BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HIỆP HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA THẦN KINH BẰNG CHIẾU NDUVB KẾT HỢP UỐNG ACYCLOVIR VÀ NEURONTIN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HIỆP HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA THẦN KINH BẰNG CHIẾU NDUVB KẾT HỢP UỐNG ACYCLOVIR VÀ NEURONTIN Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 60720152 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Thị Vân HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẦN ĐỀ Bệnh zona bệnh da cấp tính varicella zoster virus gây nên Đây bệnh thường gặp bệnh da virus gây nên Hàng năm có khoảng 600000 đến 850000 người mắc zona toàn giới Nguy mắc zoster suốt đời: 10 đến 20% nước ta bệnh zona chiếm 41.53% tổng số bệnh da virus chiếm 5,33% tổng số bệnh da điều trị nội trú bệnh viện Da Liễu Quốc Gia từ năm 1994 – 1998 Bệnh zona gặp lứa tuổi, thường gặp người lớn tuổi, đặc biệt 50 tuổi Bệnh thường gặp người suy giảm miễn dịch kéo dài, hóa trị liệu điều trị ung thư, bệnh nhân HIV/AIDS, , riêng bệnh nhân HIV/AIDS bệnh zona chiếm tỉ lệ cao (29.4/1000 người /năm), thương tổn da nặng lan tỏa hơn, dấu hiệu điểm HIV/AIDS Triệu chứng lâm sàng bệnh zona thương tổn da đau Thương tổn mụn nước bọng nước mọc thành chùm vùng da dọc theo vùng thần kinh chi phồi vùng tổn thương Thương tổn da thường khu trú bên thể bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thương tổn da hai bên rải rác khắp thể (mụn nước bọng nước lưu vong) Đau triệu chứng quan trọng bệnh zona Đau xuất trước mọc tổn thương (đau tiền triêu), lúc có thương tổn da tồn nhiêu tháng nhiều năm sau thương tổn da hoàn toàn lành sẹo (đau sau zona) Các thương tổn da bệnh zona thường khỏi sau 2-3 tuần, đau kéo dài tùy thuộc vào tuổi, bệnh liên quan thuốc điều trị sớm Đây vấn đề mà bác sỹ quan tâm đặc biệt có nhiều thuốc phác đồ đưa để điều trị Tia UV đặc biệt ndUVB ứng dụng rộng rãi điều trị bệnh da mang lại hiệu cao,nhưng ứng dụng điều trị bệnh zona nhắc đến Trên giới có số báo cáo đánh giá hiệu điều trị zona chiếu tia ndUVB, kết hợp với uống acyclovir neurontin tốt, việt nam đến vẵn chưa có nghiên cứu vấn đề Dựa lí tiến hành đề tài: “Hiệu điều trị bệnh zona thần kinh chiếu ndUVB kết hợp uống acyclovir neurontin” Với mục tiêu: 1.K sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh zona thần kinh điều trị nội trú khoa da liễu dị ứng bệnh viện TƯ QĐ 108 từ tháng đến tháng Đánh giá hiệu điều trị bệnh zona chiếu tia ndUVB kết hợp uống neurontin acyclovir bệnh nhân bị zona điều trị nội trú bệnh TƯ QĐ 108 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh zona 1.1.1 Dịch tễ học Bệnh zona Varicella zoster virus (VZV) gây nên Bệnh xuất vào tất mùa năm thường mùa xuân mùa thu mùa có tỉ lệ mắc bệnh cao Chưa có chứng thuyết phục bệnh lây qua đường tiếp xúc Sự xuất bệnh không với xuất bệnh thủy đậu Bệnh gặp hai giới, lứa tuổi, chủng tộc Hơn 75% trường hợp nhiễm bệnh có độ tuổi 50, độ tuổi 20 tỉ lệ nhiễm bệnh thầp 10% Bệnh thường hay gặp người suy giảm miễn dịch hóa trị liệu ung thư, người dùng thuốc chống thải bỏ mảnh ghép đặc biệt bệnh nhân HIV/AIDS khả mắc bệnh cao Một nghiên cứu dài hạn cho thấy người có HIV (+) có tỷ lệ mắc zona 29,4/1000 người/ năm so với 2/ 1000 người/ năm nhóm HIV (-) đối chứng có dấu hiệu gợi ý bệnh nhân mắc HIV/AIDS 1.2 Căn nguyên VZV loại virus gây bệnh người (human herpes virus