Trang 1 trên 3/Page 1 of 3 Unimerica Life Insurance Company Giấy thông báo tình trạng sức khỏe của cá nhân dành cho cơ sở thương mại nhỏ/Small Business Individual Health Statement Application • Đánh máy hoặc viết chữ in bằng mực đen/Type or Print in Black Ink • Vui lòng cho giấy này trong một phong bì dán kín và nộp theo Đơn Ghi danh dành cho nhân viên/Please submit in a sealed envelope along with your completed Employee Enrollment Form Tên của hãng sở/Employer Name Phần A. Thông tin của nhân viên (Điền thông tin của tất cả những người trong gia đình có ghi danh trong chương trình)/Section A. Employee Information (Complete for all enrolling family members) Tên/ Tên lót/ Họ/ First Name Middle Last Số An sinh Xã hội/ SS# Ngày sinh tháng/ ngày/năm/ Date of Birth Mo/Day/Yr Chiều cao/ Height Cân nặng/ Weight Giới tính/ Sex Nhân viên/ Employee Vợ/chồng/ Spouse Con/Child Con/Child Con/Child Con/Child Phần B. Vui lòng ghi đầy đủ chi tiết trong Phần D về tất cả các câu trả lời “có” trong phần này/ Section B. For any “yes” answers, please give details in Section D 1. a. Có phụ nữ nào mà sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ đang mang thai không?/Is any female to be insured/covered currently pregnant? . b. Nếu quý vị là một nam giới có tên trong đơn này, quý vị có đang sắp sửa có con với một phụ nữ nào không, ngay cả khi người phụ nữ này không có tên trong đơn này?/If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone, even if the mother is not listed on the application? c. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, trước đây hay hiện nay có biến chứng gì không, hay có đang mang đa thai không?/ If yes to “a” or “b”, is there current or a history of complications or multiple gestation birth? . d. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, xin cho biết ngày sanh (tháng/năm)/If yes to “a” or “b”, indicate the due date (month/year) ______ /______  Có/Yes  Không/No  Có/Yes  Không/No Đôi mắt mách bảo tình trạng sức khỏe Theo Cosmopolitan, mắt không "cửa sổ tâm hồn" mà nói lên nhiều điều quan trọng sức khỏe Hãy tìm hiểu thêm đôi mắt sau Con màu nâu Con đậm có nghĩa bạn tiếp xúc với nhiều tia cực tím sinh Bạn có nguy bị ung thư mắt, ung thư da đục thủy tinh thể Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy người mắt nâu hay mắc bệnh bạch biến khiến da tóc xuất mảng trắng Ngoài ra, bạn chịu đau kém, lo lắng nhiều dễ nghiện rượu người mắt sáng màu Con màu nâu lục (nâu pha xanh) Đôi mắt nâu pha xanh thể bạn dễ bị đau đớn thường xuyên lo lắng Con màu xanh VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Người sở hữu đôi mắt xanh chịu đau tốt hơn, bị lo âu hay trầm cảm có nguy bị ung thư mắt cao người mắt nâu Con màu xanh nước biển Ngoài đặc điểm nhóm mắt xanh cây, người mắt xanh nước biển dễ nghiện rượu Lòng trắng bị đỏ Ai trải qua tượng mắt đỏ mạch máu giãn khô mắt, dị ứng, tiếp xúc nhiều với ánh nắng dính bụi Điều đáng ý mắt thường xuyên bị đỏ liên quan đến bệnh trầm cảm Nếu bạn đỏ mắt liên tục vài ngày, khám bác sĩ Ngoài ra, bạn mắc hội chứng Sjogren bệnh nhiễm trùng Lòng trắng bị vàng Mắt bị vàng cho thấy gan bạn gặp vấn đề bạn uống nhiều VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí rượu Mắt lồi Mắt lồi hai mắt bị lồi khỏi ổ mắt, tương tự với bệnh giảm thị lực mô tả tượng lồi bất thường nhãn cầu Tình trạng