1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt bệnh thường gặp nam giới tuổi cao Tần suất bị bệnh tăng lên tuổi thọ cao Ở Hoa Kỳ, năm có tới 1,2 triệu người khám bệnh này, có 400.000 người phải can thiệp [64] Tại Pháp, bệnh chiếm tỷ lệ 35- 40% nam giới 50 tuổi Ở Trung Quốc (theo Vương kỳ- Trung y học Bắc kinh, 1995) người 50 tuổi phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm tỷ lệ 20% Ở Việt Nam, năm gần bệnh có xu hướng tăng lên [45] Trong năm (1982- 1986), số bệnh nhân phẫu thuật phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm tới 11,8% tổng số bệnh nhân điều trị phẫu thuật tiết niệu bệnh viện SaintPaul [5] Từ năm 1992 đến 1994 khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Việt - Tiệp, Hải Phòng điều trị cho 268 trường hợp phì đại lành tính tuyến tiền liệt, chiếm tỷ lệ 26% số bệnh nhân điều trị khoa [17] Theo Trần Đức Thọ, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 59% nam giới tuổi 50 76,9% tuổi 70 [39] Bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn đầu chủ yếu gây rối loạn tiểu tiện, làm giảm sút chất lượng sống bệnh nhân Giai đoạn sau, không điều trị tích cực, phát triển to chèn ép cổ bàng quang niệu quản, gây nhiều biến chứng nặng nề nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi tiết niệu, bí đái, suy thận gây tử vong Hiện nay, y học đại có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa hoàn chỉnh: phẫu thuật bóc u, phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn thuốc tân dược: thuốc đối kháng α- adrenergic, thuốc ức chế 5α-reductase, thuốc có nguồn gốc nội tiết… Tuy nhiên, việc điều trị ngoại khoa nơi có điều kiện áp dụng, mặt khác thuốc điều trị nội khoa, thuốc tân dược có nhiều biến chứng tác dụng phụ không mong muốn [5] Y học cổ truyền tên bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt, y văn xưa qui nạp vào phạm trù “lung bế” “long bế “, phương pháp điều trị chủ yếu lợi niệu thông lâm, nhuyễn kiên tán kết Ở Trung Quốc, năm gần có nhiều công trình nghiên cứu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt thuốc thảo mộc thu kết khả quan Ở Việt Nam có nhiều vị thuốc thảo mộc điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt Bồ quân, có tên khoa học Flacourtia jangomas, Bồ quân vị thuốc thảo dược có tác dụng nhiệt, trừ thấp, lợi niệu, thông lâm theo y học cổ truyền, Trong dân gian từ lâu Bồ quân sử dụng để điều trị chứng bệnh tiểu buốt, tiểu dắt, cho kết khả quan.Tuy nhiên, chưa thấy có công trình nghiên cứu hoàn chỉnh vị thuốc Trên sở tác dụng vị thuốc biện chứng luận trị y học cổ truyền, tiến hành nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt viên nang HQ, viên nang cứng 0,25g làm từ cao cứng dịch sắc rễ Bồ quân Đề tài tiến hành đề nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tính an toàn viên nang HQ động vật thực nghiệm Nghiên cứu tác dụng chống viêm điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt viên nang HQ động vật thực nghiệm Nghiên cứu hiệu điều trị tác dụng không mong muốn viên nang HQ đến số số sinh học bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Vị trí, hình dáng Tuyến tiền liệt nằm bàng cổ quang bọc xung quanh niệu đạo, có hình nón mà đáy đỉnh dưới.Trục tuyến tiền liệt chếch xuống trước, hợp với đường ngang góc khoảng 50 o Tuyến nằm cổ bàng quang, bao quanh phần niệu đạo sát cổ bàng quang, phần niệu đạo xuyên qua tuyến tiền liệt dài khoảng 3cm Thể tích tuyến tiền liệt thay đổi, to nhỏ tuỳ theo người lứa tuổi, lúc trưởng thành nặng 15- 25gam, trung bình 20gam, rộng khoảng 4cm, cao khoảng 3cm, dầy khoảng 2,5cm [24],[26] Hình 1.1 Tuyến tiền liệt liên quan 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh chức tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm nhiều túi nhỏ, lòng túi lót tế bào biểu mô chế tiết hình trụ Tuyến tiền liệt với túi tinh tiết tinh dịch gồm chất kẽm, acid citric, fructose, photphorylcolin, spermin, acid amin tự do, prostaglandin enzym photphotase acid lacticodehydrogenase để nuôi dưỡng kích thích di động tinh trùng [22], [25], [41] Nhưng từ 45 tuổi trở lên, tuyến tiền liệt ngừng tăng trưởng bắt đầu có chiều hướng tăng sản bệnh lý để hình thành u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Jalbravan cs (1902), Tendler cs (1905) cho phát triển phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) từ tuyến quanh niệu đạo, niêm