Báo cáo Case Lâm Sàng Tăng huyết áp Tổ 4,5 – N1 K67 Nội dung I Xác định vấn đề II Điều trị III Kế hoạch điều trị tổng thể Thông tin chung Tóm tắt bệnh án Tên: Nguyễn T.T; nữ giới, 54 tuổi Lý đến khám: Ba tháng trước bệnh nhân khám sức khoẻ định kì bác sĩ thông báo HA: 155/85 mmHg Khi phát bệnh, bệnh nhân dùng biện pháp điều trị không dùng thuốc hẹn kiểm tra lại sau tháng Do đến hạn bệnh nhân tái khám theo yêu cầu Tình trạng sức khoẻ ổn Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau đầu, chóng mặt Tiền sử bệnh: viêm khớp nhiều năm Tiền sử gia đình: bố bị tăng huyết áp rối loạn lipid máu, năm 65 tuổi nhồi máu tima Lối sống: không thuốc lá, bia rượu; vận động tập thể dục Tiền sử dùng thuốc: inbuprofen; thuốc nam Dị ứng: có mày đay Lâm sàng Cận lâm sàng Khám tổng thể: bất thường ngoại trừ hay đau khớp, năm bị lần Dấu hiệu sinh tồn: - Huyết áp: 160/90 mmHg (đo ngồi, đo lặp lại 165/95 mmHg) - Nhịp tim 80 bpm (bình thường) - Nhịp thở 18 lần/phút - Cân nặng: 60kg - Chiều cao: 1m55 Tai mũi họng mắt, cổ, phổi, bụng, tiết niệu, sinh dục, thần kinh:không có triệu chứng đặc biệt Khớp: không phù khớp hay có sụn hạt Hiện khớp không sưng viêm Nước tiểu: Nước tiểu vàng, trong; trọng lượng riêng: 1,007; pH 5,5; protein(+); glucose (-); ceton (-); bilirubin (-); máu (-); nitrit (-); hồng cầu(-); bạch cầu (-) ; vi khuẩn (-) Có số tế bào biểu mô Điện tâm đồ: nhịp xoang bình thường Siêu âm tim (6 tháng trước): phì đại thất trái Xét nghiệm cận lâm sàng: • Scr:135µmol/L (62-115 µmol/L) • Glucose (đói):6,4 mmol/L • Chol TP:6,3 mmol/L(3,9-5,2 mmol/L) • LDL: 4,0mmol/L (≤3,4 mmol/L) • HDL:1,1 mmol/L(≥1,68 mmol/L) I Xác định vấn đề Chẩn đoán xác định Xác định vấn đề Đánh giá vấn đề  Đánh giá mức độ THA  Đánh giá nguyên nhân gây THA thứ phát  Đánh giá tổn thương quan đích  Đánh giá nguy tim mạch  Đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm Chẩn đoán xác định THA chẩn đoán xác định Cách đo Đo phòng khám Đo máy đo HA tự động • Ban ngày (hoặc thức) • Ban đêm (hoặc ngủ) • 24-h Tự đo nhà Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) ≥140 ≥90 ≥135 ≥120 ≥130 ≥135 và/ ≥85 ≥70 ≥80 ≥85 Huyết áp bệnh nhân (Đo phòng khám) tháng trước: 155/85 => Tăng huyết áp Hiện tại:  Lần 1: 160/90 mmHg  Lần 2: 165/95 mmHg => Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (Trung bình lần đo) => Tăng huyết áp Theo 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension Đánh giá vấn đề 2.1 Đánh giá mức độ tăng huyết áp Dựa vào phân độ tăng huyết áp (Hướng dẫn chẩn đoán điều trị THA-BYT 2015 ESC/ESH 2013) Huyết áp bệnh nhân (Đo phòng khám)  tháng trước: 155/85 Tăng huyết áp độ  Hiện tại:  Lần 1: 160/90 mmHg  Lần 2: 165/95 mmHg => Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (TB lần đo) Tăng huyết áp độ 2.2 Đánh giá nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát Nguyên nhân Bệnh nhân Nguyên nhân • Có lạm dụng thuốc giảm đau: BN hay bị đau khớp nhu mô tự ý dùng ibuprofen bị đau, năm thận BN thường bị đau khớp 3-4 lần BN có tiền Tiền sử: Lạm sử viêm khớp nhiều năm dụng thuốc • Khi đến khám lại: Có protein niệu giảm đau Clcr~40ml/ph tháng trước, BN khám sức Các xét khỏe thông báo bất thường huyết nghiệm chẩn áp => tháng trước, BN vấn đề khác đoán: XN nước huyết áp => kết luận BN tiểu, siêu âm bị suy