1 T VN ấ Chy mỏu hm mt (CMHM) chn thng l tỡnh trng chy mỏu mi, ming, tai v phn mm vựng hm mt chn thng CMHM s lng nhiu nh hng n huyt ng v lu thụng ng th ca bnh nhõn (BN) , a s cỏc trng hp CMHM t cm hoc ỏp ng vi cỏc bin phỏp cm mỏu ti ch nh: s dng cỏc cht cm mỏu, nhet mốche mi trc v mi sau, c inh xng, kiờm soỏt mch ti ch Trc õy, cỏc bin phỏp cm mỏu ti ch tht bi thỡ tht ng mch cnh ngoi (MCN) l bin phỏp nht iu tri Tuy nhiờn phu thut tht MCN khú khn bnh nhõn (BN) cú chn thng ct sng c kốm theo mt khỏc mt s nghiờn cu cho rng phng phỏp ny cm mỏu khụng trit Nh cú phỏt triờn ca in quang can thip thỡ phng phỏp nut chon loc ng mch cnh ngoi qua ng ni mch cm mỏu l mt bin phỏp an ton, nhanh chúng v hiu qu , Vic chn oỏn v iu tri sm tn thng mch mỏu chn thng hm mt (CTHM) s lm n inh huyt ng sm to iu kin x lý cỏc tn thng khỏc i kốm, gim t l bin chng hay di chng chn thng gõy Chp ct lp vi tớnh (CLVT) xỏc inh tn thng xng v phn mm vựng hm mt Chp mch giup xỏc inh cng nh iu tri cỏc trng hp tn thng mch mỏu chn thng [3],[5] Ti My t thp k 70 phng phỏp nut mch cm mỏu vựng hm mt qua ng ni mch a bt u c s dng v a li hiu qu cao iu tri cỏc trng hp chy mỏu mi v chy mỏu hm mt chn thng v nhng nguyờn nhõn khỏc Sokoloff nm 1974 a bỏo cỏo trng hp nut ng mch hm (MHT) iu tri chy mỏu mi u tiờn Vit Nam cựng vi s phỏt triờn ca kinh t v s gia tng ca cỏc phng tin giao thụng thỡ s bnh nhõn CTHM v a chn thng ngy cng tng Vn cm mỏu n inh huyt ng sm nhng trng hp CMHM cú vai tro ht sc quan cu sng tớnh mng ca bnh nhõn cng nh x lý cỏc tn thng khỏc kốm theo Ti Bnh vin Vit c phng phỏp nut chon loc cỏc nhỏnh MCN cm mỏu CMHM chn thng khụng ỏp ng vi cỏc bin phỏp cm mỏu ti ch a c ỏp dng vi nm tr li õy, nhng cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ hiu qu ca phng phỏp ny Do ú chung tụi tin hnh ti: ỏnh giỏ hiu qu nut mach iu tr chy mỏu ham mt chõn thng vi hai mc tiờu nghiờn cu: c iờm hỡnh nh tn thng mch mỏu ca nhng bnh nhõn chy mỏu hm mt chn thng trờn chp mch s húa xúa nn (DSA) ỏnh giỏ hiu qu nut mch iu tri cỏc tn thng mch mỏu chn thng hm mt CHNG 1: TNG QUAN 1.1 Tinh hinh nghiờn cu trờn thờ gii va nc 1.1.1 Tinh hinh nghiờn cu trờn thờ gii Phng phỏp nut mch chon loc iu tri cỏc trng hp chy mỏu vựng hm mt a c tin hnh t rt sm u nhng nm 1930 Brooks v cng s a s dng thng xuyờn phng phỏp nut mch iu tri cho mt lot cỏc thng tn mch mỏu vựng u mt c khụng chn thng bao gm di tt ng tnh mch, u mng nao ni so v chy mỏu mi khụng chn thng t c hiu qu cao Nhiu kinh nghim ban u a c bỏo cỏo cỏc ti liu tai mi hong BN chy mỏu mi nng khụng iu tri c thỡ ky thut nut mch a c s dng thay th cho phu thut tht ng mch truyn thng Sau bỏo cỏo ban u ca ky thut nut ng mch hm iu tri chy mỏu mi ca Sokoloff nm 1974, nhiu nghiờn cu a chng minh hiu qu ca nut mch iu tri chy mỏu mi nng khụng cm mỏu bng cỏc bin phỏp thụng thng Roberson v Readen t t l cm mỏu thnh cụng 80% 10 BN chy mỏu nghiờm Vitek cm mỏu thnh cụng 87% 30 BN ln can thip u tiờn, nhng cú n 97% bnh nhõn nut mch thnh cụng ln hai Elahi v cng s bỏo cỏo mt lot cỏc trng hp nut mch iu tri chy mỏu mi d x lý ú nut mch a t c thnh cụng trờn 96% [1],[5] Chao-Bao Luo v cng a nghiờn cu 10 BN cú triu chng chy mỏu mi ming cp c tin hnh chp mch