mạc thắt, ụ núi, trước ống phóng tinh, cổ bàng quang Mô lớn lên, phát triển đẩy ép mô xung quanh tạo vỏ bọc quanh tuyến tiền liệt (TTL) Thuyết giải thích PĐLTTTL phát triển phía bàng quang tạo thành mảng lồi vào bàng quang phát triển phía trực tràng tạo thành mảng lồi phía trực tràng Nguyên nhân sinh bệnh PĐLTTTL có nhiều điều chưa sáng tỏ Tuy nhiên, bệnh xuất người cao tuổi nên có khả thay đổi nội tiết PĐLTTTL cần có hai điều kiện để hình thành, tinh hoàn phải có chức tuổi cao, thường từ 45 tuổi trở lên [ 45], [47], [ 111] Do đó, nay, nghiên cứu tập trung sâu vào hướng sau: vai trò yếu tố nội tiết; mối quan hệ mô đệm với lớp biểu mô yếu tố phát triển; cân tăng sinh tiêu hủy tế bào lý thuyết tế bào gốc; biến đổi hệ thống miễn dịch viêm nhiễm chỗ Nhưng thuyết nhắc tới nhiều vai trò nội tiết yếu tố phát triển 1.1.2.1 Vai trò yếu tố nội tiết * Vai trò tinh hoàn: PĐLTTTL không xuất bệnh nhân cắt tinh hoàn trước tuổi dậy gặp đàn ông cắt tinh hoàn trước tuổi 40 Chỉ thấy có thông báo Scott (1953), tác giả phẫu thuật TTL cho bệnh nhân 60 tuổi cắt tinh hoàn lúc 28 tuổi [123], [170] * Vai trò testosteron: Sự tăng trưởng TTL trước hết phụ thuộc vào nội tiết tố nam Sự phát triển TTL điều khiển testosteron bào thai Tại tế bào đích, testosteron gắn với receptor để vào nhân tế bào có tác dụng: Điều hoà hormon FSH, LH, biệt hoá quan sinh dục, kích thích tuyến Wolff, sản sinh tinh trùng Ở nam giới trưởng thành có tới 95% testosteron có nguồn gốc từ tinh hoàn Vai trò androgen thực chất dihydrotestosteron chuyển hoá từ testosteron tế bào đích nhờ tác dụng enzym trung gian 5α- reductase Qua chuyển hoá testosteron chuyển thành dihydrotestosteron; dihydro testosteron gắn với receptor để vào nhân tế bào, nhân tế bào dihydrotestosteron gắn với RNAm hoạt động Chính RNAm tạo ribosom protein tổng hợp, yếu tố tăng trưởng tế bào TTL Enzym 5α- redutase có hai dạng: dạng có hoạt tính mạnh pH 7,5 gọi enzym 5α- reductase kiềm loại có hoạt tính mạnh pH 5,0 gọi enzym 5α- reductase acid Enzym 5α- reductase kiềm có tế bào biểu mô đáy, phân bố chủ yếu gan da, niêm mạc không thuộc quan sinh dục Trái lại, loại 5α- reductase acid phân bố tế bào xơ liên kết gan quan tiết niệu, sinh dục nam [ 71], [158], [168] Các nghiên cứu cho thấy nồng độ dihydrotestosteron bệnh nhân PĐLTTTL cao so với người tuổi không bị PĐLTTTL Đối với người có TTL bình thường, hàm lượng dihydrotestosteron có từ 12ng/g mô, bệnh nhân PĐLTTTL hàm lượng dihydrotestosteron từ 4- ng/g mô [ 45], [47] Các nghiên cứu cho thấy người cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy không bị PĐLTTTL Tuy nhiên, giả thiết có mâu thuẫn, nam giới tuổi cao, tỷ lệ testosteron giảm Ở người 40 tuổi tỷ lệ testosteron bắt đầu giảm, bị bệnh PĐLTTTL * Vai trò estrogen: Nhiều nghiên cứu cho thấy estrogen có tham gia vào nguyên nhân gây PĐLTTTL [93], [137], [141] Theo Wright E J cs [164] PĐLTTTL cân estrogen androgen thể đàn ông có tuổi, lượng testosteron giảm xuống, estrogen không giảm gây nên estrogen tăng tương đối Bình thường nam giới, estrogen sinh từ chuyển hóa androstenedione tuyến thượng thận từ chuyển hóa testosteron tinh hoàn tác dụng enzym aromatase Tsugaya (1996) định lượng aromatase mRNA mô TTL bệnh nhân PĐLTTTL ung thư TTL thấy hàm lượng chất tăng cao [26], [47], [155] Walsh Wilson nghiên cứu kết luận estrogen hợp đồng với androgen gây PĐLTTTL Theo Grayhac (1955), estrogen tác động lên prolactin làm tăng tiềm lực androgen nên gián tiếp gây PĐLTTTL * Androgen thượng thận prolactin: Các nghiên cứu chưa chứng minh tác dụng trực tiếp androgen thượng thận prolactin gây nên PĐLTTTL Nhưng người ta nhận thấy prolactin có tác dụng làm gia tăng tác dụng nội tiết tố nam Có lẽ mà gián tiếp gây PĐLTTTL [141] - Delta 4- androstenedion thượng thận chuyển thành testosteron gắn với hydroxyl 17õ Việc cắt bỏ tinh hoàn dẫn đến thoái triển thể tích TTL - Prolactin nhân tố kích thích sinh trưởng TTL điều khiển androgen Những quan nhận cảm prolactin phân lập mô TTL [ 39], [76] Vùng đồi GnRH Tuyến yên FSH, LH Tinh hoàn Testosteron Prolactin Tuyến tiền liệt ACTH Androsteron nnn Vỏ thượng thận estrogen Sơ đồ 1.1 Vai trò hệ thống nội tiết bệnh sinh PĐLTTTL [76] * Vai trò cuả progesteron: Progesteron tổng hợp thể vàng, vỏ thượng thận, thai tinh hoàn Người ta tìm thấy thụ thể androgen cytosom, không thấy khoang nhân TTL Mặt