BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 3280/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2011 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Tài liệu chuyên môn hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp Điều Tài liệu chuyên môn hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp đƣợc tham khảo áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nƣớc Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng cục trƣởng, Cục trƣởng Vụ trƣởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng, Giám đốc Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trƣởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG Nơi nhận: - Nhƣ Điều 4; - Bộ trƣởng (để báo cáo); - Các Thứ trƣởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lƣu: VT, KCB, PC Nguyễn Thị Xuyên HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) I KHÁI NIỆM Đái tháo đƣờng rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: Tăng glucose máu; Kết hợp với bất thƣờng chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein; Bệnh gắn liền với xu hƣớng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác II NGUYÊN NHÂN - CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ BIẾN CHỨNG Nguyên nhân Đặc điểm lớn sinh lý bệnh đái tháo đƣờng týp có tƣơng tác yếu tố gen yếu tố môi trƣờng a) Yếu tố di truyền b) Yếu tố môi trƣờng: nhóm yếu tố can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố là: - Sự thay đổi lối sống: nhƣ giảm hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hƣớng tăng tinh, giảm chất xơ gây dƣ thừa lƣợng - Chất lƣợng thực phẩm - Các stress c) Tuổi thọ ngày tăng, nguy mắc bệnh cao: Đây yếu tố can thiệp đƣợc Cơ chế bệnh sinh Suy giảm chức tế bào beta kháng insulin a) Tình trạng thừa cân, béo phì, hoạt động thể lực, đặc điểm thƣờng thấy ngƣời đái tháo đƣờng týp có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin gặp ngƣời tiền đái tháo đƣờng, tăng huyết áp vô căn, ngƣời mắc hội chứng chuyển hóa b) Ngƣời đái tháo đƣờng týp bên cạnh kháng insulin có thiếu insulin - đặc biệt lƣợng glucose huyết tƣơng đói 10,0 mmol/L Biến chứng bệnh Đặc điểm biến chứng bệnh đái tháo đƣờng týp gắn liền với trình phát sinh phát triển bệnh Nên thời điểm phát bệnh lâm sàng ngƣời thày thuốc phải tìm biến chứng bệnh Về phân loại biến chứng, phân biến chứng cấp tính, mạn tính Trong biến chứng mạn tính lại chia biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Chẩn đoán a) Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Đối tƣợng có yếu tố nguy để sàng lọc bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Tuổi ≥ 45 có yếu tố nguy sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI số đo vòng eo áp dụng cho ngƣời trƣởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) - Huyết áp 130/85 mmHg - Trong gia đình có ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, ruột bị mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2) - Tiền sử đƣợc chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đƣờng (suy giảm dung nạp đƣờng huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose) - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đƣờng thai kỳ, sinh to - nặng 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lƣu) - Ngƣời có rối loạn Lipid máu; đặc biệt HDL-c dƣới 0,9 mmol/L Triglycrid 2,2 mmol/l b) Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng (Prediabetes) - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), mức glucose huyết tƣơng thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đƣờng uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl) - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói (sau ăn giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) lƣợng glucose huyết tƣơng thời điểm nghiệm pháp tăng glucose máu dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl) c) Chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng (WHO1999), dựa vào tiêu chí: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) - Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống - Có triệu chứng đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Những điểm cần lƣu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu đƣờng uống, phải làm lần vào hai ngày khác - Có trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng nhƣng lại có glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng Trong trƣờng hợp đặc biệt phải ghi rõ chẩn đoán phƣơng pháp Ví dụ “Đái tháo đƣờng týp - Phƣơng pháp tăng glucose máu đƣờng uống” Phân loại đái tháo đƣờng (Phân loại đơn giản) a) Đái tháo đƣờng týp 1: Là hậu trình hủy hoại tế bào beta đảo tụy Hậu cần phải sử dụng insulin ngoại lai để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây hôn mê tử vong b) Đái tháo đƣờng týp c) Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức tế bào beta, giảm hoạt tính insulin gen - Bệnh lý tụy ngoại tiết - Do bệnh Nội tiết khác - Nguyên nhân thuốc hóa chất khác - Nguyên nhân nhiễm trùng - Các thể gặp, hội chứng gen d) Đái tháo đƣờng thai kỳ Trình tự tiến hành xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đƣờng týp (WHO-2011) Ghi chú: ĐHLĐ- Đƣờng huyết lúc đói, ĐHBK- Đƣờng huyết bất kỳ, ĐH2H- Đƣờng huyết sau uống 75g glucose, OGTT- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống, SGĐHLĐ- Suy giảm đƣờng huyết lúc đói, RLDNG- Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ- Đái tháo đƣờng * Xác định lại chẩn đoán đƣờng máu lúc đói ban đầu 5,5-6,9 mmol/l đƣờng máu 5,5-11,0 mmol/l ** Nếu glucose huyết tƣơng lúc đói dƣới 7,0 mmol/l làm Nghiệm pháp tăng đƣờng huyết Nếu đƣờng huyết từ 7,0 mmol/l chẩn đoán đái tháo đƣờng # Ngƣời có đƣờng huyết ban đầu phù hợp với chẩn đoán ĐTĐ RLĐHLĐ/ RLDNG mà không đƣợc xác định lại phải xét nghiệm lại sau năm vào kết xét nghiệm sau năm để xác định lần xét nghiệm IV ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP Hƣớng dẫn điều trị áp dụng cho ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp giai đoạn bệnh cấp tính, nhƣ nhồi máu tim, nhiễm trùng cấp, phẫu thuật, ung thƣ Hƣớng dẫn điều trị không áp dụng cho ngƣời dƣới 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đƣờng týp Nguyên tắc chung: a) Mục đích: - Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong đái tháo đƣờng - Giảm cân nặng (với ngƣời thừa cân, béo phì) trì cân nặng hợp lý b) Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn luyện tập Đây ba phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống rối loạn đông máu - Khi cần phải dùng insulin (nhƣ đợt cấp bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu tim, ung thƣ, phẫu thuật) Mục tiêu điều trị Chỉ số Tốt Chấp nhận Kém - Lúc đói 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 10,0 > 10,0 % ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 - 4,1 > 4,1 Glucose máu HbA1c Đơn vị mmol/l * Ngƣời có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75 ** Ngƣời có tổn thƣơng tim mạch LDL-c nên dƣới 1,7 mmol/l (dƣới 70 mg/dl) Lựa chọn thuốc phƣơng pháp điều