HHV) HHV virus có cấu trúc nhân ADN HHV gồm có loại sau: - Herpes simplex typ (HHV - 1) - Herpes simplex typ (HHV - 2) - Varicella zoster virus (VZV/HHV - 3) - Epstain Barr Virus (EBV/HHV - 5) - Cytomegalo Virus (CMV/HHV - 4) - Herpes simplex typ (HHV - 6) - Herpes simplex typ (HHV - 7) - Kaposi’s sarcoma herpes virus (KSHV/HHV - 8) HHV chia làm nhóm: - Anpha herpes virus: HHV1, HHV2, VZV - Beta herpes virus: CMV, HHV-6, HHV-7 - Gamma herpes virus: EBV, HHV-8 VZV Weler phân lập nuôi cấy nguyên bào sợi phôi người cách phân lập nhất(1952) Từ đầu kỷ XX, người ta thấy tương đồng vè mặt tổ chức học tổn thương zona thủy đậu Virus phân lập từ bệnh thủy đậu zona nuôi cấy gây thương tổn tương tự nhau, làm xuất thể vùi toan hạt nhân tế bào đại thực bào khổng lồ đa nhân VZV có hình khối 20 mặt, chứa 162 đơn vị hình thể (capsomeres), bao lớp vỏ lipid, chuỗi xoắn kép ADN Virus có đường kính 150-200nm, trọng lượng phân tử 80000 Virus dễ tan vỡ hẳn độc tính môi trường bên Vật chủ VZV người Hình 1.1 siêu cấu trúc VZV 1.3 Cơ chế bệnh sinh Năm 1991, Agut cho VZV lây truyền qua đường hô hấp, nhân lên lympho bào vận chuyển đến hệ võng nội mô xâm nhập vào máu sau ngày, gây nhiễm virus huyết lần đầu Virus khu trú gan, lách tung vào máu gây nhiễm virus huyết lần gây bệnh thủy đậu Thời gian ủ bệnh từ 10 – 21 ngày sau tiếp xúc với virus Khi tổn thương da cuối đóng vảy lúc bệnh không khả lây lan Song song với việc gây tổn thương da, virus vào hệ thần kinh hạch giao cảm tiềm ẩn hàng năm Khi tái hoạt hóa, VZV gây 10 bệnh herpes zoster bệnh nhân zona tiến triển làm xét nghiệm rễ sau hạch cạnh sống lưng có tượng xuất huyết, phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho Với kỹ thuật hoạt hóa mô miễn dịch sử dụng kháng thể đơn dòng người ta tìm thấy cấu trúc củaVZV vùng eo, thân, phễu nang lông Đây nơi tận sợi Myelin Điều chứng tỏ VZV tồn rễ sau hạch giao cảm sống lưng, có điều kiện thuận lợi lan theo sợi Myelin gây thương tổn da VZV gây tổn thương tế bào thần kinh cảm giác vùng da bị bệnh, bám vào sợi thần kinh có Myelin có đường kính lớn làm hủy bao Myelin, gây tổn thương đường dẫn truyền cảm giác vào xung động thần kinh Như triệu chứng đau sau zona nguyên thần kinh Trong trường hợp zona nặng, virus không xâm nhập vào sợi thần kinh mà vào tổ chức nông sâu da Vì để lại sẹo sâu vùng tổn thương nguyên nhân làm tăng thêm tổn thương thần kinh, dẫn truyền xung động Các điều kiện thuận lợi làm tái hoạt virus bao gồm: trường hợp suy giảm miễn dịch(người nhiễm HIV, người bị bệnh ác tính ) người lớn tuổi (trên 50 tuổi), dùng hóa trị liệu ung thư, bệnh nhân dùng corticoid kéo dài hay bệnh nhân căng thẳng thần kinh 1.4 Đăc điểm lâm sàng 1.4.1 Thương tổn da Trước tổn thương mọc – ngày thường có cảm giác báo hiệu trước như: rát dấm dứt, đau vùng mọc tổn thương Kèm theo triệu chứng toàn thân nhiều mệt mỏi đau đầu hạch ngoại vi lân cận sưng đau Vị trí: thường khu trú tập trung vùng đặc biệt có bên thể thành khoanh dọc theo đường dây thần kinh chi 37 3.2: kết điều trị: 3.2.1 đặc điểm đối tượng hai nhóm: Bảng 3.14: đặc điểm lâm sàng hai nhóm Các số Giới NNC NĐC p n= n= P= n= n= P= n= n= P= n= n= P= Nam Nữ Độ tuổi ngày NNC NĐC Bảng 3.26: bảng đánh giá kết điều trị tổn thương da Tổn thương Thời gian N5 N10 N15 N20 Tổn n g % Đóng vảy NNC NĐC Bong vảy NNC NĐC P 44 Bảng 3.27: bảng đánh giá tính chất da sau lành vết thương Nhóm Tính chất da NNC