thường dấu hiệu bệnh Grave (cường giáp) có liên quan đến tuyến giáp hoạt động mức Những người bị bệnh cường giáp thường có mạch đập nhanh, không đều, sút cân bồn chồn Mắt mờ đục thủy tinh thể Đục thủy tinh thể tượng thủy tinh thể mắt bị mờ, ảnh hưởng tới thị lực xuất hai mắt Bệnh đặc biệt hay xảy người già Đục thủy tinh thể gây nhiều khó khăn nhìn hình dạng chi tiết Khi khu vực bị mờ làm giảm ánh sáng lọt qua thủy tinh thể tới võng mạc, thị lực bạn trở nên bị mờ nhuộm màu nâu Đục thủy tinh thể dấu hiệu tuổi già, nhiên xuất người độ tuổi 40-50 khiến họ cần phẫu thuật VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Mắt đỏ sọng Trong nhiều trường hợp, mắt đỏ sọng bình thường mạch máu bề mặt màng cứng mắt bị sưng, hậu uống rượu nhiều, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, khô mắt, bụi, dị ứng đơn giản có bay vào mắt Mắt đỏ dấu hiệu mệt mỏi, căng thẳng thiếu ngủ Mặc dù mắt đỏ thường vô hại, dấu hiệu bệnh tồi tệ Trong trường hợp này, mắt đỏ thường kèm theo triệu chứng khác ngứa, đau có dử mắt Mắt đỏ thường xuất bị viêm bờ mi Nó liên quan tới bệnh loét giác mạc, viêm màng bồ đào Đồng tử có kích thước không Nếu bạn nhận thấy khác lạ đồng tử kích thước khác nhau, bên lớn, bên nhỏ hơn, đừng vội hoảng sợ tình trạng phổ biến tất người Khoảng 20% dân số có đồng tử không Nhưng dấu hiệu số bệnh nghiêm trọng hội chứng Horner, kèm theo triệu chứng sụp mí Hội chứng Horner dấu hiệu khối u cổ ngực, bạn nên khám bác sĩ sớm tốt có dấu hiệu Viêm võng mạc HIV/AIDS Đôi đôi mắt giúp bác sĩ nhận biết bệnh nhân bị HIV bệnh mạn VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí tính ung thư Nếu không điều trị cách, HIV/AIDS dẫn tới bệnh nghiêm trọng mắt viêm võng mạc, dẫn tới mù Các triệu chứng sớm viêm võng mạc gồm nhìn mờ, có điểm đen nhỏ nhìn thẳng, điểm mù chớp sáng mắt Biến chứng mắt tiểu đường Bệnh nhân tiểu đường bị biến chứng mắt bệnh kéo dài Những người bị bệnh tiểu đường có nguy cao bị mù nguy cao 40% bị bệnh glôcôm tăng áp lực lên mắt, dẫn tới thị lực tổn thương thần kinh Bệnh tiểu đường cho gây rối loạn võng mạc bệnh võng mạc không tăng sinh bệnh võng mạc tăng sinh VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Chỉ số BMI: công cụ hữu hiệu tầm soát tình trạng sức khoẻ của bạn BMI (Body mass Index) là chỉ số được tính từ chiều cao và cân nặng, là một chỉ số đáng tin cậy về sự mập ốm của một người. BMI không đo lường trực tiếp mỡ của cơ thể nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng BMI tương quan với đo mỡ trực tiếp, như đo trọng lượng dưới nước hoặc chụp x quang DXA – Dual energy x – ray absorptiometry. BMI là phương pháp không tốn kém và dễ thực hiện để tầm soát vấn đề sức khoẻ. 1. Sử dụng BMI như thế nào? BMI được sử dụng như là một công cụ tầm soát để xác định trọng lượng thích hợp cho người lớn. Tuy nhiên, BMI không phải là công cụ chẩn đoán. Ví dụ, một người có chỉ số BMI cao, để xác định trọng lượng có phải là một nguy cơ cho sức khoẻ không thì các bác sĩ cần thực hiện thêm các đánh giá khác. Những đánh giá này gồm đo độ dày nếp da, đánh giá chế độ ăn, hoạt động thể lực, tiền sử gia đình và các sàng lọc sức khoẻ khác. 2. Tại sao Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ - CDC sử dụng BMI để xác định sự thừa cân và béo phì? Tính chỉ số BMI là một phương pháp tốt nhất để đánh giá thừa cân và béo phì cho