khác, tỷ lệ hàm lượng progesteron plasma thấp chất không thấy nhiều TTL [39], [93] * Vai trò hormon hướng sinh dục: Lượng LH lưu hành thùy trước tuyến yên tiết kiểm soát số lượng testosteron tế bào Leydig tinh hoàn sản xuất Ngược lại, testosterone tuần hoàn điều khiển chế điều hòa ngược âm tính trục đồi- tuyến yên LH FSH tiết thay đổi theo tuổi giới Tác dụng testosteron sản xuất LH FSH khác Với liều thấp (50mg), testosteron ức chế LH tuyến yên LH huyết tương Với liều mạnh (100mg), FSH bị ức chế Oestradiol ức chế đồng thời hai hormon với liều thấp [39], [76], [141] 1.1.2.2 Vai trò yếu tố tăng trưởng PĐLTTTL bệnh nam giới cao tuổi, bệnh bắt đầu xuất xơ hoá, tượng tăng lên trình viêm nhiễm hay yếu tố miễn dịch Kết số tế bào mầm (tế bào xơ) tăng trưởng nhanh huỷ hoại (apoptosis) tế bào lại [133], [158], [172] Yếu tố tăng trưởng phát Cunha Levi- Montalcini (1950) Các yếu tố có tác dụng làm tăng trưởng mô sợi, mô tuyến lân cận họp thành nhân xơ quanh niệu đạo Các nhân phát triển lớn dần, tạo thành PĐLTTTL Năm 1976, Jacobs L C cs phát thấy chất có mô TTL gây nên phát triển xương Các tác giả đặt tên cho chất yếu tố phát triển TTL (prostate growth factor- PrGF) Nhiều yếu tố tăng trưởng tìm thấy tuyến tiền liệt người Đó bFGF, TGFβ1, TGFβ2, EGF IGF [35], [47], [76], [123], [138] * Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi: Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (basis fibroblast growth factor, b- FGF) yếu tố phát triển tuyến tiền liệt, bFGF gây phân bào nguyên bào sợi ức chế phân bào tế bào biểu mô [76], [98] Lawson R K [110] cho b- FGF tập trung cao vùng quanh niệu đạo TTL Sự tập trung b- FGF quanh niệu đạo TTL người có PĐLTTTL cao người PĐLTTTL thiếu niên cao so với người trưởng thành Để khẳng định giả thuyết này, người ta nuôi cấy tế bào TTL môi trường có đầy đủ testosteron, b- FGF thấy phát triển tế bào TTL * Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta: Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (transforming growth factor betaTGFβ) có vai trò điều hòa ức chế tăng trưởng nguyên bào sợi tế bào biểu mô [76], [77] * Yếu tố tăng trưởng biểu bì: Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epithelial Growth Factor- EGF) có vai trò điều hòa tăng sinh tế bào biểu mô [146] * Yếu tố tăng trưởng giống insulin: Yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin like growth factor- IGF) có vai trò điều hòa tăng sinh tế bào sợi tế bào khác [138], [146] * Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu: Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor VEGF) có vai trò kích thích phát triển PĐLTTTL [131], [146], [147], [150] Trong yếu tố trên, yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF, IGF, VEGF có tính chất kích thích Ngược lại, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGFβ có tác dụng kìm hãm tăng sản TTL [47], [131], [146] 1.1.2.3 Hiện tượng chết theo chương trình Chết theo chương trình (apoptosis) tượng có tính di truyền tế bào có nhân, chế sinh lý chủ yếu để trì định mô tuyến bình thường [120] Tenniswood (1986), Isaacs (1990) nêu cân xảy tuổi già, khu vực tế bào tăng trưởng tế bào định hướng chết theo chương trình Chính yếu tố tăng trưởng làm định mô tuyến, làm “tế bào gốc” phát triển nhanh trình chết theo chương trình bị chậm lại Trong bệnh PĐLTTTL, tế bào biểu mô TTL cần có mặt tác nhân tăng trưởng để tồn Khi thiếu tác nhân thiếu androgen, tế bào chết theo chương trình Apoptosis giảm nhiều tăng sinh tế bào thường xảy PĐLTTTL [138], [152] 10 1.1.2.4 Sự tương tác vùng biểu mô tuyến- mô đệm Cunha (1983) cho trình tăng sản TTL “thức tỉnh” trình hình thành TTL bào thai, vùng mô đệm tạo phát triển tế bào biểu mô 1.1.2.5 Vai trò tuổi PĐLTTTL bắt đầu xuất tuổi 40, bệnh nhân thường có triệu chứng lâm sàng tuổi 55, với đỉnh cao 65- 75 Theo Berry (1984), tần số xuất bệnh phổ biến: 20% tuổi 41- 50; 50% tuổi 51- 60 90% 80 tuổi Triệu chứng lâm sàng song song với tuổi thọ: 25% nam giới tuổi 55 có rối loạn tiểu tiện lúc 75 tuổi 50% [138] 1.1.3 Giải phẫu bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.1.3.1 Đại thể Thể tích PĐLTTTL thay đổi, từ vài gam đến vài trăm gam Phần lớn hình cầu có niệu đạo xuyên qua TTL Hình thể điển hình PĐLTTTL đầy đủ thùy kết hợp với Các thùy bọc xung quanh niệu đạo Không thể phân biệt tách rời niêm mạc niệu đạo khỏi PĐLTTTL phẫu thuật