chn oỏn cú v gi phỡnh ca MHT v c tin hnh can thip nut mch Tt c 10 BN u c nut mch bng NBCA, theo doi vong 24 thỏng khụng thy bin chng ca nut mch Tỏc gi cho rng nut mch cm mỏu tr nờn quan trong iu tri cỏc trng hp chy mỏu vựng hm mt Can thip nut mch giup xỏc inh chớnh xỏc c vi trớ chy mỏu, khụng cn gõy mờ, thi gian iu tri ngn Sakamoto va cụng s a mụ t mt lot bnh nhõn CMHM v xng hm trờn c nut mch thnh cụng Khi chp h ng mch cnh phỏt hin BN cú tn thng cỏc nhỏnh ca MCN v a nut mch thnh cụng Cú BN khỏc s dng bin phỏp nhet gc mi cm mỏu nhng u tht bi, chp mch thy tn thng chy mỏu t MHT 8/9 BN Komiyama a bỏo cỏo BN vi chn thng mch hai bờn sau tai nn, BN s ú c truyn nhiu hn 10000 mL mỏu, s ú a cht, sng thc vt, mt ý thc va phi, ch cú BN hi phc tt Raymond P Bynoe ỏnh giỏ cao vai tro ca bin phỏp nut mch cm mỏu nhng trng hp chy mỏu hm mt e doa n tớnh mng BN, bin phỏp ny a thay th v em li hiu qu ro rt hn so vi cỏc bin phỏp cm mỏu truyn thng nh nhet Mốche mi sau hay tht ng mch cnh ngoi Tỏc gi nghiờn cu hi cu trờn 7562 BN thng nhp vin cú 912 BN CTHM thỡ cú 11 CMHM cú chy mỏu e doa n tớnh mng, ú cú 11 BN c ch inh nut mch vỡ h huyt ỏp keo di v/hoc xut huyt CTHM v khụng ỏp ng vi cỏc bin phỏp cm mỏu thụng thng Tt c cỏc BN u c chon ng vo t ng mch ựi bờn phi, BN c tin hnh chp h ng mch cnh v sng nn tỡm tn thng Vic chp chon loc vo nhỏnh ng mch nghi ng tn thng tin hnh nut mch cú hiu qu cao cm mỏu ng thi trỏnh c nhng bin chng nut mch gõy Yung-Fang Chen nghiờn cu vong nm cú BN CMHM chn thng e doa n tớnh mng Cỏc BN u cú CTHM Lefort III Tt c BN u cm mỏu thnh cụng ln can thip u tiờn Trong tt c BN c nut mch cm mỏu cú BN t vong nguyờn nhõn CTSN nng, nhng bnh nhõn li vin m khụng li di chng di nut mch gõy Do Yeon Kim nm 2011 bỏo cỏo mt trng hp CTHM cú chy mỏu e doa n tớnh mng, n 77 tui bi CTHM nga cao 5m, BN n vin vi triu chng CTHM v chy mỏu mi ming khụng cm mỏu c bng cỏc bin phỏp thụng thng Khi tin hnh chp chon loc cỏc nhỏnh ca ng mch cnh ngoi thy hỡnh nh thoỏt thuc ca cỏc nhỏnh xa ca ng mch hm bờn phi v phn gn ca ng mch hm bờn trỏi bao gm c ng mch mng nao gia BN c nut mch bng ht polyvinyl alcohol (PVA) v a c cm mỏu thnh cụng, BN c theo doi lõm sng mt nm khụng thy bin chng gỡ liờn quan n nut mch 1.1.2 Tinh hinh nghiờn cu nc Chp mch chn oỏn cng nh nut mch iu tri cỏc cỏc bnh lý vựng hm mt a c tin hnh Vit Nam khỏ sm Nm 1974 Hong Xng, Nguyn ỡnh Tun a tin hnh chp mch iu tri mt s bnh lý ú cú bnh lý vựng hm mt Nm 1990 Nguyn ỡnh Tun, D c Thin, Phm Minh Thụng a s dng bin phỏp can thip ni mch iu tri mt s di dng mch mỏu vựng hm mt T nhng nm 2005 ti Bnh vin Vit c a ng dng nut mch cm mỏu cỏc trng hp chn thng cú tn thng mch mỏu nh chn thng gan, chn thng lỏch, chn thng thn, v xng chu v chn thng vựng hm mt Nm 2005 Nguyn ỡnh Hng a s dng phng phỏp gõy tc mch iu tri u mỏu vựng hm mt Nm 2012 Lờ Nguyt Minh a s dng bin phỏp nut mch iu tri di dng thụng ng tnh mch vựng hm mt , Ti Bnh vin Vit c phng phỏp nut mch c ỏp dng iu tri bo tn cỏc trng hp chn thng tng bng cú tn thng mch mỏu Phng phỏp ny a c ỏp dng ph bin v cú hiu qu cao cu tớnh mng bnh nhõn c bit l nhng bnh nhõn a chn thng cú nhiu thng tn cn x lý cp cu , 1.2 Gii phu cỏc cu trỳc xng ham mt va nờn