GÂY MÊ TRÊN B NH NHÂN ÁI THÁO NG Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 60/ Q - BV ngày 19/2/2014 ic ng: Gây mê h i s t t cho ph u thu đo n ti n tri n c u tr , m c đ t Ch n đoán – Phân lo i b nh ti u đ ng: Tri u ch ng lâm sàng [ ]: 2.1 D ÂN n nhi u, u ng nhi u, g y m, m t cân, y u c Ch n đoán xác đ nh [ ]: 2.2 B ng Các giá tr ch n đoán b nh ti u đ ng HbA1c ≥ 6.5%, Hay N H ÂN ng huy t nh n đói gi ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), Hay ng huy t sau gi dùng 75g glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L), Hay b nh nhân có tri u ch ng n hình c a b nh ti u đ ng hay có m c đ ng huy t cao tr m tr ng, đ ng huy t b t k ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) BV II c cho b nh nhân ti u đ ng m t v n đ th ng g p đ mb o t, ng i GMHS ph i có ki n th c c b n v b nh ti u đ ng, giai a b nh ( n đ nh hay không n đ nh), đ c u tr hay không đ c n th ng c a c quan đích 11 I B ng Các giá tr làm t ng nguy c cao b b nh ti u đ ng ng huy t lúc đói 100 (5.6 mmol/L) - 125 mg/dL (6.9 mmol/L), Hay ng huy t sau gi dùng 75g glucose 140 mg/dL (7.8 mmol/L) - 199 mg/dL (11.0 mmol/L), Hay HbA1c : 5.7% - 6.4% 2.3  Ti u đ  Ti u đ Phân lo i b nh ti u đ ng típ 1: b nh ti u đ ng típ 2: b nh ti u đ ng [ ] : ng ph thu c insulin ng không ph thu c insulin 11  Ti u đ ng thai k  Ti u đ ng th phát (VD: khuy t t t di truy n ch c n ng -cell, b nh x nang t y, sau ph u thu t t y, thu c hay hóa ch t)  Trong ti u đ ng type 2, tùy th i gian x y dài hay ng n mà có: + Các bi n ch ng m ch máu nh (b nh lý võng m c, b nh lý c u th n, b nh lý th n kinh) liên quan đ n t ng đ ng huy t tr m tr ng h n t ng huy t áp + Các bi n ch ng m ch máu l n (m ch vành, m ch máu não đ ng m ch ngo i biên) có liên quan đ n t ng đ ng huy t c ng nh t ng huy t áp, b t th ng lipid máu thu c III Các nguyên t c c b n:  T ng đ ng huy t (> 11 mmol/l # 200mg/dl) nguy hi m c n m t li u t i insulin  ng huy t bình th ng (4,5-7 mmol/l # 80-126 mg/dl) chu ph u d ng nh c i thi n tiên l ng c a b nh ti u đ ng ng huy t nguy hi m h n t ng đ ng huy t D ÂN  H đ N H ÂN  C n trì đ ng huy t 110 - 160 mg/dl  B nh nhân c n đ c nh p vi n 24 – 48 gi tr nhân thu c lo i ti u đ ng ph thu c insulin  C g ng x p l ch m ch c ngày m , nh t đ i v i b nh ng trình vào bu i sáng  Chú ý m t đè đ t t th BN bàn m  Insuline truy n TM (v i b m tiêm n) b ng đ NaCl 9‰ v i t l UI/ml ng truy n riêng, hoà loãng BV  Nên s d ng d ch truy n NaCl 9‰ h n RL  CHÚ Ý : - C n đánh giá tr c m : lo i ti u đ ng, m c đ ng huy t, bi n ch ng, thu c u tr , ki u ph u thu t - Nh ng y u t nguy c gây tai bi n gây mê BN ti u đ ng g m: + B nh m ch vành: nguy c thi u máu c tim + T ng huy t áp : nguy c không n đ nh huy t đ ng + R i lo n th n kinh th c v t + Suy th n + Li t d dày: nguy c trào ng c IV Tác đ ng ph u thu t b nh nhân ti u đ 4.1 Nh n n tr ng [ ] cm : - Vi c nh n n tr c m ch th c hi n m t th i gian ng n, n u kéo dài, có th làm nhi m toan ceton t ng n ng đ acide béo t huy t t ng, làm lo n nh p th t lúc d n mê - Nên x p b nh nhân ti u đ ng m đ u ch ng trình, cung c p glucose + insulin đ ng t nh m ch nh t gi tr c m , nh t đ i v i b