bóc u [6], [67] Bọc quanh thùy lớp tách rời u khỏi vỏ TTL cách dễ dàng Các lớp bóc tách có nhiều Nhưng lớp để tách u khỏi vỏ lớp cùng, sát với u Niêm mạc niệu đạo phủ lên u liên tiếp với bên niêm mạc bàng quang, bên niêm mạc niệu đạo ụ núi ụ núi 1.1.3.2 Vi thể Cắt ngang PĐLTTTL thấy thùy u tuyến nằm gần nhau, giống hình cầu Những thùy đặc, chắc, mầu trắng đục tách theo thớ Các thùy phức hợp gồm tăng sinh tuyến ống túi xơ Các phần kết hợp với nhau, thường thay đổi thất thường: xơ-cơ-tuyến, tuyến nhất, xơ mạch-xơ, xơ-cơ, đơn độc hay xơ-tuyến Những thành phần 147 Stachon A., Aweimer A., Stachon T et al (2009), “Secretion of soluble VEGF receptor by microvascular endothelial cells derived by human benign prostatic hyperplasia”, Growth Factors, 27(2), pp 71- 78 148 Steenkamp V (2003), “Phytomedicines for the prostate”, Fitoterapia, 74(6), pp 545- 552 149 Steenkamp V., Gouws M C., Gulumian M et al (2006), “Studies on antibacterial, anti-inflammatory and antioxidant activity of herbal remedies used in the treatment of benign prostatic hyperplasia and prostatitis”, J Ethnopharmacol., 103(1), pp 71- 75 150 Stefanou D., Batistatou A., Kamina S et al (2004), “Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and association with microvessel density in benign prostatic hyperplasia and prostate cancer”, In Vivo, 18(2), pp 155- 160 151 Sugiyama T., Oonishi N., Onoe M et al (2002), “Kampo preparations for prostatic hyperplasia: usefulness of Saireito for nocturia”, Hinyokika Kiyo, 48(6), pp 343- 346 152 Sun H B., Xia S J (2007), “Cell apoptosis and proliferation in the transition and peripheral zones in human prostate”, Zhonghua Nan Ke Xue., 13(2), pp 110- 113 153 Sun H., Li T J., Sun L N et al (2008), “Inhibitory effect of traditional Chinese medicine Zi-Shen Pill on benign prostatic hyperplasia in rats”, J Ethnopharmacol., 17;115(2):203-8 154 Terakawa T., Miyake H., Kanomata N et al (2008), “Inverse association between histologic inflammation in needle biopsy specimens and prostate cancer in men with serum PSA of 10-50 ng/mL”, Urology, 72(6), pp 1194-1197 155 Tsugaya M., Harada N., Tozawa K et al (1996), “Aromatase mRNA levels in benign prostatic hyperplasia and prostate cancer”, Int J Urol., 3(4), pp 292- 296 156 Upadhyay L., Tripathi K., Kulkarni K S (2001), “A study of prostane in the treatment of benign prostatic hyperplasia”, Phytother Res., 15(5), pp 411- 415 157 Villers A (1994), “Anatomy of the prostate: insight into benign prostatic hyperplasia anatomy and pathogenesis”, Prog Clin Biol Res., 386, pp 21- 30 158 Wang F L., Wang H., Qin W J et al (2004), “Expression and its significance of b-FGF in human benign prostatic hyperplasia and prostatic carcinoma tissues”, Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi., 20(2), pp 203- 205 159 Wang H., Shu Y., Zheng H et al (2010), “Influence of intervene of traditional Chinese medicine on cytokine level in benign prostatic hyperplasia”, Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 35(6):786-9 160 Wang L., Zhou S., Shao J et al (2004), “System review of the Chinese medicine bushenhuoxue for treating benign prostatic hyperplasia”, Zhonghua Nan Ke Xue, 10(10):785-9 161 Wang Y., Shao J C., Zhang S W (2002), “Histomorphological studies on hyperplastic prostate of castrated rat caused by androgen”, Zhonghua Nan Ke Xue 2002;8(3):190-3 162 Watanabe A., Akashi T., Fujiuchi Y et al (2006), “The efficacy of Gosyajinkigan for pollakisuria”, Hinyokika Kiyo, 52(3), pp 197-201 163 Wiygul J., Babayan R K (2009), “Watchful waiting in benign prostatic hyperplasia”, Curr Opin Urol., 19(1):3-6 164 Wright E J., Fang J., Metter E J et al (2002), “Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging”, J Urol., 167(6), pp 2484- 2487 165 Wu G X., Lin Y X., Ou M R et al (2002), “An experimental study(I) on the inhibition of prostatic hyperplasia with extract of seeds of Brassica alba”, Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 27(10), pp 766- 768 166 Xi J Y., He J Q., Zhang X et al (2005), “Observation of the therapeutic effect of qianlie sanyu capsule on benign prostatic hyperplasia”, Zhonghua Nan Ke Xue, 11(1):68-9, 75 167 Xiang S T., Chen Z Q., Wang S S et al (2007), “Effects of perioperative treatment by integrated traditional Chinese and Western medicine on postoperative parameters