so Cỏc xng vựng hm mt bao gm xng hm trờn, xng hm di, xng mi, xng sng v xng trỏn V gii phu, vựng hm mt c chia lm tng Tng trờn: xng trỏn v xoang trỏn Tng gia: xng mi, xng sng, cung tip go mỏ v xng hm trờn Tng di: xng hm di Hỡnh 1.1 Cõu truc xng ham mt nhỡn thng Hỡnh 1.2 Cõu truc xng ham mt nhỡn nghiờng Hc mt l mt cu truc gii phu quan ca vựng hm mt, cu to bi thnh: Thnh trờn: xng trỏn (nn so trc) Thnh ngoi: xng go mỏ, cung tip go mỏ v cỏnh ln xng bm Thnh di: xng hm trờn v cung tip go mỏ Thnh trong: xng trỏn, mm trỏn xng hm trờn v xng sng Sn hc mt l phn trn ca xoang hm hai bờn Mt phn xng bm, xng vom ming v xng sng to nờn nh ca hc mt 1.3 c im gii phu chớnh ca ng mch vựng ham mt S cp mỏu cho vựng hm mt ch yu cỏc nhỏnh ca ng mch cnh ngoi v vi nhỏnh nh ca ng mch cnh 1.3.1 ng mach cnh T phỡnh cnh, ng mch (M) chui vo xoang tnh mch hang xng ỏ nh xng ỏ, v tn ht mm yờn trc bng cỏch chia thnh nhỏnh tn cp mỏu cho nao: ng mch nao trc, ng mch nao gia, ng mch thụng trc v ng mch mc trc Cỏc nhỏnh bờn: c M khụng cho cỏc nhỏnh bờn no; xng ỏ cho cỏc nhỏnh cnh nh v hom nh; so cho nhỏnh M mt l quan nht cp mỏu cho mt v cú thờ úng vai tro quan trong tun hon b tr vỡ to vong ni vi cỏc nhỏnh M cnh ngoi Hỡnh 1.3 Cỏc ngun cõp mỏu vựng mt Mau : t ụng mch cnh ngoai Mau en: t ụng mch cnh (qua ụng mch mt) 1.3.2 Cỏc nhỏnh ca ng mach cnh ngoai ng mch cnh ngoi xut phỏt t ng mch cnh chung ngang mc gia c (t sng C4), l nhỏnh nh hn hai nhỏnh tn ca ng mch cnh chung Thõn chớnh ng mch cnh ngoi nm khoang cnh, nm phớa trc v gn ng gia hn ng mch cnh trong, sau ú chy lờn trờn v sau bao cnh, nm phớa trc tnh mch cnh Cp mỏu cho ton b vựng hm mt v mt phn cho cỏc cu truc so nao ngoi trc l cỏc nhỏnh tỏch t ng mch cnh ngoi Cú nhỏnh bờn ca ng mch cnh ngoi, bao gm: - nhỏnh tỏch trc: ng mch (M) giỏp trờn, M li v M mt - nhỏnh tỏch sau: ng mch hu lờn, M chm, M tai sau, cỏc nhỏnh tn, M thỏi dng nụng v M hm Hỡnh 1.4 ụng mch cnh ngoai va cỏch nhỏnh bờn Nhỏnh bờn: M giỏp trờn, M mt, M li, M hu lờn, M chm Nhỏnh tn: M ham trong, M mang nóo gia, M thỏi dng nụng on xut phỏt ca ng mch cnh ngoi v cỏc nhỏnh gn ca nú nhỡn thy rt ro trờn chp mch Cỏc nhỏnh xa thy ro c bit tc ng mch cnh hoc nú gn phỡnh cnh 1.3.2.1 ụng mch giỏp trờn L nhỏnh u tiờn ca M cnh ngoi, xut phỏt t mt trc (hỡnh 1.4), hng xung di vo so vi M cnh chung, M ny chia thnh cỏc nhỏnh nh chy v phớa nh tuyn giỏp ng mch cho cỏc nhỏnh di múng, nhỏnh c on chm, M qun trờn, nhỏnh nhn giỏp v hai nhỏnh tn n cc trờn tuyn giỏp l nhỏnh trc v sau Hỡnh 1.5 Cỏc nhỏnh bờn ca M cnh ngoai trỏi chp nghiờng M giỏp trờn M hu lờn M li M mt[16] 1.3.2.2 ụng mch hu lờn L nhỏnh nh nht, cng l nhỏnh u tiờn xut phỏt t mt sau ng mch cnh ngoi, hoc t ch chia ụi (hỡnh 1.5); sau ú M hu lờn hng trc sang phi un cong theo nn so ng mch cho cỏc nhỏnh: ng mch mng nao sau, cỏc nhỏnh hu v ng mch nh di a Chp nghiờng b Chp chch Hỡnh 1.6 Hỡnh chp M cnh chung bục lụ M hu lờn[16] 10 1.3.2.3 ụng mch li L nhỏnh th hai xut phỏt t mt trc ca M cnh ngoi, cú hỡnh ch U trờn chp mch thng v nghiờng Ban u ng mch chy lờn trờn, vo gn ng gia hn, sau ú vong xung trc ri un cong lờn trờn v phớa li ng mch li cp mỏu chớnh cho li v khoang ming vi cỏc nhỏnh: nhỏnh trờn