H S i ni u qu n (NQ) s i đ NG D N I U TR S I NI U QU N c hình thành t th n di chuy n xu ng NQ d ng l i trí h p t nhiên c a NQ So v i s i th n s i NQ chi m t l h n t b nh, d u tr h n nh ng s m nh h l n s i có kích th c ti u Các ph ng pháp u tr s i NQ đ ng đ i d đ nh ng đ n ch c n ng th n n u b b t c lâu ngày Ph n c chi u ngang (so v i NQ) nh h n mm s đ dòng n nh ng v c t ng xu t t nhiên theo c phân thành nhóm: i u tr n i khoa (theo dõi ch đ i–dùng thu c) Tán s i c th (SWL) N i soi tán s i ng c chi u (URS) Tán s i qua da (PCNL) b ng (trong hay phúc m c); m m l y s i c m s i ni u qu n 1.1 Nguyên nhân s i NQ D ÂN N i soi Có hai lo i s i ti t ni u: s i c th (s i nguyên phát) s i c quan (s i th phát) S r i lo n sinh hóa c th s sinh s i nguyên phát, s i th phát b t ngu n t nh ng nguyên nhân ng ti t d n đ n đ ng n c ti u N H gây t c ngh n đ H u h t s i NQ có ngu n g c t th n, di chuy n xu ng d ng l i đ c bi t t i ch h p sinh lý BÌ 1.2 Di n ti n c a s i NQ m t đo n c a NQ, Kh n ng s i t th n di chuy n xu ng bàng quang ph thu c vào y u t : kích th c v trí BV c a s i S i NQ đo n xa d di chuy n xu ng bàng quang h n s i NQ đo n gi a NQ đo n g n Chi u ngang c a viên s i ch s quan tr ng nh t nh h ng đ n s di chuy n c a s i Ph n l n s i ni u qu n s di chuy n xu ng bàng quang vòng 4–6 tu n i v i s i 2–4 mm, 95% di chuy n xu ng bàng quang vòng 31 đ n 40 ngày T l s i di chuy n t nhiên ph thu c nhi u vào v trí s i, l n l t 22%, 46%, 71% theo NQ đo n g n, đo n gi a đo n xa Do đó, u tr n i khoa ch s i đ ≤ mm, ng c t ng xu t t nhiên s áp d ng v i s i kích th c c l i c h i t ng xu t t nhiên đ i v i s i mm r t th p can thi p l y s i ch đ ng c n đ c xem xét Các v trí s i d b k t khúc n i b th n–ni u qu n (10%), ch NQ b t chéo bó m ch ch u (20%), đo n NQ n i thành bàng quang (70%) Trong di chuy n, s i NQ gây t n th ng cho NQ S phù n c a ni u m c xung quanh s i t o u ki n cho s i bám vào ni u m c, không th di chuy n 1.3 Lâm sàng  Tri u ch ng c n ng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN au: s i NQ th ng gây đau d i nhi u d ng tùy thu c nhi u y u t : t n th ng c th b nh lý, h n lo n sinh lý, v trí c a s i C n đau qu n th n: c n đau n hình s i di chuy n NQ, gây co th t NQ C n đau th ng xu t hi n đ t ng t, lúc b nh nhân kh e m nh S i NQ th ng gây c n đau bão th n h n s i th n vì: i) s i NQ hay di đ ng nhu đ ng c a NQ kích th ct ng đ i nh c a s i; ii) NQ có nhi u dây th n kinh h n ch mô th n, b th n, đài th n nên s c sát c a s i vào niêm m c th ng gây ph n ng co th t đ ng ti u Theo Akram, tri u ch ng đau qu n th n chi m đa s (40,1%) au kích ng: ti u g t, ti u bu t niêm m c bàng quang b kích thích, phóng tinh đau túi tinh, ng d n tinh b viêm có th g i ý đ n s i NQ ch u, đo n sát bàng quang Ti u máu: có th vi th ho c đ i th Ti u đ c: n c ti u đ c, có m d u hi u c a nhi m trùng th n ng kèm rét run Tr c chi u, nên l u ý s t ng h p đe d a tr m tr ng ch c n ng th n, có nguy c nhi m trùng huy t D ÂN choáng nhi m trùng Vô ni u: vô ni u s i