n NĐC % n p % Dát bạc màu Dát thâm Sẹo lồi Sẹo lõm Bảng 3.28: kết chung sau 20 ngày điều trị nhóm Kết Tốt Khá Vừa Tổng số NNC n NĐC % n % P 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh da bệnh lây qua đường tình dục (1992), bệnh viện Da liễu TPHCM, trang 325-327 Bùi Khánh Duy chủ biên (2008), ‘zona’, giáo trình bệnh da hoa liễu, NXB Quân đội nhân dân, trang 193-195 Nguyễn Văn Chương (2004), “đau thần kinh”, thực hành lâm sàng thần kinh học, NXB Y Học, tập tr 223-229 Trần Thế Công (2007), nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng tác dụng giảm đau phác đồ acyclovir phối hợp neurontin bệnh nhân zona, luận văn thạc sỹ Nguyễn Mạnh cường (2001),nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá kết điều trị zona tai, luận văn thạc sỹ y học Nguyễn Lan Anh (2011), nghiên cứu tình hình dặc điểm lâm sàng đánh giá hiệu điều trị bệnh zona kem lô hội AL-04 kết hợp acyclovir, luận văn thạc sỹ y học Nguyễn Thị Lài (2011), nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng, tác dụng giảm đau phác đồ acyclovir neu rontin phối hợp amitriptyline bệnh zona, luận văn thạc sỹ y học Phạm Gia Cường(1998), đánh giá hiệu lực phác đồ TegretolAnafranil- Tén (T.A.T) điều trị bệnh zona, tạp chí y học việt nam 255( 9-10), tr.58-62 Nguyễn Thị Đào (1999), vấn đề đau sau zona, nội san da liễu số Tr.20-35 10 Đặng Văn Em, Ngô Xuân Ngyệt (2005), nghiên cứu số tình hình đặc điểm lâm sàng bệnh zona khoa Da Liễu Bệnh Viện TƯQĐ 108, tạp chí y học thực hành số 3, tr.27-29 11 Nguyễn Hữu Hồng (1993), “Đại cương virus”, giảng vi sinh y học, NXB Y Học tr.32-33 12 Đào Văn Phan – chủ biên (2005), Dược lý học lâm sàng, NXB Y Học, tr.206-210 13 Đỗ Văn Khoát (1998), Nghiên cứu tình hình bệnh zona viện Da Liễu Việt Nam 1994-1998, luận văn thạc sỹ y học 14 Nguyễn Thị Lai (2001), Một số nhận xét lâm sàng qua 32 trường hợp zona, công trình khoa học 1998-2001, bệnh viện Hữu Nghị, NXB Y Học tr.80-85 15 Nguyễn Thị Lai (2005), Nghiên cứu số đặc điểm đau bệnh zona người cao tuổi hiệu điều trị neurontin, Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề Da Liễu tỉnh phía bắc, tr.49-57 16 Nguyễn Thị Lai (2005), nghiên cứu số đặc điểm zona người cao tuổi hiệu acyclovir điều trị zona, tạp chí y học thực hành số 10 tr 23-26 17 Hoàng Văn Minh (2002), “zona”, chuẩn đoán bệnh da liễu hình ảnh cách điều trị, NXB Y Học tập I tr.199-203 18 Nguyễn Xuân Sơn CS(1998), đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh zona ngày nay, tạp chí y học thực hành số 348 tr 159-162 19 Tổ chức y tế giới (1992), phương pháp nghiên cứu y tế - Sách hướng dẫn huấn luyện phương pháp nghiên cứu , NXB Tổ chức y tế giới khu vực- Đơn vị huấn luyện khu vực tây Thái Bình Dương số Viện Vệ sinh dịch tễ tr 249 20 Đoàn Văn Tuấn(1999), nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, tiêu huyết học, miễn dịch trung gian tế bào bệnh nhân zona, luận văn thạc sỹ y học 21 Vũ Ngọc Vương(2006), Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm bệnh nhân zona, luận văn thạc sỹ y học 22 Julali MH, Ansarim H, Soltani- Arabshahi R.”broad band ultraviolet B phototherapy in zoster patients may reduce the incidence and severity of postherpetic neuralgia” Photodermatol photoimmunol photomed 2006.oct, 22(5) 232-7 23 Nabarawy EE “ the use of narrow band ultraviolet light B in the prevention and treatment of postherpetic neuralgia” (a pilot study) India J