trị Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đƣa HbA1C khoảng từ 6,5 đến 7,0% vòng tháng Không áp dụng phƣơng pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể - Nếu HbA1c 9,0% mà mức glucose huyết tƣơng lúc đói 13,0 mmol/l định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp - Nếu HbA1C 9,0% mà mức glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l xét định dùng insulin - Bên cạnh việc điều chỉnh lƣợng glucose máu phải đồng thời lƣu ý cân thành phần lipid máu, thông số đông máu, trì số đo huyết áp… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt mức HbA1c – đƣợc đo từ đến tháng/lần - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng thuốc hạ glucose máu đƣờng uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc điều trị lƣu ý đặc biệt tình trạng ngƣời bệnh điều trị bệnh đái tháo đƣờng - Đối với sở y tế không thực xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tƣơng trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan glucose huyết tƣơng trung bình HbA1c) a) Lựa chọn thuốc phối hợp thuốc - Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ - Xem thêm phần Phụ lục 2: Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp Những điều ý lựa chọn thuốc - Phải tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2, mục (Lựa chọn thuốc phƣơng pháp điều trị); - Trên sở thực tế thăm khám lâm sàng ngƣời bệnh mà định phƣơng pháp điều trị Trƣờng hợp bệnh đƣợc chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chƣa có biến chứng nên điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát 3-6 tháng; không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc - Thuốc lựa chọn ban đầu chế độ đơn trị liệu nên dựa vào số khối thể (BMI), BMI dƣới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin - Ở bƣớc 1, 2, phối hợp với thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase b) Những nguyên tắc sử dụng insulin phối hợp insulin thuốc hạ glucose máu đƣờng uống Khoảng phần ba số ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp buộc phải sử dụng insulin để trì lƣợng glucose máu ổn định Tỷ lệ ngày tăng thời gian mắc bệnh ngày đƣợc kéo dài Duy trì mức glucose máu gần nhƣ mức độ sinh lý, đƣợc chứng minh cách tốt để phòng chống bệnh mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lƣợng sống ngƣời đái tháo đƣờng - Cần giải thích cho ngƣời bệnh hiểu yên tâm với phƣơng pháp điều trị phối hợp với insulin, hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách tự theo dõi dùng insulin - Chọn bút tiêm bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml = 100 đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin) Chỉ định sử dụng insulin: - Có thể định insulin từ lần khám mức HbA1C 9,0% mà mức glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng nhƣng mắc bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, đột quỵ… - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; ngƣời bệnh có tổn thƣơng gan… - Ngƣời đái tháo đƣờng mang thai đái tháo đƣờng thai kỳ - Ngƣời điều trị thuốc hạ glucose máu thuốc viên không hiệu quả; ngƣời bị dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insuline: Thƣờng liều sulfonylurea đƣợc giảm 50% uống vào buổi sáng - Liều insulin thƣờng bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trƣớc lúc ngủ - Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tƣơng và/hoặc HbA1c Điều chỉnh liều insulin: - Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà không làm hạ đƣợc lƣợng đƣờng máu - Điều chỉnh mức