NQ c p tính, b t ngu n t s t c ngh n đ NQ xu t hi n đ t ng t nh ng b t c đ ng ti u đ ng ti u, vô ni u s i c gi i quy t, th n c ng s m h i ph c N H Tri u ch ng suy th n m n tính: s i NQ hai bên hay s i NQ m t bên v i s i th n bên l i, lâu ngày có th đ a đ n tình tr ng suy th n m n tính v i tri u ch ng tiêu hóa nh sình b ng, đ y h i, ói m a, n không tiêu hay bi u hi n thi u máu, m t ng … BÌ Nh ng tri u ch ng không n hình: s i NQ di n ti n m h m t th i gian dài, s i không di đ ng không gây b t c đ ng ti u c p tính M i l ng than phi n nhi u nh t, BV gia t ng làm vi c n ng S i NQ bên ph i mang tính ch t đau c a viêm túi m t, loét hành tá tràng, viêm d dày hay s i bên trái có tri u ch ng đ i tràng xu ng, d ch n đoán nh m lâm sàng  Tri u ch ng th c th - Th m khám vùng b ng hông l ng có th phát hi n th n l n v i d u hi u ch m th n d - ng tính n u th n b C m giác đau đ n c, đau vùng hông l ng n u viêm quanh th n c nh n bi t th m khám vùng h ch u, cho phép g i ý s i NQ đo n gi a, đ c bi t có ph n ng viêm quanh NQ - au d is n nh ng không co c ng thành b ng g p s i NQ đo n 1.4 C n lâm sàng  T ng phân tích c y n - Hi n di n nhi u h ng c u, có th có b ch c u vi trùng Nhi m khu n đ có th gây albumin n H c ti u ng ti t ni u c ti u NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - Các lo i vi khu n đ c phân l p t n c ti u ch y u gram âm, bao g m E coli (38,3%), Proteus spp (13,6%), Staphlococcus spp (8,2%), Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa (5,5%)  Ch p X quang b ni u không chu n b (KUB) - Phim KUB giúp xác đ nh v trí, kích th c hình dáng c a s i, t cho phép d đoán kh n ng đào th i t nhiên c a viên s i c ng nh l a ch n phác đ u tr Tuy nhiên, đ nh y đ đ c hi u c a KUB t ng đ i th p, l n l t t 44 - 77% 80 – 87% KUB không phát hi n lo i s i không c n quang Phim KUB ch có th d đoán kho ng 39 – 40% thành ph n s i nên không th s d ng đ phân tích thành ph n s i lâm sàng  Siêu âm b ng - Là ph ng ti n c n lâm sàng không xâm l n giúp phát hi n s i tình tr ng n c D ÂN th n Siêu âm c ng cho phép quan sát ph n s i NQ, đ c bi t s i c n quang M c dù r t h u ích c p c u nh ng siêu âm mang tính đ nh h không mô t đ ng nhi u h n c v trí c a s i ch c n ng th n  Ch p X quang h ni u có c n quang (UIV) Là ph ng pháp r t giá tr tr ng h p s i ni u bu c ph i can thi p ph u thu t N H - Phim UIV mô t hai m c b n: hình th đài b th n NQ, nh xác đ nh v trí c a s i đ ng ti t ni u c ng nh m c đ giãn n c a đài b th n Ngoài ra, UIV Trong tr ng h p n c nhi u, th n có th không ti t UIV Nên ch p phim BV - BÌ ph n ánh ch c n ng c a th n có s i th n bên đ i di n mu n sau tiêm thu c c n quang t - - gi N u ch p phim mu n v n không th y th n ti t, nhi u kh n ng th n b h h i tr m tr ng, tiên l ng v s ph c h i c a th n sau l y s i r t dè d t N u th n đ u có s i, UIV r t c n thi t đ ch n th n u tiên ph u thu t - i v i s i NQ, UIV ph n ánh m c đ giãn n c a NQ phía s i Tr ng h p s i không c n quang, hình nh NQ giãn n thu c c n quang b d ng l i t i v trí