múng, ng mch di li, cỏc nhỏnh lng li v ng mch li sõu Cỏc nhỏnh xa ca ng mch ny cp mỏu cho li to thnh hỡnh nan qut thỡ mao mch A B Hỡnh 1.7 Hỡnh chp nghiờng bục lụ ụng mch li[16] on cong hỡnh ch U (mi tờn trng hỡnh A) va cỏc nhỏnh hỡnh nan qut cõp mỏu cho li (mi tờn en- hỡnh B) 1.3.2.4 ụng mch mt L nhỏnh th ba xut phỏt t phớa trc ca M cnh ngoi, chy xung di, sau ú chy lờn trờn v ngoi theo mt ng ngon ngoốo ngang mt hng v phớa mi ng mch mt cú thờ xut phỏt t thõn chung vi ng mch li to thnh thõn li mt (26,6% ngi Vit Nam) ng mch mt tn cựng gúc ca mt v tr thnh ng mch gúc, nú tip ni vi ng mch mt, mt nhỏnh ca M cnh trong, l vong ni quan tc M cnh Cỏc nhỏnh tn ca M mt rt a dng, nú cp mỏu cho hu ht mt, khu cỏi, mụi v mỏ Cỏc nhỏnh chớnh bao gm nhỏnh khu cỏi lờn, ng mch di cm, cỏc nhỏnh c cn v mỏ, ng mch mụi trờn v di, v B97: Thụng ng mch cnh xoang hang : Cú Khụng B10: ỏnh giỏ can thip B101: ng tip cn tn thng B102: Vt liu nut mch:(1 Hystoacryl , Coil , Ht PVA , Spongel , Khỏc B103:T l pha Hystoacryl/Lipiodol B104: S lng dung dich Histoacryl: ml B105: S lng Coil: B106: Kớch thc Coil: B107: S lng ht PVA: B108: Kớch thc ht PVA: B109: S búng B100: Loi búng B11: ỏnh giỏ hiu qu can thip: B111: Loi b hon ton tn thng: Cú Khụng B112: Tro ngc gõy tc hon ton nhỏnh mch tn thng v mt phn mch bỡnh thng B12: ỏnh giỏ hiu qun sau can thip B121: Cm mỏu hon ton: Cú Khụng B122: Khụng cm mỏu thnh cụng v phi can thip bng ngoi khoa: Cú Khụng B123: Lng mỏu pha truyn sau can thip B13: Bin chng sau can thip: B131: T mỏu: Cú Khụng B132: Huyt gõy tc nhỏnh mch khỏc: Cú Khụng B133: Lúc tỏch ng mch: Cú Khụng B134: Chy mỏu tỏi phỏt: Cú Khụng B135: Thiu ht thn kinh: Cú Khụng B136: Hoi t da, c vựng hm mt: Cú Khụng B137: T vong: Cú Khụng B GIO DC V O TAO B Y T TRNG AI HC Y H NI BNH VIN BACH MAI o0o PHAN NHN HIN ĐáNH GIá HIệU QUả NúT MạCH TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU HàM MặT DO CHấN THƯƠNG Chuyờn ngnh: CHN ON HèNH NH Ma s: NT 62.72.05.01 LUN VN TT NGHIP BC S NI TRU Ngi hng dn khoa hoc: TS D c Thin H NI - 2015 LI CM N Sau thi gian hoc v nghiờn cu, nhõn dip hon thnh bn lun ny, tụi xin by t long bit n ti Ban giỏm hiu, Phong o to sau i hoc v B mụn chn oỏn hỡnh nh trng i Hoc Y H Ni; Trung tõm o to v ch o tuyn Bnh vin Bch Mai; Ban giỏm c v khoa Chn oỏn hỡnh nh bnh vin Hu Nghi Vit c, Bnh vin Bch Mai a to iu kin thun li tụi hoc tp, hon thnh lun Vi tt c s chõn thnh, tụi xin by t long bit n sõu sc ti Tin sy D c Thin, Thy hng dn ngi a trc tip hng dn tụi hon thnh lun ny, ngi Thy a tn tỡnh dy d v ch bo cho tụi nhng kin thc v chuyờn mụn v cuc sng Vi tt c s kớnh trong, tụi xin by t long bit n sõu sc ti Phú giỏo s - Tin s Nguyn Duy Hu, Giỏo s - Tin s Phm Minh Thụng, nhng ngi thy a dy d, ch bo, giup tụi t bc i u tiờn v ng viờn tụi sut thi gian hoc v thc hin lun vn, cỏc Thy l tm gng tụi noi theo sut cuc i Tụi xin by t long kớnh v bit n ti Thc sy Lờ Thanh Dng, Thc sy Nguyn ỡnh Minh nhng ngi Anh - ngi Thy a tn tỡnh hng dn, ch bo, úng gúp nhng ý kin quý bỏu giup tụi sut quỏ trỡnh hoc ni tru v nghiờn cu hon thnh lun ny Tụi xin gi li cm n chõn thnh ti ton thờ bỏc sy, ky thut viờn, iu dng khoa Chn oỏn hỡnh nh bnh vin Vit c, bnh vin Bch Mai a giup tụi sut quỏ trỡnh hoc Tụi xin gi nhng tỡnh cm yờu mn nht n cỏc anh chi, cỏc bn, cỏc em bỏc sy Ni tru, tua trc, cỏc anh chi hoc viờn Sau hoc a khớch l, a chia se v ng viờn tụi sut thi gian hoc Ni tru v hon thnh lun ny Cui cựng, vi tt c long kớnh yờu v bit n vụ hn, tụi xin cm n tt c nhng ngi thõn yờu gia ỡnh a chiu nhiu hy sinh, to moi iu kin cho tụi c hoc tp, nghiờn cu hon thnh lun ny Ha Nụi, thỏng 10 nm 2015 Hoc viờn Phan Nhõn Hin LI CAM OAN Tụi l Phan Nhõn Hiờn l hoc viờn Bỏc s ni tru khúa III ca Bnh vin Bch Mai xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS D c Thin Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt ky nghiờn cu no khỏc a c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, a c xỏc nhõn v chp thun ca c s nghiờn cu Tụi xin chiu hon ton trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny Ha Nụi, thỏng 10 nm 2015 Hoc viờn Phan Nhõn Hin DANH MC CH VIT TT CTSN : Chn thng so nao CMHM : Chy mỏu hm mt CTHM : Chn thng hm mt CLVT : Ct lp vi tớnh CHT : Cng hng t BN : Bnh nhõn M : ng mch MCT : ng mch cnh MCN : ng mch cnh ngoi MHT : ng mch hm CMTH : Chy mỏu thờ hot ng DSA : Digital Subtraction Angiography (Chp mch s húa xúa nờn) MDCT : Multidetector Computed Tomography (Ct lp vi tớnh a dóy u thu) TOF : Time of flight (Xung chp mch mỏu cụng hng t) FCC : Caroitid cavernous fistula (Thụng ụng mch cnh xoang hang) MC LC T VN ấ CHNG 1: TNG QUAN 1.1 Tinh hinh nghiờn cu trờn thờ gii va nc 1.1.1 Tỡnh hỡnh nghiờn cu trờn th gii 1.1.2 Tỡnh hỡnh nghiờn cu nc 1.2 Gii phu cỏc cu trỳc xng ham mt va nờn so 1.3 c im gii phu chớnh ca ng mch vựng ham mt .7 1.3.1 ng mch cnh 1.3.2 Cỏc nhỏnh ca ng mch cnh ngoi 1.3.2.1 ụng mch giỏp trờn 1.3.2.2 ụng mch hu lờn 1.3.2.3 ụng mch li 10 1.3.2.4 ụng mch mt 10 1.3.2.5 ụng mch chm 11 1.3.2.6 ụng mch tai sau 11 1.3.2.7 ụng mch thỏi dng nụng 12 1.3.2.8 ụng mch ham 13 1.4 Phõn loi chn thng ham mt theo Lefort 15 1.5 Chõn oỏn chy mỏu ham mt chn thng 17 1.5.1 c iờm lõm sng 17 1.5.2 c iờm chn oỏn hỡnh nh .18 1.5.2.1 X quang 18 1.5.2.2 Siờu õm 19 1.5.2.3 Ct lp vi tớnh 21 1.5.2.4 Cụng hng t 22 1.5.2.5 Chp mch s húa xúa nờn .22 1.6 iờu tri chy mỏu ham mt chn thng 23 1.6.1 Cp cu ban u 23 1.6.2 Cỏc phng phỏp cm mỏu ti ch .23 1.6.3 Phng phỏp tht ng mch cnh ngoi cm mỏu 25 1.7 Nỳt chon loc ng mch cnh ngoai 25 1.7.1 Ch inh v chng ch inh 26 1.7.1.1 Ch inh 26 1.7.1.2 Chng ch inh .27 1.7.2 Chp h mch cnh v sng nn xỏc inh tn thng 27 1.7.2.1 Cỏc hỡnh thỏi tn thng mch mỏu trờn chp mch s húa xúa nn 27 1.7.3 Cỏc mc chon loc nut mch .30 1.7.4 Vt liu gõy tc mch 30 1.7.4.1 Vt liu tc mch tm thi .31 1.7.4.2 Vt liu tc mch vinh vin 31 1.7.5 Cỏc bin chng ca phng phỏp nut mch 34 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .36 2.1 i tng nghiờn cu 36 2.1.1 Tiờu chun la chon 36 2.1.2 Tiờu chun loi tr 36 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 36 2.2.1 Thit k nghiờn cu 36 2.2.2 Chon mu 37 2.2.3 Phng tin nghiờn cu 37 2.3 Quy trinh nghiờn cu 37 2.3.1 Lp bnh ỏn nghiờn cu 37 2.3.2 Chp CLVT chn oỏn chn thng hm mt- so nao 38 2.3.3 Chp v nut mch chn oỏn v iu tri can thip cm mỏu vựng hm mt 38 2.3.3.1 Chp mch chn oỏn 38 2.3.3.2 Gõy tc nhỏnh ụng mch tn thng 39 2.3.4 Quy