dermatol , 2011 jan 56(1): 44-7 24 Anne L., Mouney, MD., et al (2005), “herpes Zoster and postherpetic Neuralgia: prevention and management”, the American Family Physician, Vol.72/No.6, p 1075-1082 25 Arnold H.L., Odom R.B., James WD., (1990), Varicella – Zoster Andrews Disease of the skin, p.447-453 26 Ashton R (2002), herpes zoster, treatment of skin disease, p.277-279 27 Backonja M.,et al (1998), “gabapentin for the symptomatic treatment of pailful neuronpathy in patients with Diabetes Mellitus”, JAMA, Dec2, Vol.280, No.21, p 1831-1836 28 Bajwa Z.H., Ho C.C, (2001), “use of combination therapy for pain relief in acute and chronic herpes Zoster”, Geriatrics, Vol.56, No.12, p 18-24 29 Berry J.D., Rowbotham M.C., et al (2004), “complex regional pain symdrome- like symptoms during herpes Zoster”, pain, Vol.110, No.(12), el-12 30 Berry J.D., Petersen K.L., (2005), “A single dose of gabapentin reduce acute pain and allodynia in patients with herpes Zoster”, Neurology, Vol.65, No.3, p 444-447 31 Brisson M., Edmunds W.J., et al (2001), “Epidermiology of varicella zoster virus infection in Canada and United kingdom”, Epidermiol Infect, Vol.127, No2, p 305-314 32 Choo PW., Donahue JG., et al (1995), “The epidermiology of varicella and its complications”, J Infect Dis, Vol.172, p 706-712 33 Desmond R.A., Weiss H.I., Arrani R.B., et al (2002), “clinical applications for chance- point analysis of herpes zoster pain”, J of pain and symptome management, Vol.27, No.6, p 510-516 34 Habif T.P., (1996),”herpes zoster – clinical dermatology ”, Elsevier Mosby, p.351-359 35 Katz J., Cooper E.M., Walther R.R., et al (2004), “Acute pain in Herpes zoster and its impact pn health- ralated quality of life”, CID, Vol.39, No.3, p 342-348 36 Katz J., Medermott M.P., et al (2005), “psychosocial risk factors for postherpetic neuralgia: a prospectic study of patients with herpes zoster ”, J Pain, Vol.6, No.12, P 782-90 37 Rowbotham M., et al (1998), “Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia”, JAMA, Vol.280, P 1837-1842 38 EL- Ghor AA, Norval M, Biological effects of narrow band (311nm TL01) UVB irradiation: a review J Photochem Photobiol B 1997:38:99-106.[PubMed] 39 Misery L Langerhans cells in the neuron – immuno – cutaneous system J Neuroimmunol 1998;89:83 [PubMed] 40 Shreedhar V, Giese T, Sung VW, Ullrich SE A cytokine cascade including prostaglandin E2, IL-4, IL-10, is responsible for UV – induced systemic immunosuppression J Immunol 1998; 160: 3783-9 [PubMed] 41 Schwarz T Mechanisms of UV – induced immunosuppression Keio J Med 2005; 54:165-71 [PubMed] 42 Mahalingam R , Wellish M, Brucklier J, Gilden DH Persistance of varicella zoster virus DNA in elderly patients with postherpetic neuralgia J Neuroviol 1995; 1:130-3 [PubMed] 43 Wilson A, Sharp M, koropchak CM, Ting SF, Arvin AM Subclinical varicella zoster virus infection and T lymphocyte immunity to varicella zoster viral antigens after bone marrow transplantation j infect Dis 1992, 165:119-26 [PubMed] 44 Toyoda M, Hara M, Bhawan J Epidermal innervation correlates with severity of photodermage A quantitative ultrastructural study Exp Dermatol 1996 ; 5: 260-6 [PubMed] 45 Danno K, Sayeed QK, Horiguchi Y, Imamura S Ultraviolet radiation abolishes cutanneous nerve staining with two axon specific antibodies in guinea – pig skin Arch dermatol Res 1993;284:460-5 [PubMed]