s i đ c th hi n đ c tr ng UIV ch n đoán phân bi t gi a s i NQ vùng h ch u v i nh ng v t vôi hóa vùng này, phim ch p nghiêng v n th y s i NQ n m đ ng c a NQ, v t vôi hóa đ nh v bên  Ch p NQ–b th n ng - Trong tr c dòng (UPR) ng h p tri u ch ng lâm sàng (LS) c n lâm sàng (CLS) khác k c UIV ch a th k t lu n s i NQ, UPR tr nên c n thi t Tr c b m ch t c n quang, vi c đ a ng thông lên ch m s i c ng m t y u t giúp ch n đoán Hình nh UPR c n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN quang cho th y s i màu tr ng nh t gi a m t màu tr ng đ m, ho c hình nh khuy t gi a NQ màu tr ng đ m Hình nh thu c c n quang đ c b m ng c theo ng thông NQ đ n ch có s i s b d i xu ng cho phép phát hi n v trí s i NQ ho c h p NQ - UPR ch nên áp d ng th t c n thi t th thu t có tính xâm h i có th đ a vi khu n t ni u đ o lên đ ng ti u Ngày nay, CTscan thay th k thu t  Multislice CTScan (MSCT) - CT scan có th xác đ nh s i m c đ t c ngh n v i đ nh y 96% so v i 87% c a KUB CT scan không tiêm c n quang cung c p nhi u d li u v m t đ c ng nh thành ph n s i CT scan hi u qu tr ng h p s i NQ c n quang ch p UIV không th y hình nh c a th n v trí NQ b t c ngh n Ngoài ra, CT scan c ng đánh giá đ ng ti n ch n đoán hình nh ch n đoán đau hông l ng c p u tiên Th t ng ti n ch n đoán CT không tiêm c n quang UIV KUB + Siêu âm LE GR A Xét nghi m chu n N H 2a B ng pháp u tr s i ni u qu n BÌ 2.Các ph - Ph D ÂN Các ph c ch c n ng th n Kích th c s i r t thay đ i, t mm đ n >2 cm H u h t s i < mm đ u có th di BV chuy n t nhiên Kích th c s i m t y u t quan tr ng v i m c đ đau lâm sàng, m c đ b t c, tình tr ng nhi m trùng ni u, ch c n ng th n s quy t đ nh phác đ u tr : theo dõi u tr n i ch s i t hay c n ph i can thi p l y s i ch đ ng 2.1 i u tr c p c u - Trong nh ng tr ng h p s i ni u qu n gây nhi m khu n s c nhi m khu n c n x trí nh sau: (1) M th n da (2) Ho c đ t thông ni u qu n ph i h p v i kháng sinh thích h p i u tr s i ni u qu n tr tr ng nhi m khu n đ - ng h p đ c d i l i đ n tình c gi i quy t Ngoài ra, ch đ nh c p c u đ c th c hi n nh ng tr ng h p s i ni u qu n hai bên hay s i ni u qu n m t bên th n đ c nh t, gây t c ngh n v i t n th ng th n c p tính H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - Trong u tr đau qu n th n, thu c kháng viêm không steroids (NSAID) thu c đ c l a ch n đ u tiên NSAID có tác d ng gi m đau t t h n thu c opioid u tr đau qu n th n Diclofenac sodium, 100–150 mg/ngày, – 10 ngày Các thu c đ c s d ng c n đau qu n th n: u tiên Th t Thu c LE GR Diclofenac sodium 1b A Indomethacin 1b A C Ibuprofen Hydromorphine hydrochloride Methamizol Tramadol 2.2 i u tr n i khoa - D ÂN Pentazocine Vì s i NQ gây b t c nguy c phá h y th n n ng, nhanh nên ch u tr n i khoa s i nh , đ ng, có kh n ng theo dõi sát b nh nhân Phác đ d a nguyên t c t o u ki n N H th ng kính ≤ mm, s i nh n, b rõ nét, ch c n ng th n NQ bình đ s i di chuy n b ng cách gi m co th t, gi m đau n u BN c n đau, u ng c ho c truy n nhi u d ch m n, ng t đ ng tr BÌ nhi u n ch kh ang 8% Ch t