of TURP”, Zhonghua Nan Ke Xue, 13(10):876-8 168 Xu B (2008), “Influence of Qianlie Antong tablets on expresstion of VEGF and bFGF in protatic tissues of BHP rats”, Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 33(20), pp 2381- 2384 169 Xue B X., Shan Y X., Xiang G (2008), “Clinical evaluation on fengweicao granule in treating benign prostatic hyperplasia”, Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, 28(5):456-8 170 Yang T H., Leung S K., Phipps S et al (2006), “In-vitro dynamic micro-probing and the mechanical properties of human prostate tissues”, Technol Health Care, 14(4-5), pp 281- 296 171 Yoshimura K., Terai A., Arai Y (2003), “Two-week administration of low-dose Hachimi-jio-gan (Ba-Wei Di-Huang-Wan) for patients with benign prostatic hyperplasia”, Hinyokika Kiyo, 49(9), pp 509- 514 172 Yu W., Zhao Y Y., Zhang Z W et al (2007), “Angiotension II receptor blocker modifies the expression of apoptosis-related proteins and transforming growth factor-beta1 in prostate tissue of spontaneously hypertensive rats”, BJU Int., 100(5), pp 1161- 1165 173 Zhang C H., Chen T B., Qin G Z et al (2007), “Correlation between traditional chinese medicine syndrome differentiation and urodynamic parameters in benign prostate hyperplasia”, Zhonghua Nan Ke Xue, 13(2):185-8 174 Zhang C., Li Y (2004), “Progress in the experimental studies of traditional Chinese medicine for benign prostatic hyperplasia”, Zhonghua Nan Ke Xue, 10(12):949-51 175 Zhang S Q., Zhou C C., Cong D D et al (1988), “Treatment of prostatic hypertrophy with zhi bai kuncao tang (decoction of anemarrhena rhizome, phellodendron bark and motherwort)”, J Tradit Chin Med., 8(4), pp 254- 256 176 Zhao Y J., Lu F N (1994), “Clinical and experimental study of benign prostatic hyperplasia with intraglandular injection of chuan shen tong”, Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, 14(1), pp 21- 24 177 Zhu Q Y., Gu X J., Yuan L et al (2008), “TUBVP and HOLEP: desirable surgical options for large benign prostatic hyperplasia (>80 ml)”, Zhonghua Nan Ke Xue., 14(10):907-10 TIẾNG TRUNG QUỐC 178 中医简简简简, 天津医医院主简简简简简简简简简简 1971 年 150-192 简 Giáo trình trung y chủ biên: Viện y học Thiên tân, Nhà xuất nhân dân Thiên tân, năm 1971, trang 150-192 179 医医科医简简, 上海中医医院主简简 全医中医医材医简简简 上海科医技简简 简简简1964 年 207-301 简 Trung y nội khoa học giảng nghĩa, chủ biên: Học viện Trung y Thượng Hải, hội nghị giáo trình trung y tà quốc thẩm định, nhà xuất khoa học kỹ thuật Thượng Hải, năm 1964, trang 207- 301 180 常简简简简简简简.人民简简简简简 1972 年 Sổ tay lâm sàng bệnh thường gặp Nhà xuất Vệ sinh Nhân dân (Bộ Y tế) năm 1972 181 中医方简简简简简简 上海中医医院 1974 年 Sổ tay lâm sàng phương tễ trung y Học viện Trung y Thượng Hải, năm 1974 182 中简简简简简 上海科医技 简简简简 1975 年 311 ：375-359 ， 417- 462 ， 1315- 1957， 2329- 2331 简 Đại từ điển Trung dược Nhà xuất khoa học kỹ thuật Thương Hải, năm 1975, trang 311, 375-359， 417- 462， 1315- 1957， 2329- 2331 183 简简简简 中医医科医, 人民出版社 1985 年 520-530 简 Trương Bá Giới, Trung y nội khoa học, Nhà xuất Nhân dân, năm 1985, trang 520- 530 184 医赤简 简简简简 中医医科医，人民出版社 1998 年 417-420 简 Lưu xích Tuyển, Trần Đảng Hợp, Trung y nội khoa học, Nhà xuất Nhân dân, năm 1998, trang 417-420 185 巫君玉，白水波简简简简简简简简简简简简简简简简简简 1992 年 304-317 简 Vu Quân Ngọc, Bạch Thuỷ Ba, Trung y chẩn trị học bệnh khó trị ngày nay, Nhà xuất Trung y Cổ tịch, năm 1992, trang 304-317 186 田简简简简简医科医, 简简简简简简简 1995 年 641-656 简 Điền Ý Lộc, Trung y nội khoa học, Nhà xuất khoa học kỹ thuật Quý Châu năm 1995, trang 641-656 187 活血化瘀医究，中医医简简简简简简 1995 年 Nghiên cứu hoạt huyết hoá ứ, Nhà xuất khoa học kỹ thuật Y Dược Trung Quốc, năm 1995 188 王水炎， 简简简简简简简简简京出版社 1997 年 Vương Thuỷ Viêm, Trung y Lâm sàng nội khoa học, Nhà xuất Bắc Kinh, năm 1997 189 孔珉立王简简简 中西医简简简简简简简简简简简简简简简简简 1995 年 536-542 简 Khổng Dân Lập, Vương Trần Lượng, Thực dụng Trung Tây y kết hợp tâm huyết quản bệnh học, Nhà xuất Đại học Đông nam, năm 1995, trang 536-542 190 简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简 1995 年 月北京 Khoan Hải Hoa, Nghiên cứu Trung y lâm sàng chứng Tiền liệt tuyến tăng sinh, nghiên cứu sinh Viện nghiên cứu Trung y Trung quốc, Bắc Kinh tháng năm 1995 191 医明守，IGF-1 在前列腺增生症之膀胱逼尿肌无力中表医的医究。中医 医科大医， 简简简简简简 2005 年 月 Ngô Minh Thủ, Nghiên cứu IGF- chứng tiền liệt tuyến tăng sinh biểu nhược bàng quang đầy nước tiểu, Đại học y khoa Trung Quốc, Luận văn học vị Thạc sỹ tháng năm 2007 192 医源简 康泉方简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简简 博士医位简 简 2007 年 月 Hoàng Nguyên Hồng, Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến thuốc “Khang Tuyền Phương” Học viện trung y Phúc Kiến, Luận văn học vị Tiến sỹ tháng năm 2007 193 简简简简简简简简简简 5-α 简简简简简简简简简简简简简 福州大医简简简简简简简简简简 2005 年 月 Trần Kiệt Ba, Nghiên cứu liệu pháp Quang đông lực thuốc ức chế 5- α Redutatse chứng tăng sinh tiền liệt tuyến, Đại học Phúc Kiến, Luận văn học vị thạc sỹ, tháng năm 2005 194 邱云简简 前列腺增生症中医型相简简简简简简简简简简简简简简 博士医位简简 2005 年 月 Cầu Vân Kiều, Phân tích nhân tố tương quan trung y phân thể chứng tiền liệt tuyến tăng sinh Đại học trung y dược Quảng Châu, Luận văn học vị tiến sỹ, tháng năm 2005 195 孟凡简简IFN-α2b 简简简 成简简简简简简简简简简简简简 简简简 LUTS 的良性 前列腺增生症激光治简简简简简简简简简简简 医简简简简简简简简简简 2007 年 月 Mạnh Phàn Vĩ, Ảnh hưởng IFN - đến hoạt tính sinh học tế bào tạo colagen, Đánh giá ảnh hưởng lên chức sinh dục phương pháp dùng lase điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt Đại học Quảng Đông, Luận văn học vị Tiến Sỹ tháng năm 2007 196 简简简简 照山白抗前列腺增生简简简简简简简简简简简简简简简简简 河北医科大 医， 博士医究生医位简简 2004 年 月 Dương Tú Lệnh Nghiên cứu chuyển hoá động lực học thuốc chất có tác dụng chủ yếu chống tăng sinh tiền liệt tuyến Đại học y khoa Hà Bắc, Luận văn học vị tiến sỹ, tháng năm 2004 197 高 高 高 中 中 中 ( 中 ) 中 中 中 中 中 中 中 2003 中 773,779,865,1126, 1134, 1246, 1502,1701; 357-359, 417-462, 1315, 1957, 2329, 2331 Cao Học Mẫn Trung dược học (quyển hạ), 2003: 773, 779, 865, 1126, 1134, 1246, 1502, 1701; 357-359, 417-462, 1315, 1957, 2329, 2331 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Vị trí, hình dáng 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh chức tuyến tiền liệt 1.1.3 Giải phẫu bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt 10 1.1.4 Sinh lý bệnh 11 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 12 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt 12 1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn PĐLTTTL theo YHHĐ 14 1.2.3 Chẩn đoán phân biệt 16 1.2.4 Khám lâm sàng 18 1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt .18 1.3 ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 20 1.3.1 Điều trị dự phòng 20 1.3.2 Theo dõi chờ đợi .20 1.3.3 Điều trị nội khoa 21 1.3.4 Điều trị ngoại khoa 22 1.4 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT 24 1.4.1 Quan niệm y văn cổ 24 1.4.2 Quan niệm .27 1.4.3 Nguyên nhân, chế bệnh sinh theo y học cổ truyền 29 1.4.4 Biện chứng luận trị thể bệnh theo y học cổ truyền 31 1.4.5 Các thuốc y học cổ truyền điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt .35 1.4.6 Tổng quan Bồ quân 36 CHƯƠNG 40 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU .40 2.1.1 Thuốc nghiên cứu 40 2.1.2 Phương tiện trang thiết bị nghiên cứu 40 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 40 2.2.2 Phương tiện trang thiết bị nghiên cứu 41 2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 41 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.3.1 Nghiên cứu thực nghiệm 42 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 46 2.3.3 Phương pháp xác định tiêu nghiên cứu 50 2.3.4 Đánh giá kết điều trị PĐLTTTL: 55 2.3.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc 55 2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 56 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương 58 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 58 3.1.1 Kết nghiên cứu độc tính cấp viên nang cao khô HQ .58 3.1.2 Kết nghiên cứu độc tính bán trường diễn viên nang HQ 58 3.1.3 Kết nghiên cứu tác dụng chống viêm viên nang HQ 63 3.1.4 Kết nghiên cứu ảnh hưởng viên nang HQ đến trọng lượng mô học tuyến tiền liệt 65 Lô nghiên cứu 65 Trọng lượng TTL (mg/100g) (X ± SD) 65 p .65 Tiêm dầu olive + uống nước cất (2ml/100g/ngày) (n= 10) Tiêm testosterone + uống nước cất (2ml/100g/ngày) (n= 10) (1) 65 (2) 65 Tiêm testosteron + uống Dutasterid (40µg/100g/ngày) (n= 10) (3) .65 Tiêm testosteron + viên nang HQ 65 (6/kg/ngày) (n= 10) (4) .65 Tiêm testosteron + viên nang HQ (2g/kg/ngày), (n= 10) (5) 65 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG .65 3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2.2 Kết điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt viên nang HQ 67 3.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt viên nang HQ 70 3.2.4 Biến đổi số tiêu sinh học trước sau điều trị .72 3.2.5 Các tác dụng không mong muốn viên nang HQ 73 CHƯƠNG 74 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 74 4.1 CẤU TRÚC CỦA BÀI THUỐC 74 4.2 TÍNH AN TOÀN CỦA VIÊN NANG HQ 74 4.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 74 4.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 74 4.3.2 Đặc điểm lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt 74 4.4 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT CỦA VIÊN NANG HQ .74 4.4.1 Hiệu điều trị rối loạn tiểu tiện viên nang HQ 74 4.4.2 đánh giá tác dụng làm giảm thể tích tuyến tiền liệt so với số nghiên cứu khác 74 4.4.3 Tác dụng làm giảm mật độ tuyến tiền liệt so với nghiên cứu khác .74 4.4.4 Đánh giá hiệu chung so với nghiên cứu khác 74 4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT CỦA VIÊN NANG HQ 74 4.5.1 Đánh giá yếu tố liên quan đến hiệu điều trị phì đại tuyến tiền liệt 74 4.5.2 đánh giá kết điều trị viên Nang HQ theo thể bệnh y học cổ truyền 75 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .75 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm quốc tế IPSS [39], [47] 50 Bảng 2.2 Điểm chất lượng sống Quality of Life [39], [47] .51 Bảng 3.1 Kết theo dõi cân nặng thỏ .58 Bảng 3.2 ảnh hưởng viên nang HQ đến số lượng hồng cầu 58 Bảng 3.3 Ảnh hưởng viên nang HQ đến hàm lượng huyết sắc tố thỏ 59 Bảng 3.4 ảnh hưởng viên nang HQ đến tỷ lệ Hematocrit thỏ 59 Bảng 3.6 ảnh hưởng viên nang HQ đến công thức bạch cầu thỏ 60 Bảng 3.7 ảnh hưởng viờn nang HQ đến số lượng tiểu cầu thỏ 60 Bảng 3.8 ảnh hưởng viên nang HQ đến hoạt độ AST máu thỏ 61 Bảng 3.9 ảnh hưởng viên nang HQ đến hoạt độ ALT máu thỏ 61 Bảng 3.10 ảnh hưởng viên nang HQ đến hàm lượng bilirubin toàn phần máu thỏ .61 Bảng 3.11 ảnh hưởng viên nang HQ đến hàm lượng protein toàn phần máu thỏ 62 Bảng 3.12 ảnh hưởng viên nang HQ đến hàm lựợng albumin máu thỏ 62 Bảng 3.13 ảnh hưởng viên nang HQ đến hàm lượng cholesterol máu thỏ 62 Bảng 3.14 ảnh hưởng viên nang HQ hàm lượng creatinin huyết thỏ 63 Bảng 3.15 Tác dụng chống viêm viên nang HQ mô hình gây phù chân chuột cống .63 Bảng 3.16 Tác dụng viên nang HQ lên dịch rỉ viêm 64 Chỉ tiêu 64 Bảng 3.17 Tác dụng viên nang HQ lên trọng lượng u hạt .64 Bảng 3.18 Ảnh hưởng viên nang HQ đến trọng lượng TTL chuột cống trắng 65 Lô nghiên cứu 65 Trọng lượng TTL (mg/100g) (X ± SD) 65 p .65 Tiêm dầu olive + uống nước cất (2ml/100g/ngày) (n= 10) Tiêm testosterone + uống nước cất (2ml/100g/ngày) (n= 10) (1) 65 (2) 65 Tiêm testosteron + uống Dutasterid (40µg/100g/ngày) (n= 10) (3) .65 Tiêm testosteron + viên nang HQ 65 (6/kg/ngày) (n= 10) (4) .65 Tiêm testosteron + viên nang HQ (2g/kg/ngày), (n= 10) (5) 65 Bảng 3.19 Đặc điểm tuổi bệnh nhân PĐLTTTL (n= 100) 65 Bảng 3.20 Thời gian xuất triệu chứng theo bảng IPSS (n= 117) .65 Bảng 3.21 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân PĐLTTTL (n= 100) .66 Bảng 3.22 Các bệnh kết hợp bệnh nhân PĐLTTTL (n=) 66 Bảng 3.23 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh y học cổ truyền (n=100) .66 Bảng 3.24 Nồng độ PSA tự PSA toàn phần 67 Bảng 3.25 Mức độ rối loạn tiểu tiện theo thang điểm IPSS bệnh nhân trước sau điều trị .67 Bảng 3.26 Mức độ rối loạn tiểu tiện theo điểm chất lượng sống 67 Bảng 3.27 Lưu lượng nước tiểu bệnh nhân PĐLTTTL trước sau tuần điều trị 68 Bảng 3.28 Thể tích nước tiểu tồn dư bệnh nhân PĐLTTTL trước sau tuần điều trị 68 Bảng 3.29 Thể tích tuyến tiền liệt bệnh nhân PĐLTTTL trước sau tuần điều trị 68 Bảng 3.30 bảng biến đổi thể tích tuyến tiền liệt sau tuần điều trị .69 Bảng 3.31 Mật độ tuyến tiền liệt bệnh nhân PĐLTTTL trước sau tuần điều trị 69 Bảng 3.32 Kết điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt (n=) 70 Bảng 3.33 Liên quan kết điều trị tuổi 70 Bảng 3.34 Liên quan kết điều trị thời gian xuất triệu chứng bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt (n= 100) .70 Bảng 3.35 Bảng liên quan kết điều trị điểm IPSS vào viện bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt (n=) 71 Bảng 3.36 Bảng liên quan kết điều trị lưu lượng nước tiểu vào viện bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt .71 Bảng 3.37 Bảng liên quan kết điều trị thể tích nước tiểu tồn dư vào viện bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt 71 Bảng 3.38 Liên quan kết điều trị thể tích TTL vào viện bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt .72 Bảng 3.39 Bảng liên quan kết điều trị thể bệnh YHCT bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt 72 Bảng 3.40 Tần số mạch, huyết áp động mạch trước sau điều trị .72 Bảng 3.41 Các số huyết học trước sau điều trị 73 [...]