nh nhân ti u đ ng típ 4.2 Tác đ ng c a ph u thu t đ i v i chuy n hóa n i ti t: 4.3 Tác d ng c a gây mê lên b nh nhân ti u đ ng 5.1 N H ÂN D ÂN - Các thu c mê có th giao thoa v i đáp ng c a h th ng n i ti t (ch y u cathecolamine) Các thu c mê làm gi m l u l ng máu t i gan, t có th làm gi m th i nh n glucose ngo i vi Gây tê màng c ng t y s ng có th làm h n ch vi c t ng đ ng huy t Gây mê h i s c b nh ti u đ ng [1]: Chu n b tr c m b nh nhân ti u đ ng:  Khám ti n mê xác đ nh típ ti u đ ng, m c đ nh h ng c a ti u đ ng v i c quan, đáp ng u tr , m c đ n đ nh c a b nh, r i lo n chuy n hóa, tình tr ng nhi m trùng… đ d phòng bi n ch ng c p tính có th x y  Tr c m , n u tình tr ng ti u đ ng không n đ nh, b nh không c n m g p c g ng u tr ti u đ ng cho n Ng c l i, n u c n m s m hay b nh nguyên nhân làm ti u đ ng không n đ nh, ph i v a u tr v a m BV V 11 - Ph u thu t gây gi i phóng cathecolamine, cortisol, ACTH, h c môn h ng th n, t ng đ ng huy t Vi c đáp ng l i không c n thi t, v y nhi m v c a gây mê làm h n ch đáp ng 5.2 Nh ng l u ý h i b nh:  Di n bi n c a đ ng huy t (m i nh t), đ ng huy t lúc đói sau n, đ ng ni u, creatinin, kali máu  Nh ng bi n ch ng có (h đ ng huy t, nhi m trùng, nhi m toan ceton…)  Thu c u tr , ch đ n, cách ch m sóc, thu c k t h p khác 11 Chú ý s tri u ch ng khác nh : khó th , đau ng c, cách h i, đau chi d i, d c m, đái bu t, tiêu ch y 5.3 Nh ng l u ý khám lâm sàng: S nghe m ch máu l n, đ ng m ch chi d i, d c m… Khám đ phát hi n nhi m n m k ngón ho c nhi m trùng da niêm m c Có c ng kh p, đ c bi t đ t s ng c (d ki n đ t NKQ khó) 5.4 L u ý xét nghi m c n lâm sàng quan tr ng:  Ngoài xét nghi m th ng quy, c n l u ý m t s xét nghi m nh  ng huy t lúc đói sau n, HbA1c, creatinine  N u c n có th siêu âm tim, m ch máu chi d i  Các xét nghi m v n c ti u: đ ng ni u, ceton ni u, albumin ni u  Các xét nghi m phát hi n nhi m trùng Ti u đ ng type II không dùng Insulin, n đ nh: 5.5.1 Ph u thu t nh : 5.5.1.1 Tr cm : D ÂN 5.5 BV N H ÂN - BN dùng nhóm Biguanides nh Metformin (Glucophage), nhóm Glitazones: không c n ng ng [4] - Nhóm h đ ng huy t Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel, Glibénèse, ): ng ng sáng ngày m - Nhóm Glinides, c ch alpha Glucosidose (Acarbose, Miglitol), c ch enzym -glucosidase: ng ng sáng ngày m 5.5.1.2 Trong sau m : - Glucose 10% (60 ml/h) (G10%) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) m , ngo i tr tr ng h p BN dùng nhóm Glitazones Metforminm tr c o H t i gi ng v i que th m i gi , sau m i gi - N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm n theo phác đ h i s c - Dùng l i thu c dùng tr c đó: • Sau n l i • N u ch c n ng th n bình th ng 48 gi đ i v i metformin 5.5.2 Ph u thu t trung bình ph u thu t l n: 5.5.2.1 Tr cm : - BN dùng nhóm Biguanides nh Metformin (Glucophage): ng ng 12 – 24 gi tr c m - Nhóm Glitazones, nhóm Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel, Glibénèse, nhóm Glinides, c ch alphaGlucosidose (Acarbose, Miglitol), c ch enzym -glucosidase : ng ng vào đêm tr c ngày m 11 5.5.2.2 Trong sau m : ng h p N H ÂN D ÂN - G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) m , ngo