c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+ đ BV - ng S i > mm, t l t đào th i c dùng u tr s i NQ nh m làm t ng s di chuy n c a s i thông qua vi c làm giãn c tr n NQ S i đ c t ng xu t t nhiên 65% b nh nhân dùng thu c c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+ nhi u h n nhóm không dùng thu c i u tr n i khoa không nh ng làm t ng t l s i di chuy n xu ng bàng quang mà gi m b t th i gian di chuy n c a s i nh ng c n đau qu n th n Thu c giãn NQ nh c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+ làm t ng áp su t th y t nh phía s i nên giúp s i di chuy n d dàng Tác d ng ph th ng g p h huy t áp thoáng qua m ch ch m kho ng 3,5% tr ng h p - Tamsulosin ch t c ch th th adrenergic đ c s d ng ph bi n nh t Tuy nhiên, terazosin doxazosin c ng có hi u qu t ng ng đ 2.3 i u tr ngo i khoa  Ch đ nh can thi p ngo i khoa H S i có kh n ng di chuy n t nhiên th p (> mm) NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - S i NQ gây t c ngh n + nhi m khu n đ - Không đáp ng v i gi m đau - Không đáp ng v i u tr n i khoa - nh h ng ti t ni u ng ch c n ng th n (suy th n, s i NQ/th n đ c nh t, s i NQ hai bên)  S i NQ đo n g n ≤ cm - i u tr n i khoa đ i v i s i có đ ng kính chi u ngang < mm N u u tr n i khoa tháng s i không di chuy n ph i can thi p l y s i ch đ ng nh tán s i c th (TSNCT) - i v i s i có đ soi tán s i ng ng kính ngang > mm đ n ≤ cm, TSNCT l a ch n đ u tiên N i c chi u (NSTSNC) c ng l a ch n đ i v i s i có kích th c ≤ cm  S i NQ đo n g n > cm - Tán s i c th - N i soi tán s i ng - Tán s i qua da - N i soi sau phúc m c l y s i - M m l y s i - N H  S i NQ đo n xa D ÂN c chi u TSNCT NSTSNC hai ph ng pháp đ c l a ch n BÌ 2.4 Nh ng cân nh c đ c bi t ch đ nh l y s i BV i u tr kháng sinh nên th c hi n tr LE c can thi p b nh nhân có c y n GR c B B C C ti u (+), TPTNT có nhi m trùng Salicylate nên ng ng 10 ngày tr c can thi p th thu t TSNCT l y s i qua da ch ng ch đ nh TSNCT có th th c hi n ph n có thai b nh nhân có máy t o nh p 2.5 Khuy n cáo v u tr chu i s i (Steinstrasse) V trí s i Không t c ngh n T c ngh n/có tri u ch ng LE GR NQ đo n g n TSNCT Stent C NSTSNC NSTSNC C TSNCT NQ đo n gi a TSNCT Stent NSTSNC NSTSNC TSNCT H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN NQ đo n xa TSNCT Stent NSTSNC NSTSNC C TSNCT 3.D phòng s i tái phát L L ng n ng n c nh p: 2,5 – 3,0 lít / ngày U ng m i – gi c nh p i ti u: 2,0 – 2,5 lít/ngày Th c u ng có pH trung tính n kiêng (tránh tiêu th l ng l n vitamin) n nhi u rau ch t x Ch đ n L ng calcium: 1000 – 1200 mg/ngày H n ch mu i: – 5g/ngày D ÂN H n ch protein đ ng v t 0,8 – 1,0g/kg/ngày BMI: 18 – 25 kg/m2 L i s ng ng n cm t N H Ho t đ ng th l c, cân b ng l TÀI LI U THAM KH O BÌ Matlaga B.R., Lingeman J.E "Surgical management of upper urinary tract calculi" Campbell–Walsh’s Urology, 10th ed., 2012 BV Turk C., Knoll T., Petrik A.,Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C., "Guidelines on urolithiasis" 2013 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN