THA TK VT XN Nghiờn cu T sut chờnh (odd ratio) Bnh Parkinson (Parkinson disease) Ri lon dỏng i Nguy c tng i (Relative risk) Tai bin mch mỏu nóo Tng huyt ỏp Thn kinh Vn tc Xột nghim MC LC TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG T VN Vic trỡ cht lng sng cao ngi ln tui l mt xó hi, cn c s quan tõm ca nhiu lnh vc, ban ngnh, c bit l v mc tiờu sc khe Bn thõn c th lóo húa s gp phi nhng bt li c v th lc v sa sỳt trớ tu Trong ú ri lon dỏng i (RLD) rt ph bin v l yu t tn phỏ ca tui tỏc, dn n gim cht lng cuc sng v tng t l t vong Khi cú RLD v thng bng thỡ ngi bnh ln tui cú nguy c cao b ngó Chn thng ngó l nguyờn nhõn th sỏu s nhng nguyờn nhõn thng gp gõy t vong ngi M trờn 65 tui [1] Ngó cú RLD li l mt sc khe cú th phũng trỏnh nhng cha thc s c cng ng quan tõm so vi nhng bnh lý khỏc ca ngi cao tui, chng hn nh x va ng mch, tng huyt ỏp hoc bnh Alzeimer RLD mc dự rt d phỏt hin nhng cỏc bỏc s lõm sng thng xuyờn b qua Hu ht mi ngi u cho rng RLD ngi cao tui n gin l mt quỏ trỡnh ca lóo húa t nhiờn Trờn th gii ó cú nhiu nghiờn cu v RLD ngi cao tui c thc hin v nhn c s quan tõm ca cng ng Cho n nc ta cha cú cụng trỡnh no nghiờn cu v ny, c bit cha cú cỏch tip cn n gin, hiu qu nhm phõn loi c bnh nhõn cú RLD hay khụng, mc no, v nguy c ngó ca tng bnh nhõn Vic xỏc nh c th nh vy s giỳp cỏc bỏc s lõm sng cú thỏi ỳng n iu tr, d phũng c nguy c ngó cho bnh nhõn Hu ht cỏc tỏc gi cụng nhn bng im Tinetti phự hp v cú tớnh ng dng cao vic xỏc nh ri lon thng bng v dỏng i c bit so sỏnh im s Tinetti thi im khỏc cú th xỏc nh s thnh cụng ca iu tr ng trc thc t v tm quan trng ca vic phỏt hin, phõn loi cỏc RLD ngi cao tui, nhm nhỡn nhn rừ rng hn v a bin phỏp iu chnh cỏc ri lon ny, lm gim thiu nguy c ngó gõy t vong ngi cao tui, chỳng tụi thc hin nghiờn cu: "ỏnh giỏ ri lon dỏng i v thng bng theo thang im Tinetti ngi cao tui" nhm mc tiờu nh sau: Kho sỏt t l, c im ri lon dỏng i v thng bng theo thang im Tinetti ngi cao tui iu tr ti bnh vin Lóo khoa Trung ng Nhn xột s yu t liờn quan ca ri lon dỏng i v thng bng ngi cao tui iu tr ti bnh vin Lóo khoa Trung ng 10 35 Laurence Z Rubenstein, K.R.J., Alan S Robbins, (1994) Falls in the Nursing Home American College of Physicians 121(6) 36 W et al (2004) Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies Lancet, 363(9403):157-63 37 American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Summary Recommendations from NDEI (2015) American Diabetes Association 38 LW Chu, M.H., FRCP (Edin), FRCP (Glas), I Chi, DSW, AYY Chiu, PDPhysio, MSc Health Care (Physio) (2005) Incidence and Predictors of Falls in the Chinese Elderly Incidence and Predictors of FallsLW Chu et al, Vol 34 No 39 Alan S Robbins, M.L.Z.R., MD, MPH; Karen R Josephson, MPH; and R Barbara L Schulman, GNP; Dan Osterweil, MD; Gilbert Fine, MS, (1989) Predictors of Falls Among Elderly People Results of Two Population-Based Studies Arch Intern Med, 149:1628-1633 40 Yaron Barak, R.C.W.a., Kenneth G Holt, (2006) Gait Characteristics of Elderly People With a History of Falls: A Dynamic Approach Physical Therapy, Volume 86 Number 11 41 Bloem BR, H.J., Lagaay AM et al, (1992) Investigation of gait in elderly subjects over 88 years of age J Geriatr Psychiatry Neurol, 5(2):78-84 42 Graeme T Harding, C.L.H.-K et al (2012) Body mass index affects kneejoint mechanics during gait diffrently with and without moderate knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage, 1234 -1242 43 Zeimer, H., (2008) Medications and Falls in Older People J Pharm Pract Res, 38: 148-51 44 Moreland JD, R.J., Goldsmith CH (2004) Muscle weakness and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis J Am Geriatr Soc, 52(7):1121-9 45 Jennifer S Brach, J.B.T., Elsa S Strotmeyer et al (2008) Diabetes Mellitus and Gait Dysfunction: Possible Explanatory Factors American Physical Therapy, 88(11): 13651374 46 Susan W Muir, K.G., Manuel M et al (2012) The role of cognitive impairment in fall risk among older adults: a systematic review and meta-analysis Age and Ageing, 41: 299308 47 Lies Lahousse, V.J.A., Verlinden et al, (2014) Gait patterns in COPD: the Rotterdam Study Eur Respir J, 46: 8895 48 Jennifer M Yentes, H.S., Jane Meza et al, (2010) Walking abnormalities are associated with COPD: An investigation of the NHANES III dataset Respiratory Medicine, 105, 80 - 87 49 Beauchamp MK, H.K., Goldstein RS et al, (2009) Impairments in balance discriminate fallers from non-fallers in COPD Respir Med, 103(12):1885-91 50 Manuel MO, M.S., Enrique RS et al, (2005) Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75 Years and Older The Gerontol, 60(10): p 1304 - 1309 51 Montero-Odasso M, S.M., Varela C et al, (2004) Gait velocity in senior people An easy test for detecting mobility impairment in community elderly J Nutr Health Aging, 8(5):340-3 52 Stephanie Studenski, S.P., Kushang Patel, et al, (2011) Gait Speed and Survival in Older Adults American Medical Association, 305, No 53 Ngụ Ngc Liu, Thớnh hc ng dng 2000, Nh xut bn Y hc p 5859 Ph lc BNH N NGHIấN CU I Hnh chớnh H v tờn:Tui:Gii a ch liờn lc Ngy vo vin: Mó s Bnh ỏn: Chn oỏn vo vin: Chn oỏn lỳc vin: II Tin s Bn thõn 1.1 RLD a/ Khi no thỡ RLD bt u? (nm) b/ RLD xy nh th no? t ngt Tng dn c/ RLD cú tng dn theo thi gian khụng? Cú Khụng 1.2 Cỏc triu chng khỏc ( mt BN cú th cú nhiu triu chng phỏt kốm theo) au (c, khp, ct sng ) Lit St Bin dng khp Teo c Nhim trựng Run tay chõn Chúng mt 1.3 Nhng thuc ang c thc hin a/ S lng thuc b/ Nhúm thuc Tim mch C th Li tiu Thn kinh Chng trm cm Ma tỳy, cht gõy nghin Tin s chn thng Chn thng chõn Góy xng Trt khp Bng Chn thng u cú hụn mờ Chn thng ct sng, thn kinh 1.4 Tin s ngó RLD a/ ó tng ngó RLD ? Cú Khụng b/ Mc nng ngó ? Nh (t iu tr) Trung bỡnh (khỏm v iu tr ngoi trỳ) Nng (nhp vin) c/ S ln ngó (ln) d/ Ln ngó gn õy nht 1.5 Tin s mc bnh Nhúm bnh thn kinh: Tai bin Sa sỳt trớ tu Pakinson Ri lon tin ỡnh Bnh lý thn kinh ngoi vi Nhúm bnh tõm thn: Trm cm Nhúm bnh c xng khp: Chn thng Viờm Thoỏi húa Nhúm bnh tim mch: Suy tim H t th huyt ỏp Bnh lý mch mỏu Nhúm bnh hụ hp : COPD Hen Gión ph qun, ph nang