một quần thể dân chúng. Để tính chỉ số BMI, người ta chỉ yêu cầu đo chiều cao và cân nặng, không tốn kém và dễ thực hiện. Sử dụng chỉ số BMI cho phép người ta so sánh tình trạng cân nặng của họ với quần thể nói chung. Công thức tính BMI theo đơn vị kilograms và mét (xem cách tính dưới đây) - Cách tính và đánh giá chỉ số BMI như thế nào? - Cách đánh giá chỉ số BMI Đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, Sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá thích chỉ số BMI. - Một số phương pháp khác để xác định béo phì là gì? Tại sao CDC không sử dụng các phương pháp đó để xác định thừa cân và béo phì trong cộng đồng? Các phương pháp khác để đo mỡ của cơ thể gồm đo độ dày nếp gấp da (skinfold thickness), đo trọng lượng cơ thể dưới nước (underwater weighing), điện sinh học (Bioelectrical impedance), chụp x quang DXA (Dual – energy x – ray absorptiometry) và chụp cắt lớp điện toán (Computerized tomography). Tuy nhiên, các phương pháp này không luôn sẵn có và mắc tiền hoặc nhân viên cần được huấn luyện chuyên nghiệp cao. 3. Độ tin cậy của BMI như thế nào khi nó như là một chỉ số về mỡ của cơ thể? Sự tương quan giữa chỉ số BMI và mỡ của cơ thể là rất rõ ràng; tuy nhiên sự tương quan về giới, tuổi và chủng tộc có khác nhau. Những sự tương quan này gồm: - Cùng chỉ số BMI, phụ nữ có xu hướng mập hơn nam giới. - Cùng chỉ số BMI, người già có xu hướng mập hơn người trẻ. - Những người luyện tập thể thao có chỉ số BMI cao vì có sự gia tăng khối cơ hơn là do tăng mỡ cơ thể. Một điều nên nhớ rằng BMI chỉ là một yếu tố liên quan tới nguy cơ về bệnh tật. Để đánh giá khả năng của một người thừa cân hoặc béo phì liên có quan đến bệnh tật thì hướng dẫn của Viện Tim - Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (The National Heart, Lung and Blood Institute) khuyên xem xét hai yếu tố sau: 1. Vòng eo của cá nhân, vì mỡ bụng là một tiên lượng nguy cơ bệnh liên quan béo phì. 2. Các yếu tố nguy cơ khác của cá nhân như cao huyết áp hoặc thiếu hoạt động thể lực. 4. Nếu người luyện tập thể dục hoặc một người khác có khối cơ lớn mà chỉ số BMI lớn hơn 25, người đó có còn cần quan tâm đến thừa cân không? Theo bảng xếp loại tình trạng trọng lượng Những bước quan trọng cho bạn đánh giá tình trạng sức khỏe của bản thân Sức khỏe như thế nào được gọi là khỏe mạnh thực sự? Nếu bạn thực hiện theo một số bước sau đây một cách thường xuyên, bạn sẽ tự đánh giá được tình trạng sức khỏe hiện tại của mình. Đo vòng eo Như chúng ta đã biết, chỉ số BMI (chỉ số khối lượng chung của cơ thể) cao quá mức bình thường có thể là một dấu hiệu báo động bạn đang có khả năng mắc các bệnh về tim mạch và tiểu đường. Vì vậy, đo vòng eo là một trong những bước quan trọng mà bạn có thể biết được “mình khỏe tới đâu” – đây là 1 cách để tự đánh giá sức khỏe tại nhà. Một người khỏe mạnh, sức khỏe lý tưởng nhất là họ luôn có số đo vòng eo nhỏ hơn ½ số đo chiều cao của họ. Vòng eo quá lớn có thể là một trong những dấu hiệu cảnh bạn bạn có khả năng bị bệnh tim, tiểu đường. Tóm lại, nếu chu vi vòng eo của bạn nhỏ hơn ½ số đo chiều cao, chúc mừng bạn, bạn đang sở hữu một trong những dấu hiệu đáng mừng cho sức khỏe của mình đấy. Còn ngược lại, nếu lớn hơn, bạn cần đi khám dinh dưỡng để được bác sĩ chuyên khoa tư vấn một lịch ăn uống hợp lý hơn cho bản thân. Cảm nhận mức năng lượng của cơ thể Nếu như