liều insulin 3-4 ngày/lần lần/tuần Điều trị đái tháo đƣờng tuyến Nguyên tắc chung: Hƣớng dẫn phân tuyến điều trị đƣợc áp dụng chung toàn quốc Tùy điều kiện sở điều trị (về nhân lực phƣơng tiện), ngƣời đứng đầu sở y tế định mức độ can thiệp chuyển tuyến a) Tuyến xã - phƣờng Nếu có bác sỹ nội khoa điều trị cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, thể nhẹ trung bình Cụ thể mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói dƣới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dƣới 8,0% Khi mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói 10,0 mmol/l phải chuyển lên tuyến huyện Không có bác sỹ phải chuyển lên tuyến b) Tại tuyến huyện: Nếu mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đến dƣới 13,0 mmol/l; HbA1c dƣới 9,0% mà ngƣời bệnh biến chứng nặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) điều trị cho bệnh nhân tuyến huyện Chuyển tuyến có tình trạng sau: - Glucose huyết tƣơng máu lúc đói 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1C 9,0% - Ngƣời bệnh kèm theo biến chứng nặng tim mạch (thiếu máu cục tim, nhồi máu tim), bàn chân đái tháo đƣờng, biến chứng thận - Có dấu hiệu biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu chuyển lên tuyến nhanh - Đã điều trị tích cực nhƣng sau tháng không đạt đƣợc tiêu quản lý glucose máu c) Tuyến tỉnh: Là tuyến cuối địa phƣơng nên phải phấn đấu điều trị bệnh cách toàn diện Chuyển tuyến có tình trạng sau: - Bệnh có biến chứng nặng vƣợt khả can thiệp - Sau tháng điều trị không đạt đƣợc mục tiêu điều trị V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển: Đái tháo đƣờng týp bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng bệnh phát triển theo thời gian mắc bệnh Biến chứng: a) Biến chứng cấp tính: - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan Lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp * Hôn mê nhiễm toan-ceton: Là biến chứng nguy hiểm tức thời đến tính mạng ngƣời bệnh, nguyên nhân thiếu insulin gây rối loạn nặng nề chuyển hóa protein; lipid carbonhydrate Đây cấp cứu nội khoa cần phải đƣợc theo dõi khoa điều trị tích cực Yếu tố thuận lợi: Nhiễm toan ceton nhiều xảy không rõ nguyên nhân, nhƣng dễ dàng xảy ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp có thêm: - Các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm.v.v - Chấn thƣơng: Kể stress tinh thần - Nhồi máu tim, đột quỵ - Sử dụng thuốc có cocain - Sử dụng thuốc hạ glucose máu không định liều lƣợng - Sử dụng corticoid Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng Các triệu chứng: - Buồn nôn nôn - Khát nhiều, uống nhiều đái nhiều - Mệt mỏi và/hoặc chán ăn - Đau bụng - Nhìn mờ - Các triệu chứng ý thức nhƣ ngủ gà, mơ màng Dấu hiệu: - Nhịp tim nhanh - Hạ huyết áp - Mất nƣớc - Da khô nóng - Thở kiểu Kusmaul - Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê - Hơi thở có mùi ceton - Sụt cân Cận lâm sàng: - pH máu động mạch < 7,2 - Bicacbonat (huyết tƣơng) < 15mEq/l 15 mmol/l) - Glucose máu > 13,9 mmol/l - Ceton máu tăng, ceton niệu dƣơng tính Theo dõi điều trị Mục đích: - Loại bỏ yếu tố nguy hiểm đến mạng sống ngƣời bệnh - Chống nƣớc, bù đủ lƣợng insulin, thăng điện giải, toan kiềm Những số cần theo dõi Theo dõi lâm sàng: - Tình trạng tinh thần giờ/lần - Các số sinh tồn (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) giờ/1 lần - Cân nặng (nếu có thể) Theo dõi cận lâm sàng: - Điện tâm đồ - Glucose máu (tại giƣờng) giờ/1 lần - Kali máu, pH ÷ giờ/1 lần - Na+, Cl-, Bicarbonat ÷ giờ/1 lần - Phosphat, magnesium - giờ/1 lần - Ure creatinin - giờ/1 lần - Thể ceton niệu - - Calci máu: theo định - Hematocrid: theo định Các xét nghiệm khác (nếu cần): cấy máu; cấy nƣớc tiểu, soi tìm tế bào, công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lƣợng bạch cầu; amylaza máu; rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút dịch dày xét nghiệm; ceton máu Theo dõi điều trị - Lƣợng dịch vào - đến giờ/1 lần - Lƣợng insulin tiêm truyền (đơn vị/h) đến giờ/1 lần - Kali (mmol/l/h) đến giờ/1 lần - Glucose huyết tƣơng (mmol/l) đến giờ/1 lần - Bicarbonate phosphate đến giờ/1 lần Điều trị - sơ cứu: Thƣờng dùng insulin đƣờng tĩnh mạch - Liều ban đầu từ 0,1 - 0,15 IU/kg/h (tiêm tĩnh mạch) - Truyền tĩnh mạch với liều tốc độ 0,1 IU/kg/h - Chuyển lên tuyến Phân tuyến: Điều trị nhiễm toan ceton cần đƣợc tiến hành trung tâm cấp cứu - Cấp phƣờng xã sơ cứu chuyển lên tuyến huyện - Cấp huyện định truyền dịch, tiêm truyền insulin chuyển lên tuyến Phòng ngừa: Nhiễm toan ceton ngƣời đái tháo đƣờng ngăn ngừa cách giáo dục cho ngƣời bệnh kiến thức cần thiết chăm sóc thày thuốc Với ngƣời bệnh: - Biết cách tự theo dõi lƣợng glucose máu ceton nƣớc tiểu - Liên hệ với thầy thuốc có mắc thêm bệnh khác, xuất triệu chứng bất thƣờng nhƣ buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy nồng độ glucose máu cao, ceton nƣớc tiểu dai dẳng v.v Đây dấu hiệu báo trƣớc khả nhiễm toan ceton - Không đƣợc tự ý giảm liều tiêm insulin, tự ý bỏ thuốc mắc bệnh khác Với thầy thuốc - Thông báo cho ngƣời bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát triệu chứng dấu hiệu nguy hiểm cần khám bệnh - Khi thăm khám phải tỷ mỷ để phát diễn biến bất thƣờng bệnh Phân loại ngƣời bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp * Hạ glucose máu Các nguyên nhân thƣờng gặp: - Tăng tiết insulin (chất có tác dụng ức chế sản xuất glucose gan, kích thích tiêu thụ glucose vân mô mỡ) - Giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống khắt khe có vấn đề rối loạn hấp thu) - Tăng mức độ luyện tập (làm tăng sử dụng glucose vân) Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng: Hạ glucose máu lâm sàng thƣờng xảy khi: - Sinh hóa: Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói < 2,8 mmol/l (50 mg/dl) hạ glucose máu nặng, lƣợng glucose máu < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) bắt đầu đƣợc xem có hạ glucose máu Cũng cần lƣu ý ngƣời bệnh trẻ tuổi có xu hƣớng biểu lâm sàng mức glucose huyết tƣơng cao (3,8 mmol/l = 68 mg/dl) so với ngƣời trƣởng thành (3,1 mmol/l = 56 mg/dl) - Lâm sàng: Chia mức độ: + Mức độ nhẹ: Thƣờng triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay đói Đây triệu chứng hệ thần kinh tự động Các triệu chứng sau uống 10 – 15 gram carbonhydrate, từ 10 – 15 phút Mức độ ngƣời bệnh có khả tự điều trị đƣợc + Mức độ trung bình: Ở mức độ phản ứng biểu lâm sàng có mức hệ thống thần kinh tự động dấu hiệu thần kinh giảm lƣợng glucose mô nhƣ: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả ý, ngủ gà Nếu không can thiệp kịp thời, ngƣời bệnh mau chóng chuyển sang mức nặng + Mức độ nặng: Lúc lƣợng glucose máu hạ thấp Biểu lâm sàng hôn mê, cảm giác co giật Cấp cứu lúc cần truyền glucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon Điều trị hạ glucose máu - Với thể nhẹ: Chỉ cần 10-15g Carbonhydrate uống glucose máu nhanh chóng trở lại bình thƣờng Không dùng Sôcôla kem để điều trị hạ glucose máu cấp, lƣợng mỡ có thức ăn hạn chế hấp thu đƣờng, đồng thời yếu tố làm tăng cân - Trƣờng hợp ngƣời bệnh đƣờng, điều khiển phƣơng tiện giao thông, có dấu hiệu hạ glucose máu, phải dừng lại 10-15 phút đợi glucose máu trở lại bình thƣờng tiếp tục công việc - Thể trung bình: Có thể dùng đƣờng uống để can thiệp, nhƣng cần thời gian dài liều dùng cao để glucose máu trở lại bình thƣờng Có thể dùng glucagon tiêm bắp dƣới da kết hợp với đƣờng uống - Hạ glucose máu nặng: Do ngƣời bệnh ý thức nên khả nuốt, cho uống bị sặc vào đƣờng thở Những ngƣời bệnh buộc phải dùng glucagon tĩnh mạch truyền glucose ƣu trƣơng: Glucagon - Liều Glucagon cần cho điều trị hạ glucose máu thể trung bình nặng: Liều thƣờng dùng mg - Đƣờng dùng: Có thể tiêm dƣới da, tiêm bắp tĩnh mạch - Cách sử dụng glucagon phải đƣợc hƣớng dẫn cho ngƣời thân ngƣời bệnh, chí cho chủ nhà trọ nhân viên khách sạn để họ sử dụng đƣợc trƣờng hợp cần thiết phải cấp cứu Glucose tĩnh mạch: Là phƣơng pháp điều trị có sẵn nhân viên y tế phục vụ Trƣờng hợp hạ glucose máu nặng, glucose tĩnh mạch phối hợp với glucagon đƣợc xem phƣơng pháp cấp cứu hoàn hảo Thƣờng bắt đầu cấp cứu ngƣời ta thƣờng dùng: + 10 - 25g (trong dung dịch Dextrose 50%) tiêm tĩnh mạch + 50 - 100ml dung dịch glucose 30% + Thời gian để tiến hành cấp cứu ban đầu từ - phút + Liều cấp cứu phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng ngƣời bệnh Thông thƣờng glucose đƣờng tĩnh mạch với liều – 10 g/giờ Glucose đƣợc tiếp tục truyền ngƣời bệnh hồi phục hoàn toàn có khả tự ăn, uống đƣợc Phòng hạ glucose máu Là phòng nguyên nhân: - Những nguyên nhân có liên quan đến sử dụng insulin + Do liều + Thời gian sử dụng không phù hợp với bữa ăn loại dùng không thích hợp, tiêm insulin nhƣng bỏ bữa ăn + Liệu pháp điều trị tăng cƣờng insulin + Thất thƣờng hấp thu insulin nơi tiêm: Hấp thu nhanh tiêm vùng hay vận động, vị trí tiêm có vấn đề: teo lớp mỡ dƣới da loạn dƣỡng vùng tiêm + Sử dụng nhiều insulin tinh khiết đổi từ dạng tổng hợp sang dạng insulin trộn insulin ngƣời làm thay đổi tốc độ hấp thu + Chế độ dinh dƣỡng khắc khổ: Ăn ít, thời gian bữa ăn chƣa phù hợp + Luyện tập sai: Không có kế hoạch, mức độ thời gian luyện tập không phù hợp + Uống rƣợu sử dụng phối hợp với số thuốc Phân tuyến: Cấp cứu hôn mê hạ glucose máu phải đƣợc tuyên truyền, giáo dục, phổ biến rộng rãi không cho nhân viên y tế mà ngƣời có nhiều điều kiện giao tiếp với ngƣời bệnh - Tuyến phƣờng, xã tƣơng đƣơng: + Cấp cứu đƣợc ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức nhẹ trung bình + Sơ cứu ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức nặng - Tuyến huyện, quận: Phải cấp cứu đƣợc ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức độ nặng * Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu HMTALTT) Đặc điểm: Thƣờng gặp ngƣời mắc đái tháo đƣờng týp 60 tuổi, nữ thƣờng gặp nam - Bệnh có tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tỷ vong cao đƣợc cấp cứu trung tâm có đầy đủ phƣơng tiện có chuyên gia giỏi, có qua khỏi thƣờng để lại di chứng - Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton gặp ngƣời chƣa đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng týp - Có nhiều điểm giống với hôn mê nhiễm toan ceton Khác biệt tăng glucose máu, nƣớc rối loạn điện giải - Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton không ceton có nhẹ nƣớc tiểu Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: Các yếu tố thuận lợi làm xuất hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton Các thuốc sử dụng Quá trình điều trị Bệnh mạn tính Bệnh cấp tính Các Glucocorticoid Lọc màng bụng Bệnh thận