trỡnh theo doi 40 2.4 Thu thp s liu 40 2.5 Cỏc biờn s va ch s nghiờn cu 40 2.5.1 Cỏc c iờm chung ca i tng nghiờn cu 40 2.5.2 Triu chng lõm sng ca bnh nhõn 41 2.5.3 c iờm hỡnh nh chn thng hm mt 41 2.5.4 c iờm khỏc .41 2.5.4.1 Xet nghim mỏu trc va sau can thip 41 2.5.4.2 Lng mỏu truyờn 41 2.5.5 c iờm tn thng mch mỏu trờn chp mch s húa xúa nn 41 2.5.6 Bin phỏp can thip mch mỏu .42 2.5.7 ỏnh giỏ v sau can thip 42 2.6 X lý s liu 42 2.7 o c nghiờn cu 43 CHNG 3: KT QU .44 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu .44 3.1.1 c iờm tui v gii 44 3.1.2 Nguyờn nhõn chn thng 45 3.2 Triu chng lõm sang va cn lõm sang 46 3.2.1 Tỡnh trng huyt ng ca bnh nhõn 46 3.2.2 Lng mỏu truyn trc can thip 47 3.2.3 Tn thng phi hp 48 3.2.3.1 Tỡnh trng tri giỏc bnh nhõn 48 3.2.3.2 Chõn thng phi hp 49 3.2.4 c iờm tn thng xng hm mt 49 3.2.4.1 Cỏc hỡnh thỏi tn thng xng ham mt 49 3.2.4.2 Phõn loi tn thng xng ham trờn 50 3.3 c im ca tụn thng mch mỏu chn thng ham mt51 3.3.1 Tn thng ng mch cnh .51 3.3.2 Hỡnh thỏi tn thng ng mch cnh 52 3.3.3 Tn thng ng mch cnh ngoi .53 3.3.4 c iờm vi trớ tn thng 54 3.3.5 Hỡnh thỏi tn thng ng mch cnh ngoi 54 3.4 Hiu qu iờu tri cm mỏu bng can thip ni mch 55 3.4.1 Vt liu nut mch 55 Nhn xet: Vt liu nut mch chung tụi s dng ch yu l vt liu nut mch vnh vin (keo sinh hoc, PVA ) chim 86,4% (38 BN); ú cú 72,8% (32 BN) c nut tc bng vt liu nut mch vnh vin n thun, 13,6% (6 BN) c nut tc bng c vt liu nut mch vnh vin v vt liu nut mch tm thi; 13,6% (6 BN) c nut tc bng ch vt liu tm thi 56 3.4.2 ỏnh giỏ hiu qu ky thut 56 3.4.3 ỏnh giỏ hiu qu cm mỏu 57 3.4.4 ỏnh giỏ hiu qu v mt lõm sng 58 CHNG 4: BN LUN 60 4.1 c im chung ca i tng nghiờn cu .60 4.1.1 S lng bnh nhõn 60 4.1.2 Tui v gii 60 4.1.3 Nguyờn nhõn 61 4.1.4 Tỡnh trng huyt ng ca bnh nhõn vo vin 61 4.1.5 S lng mỏu truyn trc nut mch .62 4.1.6 Tn thng phi hp 63 4.1.7 Tỡnh trng tri giỏc v chn thng so nao ca bnh nhõn chy mỏu hm mt chn thng .64 4.1.8 c iờm tn thng xng hm mt 64 4.2 c im tụn thng mch mỏu trờn chup mch s hoa xoa nờn 66 4.2.1 Tn thng ng mch cnh .66 4.2.2 c iờm vi trớ tn thng ng mch cnh ngoi bnh nhõn CMHM chn thng 68 4.2.3 Hỡnh thỏi tn thng ca ng mch cnh ngoi bnh nhõn CMHM chn thng 71 4.3 ỏnh giỏ hiu qu nỳt mch iờu tri CMHM chn thng 73 4.3.1 Vt liu nut mch 73 4.3.2 ỏnh giỏ hiu qu ky thut 76 4.3.3 ỏnh giỏ hiu qu cm mỏu 77 4.3.4 ỏnh giỏ hiu qu v mt lõm sng 78 KT LUN 80 LI CM N LI CAM OAN DANH MC CH VIT TT DANH MC BNG 16 DANH MC BIU .17 DANH MC HèNH .18 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 3.1 Cỏc chn thng phi hp 49 Bng 3.2 Cỏc hinh thỏi tụn thng xng ham mt .49 Bng 3.3 Tụn thng ng mch cnh 51 Bng 3.4 Hinh thỏi tụn thng ng mch cnh 52 Bng 3.5 Vi trớ nhỏnh ng mch cnh ngoai bi tụn thng 53 Bng 3.6 Vi trớ tụn thng 54 Bng 3.7 Hinh thỏi tụn thng ca ng mch cnh ngoai 54 Bng 3.8 Vt liu nỳt mch .55 Bng 3.9 Phõn loi vt liu nỳt mch .56 Bng 3.10 Mi liờn quan gia vt liu nỳt mch va kh nng cm mỏu.58 Bng 3.11 Hiu qu vờ mt lõm sang 58 DANH MC BIU Biu ụ 3.1 c im phõn b theo tuụi 44 Biu ụ 3.2 c im phõn b theo gii 45 Biu ụ 3.3 Nguyờn nhõn chn thng 45 Biờu ụ 3.4 Tinh trng huyờt ng bnh nhõn 46 Biu ụ 3.5 Lng mỏu truyờn trc can thip 47 Biu ụ 3.6 Phõn b im Glasgow