thận mạn thận • Siêu âm thận để chẩn đoán: chưa làm Kết luận Bệnh nhu mô thận nguyên nhân gây THA thứ phát Nguyên nhân • Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp nhiều năm tự Thuốc giảm đau thuốc, liên ý dùng ibuprofen bị đau, năm bệnh bệnh nhân dùng quan đến nhân thường bị đau khớp 3-4 lần để chữa Viêm thuốc (non- • Bệnh nhân trước có dùng thuốc nam (không khớp steroid cam rõ thuốc: => không rõ bệnh nhân có sử dụng cam nguyên nhân gây thảo) thảo hay không) THA thứ phát Theo ESH/ESC 2013-mục 3.8-trang 2178 phác đồ chẩn đoán điều trị tăng huyết áp, y tế 2010- trang 2.3 Đánh giá mức độ tổn thương quan đích Đối chiếu với Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương quan đích ESH/ESC 2013, JNC 7: - Chưa có tổn thương quan: Não, võng mạc, tim, động mạch ngoại biện, động mạch cảnh - Tuy nhiên có tổn thương thận Cơ quan Biểu tổn thương (ESH/ESC 2013, JNC 7) Biểu bệnh nhân - Scr tăng - - Mức lọc cầu thận - Tuổi: 54 - Giới tính nữ => eGFR (MDRD) = 37,7 mL/min/1.73m² eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m² MLCT (Cockcroft-Gault) = 39.9 ml/ph - Protein niệu - Albumin niệu - Protein niệu (+) - Không có thông tin Thận Kết luận Scr: 135 µmol/L (↑) Đã có tổn thương thận 2.4 Đánh giá nguy tim mạch Phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân Các YTNC (ESH/ESC 2013) Giới tính nam Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65) Hút thuốc Rối loạn lipid máu • TC > 4.9 mmol/L (190mg/dL), và/hoặc • LDL-C > 3.0 mmol/L (115mg/dL), và/hoặc • HDL-C: nam < 1.0 mmol/L (40mg/dL), nữ < 1.2 mmol/L (46 mg/dL), và/hoặc • TG > 1.7mmol/L (150mg/dL) FPG: 5.6 - 6.9 mmol/L (102-125 mg/dL) Nghiệm pháp dung nạp glucose không bình thường Béo phì (BMI > 24.4) Béo bụng (ĐK bụng: nam ≥ 102 cm; nữ ≥ 88 cm) Bệnh nhân Nữ 54 Không hút thuốc √ - TC: 6.3 mmol/L - LDL-C: 4.0 mmol/L - HDL-C: 1.1 mmol/L - TG: 1.68 mmol/L √ (FPG: 6.4 mmol/L) Không có thông tin √ (BMI = 25) Không có thông tin Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm √ (Bố bị THA rối loạn lipid máu (nam < 55; nữ tháng Dấu hiệu tổn thương thận Giảm mức lọc cầu thận (GFR) - Albumin niệu - Bất thường thành phần nước tiểu - Rối loạn chất điện giải tổn thương ống thận - Tổn thương mô học thận - Tiền sử ghép thận GFR < 60ml/phút/1,73 m2 Tại thời điểm khám: bệnh nhân có  Protein niệu (+)  eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m² d Kế hoạch theo dõi TDKMM xử trí Amlodipin 10 mg • • • • • • • • Benazepril • • • ADR Tâm thần : ngủ, lo âu, trầm cảm • Rối loạn thần kinh: Buồn ngủ, chóng mặt, nhức đầu (đặc biệt vào lúc bắt đầu điều trị), run, ngất, dị cảm • Mắt: rối loạn thị giác, nhìn đôi Tai: ù tai Tim : đánh trống ngực Rối loạn máu : chảy máu Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn Cơ xương khớp rối loạn mô liên kết: sưng mắt cá chân Đau đầu ,chóng mặt, buồn ngủ, hoa • mắt đứng lên đột ngột Mệt mỏi bất thường Ho • Cách xử trí Người bênh báo cho bác sĩ có biểu ADR Thay amlodipin thuốc chẹn kênh Canxi khác: Felodipin 5mg (1) Báo cho bác sĩ có biểu ADR Đặc biệt có ho Thay benazepril losartan 50mg (2) (1) Giải thích lựa chọn: Felodipin  Theo trang web: ConsumerReportsHealth.org/BestBuyDrugs “ Nếu không dung nạp uống amlodipn lí khác, nên chuyển sang dùng diltiazem (NDHP), verapamil (NDHP), felodipine (DHP), nifedipine (DHP) ”  So sánh nhóm DHP NDHP: NDHP (diltiazem, verapamil ) - Hay gây bất thường dẫn truyền thần kinh tim - Có thể có tác dụng xấu suy tim DHP (felodipine, nifedipin) - Ít làm chậm dẫn truyền nhĩ thất, không ức chế dẫn truyền tim - DHP tác dụng kéo dài giảm biến cố tim mạch tử vong Ưu tiên thuốc nhóm DHP  Pubmed: “ Felodipin Nifedipine có hiệu tương đương việc điều trị tăng huyết áp vừa nặng Tuy nhiên, felodipine dung nạp tốt hơn” (2) Giải thích lựa chọn: Losartan Dược thư quốc gia Việt Nam 2009 Nên dùng losartan cho người bệnh không dung nạp chất ức chế ACE Thuốc dùng losartan, sau thuốc irbesartan, candesartan, valsartan Pubmed “Các nghiên cứu bác sĩ phát lợi ích losartan, đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận Những lợi ích bao gồm: giảm protein niệu, kiểm soát huyết áp cao” 1.3.6 Chiến lược điều trị thất bại với phác đồ đầu tay Kiểm tra lại tuân thủ điều trị thay đổi lối sống người bệnh PHIẾU TỰ ĐÁNH GIÁ (Khi bệnh nhân tuân thủ điều trị thay đổi lối sống mà không đạt HA mục tiêu vòng tháng) Phác đồ thay Theo JNC 8: Tăng liều phác đồ đầu tay lên mức tối đa Phác đồ: 10mg amlodipin + 20mg benazepril Uống sau ăn sáng Chiến lược theo dõi điều trị kiểm soát HA thuốc (Tương tự phác đồ đầu tay) 1.3.7 Chiến lược điều trị thất bại với phác đồ lần Thất bại phác đồ lần Phác đồ thay lần Theo JNC 8:  Khi thất bại với phác đồ lần 2, phối hợp thêm thuốc khác nhóm khác  Tránh phối hợp ACEI ARB Các kiểu phối hợp điều trị THA (ESC/ESH) Phối hợp thêm nhóm lợi tiểu thiazide Lựa chọn thuốc lợi tiểu thiazid (Theo Bệnh học nội khoa - Bệnh viện Bạch Mai, chương Tăng huyết áp) Các thuốc lợi tiểu thiazid dùng :  Hydrohlorothiazide  Indapamide b Chiến lược theo dõi điều trị kiểm soát HA thuốc Chiến lược phác đồ đầu tay Theo dõi TDKMM: theo dõi thêm TDKMM indapamide Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2009: – Phải dùng indapamid thận trọng người mắc bệnh thận nặng, thể tích huyết tương giảm kèm theo tốc độ lọc cầu thận giảm thúc đẩy tăng nitrogen huyết Nếu tổn thương thận tiến triển phải ngừng sử dụng indapamid – Trong thời gian điều trị indapamid, phải định kỳ xác định nồng độ đường huyết, đặc biệt người bệnh bị nghi ngờ đái tháo đường => Đề xuất: Định kì kiểm tra đường huyết 1.3.8 Chiến lược điều trị thất bại với phác đồ lần Kiểm tra lại tuân thủ điều trị thay đổi lối sống người bệnh (Theo PHIẾU TỰ ĐÁNH GIÁ) a Phác đồ thay Theo JNC 8: bổ sung nhóm thuốc khác Lựa chọn thuốc bổ sung: Theo ESC/ESH 2013 - trang 2190: “Bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chuyển hóa ưu tiên nhóm thuốc: ACEI/ARB CCB Sau bổ sung thuốc lợi tiểu BB” => Bệnh nhân thất bại với phác đồ thuốc: ACEI + CCB + lợi tiểu thiazid: bổ sung nhóm thuốc thứ BB b Chiến lược theo dõi điều trị kiểm soát HA thuốc (Như phác đồ đầu tay) Bệnh mắc kèm 2.1 Rối loạn lipid máu Quyết định điều trị cho bệnh nhân Theo ESH/ESC 2013 – trang 2208 Bệnh nhân Sử dụng statin điều trị tăng huyết áp bệnh nhân có nguy tim mạch trung bình cao, nhằm đạt LDL- c < 3,0 mmol / L (115 mg / dL) (IA) Nguy tim mạch cao LDL - Cholesterol = 4.0 mmol/l Kết luận Quyết định sử dụng Statin cho bệnh nhân Lựa chọn statin cho bệnh nhân Bảng phân loại statin theo hiệu giảm LDL-C theo mức liều hàng ngày (theo ACC-AHA/ATP