Nhúm bnh ni tit Bộo phỡ ỏi thỏo ng III Khỏm hin ti Khỏm c xng khp au khp XQ khp gi: Teo c S: Bin dng khp ỏp xe Khỏm hụ hp Khú th i li Lng ngc hỡnh thựng COPD Hen PQ o CNHH: Khỏm tim mch au cỏch hi Khú th Suy tim Siờu õm tim: NYHA: Siờu õm Doppler mch: H HA t th: cú khụng XN: pro BNP: Khỏm Ni tit: BMI: chiu cao: Cõn nng: Bnh lý bn chõn ỏi thỏo ng Cú Khụng Xn Glucose úi: Sau n 2h:HbA1C Khỏm thn kinh Nhi mỏu nóo Xut huyt nóo Chúng mt Kt qu CT s . MRI: . XN mỏu Thiu mỏu HC:.Hb Mc : Nh Va Cp Mn Nng IV Bng im TINETTI Kh nng thng bng : bnh nhõn ngi mt gh cng, khụng cú tay Bnh nhõn c yờu cu thc hin cỏc thao tỏc sau õy Chn s im phự hp nht vi mc hot ng ca bnh nhõn Ngi thng bng Ngi nghiờng hoc trt trờn gh Cú th trỡ lõu t th thng bng ng dy Khụng vng vng nu khụng cú tr giỳp N lc ng dy ng thng bng lp tc (trong giõy u tiờn sau ng dy) ng thng bng Cú th gi thng bng vi lc y bờn ngoi Yờu cu bnh nhõn ng chm chõn, y nh vo xng c) Thng bng nhm mt (Romberg) Yờu cu bnh nhõn quay ngi Cú th ng dy nhng phi chng tay ng dy m khụng cn chng tay Khụng th t ng dy Cú th ng dy vi nhiu n lc ng dy c ln u Khụng vng (long chong, rung chõn, lc l thõn mỡnh) Vng nhng s dng gy, khung i, t bỏm vo vt Vng vng m khụng cn s tr giỳp Khụng vng vng ng vng nhng phi dng chõn (khong cỏch gia chõn t inch tr lờn) hoc s dng dng c h tr Khong cỏch chõn hp m khụng cn h tr Ngó Long chong hoc phi nm vo bỏc s nhng gi c khụng ngó Vn ng vng 2 Khụng n nh n nh 1 2 Bc khụng liờn tc Bc liờn tc Khụng n nh n nh Ngi xung gh Khụng an ton (ỏnh giỏ sai khong cỏch, ngó vo gh) S dng dng c h tr hoc c ng khụng nh nhng An ton, c ng nh nhng Dỏng i: yờu cu bnh nhõn ng v sau ú i xung mt hi trng hoc bng qua mt cn phũng ln bng dỏng i bỡnh thng ca h, xoay ngi v quay tr li vi bc nhanh, nhng an ton H cú th s dng bt k dng c tr giỳp m h ó quen thuc Dỏng i bt u Do d hoc u sai lm Khụng d chiu di v chiu Bc chõn phi cao bc i Khụng vt qua chõn trỏi Vt qua chõn trỏi Chõn khụng nhc hon ton mt sn Chõn nhc hon ton mt sn Bc chõn trỏi Khụng vt qua chõn phi Vt qua chõn phi Chõn khụng nhc hon ton mt sn Chõn nhc hon ton mt sn Bc thng xng Bc chõn phi v chõn trỏi cú di khụng bng Bc chõn phi v chõn trỏi cú di bng Bc liờn tc Dng hoc giỏn on gia cỏc bc Cỏc bc xut hin liờn tc ng i lch rừ ng thng lch nh hoc s dng vin tr Khụng cú sai lch so vi ng thng T th Thõn ngi ung a rừ hoc cn h tr Khụng cú nh hng nhng gp u gi hoc lng hoc a tay Khụng lc l ,gp, a cỏnh tay, hoc s dng vin tr T th i b Gút chõn cỏch Gút chõn gn nh chm vo i im dỏng i: / 12 im thng bng: / 16 TNG: / 28 Nu tng im t 24 n 28 BN chuyn mc VI V Mụ t RLD 1 2 Cỏc triu chng au i li Gii hn cỏc ng tỏc Gim giai on ng tr trờn chi b tn thng i kiu c nhc Tay cựng bờn vi chõn co cng b dng v xoay quanh khp vai mi bc i Bn chõn b kộo lờ gõy dỏng i pht c hoc hỡnh nh ct kộo nu co cng c bờn Dỏng i lch sang bờn Bc i long chong, chõn dang rng i +Nng lờn nhm mt, ri lon cm giỏc bn th +Khụng nng lờn nhm mt, Cú tht iu tiu nóo( núi khú, rung git nhón cu) Lon trng lc c, mỳa git, tics Bc lờ chõn ( tc chm, si chõn ngn, cng, cao bc