ca bnh nhõn 48 Biu ụ 3.7 Phõn loi tụn thng xng ham trờn theo Lefort .51 Biu ụ 3.8 Hiu qu k thut 56 Biu ụ 3.9 Hiu qu cm mỏu sau ln can thip th va th 57 DANH MC HèNH Hinh 1.1 Cu trỳc xng ham mt nhin thng Hinh 1.2 Cu trỳc xng ham mt nhin nghiờng Hinh 1.3 Cỏc nguụn cp mỏu vựng mt .7 Hinh 1.4 ng mch cnh ngoai va cỏch nhỏnh bờn Hinh 1.5 Cỏc nhỏnh bờn ca M cnh ngoai trỏi chup nghiờng .9 Hinh 1.6 Hinh chup M cnh chung bc l M hu lờn[16] Hinh 1.7 Hinh chup nghiờng bc l ng mch li[16] 10 Hinh 1.8 Hinh chup nghiờng ng mch chõm va cỏc nhỏnh bờn 11 Hinh 1.9 ng mch tai sau .12 Hinh 1.10 Chup nghiờng bc l cỏc nhỏnh tn ca M thỏi dng nụng 13 Hinh 1.11 Hinh chup M cnh ngoai bc l on ca M ham trong14 Hinh 1.12 Hinh nh ng góy mụ phng theo Lefort I [18] 15 Hinh 1.13 Hinh nh ng góy mụ phng theo Lefort II[18] 16 Hinh 1.14 Hinh nh ng góy mụ phng theo Lefort III[18] 16 Hinh 1.15 Góy xng ham di trờn phim X quang [21] .19 Hinh 1.16 ng v xng so trờn phim X quang so thng nghiờng .19 Hinh 1.17 Hinh tran dich xoang ham trờn trỏi trờn phim Blondeau va hinh v xoang thy ro trờn phim CLVT 19 Hinh 1.18 ng v xng so trờn siờu õm va X quang [21] 20 Hinh 1.19 Boc tỏch M cnh trờn siờu õm va DSA 20 Hinh 1.20 Gi phinh ng mch cnh trờn siờu õm 20 Hinh 1.21 Chup MDCT ham mt tỏi to trờn nhiờu mt phng va 3D 21 Hinh 1.22 Hinh thụng ng mch cnh xoang hang vi chuụi xung TOP 3D 22 Hinh 1.23 Cỏc bc nhet Meche mựi trc .24 Hinh 1.24 Cỏc bc nhet Meche mui sau 24 Hinh 1.25 Tụn thng thoỏt thuc t M ham trc va sau nỳt mch 26 Hinh 1.26 Tụn thng thoỏt thuc t M ham trc va sau nỳt 28 Hinh 1.27 Gi phinh M ham 28 Hinh 1.28 Thụng ng tinh mch 29 Hinh 1.29 Boc tỏch ng mch cnh chung .29 Hinh 1.30 Thụng ng tinh mch mang cng trc va sau nỳt mch 29 Hinh 1.31 Hinh thụng ng mch cnh xoang hang trờn phim DSA 29 Hinh 1.32 Mc chon loc nỳt mch [44] 30 Hinh 1.33 Vt liu nỳt mch 31 Hinh 4.1 BN Phựng Minh 18 tuụi (MSHS: 19969/S05) .67 Hinh 4.2 BN Lu Vn Ch 41 tuụi (MSHS: 6123/S06) .70 Hinh 4.3: BN Vu Vn T 24 tuụi (MSHS: 32488) 71 Hinh 4.4 BN Nguyờn Vn T 27 tuụi (MSHS: 32108) .72 Hinh 4.5 BN Trn Quang N 23 tuụi (MSHS: 16957/S05) .73 Hinh 4.6 BN Doón Danh Th 75 tuụi (MSHS: 13558/T06) .75 Hinh 4.7 BN Nguyờn Vn T 27 tuụi (MSHS: 32018) .76 6-16,26,28,29,30,43-47,50,55,56,66,69-72,74,75 19-22,24,66 1-5,17,18,23,25,27,31-42,48-49,51-54,57-65,67,68,73,76- [...]... chọn để đánh giá tổn thương X quang là phương pháp thường quy phổ biến nhưng không đánh giá được đầy đủ các thương tổn để tiến hành lập kế hoạch điều trị Mặt khác chụp X quang tiến hành khó khăn và nguy hiểm ở những bệnh nhân đa chấn thương đặc biệt là chấn thương cột sống cổ CLVT đặc biệt là CLVT đa dãy (MDCT) cho phép thực hiện nhanh chóng an toàn và hiệu quả để đánh giá tổn thương xương,... chỉ trong các trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng không phát hiện tổn thương trên CLVT đặc biệt là các trường hợp thiếu máu não giai đoạn sớm Chụp CHT cần nhiều thời gian và hạn chế đánh giá các tổn thương xương hơn CLVT Tuy nhiên CHT ở thời điểm sau cấp cứu có giá trị trong đánh giá các tổn thương rò dịch não tủy do tổn thương xương nền sọ Tổn thương xương vùng xoang hang gây... sự phát hiện ra 6 trường hợp tổn thương