trong một quãng thời gian, bạn cảm thấy cơ thể lúc nào cũng mệt mỏi, uể oải, thiếu sức sống, bạn bị chứng mất ngủ hoành hành suốt… những dấu hiệu này cho thấy sức khỏe của bạn đang gặp vấn đề thực sự, ví dụ như suy nhược thần kinh, căng thẳng quá mức, thiết chất dinh dưỡng cần thiết… Lắng nghe cơ thể mình nói là một trong những cách giúp bạn hiểu sức khỏe của mình đang ở tình trạng nào. Nếu gặp những dấu hiệu như trên, bạn cần thay đổi lịch làm việc, ăn uống, dành nhiều thời gian chăm sóc bản thân, tập thể dục là một trong những cách đó. Chú ý việc đi tiêu Bạn nên đi ngoài mỗi ngày một lần. Nếu trong 3, 4 ngày liên tiếp bạn không thể đi tiêu được, có thể bạn đã không ăn đủ chất xơ. Bạn không nên để tình trạng này kéo dài bởi nếu vậy, khả năng bạn bị ung thư ruột kết và các vấn đề bất lợi cho sức khỏe là hoàn toàn dễ dàng xảy ra. Việc cần làm của bạn ngay và luôn đó là lên một danh sách thực phẩm tốt cho tiêu hóa, tránh táo bón: rau bina, nhiều hoa quả, ngủ cốc, nước, sữa chua… Qua điều này, bạn cũng có thể tự đánh giá sức khỏe của bản thân. Xem màu nước tiểu Nước tiểu của bạn có một màu vàng rất nhẹ, như nước chanh: là một dấu hiệu tốt. Nếu như nước tiểu sẫm màu như trà đá hay nước táo, có thể bạn đang không uống đủ nước mỗi ngày. Điều này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận và các vấn đề về da. Bạn nên ghi nhớ một nguyên tắc nhỏ cho bản thân đó là mỗi ngày bạn nên uống đủ nước dù không thấy khát. Không bỏ qua dấu hiệu khi tóc rụng quá nhiều Rụng tóc là điều vô cùng bình thường ở con người. Trung bình mỗi người đều rụng từ 50-100 sợi trong một ngày và có người thậm chí không biết là mình rụng tóc hàng ngày. Tuy nhiên, nếu có một ngày bạn nhận ra rằng tóc bạn rụng quá nhiều, bạn cần tới bệnh viện để kiểm tra hàm lượng các chất có trong máu. Bởi rụng tóc nhiều là một dấu hiệu cho thấy cơ thể bạn đang “khan hiếm” hàm lượng chất sắt. Kiểm tra móng tay Nếu móng tay của bạn bị nứt, ngả màu vàng, nhợt nhạt… đó có thể là một dấu hiệu cho Chỉ Số BMI: Công Cụ Hữu Hiệu Kiểm Soát Tình Trạng Sức Khoẻ Của Bạn BMI (Body mass Index) là chỉ số được tính từ chiều cao và cân nặng, là một chỉ số đáng tin cậy về sự mập ốm của một người. BMI không đo lường trực tiếp mỡ của cơ thể nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng BMI tương quan với đo mỡ trực tiếp, như đo trọng lượng dưới nước hoặc chụp x quang DXA – Dual energy x – ray absorptiometry. BMI là phương pháp không tốn kém và dễ thực hiện để tầm soát vấn đề sức khoẻ. 1. Sử dụng BMI như thế nào? BMI được sử dụng như là một công cụ tầm soát để xác định trọng lượng thích hợp cho người lớn. Tuy nhiên, BMI không phải là công cụ chẩn đoán. Ví dụ, một người có chỉ số BMI cao, để xác định trọng lượng có phải là một nguy cơ cho sức khoẻ không thì các bác sĩ cần thực hiện thêm các đánh giá khác. Những đánh giá này gồm đo độ dày nếp da, đánh giá chế độ ăn, hoạt động thể lực, tiền sử gia đình và các sàng lọc sức khoẻ khác. 2. Tại sao Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ - CDC sử dụng BMI để xác định sự thừa cân và béo phì? Tính chỉ số BMI là một phương pháp tốt nhất để đánh giá thừa cân và béo phì cho một quần thể dân chúng. Để tính chỉ số BMI, người ta chỉ yêu cầu đo chiều cao và cân nặng, không tốn kém và dễ thực hiện. Sử dụng chỉ số BMI cho phép người ta so sánh tình trạng cân