... kháng nguyên đặc hiệu với tế bào tuyến tiền liệt, việc áp dụng đo nồng độ PSA vào chuẩn đoán, theo dõi điều trị và tiến triển của bệnh là việc làm rất có ý nghĩa trên lâm sàng Mặc dù PSA không phải đặc hiệu riêng cho ung tuyến tiền liệt nhưng tế bào ung thư của tuyến tiền liệt tiết ra PSA gấp 10 lần so với tế bào phì đại lành tính tuyến tiền liệt cũng như viêm tuyến tiền liệt Nhiều nghiên cứu đã cho thấy... quang; từ 10-15ml/giây là có thể có cản trở hoặc không có cản trở ở cổ bàng quang và > 20ml/ giây chắc chắn không có cản trở ở cổ bàng quang., 1.3 ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.3.1 Điều trị dự phòng * Mục đích: Ngăn ngừa các biến chứng và tiến triển của bệnh PĐLTTTL * Phương pháp: Cần điều chỉnh chế độ ăn uống và cách sống phù hợp [35], [163] - Ăn uống điều độ hợp lý, tránh uống rượu mạnh,... gây suy thận Hình 1.2 Những ảnh hưởng của PĐLTTTL 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng Biểu hiện “hội chứng tiền liệt bao gồm hội chứng kích thích và hội chứng do chèn ép: 13 * Hội chứng kích thích: Đó là sự đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật ở cổ bàng quang Vì phải luôn tăng... được coi là một phương tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt (khi khối ung thư vẫn còn nằm trong bao tuyến) Gần đây nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số mới như mật độ PSA, tốc độ PSA, chỉ số PSA tự do trên PSA toàn phần (fPSA/tPSA)[9], [12], [19], [39], [46] Nhiều nghiên cứu chỉ ra giới hạn của chỉ số PSA tự do/ PSA toàn phần là từ 0,15 – 0,25 Đối với những bệnh nhân có tỉ... phế, vận hoá thuỷ thấp của tỳ, thông điều thủy đạo của tam tiêu, chức năng chủ về thủy của thận Lý lẽ của cơ chế chủ về thủy của thận một là ở chỗ thận là gốc cña các tạng, âm dương của thận có tác dụng trợ giúp và thúc đẩy âm dương của các tạng, các tạng điều tiết sự hoạt động bình thường của chức năng chuyển hoá nước là tiền đề về chức năng bình thường của thận; hai là tác dụng của thận đối với chuyển... Thuốc không có tác dụng cải thiện triệu chứng tiểu đêm mặc dù nó làm giảm triệu chứng trong rối loạn tiểu tiện do PĐLTTTL [109] Trong mô đệm TTL chủ yếu là thụ thể alpha týp c Vì vậy, thuốc alpha týp c là thuốc lý tưởng dùng điều trị PĐLTTTL Một số thuốc trong nhóm này đã được nghiên cứu và sử dụng Song các thuốc này vẫn còn nhiều tác dụng không mong muốn như: chóng mặt, choáng váng, hạ áp, ảnh hưởng đến. .. sử dụng là neodymium: yttrium-aluminum-garnet và Holmium: YAG Các phương pháp thường dùng: đốt mô tuyến tiền liệt và gây hoại tử bằng laser, làm bốc hơi bằng laser qua niệu đạo, cắt u bằng Holmium laser qua đường niệu đạo [20], [40] Tại Viện Lão khoa đã điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng laser diode cho hiệu quả cao Laser diode cải thiện tốt điểm triệu chứng và điểm chất lượng cuộc sống,... tiện ở nam giới của Hội tiểu tự chủ quốc tế (ICSmaleSF): gồm 14 mục, mỗi mục có 5 loại theo thứ tự, cho điểm 04, gồm các câu hỏi về tần suất đi tiểu, số lần tiểu đêm và ảnh hưởng của các triệu chứng tiết niệu với đời sống của bệnh nhân [77] Hiện nay thang điểm IPSS và QoL được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá các triệu chứng cũng là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá kết quả điều trị và. .. thì chỉ có dùng bài Kim quỹ thận khí hoàn mới là bài thuốc có thể điều trị được Hiện nay, YHCT Việt Nam có nhiều bài thuốc điều trị PĐLTTTL được nghiên cứu kết hợp với YHHĐ đã được đánh giá qua thực nghiệm, cận lâm sàng và qua điều trị lâm sàng có kết quả tốt: như “Tỳ giải phân thanh gia giảm” (hiệu quả 94,74%) “Hoàn xích hương” (hiệu quả 96,0%), “Thận khí hoàn gia giảm” (hiệu quả 90,5%), Viên nang. .. xuyên nhưng không cản trở hoạt động của cơ thắt Sau 3- 6 tháng, niêm mạc phủ lên nòng, giúp cho dòng chảy thuận lợi - Dùng nhiệt hay sức nóng để điều trị (hyperthermy, thermotherapy): đưa sức nóng hay nhiệt vào chiều sâu của TTL để làm tổn thương các tế bào của TTL và làm cho kích thước TTL nhỏ đi [44], [47], [106] 1.4 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT 1.4.1 Quan niệm của các