chõn gim) Bc i ngp ngng l cú hin tng ụng cng i b trờn bng: bc chm, ngn, dng chõn, Cm giỏc s ngó quỏ mc Khụng cú phn x bo v lm trc nghim nh cõy chui Phi hp ng tỏc khụng thớch hp t v trớ bn chõn kỡ quc hoc khụng ỳng, bt chộo chõn i, nghiờng v phớa khụng thớch hp quay ngi hoc ng Kh nng i li b nh hng nhiu bi mụi trng v cm xỳc Triu chng nng lờn yờu cu lm thờm ngtỏc Ci thin triu chng dựng dng c h tr (gy, khung i) Cú b tộ ngó thng xuyờn khụng Vn tc ca dỏng i (thi gian i quóng ng m) Mt ng i xng bờn Bc chõn ngn Chiu rng bc chõn > 30 cm Nghiờng ngi bờn i i ng ngi v phớa trc Nghiờng ngi bờn i Gim hoc mt ng cỏnh tay phi hp i Lo o thõn mỡnh Test Romberg Cú Khụng VI ỏnh giỏ trng thỏi tõm thn ti thiu ỏnh giỏ nh hng thi gian - Nm l nm gỡ? - Mựa ny l gỡ? - Thỏng ny l thỏng my? - Hụm l ngy bao nhiờu? - Hụm l th my? nh hng khụng gian - Nc mỡnh tờn l gỡ? - Tnh ny tờn l gỡ? - Huyn ny tờn l gỡ? - Xó ny tờn l gỡ? Bnh vin ny tờn l gỡ? - Thụn ny tờn l gỡ? Tng ny l tng my? Ghi nh Tụi s c ba t, sau c xong ngh c nhc li C phi nh tht k vỡ lỏt na tụi s hi li c chm rói ba t, gia mi t ngh khong mt giõy - Búng bn - ễ tụ - Trng hc Chỳ ý v tớnh toỏn Lm phộp tớnh 100 tr cho n bo ngng: 100 = 93 93 = 86 86 = 79 79 = 72 72 = 65 Nh li Hóy nhc li ba t m lỳc nóy tụi ó yờu cu c nh? - Búng Bn - ễ tụ - Trng hc Gi tờn vt - Ch vo ng h eo tay, hi õy l cỏi gỡ? - Ch vo bỳt chỡ, hi õy l cỏi gỡ? Nhc li cõu C hóy nhc li cõu sau õy: Khụng nu, v, hoc nhng Lm theo mnh lnh vit C hóy c nhng t ghi t giy ny v lm theo yờu cu ghi ú a cho bnh nhõn mt t giy ú cú ghi Hóy nhm mt li im ti a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 im ca BN Thc hin mnh lnh ba giai on Cm mt t giy, gi trc mt bnh nhõn v núi C hóy cm t giy ny bng tay phi, gp li lm ụi bng hai tay, ri t t giy xung sn nh - Cm t giy bng tay phi - Gp lm ụi - t xung sn 10 Vit a cho bnh nhõn mt cỏi bỳt chỡ ri núi C hóy vit bt k mt cõu vo di dũng ny 1 1 11 V li hỡnh Cho bnh nhõn xem hỡnh v sau õy, kốm mt cỏi bỳt chỡ, ty, ri bo bnh nhõn C v li hỡnh ny sang bờn cnh 12 Tng im VII 30 Th giỏc Kt qu khỏm th giỏc: /10 m ngún tay m:3m:1 m: Cỏc RLTG khỏc: Bnh nhõn: Mó bnh ỏn: Dng RLD Cú Khụng D chng au D b lit/ gim trng lc D co cng D tn thng tin ỡnh D tht iu tn thng cm giỏc D tht iu tn thng tiu nóo D gim ng co cng D thn trng RLD mc cao hn im Tinetti Suy gim nhn thc ( theo MMSE) Trm cm Ri lon gic ng Gim th lc Gim thớnh lc Bnh lý c xng khp Cng khp Teo c Viờm khp Thoỏi húa khp Bnh lý tim mch Suy tim H HA t th BL mch mỏu Bnh lý hụ hp Hen PQ COPD Gión PQ-PN Bnh lý thn kinh TBMMN RL tin ỡnh BL TK ngoi vi Parkinson ỏi thỏo ng Bộo phỡ Thiu mỏu ( nh - va nng) Ngi thc hin Hong Th Phng Nam Ph lc CCH NH GI TH LC 20/20 Bng th lc Bng th lc s dng l bng ch E: BN cn phõn bit c hng ca ch E Cỏch ỏnh giỏ th lc o th lc xa Bnh nhõn c t phũng ti, cỏch bng th lc trỏnh iu tit Nu dựng bng th lc cú mỏy chiu thỡ khong cỏch th cú th thay i v cn iu chnh kớch thc ch th phự hp Bng th lc phi sỏng, cỏc ch th phi tng phn tt v ng nht Che mt trỏi bnh nhõn, chỳ ý cỏi che mt khụng m bo che kớn mt trỏi v khụng n vo mt bnh nhõn th Yờu cu bnh nhõn c tng ch th (hng h ca vũng trũn hoc tờn ch cỏi, theo hng t trỏi sang phi hoc ngc li), ln lt cỏc dũng t trờn xung di n ch cũn c c trờn mt na s ch th ca mt dũng Che mt phi ca bnh nhõn v th mt trỏi ging nh trờn bnh nhõn m c hai mt v th th lc c hai mt ng thi Ghi li kt qu th th lc tng mt bng dũng ch nh nht bnh nhõn c c, thớ d: Th lc: MP 6/10 MP v MT: 10/10 MT: 10/10 Nu bnh nhõn khụng c c di mt na s ch ca dũng ú thỡ ghi s ch khụng c c bờn cnh th lc, thớ d 7/10-2 (khụng c c ch ca hng 7/10) Nu th lc bnh nhõn khụng t 1/10 (khụng c c hng ch to nht) thỡ cho bnh nhõn li gn bng th lc, nu bnh nhõn c c hng ch trờn cựng cỏch 2,5 thỡ th lc l 1/20, nu bnh nhõn c c dũng ny cỏch thỡ th lc l 1/50 Nu bnh nhõn khụng c c ch no thỡ cho bnh nhõn m ngún tay v ghi kt qu theo khong cỏch m c ngún tay, thớ d NT m, NT 50 cm Nu bnh nhõn khụng m c ngún tay thỡ kim tra kh nng phõn bit ỏnh sỏng v hng ỏnh sỏng Nu mt cũn phõn bit c ỏnh sỏng v hng ỏnh sỏng thỡ ghi l ST (+) v hng ỏnh sỏng tt Nu khụng phõn bit c sỏng ti thỡ ghi l ST (-) o th lc vi kớnh l Kớnh l l cỏi che mt cú mt hoc nhiu l, hoc cú th l cỏi che mu en ging nh mt kớnh th gia cú mt l nh Dựng kớnh l cho phộp nhanh chúng phõn bit gim th lc tt khỳc x vi tn thng ỏy mt hoc th thy tinh Cỏch lm nh sau: Che bờn mt khụng cn th ca bnh nhõn t kớnh l trc mt cn th, iu chnh v trớ kớnh l bnh nhõn nhỡn rừ nht ch th Yờu cu bnh nhõn c cỏc hng ch ln lt t trờn xung n hng ch nh nht thy c v ghi kt qu th lc Ph lc PHNG PHP O THNH LC N GIN O SC NGHE BNG TING NểI Nguyờn tc Dựng ting núi ca ngi khỏm kho sỏt sc nghe Mc nghe kộm tớnh theo khong cỏch gia ngi khỏm v i tng nghe c ting núi thm v ting núi thng Tin hnh - Thc hnh bung tng i yờn tnh, chiu di ti thiu 5m - i tng ng nghiờng, hng tai o v phớa ngi khỏm, tai c nỳt cht hoc ly ngún tay ố cht np tai bt kớn l tai v nhc li ỳng cỏc t nghe c - Ngi khỏm ng cỏch i tng m Dựng cõu ngn cú t quen thuc nh: + ễng/ b lm ngh gỡ? + Nh ụng/ b õu? 2.1 - Bt u o sc nghe bng ting núi thm (núi ging hi) Cỏch o bng ting núi thm Cỏch núi thm: Th ht hi, núi to ht mc nhng khụng thnh ting, núi tng cõu ngn - i tng nghe v nhc li cõu, t ó nghe c - Nu nhc li , ỳng cõu t l nghe c - Nu nhc li sai, khụng hay khụng nhc li c l khụng nghe c - Ngi khỏm tin lờn mt bc ( khong 0,5 m) li núi thm cõu ngn i i tng nghe v nhc li - Tớnh khong cỏch gia thy thuc v i tng nghe c theo n v 0,5 m Cỏch o bng ting núi thng 2.2 - Ch thc hin o bng ting núi thng khong cỏch o bng ting núi thm m - Núi thng vi to thng ngy, núi mt cõu ngn (lu ý thay i cõu i tng quen) Cng thc hin v tớnh khong cỏch nh vi ting núi thm Nhn nh - Bỡnh thng tai nghe c ting núi thm vi khong cỏch m v ting núi thng vi khong cỏch 25 m - Khong cỏch nghe c cng ngn thỡ mc nghe cng kộm - Nu t l khong cỏch vi ting núi thng nh hn ting núi thm: ngh ti nghe kộm truyn õm - Nu t l khong cỏch vi ting núi thng ln hn ting núi thm: ngh ti nghe kộm tip õm Núi thm m 1m 0,5 m 0,1 0,05 m Sỏt vnh tai Núi thng >5 m 5m m 0,5 m < 0,2 m Mc gim nghe < 20% < 35% > 35% >65% >85%