nặng của họ với quần thể nói chung. Công thức tính BMI theo đơn vị kilograms và mét (xem cách tính dưới đây) - Cách tính và đánh giá chỉ số BMI như thế nào? - Cách đánh giá chỉ số BMI Đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, Sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá thích chỉ số BMI. - Một số phương pháp khác để xác định béo phì là gì? Tại sao CDC không sử dụng các phương pháp đó để xác định thừa cân và béo phì trong cộng đồng? Các phương pháp khác để đo mỡ của cơ thể gồm đo độ dày nếp gấp da (skinfold thickness), đo trọng lượng cơ thể dưới nước (underwater weighing), điện sinh học (Bioelectrical impedance), chụp x quang DXA (Dual – energy x – ray absorptiometry) và chụp cắt lớp điện toán (Computerized tomography). Tuy nhiên, các phương pháp này không luôn sẵn có và mắc tiền hoặc nhân viên cần được huấn luyện chuyên nghiệp cao. 3. Độ tin cậy của BMI như thế nào khi nó như là một chỉ số về mỡ của cơ thể? Sự tương quan giữa chỉ số BMI và mỡ của cơ thể là rất rõ ràng; tuy nhiên sự tương quan về giới, tuổi và chủng tộc có khác nhau. Những sự tương quan này gồm: - Cùng chỉ số BMI, phụ nữ có xu hướng mập hơn nam giới. - Cùng chỉ số BMI, người già có xu hướng mập hơn người trẻ. - Những người luyện tập thể thao có chỉ số BMI cao vì có sự gia tăng khối cơ hơn là do tăng mỡ cơ thể. Một điều nên nhớ rằng BMI chỉ là một yếu tố liên quan tới nguy cơ về bệnh tật. Để đánh giá khả năng của một người thừa cân hoặc béo phì liên có quan đến bệnh tật thì hướng dẫn của Viện Tim - Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (The National Heart, Lung and Blood Institute) khuyên xem xét hai yếu tố sau: 1. Vòng eo của cá nhân, vì mỡ bụng là một tiên lượng nguy cơ bệnh liên quan béo phì. 2. Các “Đèn báo” tình trạng sức khoẻ của cơ thể Màu sắc đôi môi, cảm giác ở bàn tay… chính là những “đèn tín hiệu” báo cho bạn biết cơ thể có khoẻ mạnh hay không. 1. Màu sắc đôi môi Đôi môi là đèn tín hiệu của các cơ quan nội tạng trong cơ thể. Môi có màu tím là có dấu hiệu của bệnh phổi. Môi màu đen là dấu hiệu của bệnh gan. Nếu môi bạn thường trắng bệch, nghĩa là cơ thể đang bị thiếu máu. Bạn nên thêm một chút gan lợn vào thực đơn của mình. Môi hơi hồng, có cảm giác thô ráp, cơ thể lại cảm thấy tê nhức, thì bạn đã bị nhiệt rồi đấy. Lúc này, bạn nên uống nhiều mật ong, và nước ép cà rốt để giải nhiệt cho cơ thể. 2.Thói quen tiểu tiện Vừa uống xong bia đã có cảm giác muốn tìm nhà vệ sinh, điều đó chứng tỏ thận của bạn đang có vấn đề. Thông thường, thời gian muốn tìm nhà vệ sinh sau khi uống bia của những người ở tuổi 20 là 15 phút, người ở tuổi 30 là 20 phút, và người ở tuổi 40 là trong vòng 30 phút sau đó. 3. Cảm giác ở bàn tay Nếu gặp phải các hiện tượng bất thường dưới đây nên ngay lập tức đến gặp bác sỹ để kiểm tra sức khoẻ: - Tay có cảm giác bất thường: Buổi sáng thức dậy, 2 tay phù, khó có thể co duỗi tự nhiên sau đó dần dần trở lại bình thường, hoặc không còn hiện tượng đó nữa. Điều này có thể báo hiệu tim, thận và gan của bạn đang có vấn đề, hoặc do dinh dưỡng không cân bằng dẫn đến tình trạng trên. -Tay luôn tê mỏi, nếu có tiền sử huyết áp cao, chắc chắn bạn đã bị trúng gió. -Bị run tay: với người hay uống rượu, đây có thể là dấu hiệu của bệnh trúng độc cồn mãn tính; với người không uống rượu, điều này có thể là báo hiệu chức năng tuyến giáp có vấn đề