ĐMCT đi kèm trong 11 bệnh nhân có CMHM do chấn thương được nút mạch Phát hiện các tổn thương ĐMCT và động mạch sống nền hết sức quan trọng để xử lý cấp cứu, cấp cứu trì hoãn hay có chuẩn bị và tiên lượng bệnh nhân ,,, Hình 1.25 Tổn thương thoát thuốc từ ĐM hàm trong trước và sau nút mạch 1.7.1 Chỉ định và chống chỉ... mạch, rò động tĩnh mạch màng cứng Các tổn thương của động mạch cảnh trong: bóc tách, tụ máu trong thành, giả phình, thông động mạch cảnh xoang hang…, 1.6 Điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương 1.6.1 Cấp cứu ban đầu Bệnh nhân CMHM do chấn thương thường xuất hiện trong bệnh cảnh đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não Tình trạng CMHM đe do a đến huyết động cũng như lưu thông đường... trong hay sống nền gây thay đổi tri giác và có biểu hiện dấu hiệu thần kinh thường khó phát hiện trên lâm sàng do khó phân biệt với các thương tổn do chấn thương sọ não ,,,, 1.5.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 1.5.2.1 X quang Chụp X quang hàm mặt - sọ não là phương pháp kinh điển, được sử dụng trong cấp cứu chấn thương sọ mặt vì cho phép đánh giá sớm các dấu hiệu, đường vỡ, mức độ di lệch,... [21] Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương mạch đặc biệt là động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, động mạch đốt sống do chấn thương gây ra như bóc tách, tụ máu trong thành, giả phình, huyết khối , Hình 1.19 Bóc tách ĐM cảnh trong trên siêu âm và DSA Hình 1.20 Giả phình động mạch cảnh trong trên siêu âm 21 1.5.2.3 Cắt lớp vi tính Đối với chấn thương sọ... trước và sau nút mạch Hình 1.31 Hình thông động mạch cảnh xoang hang trên phim DSA 30 1.7.3 Các mức độ chọn lọc khi nút mạch 1 Siêu chọn lọc (Chọn lọc ngay vị trí tổn thương) 2 Chọn lọc (Chọn lóc nhánh mạch tổn thương) 3 Nút theo vùng tổn thương (Gây tắc một số nhánh không tổn thương khác) Hình 1.32 Mức độ chọn lọc khi nút mạch [44] 1.7.4 Vật liệu gây tắc mạch Vật liệu nút mạch... xương Nhét Mèche mũi trước: là một phương pháp khá hiệu quả để cầm máu các tổn thương ở mũi trước, chỉ có hiệu quả với các tổn thương niêm mạc, xương cuốn mũi hay các mạch máu nhỏ cấp máu cho hốc và cuốn mũi ,, Hình 1.23 Các bước nhét Meche mùi trước Nhét Mèche mũi sau: có hiệu quả cầm máu với các tổn thương xương ở vùng mũi sau, hầu và các tổn thương gây chảy máu vùng nền sọ, xoang bướm Thủ... ĐMCN các trường hợp chảy máu mũi không cầm, các trường hợp chảy máu trong các khối u vùng hàm mặt Gần đây kỹ thuật nút chọn lọc các nhánh cuả ĐMCN đã được áp dụng để điều trị các trường hợp CMHM sau chấn thương đe do a đến tính mạng BN Khi sử dụng biện pháp nút mạch giúp đánh giá đầy đủ các tổn thương đi kèm của động mạch cảnh trong và động mạch sống nền như thông động mạch cảnh xoang hang, rò... các tổn thương chảy máu từ trong xương thì số lượng ít và được điều trị bằng cố định xương hàm Các trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch biểu hiện: chảy máu khó cầm có thể tiến triển thành khối máu tụ dưới và đập theo nhịp mạch Ít trường hợp thấy máu chảy thành tia chỉ khi tổn thương các nhánh mạch lớn Một số trường hợp chấn thương gây tổn thương hệ động mạch cảnh chung, cảnh trong hay