IV 2013) Thuốc Hiệu Statin mạnh Atorvastatin (40)-80mg Rosuvastatin 20 (40) mg Liều dùng hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C khoảng ≥ 50% Statin trung bình Atorvastatin 10-(20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2-4 mg Liều dùng hàng ngày làm Statin yếu Simvastatin 10 mg Pravastatin10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin mg giảm trung bình LDL-C làm giảm trung bình khoảng 30- Cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân có MLCT giảm => Không phải lựa chọn ưu tiên • Theo PUBMED: Lovastatin hiệu gấp đôi Fluvastatin việc giảm lipid máu ngăn ngừa nguy tim mạch với mức liều => Lựa chọn ưu tiên: Lovastatin Liều dùng: Lovastatin: 20 mg/ ngày Uống vào buổi tối sau bữa ăn (phù hợp với nhịp sinh lí tiết cholesterol) Theo dõi điều trị bằng: Lovastatin (EMC-UK) • Bệnh nhân cần dặn dò thông báo kịp  Bệnh cần đau dặn rút, dò sốt thông báo kịp thời triệu thời cácnhân triệu chứng: cơ, chuột chứng: cơ,nghiệm chuộtnồng rút,độsốt với bác sĩđau để xét CK.với Nếubác sĩ để xét nghiệm nồng độ CK tăng ULN, nên > ngừng thuốc CK Nếu> 5CK tăng ULN, nên ngừng thuốc • Nếu triệu chứng  Nếu cáctrọng triệu chứng nghiêm gây khó chịu hằngnhư ngày,trên nghiêm trọng gây khó ngày, cảthìkhi chịu khihằng nồng độ CK 10ULN 10ULN 2.2 Hội chứng chuyển hoá Theo ESH/ESC 2013 :Không có khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị Biện pháp không dùng thuốc quan trọng nhất:  Giảm cân  Tập thể dục 2.3 Viêm khớp Bệnh nhân Tiền sử viêm khớp nhiều năm Tiền sử dùng thuốc: Ibuprofen 1.2 g x lần/ngày Hiện tại: khớp không sưng viêm, không phù khớp hay có sụn hạt Đề xuất Hỏi BN tiền sử khám viêm khớp chẩn đoán xác định bác sĩ thời điểm khám Nếu BN chưa khám khớp thực kiểm tra để chẩn đoán xác định tình trạng viêm khớp cho BN Giải pháp • • Yêu cầu BN ngừng việc tự sử dụng ibuprofen Ibuprofen có nguy tương tác với thuốc điều trị THA sử dụng Khi có biểu đau khớp, cần đến gặp bác sĩ để khám kê đơn thuốc Tên cặp thuốc tương tác Mức độ tương tác Ibuprofen indapamide Ibuprofen – Benazepril Vừa phải Ibuprofen Amlodipine Vừa phải Hậu tương tác - Ảnh hưởng xấu đến chức thận - Làm giảm tác dụng hạ huyết áp thuốc lợi tiểu ibuprofen làm giảm tổng hợp PGI2 (duy trì dòng máu đến thận) - Làm tăng nguy hạ HA bệnh nhân Stockley’s drug interaction Đề xuất điều trị yếu tố nguy Quyết định sử dụng aspirin Bệnh nhân Theo ESH/ESC 2013 – trang 2208 Aspirin nên cân nhắc với BN THA bị giảm chức thận nguy tim mạch cao,với điều kiện huyết áp kiểm soát tốt (IIaB) Khi thay đổi lối sống điều trị THA, cần theo dõi yếu tố nguy tim mạch thường xuyên, yếu tố nguy tim mạch xuống mức thấp trung bình dừng việc sử dụng aspirin Bệnh nhân THA có yếu tố nguy tim mạch cao, giảm chức thận Theo Stockley’s drug interaction: Aspirin tương tác với thuốc sử dụng phác đồ Đề xuất Đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân trình điều trị (tại thời điểm bệnh nhân khám định kì) Chỉ bắt đầu điều trị aspirin cho bệnh nhân khi: • Yếu tố nguy tim mạch cao • Đã điều trị huyết áp ổn định Lựa chọn thuốc: Aspirin 300mg Gastro-resistant Tablets Liều : 300mg/ngày, uống trước bữa ăn (EMC-UK) III Kế hoạch điều trị tổng thể Kế hoạch sử dụng thuốc cho bệnh nhân Phác đồ đầu tay Thuốc Lotrel (Amlodipine 2,5 mg+Benazeril 10 mg) Sáng (sau ăn 15 phút) Tối (sau ăn 15 phút) Phác đồ thay sau thất bại phác đồ đầu tay (phác đồ 2) Phác đồ thay thất bại với phác đồ lần Sáng (sau ăn 15 phút) Sáng (sau ăn 15 phút) Tối (sau ăn 15 phút) viên Lotrel (Amlodipine 10 mg+Benazeril 20 mg) viên viên Indapamide 1.25 mg Lovastatin 20 mg Tối (sau ăn 15 phút) viên viên viên viên [...]... 54 tuổi Cân nặng : 60kg Creatinin huyết thanh : 135 μmol/l ClCr = 43,8 ml/phút III Điều trị Tăng huyết áp  Chiến lược quản lí bệnh nhân dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch  Các yếu tố của người bệnh ảnh hưởng đến việc quyết định phác đồ điều trị  Phác đồ điều trị tổng thể Điều trị Bệnh mắc kèm  Rối loạn lipid máu  Hội chứng chuyển hoá  Viêm khớp 1 Tăng huyết áp 1.1 Chiến lược quản lí bệnh nhân... 1ACEI+ 1CCB 1.3 Phác đồ điều trị tổng thể Đạt được mục tiêu huyết áp? không Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống Tăng liều của phác đồ phối hợp ban đầu đến liều tối đa có Đạt được huyết áp mục tiêu? Không Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống Phối hợp thêm 1 thuốc nhóm lợi tiểu thiazid Đạt được huyết áp mục tiêu? có Không Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị... hoặc nước kiềm 1,4% Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu 8 -14 mmHg - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý - Tránh bị lạnh đột ngột 1.3.2 Thiết lập mức huyết áp mục tiêu Các khuyến nghị về mức huyết áp mục tiêu Hướng dẫn điều trị JNC 8 ESH/ESC 2013 Đối tượng Huyết áp mục tiêu Quần thể bệnh nhân 30 - 59... >20mmHg HA mục tiêu)  Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có kèm bệnh lí thận: Để đạt được HA mục tiêu, nên phối hợp RAS blockers với 1 nhóm hạ HA khác (ESH/ ESC 2013, trang 220) Sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc: 1 ACEI (benazepin) + 1 CCB (amlodipin) Giải thích sự lựa chọn thuốc cụ thể (1) Amlodipin (DHP)  Theo Bệnh học nội khoa - Bệnh viện Bạch Mai, chương Tăng huyết áp: Các thuốc chẹn kênh canxi thường... bệnh nhân tăng huyết áp và có bệnh thận Những lợi ích này bao gồm: giảm protein niệu, kiểm soát huyết áp cao” 1.3.6 Chiến lược điều trị khi thất bại với phác đồ đầu tay Kiểm tra lại sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi lối sống của người bệnh PHIẾU TỰ ĐÁNH GIÁ (Khi bệnh nhân tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống mà không đạt được HA mục tiêu trong vòng 1 tháng) Phác đồ thay thế Theo JNC 8: Tăng liều...  Chưa có bệnh lí mạch vành Thay đổi lối sống và điều trị tăng huyết áp 1.2 Các yếu tố của người bệnh ảnh hưởng đến việc quyết định phác đồ điều trị 1 Yếu tố ảnh hưởng 2 3 4 Tuổi: 54 Béo phì Có tổn thương cơ quan đích: Thận - MLCT giảm: eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m² - Protein niệu (+) Bệnh mắc kèm: Hội chứng chuyển hóa Thiết lập huyết áp mục tiêu: Đề xuất: Định kì kiểm tra đường huyết ... nhĩ thất, không ức chế dẫn truyền tim - DHP tác dụng kéo dài giảm biến cố tim mạch và tử vong Ưu tiên thuốc nhóm DHP  Pubmed: “ Felodipin và Nifedipine có hiệu quả tương đương trong việc điều trị tăng huyết áp vừa và nặng Tuy nhiên, felodipine được dung nạp tốt hơn” (2) Giải thích sự lựa chọn: Losartan Dược thư quốc gia Việt Nam 2009 Nên dùng losartan cho người bệnh không dung nạp được các chất ức chế