i tr tr BN dùng nhóm Glitazones Metforminm tr c o H t i gi ng v i que th m i gi , sau m i gi - N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm n theo phác đ h i s c - Dùng l i thu c dùng tr c đó: • Sau n l i • N u ch c n ng th n bình th metformin 5.6 Ti u đ ng 48 gi đ i v i ng type I II u tr Insulin, n đ nh: BV Áp d ng cho ph u thu t nh , trung bình l n : 5.6.1 Tr c m : sáng ngày ph u thu t - Ng ng Insuline ch m bán ch m - G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) 5.6.2 Trong sau m : - Nên ph u thu t ch ng trình lúc h - o H t i gi ng m i gi - N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm n theo phác đ h i s c - Ti p t c li u pháp u tr c b t đ u n l i 5.7 Type I II có/không u tr Insulin, không n đ nh: - N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, li u tùy thu c m c đ ng huy t ho c truy n liên t c b m tiêm n theo phác đ h i s c - Phác đ Insulin tiêm d i da : 160 220 mg/dl 270 10 UI/4h 11 126 - Phác đ Insuline BT liên t c : 250 200 N H ÂN (*) 150 300 350 D ÂN 80 mg/dl (*) Glucose 30% 20ml tiêm t nh m ch, th l i đ Cách pha insulin R: 1UI/ml 5.8 SE (ml/h) ng huy t sau gi Ph u thu t c p c u b nh nhân đái tháo đ ng BV - Ng ng lo i thu c h đ ng huy t d ng u ng c Insulin ch m hay bán ch m o đ ng huy t tr c ph u thu t, ý u ch nh kali - G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) m , ngo i tr tr ng h p BN dùng nhóm Glitazones Metforminm tr c o H t i gi ng v i que th m i gi , sau m i gi - N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm n theo phác đ h i s c - Nên kh ng ch đ ng huy t b ng Insulin qua b m tiêm n t nh m ch gi cho m c đ ng huy t t 80 đ n 140 mg /dL 5.9 Th i gian h u ph u: - Duy trì giá tr đ ng huy t kho ng 140 mg/dL m c tiêu h p lý (nghiên c u c a NICE – SUGAR) ( IA ) 5.10 Ch n k thu t gây mê b nh nhân ti u đ ng: [ ] Tài li u tham kh o D ÂN 11 - Không có k thu t gây mê đ c hi u dành riêng cho b nh nhân ti u đ ng Vi c ch n ph ng pháp vô c m tùy thu c vào tính ch t c a cu c m , tình tr ng b nh nhân - Gây tê vùng phong b t i m c T4 có tác d ng làm gi m ph n ng c a th n kinh n i ti t đ i v i stress, gi m d hóa protein, nh ng gây tê vùng không đáp ng đ c toàn b ph u thu t - Gây mê dùng li u cao morphine có tác d ng c ch s đáp ng c a chuy n hóa n i ti t đ i v i stress, nh t đ i v i n ng đ đ ng máu, nh ng ng ng morphine, đ ng huy t t ng l i Nguy n V n Ch ng Gây mê cho b nh nhân ti u đ N H ÂN s c t p II 2006; 225-238 ng Bài gi ng gây mê h i Protocol D’Anesthesie-Reamination, MAPAR Editions, 2010 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes I Classification and diagnosis Diabetes Care 2013 Jan;36(Suppl 1):S11-3 BV http://www.guideline.gov/content.aspx?id=45149#Section424 Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al Steps to reduce surgical risk In: II guidelines for perioperative evaluation Arq Bras Cardiol 2011;96(3 Suppl 1):23-41 http://www.guideline.gov/content.aspx?id=34057#Section420 Robin Kelly Guillory, Robert A Peterfreund, and Stephanie L.Lee Specific Considerations with Endocrine Disease Clinical Anesthesia procedures of Massachusetts general hospital 2007; 76-84