Nhiễm trùng Lợi niệu Thẩm phân máu Bệnh tim Nhiễm khuẩn tiết niệu Diphenylhydantoin Các stress ngoại khoa Tăng huyết áp Loét ổ gà Thuốc chẹn AlphaAndrenergic Truyền nhiều glucose Đột quỵ Nhiễm trùng máu Sau phẫu thuật Uống rƣợu Chảy máu đƣờng tiêu hóa Diazoxide Bệnh tâm thần L-asparaginase Mất cảm giác khát Các thuốc ức chế miễn dịch Tai biến mạch não Nhồi máu tim Viêm tụy cấp Lâm sàng cận lâm sàng: Có đặc điểm - Lƣợng glucose máu tăng cao (≥ 33,3 mmol/l) thƣờng từ 55,5 - 111,1 mmol/l - Không ceton nƣớc tiểu có nhẹ - Áp lực thẩm thấu huyết tƣơng huyết 340 mosM - Dấu hiệu nƣớc nặng Phân biệt lâm sàng hai loại hôn mê Các yếu tố Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Tuổi Bất kỳ lứa tuổi Thƣờng 60 tuổi Diễn biến Vài vài ngày Vài ngày vài tuần Tỷ lệ tử vong (%) >5 50 Glucose máu Cao Rất cao Áp lực thẩm thấu Cao Rất cao Natri máu Bình thƣờng thấp Bình thƣờng cao Bicarbonat < 15 Bình thƣờng thấp Ceton máu ++++ Âm tính + nhẹ Đang điều trị Insulin Chế độ ăn ± thuốc viên hạ DM Các xét nghiệm cận lâm sàng: Buộc phải có để chẩn đoán theo dõi: - Glucose máu - Điện giải máu, Natri máu - Kali máu - Urê Creatinin máu - Bicarbonate, tăng nhẹ lƣợng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm) Có thể dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu: Áp lực thẩm thấu máu = (Na + K) + Urea + Glucose (ĐV tính số mmol/l) Chẩn đoán xác định ALTT > 340 mosM Nguyên tắc theo dõi, điều trị - Theo dõi: Nhƣ với ngƣời hôn mê nhiễm toan - ceton - Điều trị: Ngƣời bệnh phải đƣợc điều trị Trung tâm hồi sức tích cực Sử dụng insulin, dịch truyền kali cho phù hợp điều kiện để đƣa ngƣời bệnh khỏi tình trạng hôn mê + Bù phụ nƣớc, điện giải: Là yếu tố quan trọng nhất, dịch đƣợc chọn dung dịch đẳng trƣơng Điều cần nhớ nồng độ glucose máu giảm xuống, cân thứ phát áp lực tế bào lại xảy + Insulin: Sử dụng insulin với liều lƣợng nhỏ cần đƣợc định sớm Ngƣời bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thƣờng nhạy cảm với insulin, dễ bị hạ glucose máu, truyền tĩnh mạch Liều khởi đầu giống với hôn mê nhiễm toan ceton; sau phải tiếp tục theo dõi để tăng liều mức glucose đạt đƣợc khoảng từ 14-17 mmol/l phải giảm liều insulin 1-2 đơn vị/giờ chuyển dần sang chế độ tiêm dƣới da + Chống đông máu: Khác với ngƣời bệnh hôn mê nhiễm toan ceton, ngƣời bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có nguy tắc mạch cao nhiều, nên xem xét việc dùng thuốc chống đông cho ngƣời bệnh b) Biến chứng mạn tính Thƣờng lại đƣợc chia bệnh mạch máu lớn mạch máu nhỏ theo quan bị tổn thƣơng; ví dụ - Bệnh lý mạch máu: Xơ vữa mạch vành, Xơ vữa mạch não, Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh võng mạc, Bệnh lý cầu thận - Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh giác quan-vận động, thần kinh tự động - Bệnh phối hợp thần kinh mạch máu: Loét ổ gà, loét chân V PHÒNG BỆNH Nội dung phòng bệnh đái tháo đƣờng bao gồm: phòng để không bị bệnh; có nguy mắc bệnh, phòng để không tiến triển thành bệnh loại trừ yếu tố nguy thay đổi đƣợc; mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh giảm thiểu tối đa biến chứng bệnh nhằm cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh Ý nghĩa việc phòng bệnh đái tháo đƣờng không phần quan trọng so với việc điều trị bệnh phần điều trị Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm nhóm ngƣời có nguy mắc bệnh; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng cộng đồng Phòng bệnh cấp 2: với ngƣời bị mắc bệnh đái tháo đƣờng, nhằm làm chậm xảy biến chứng, làm giảm mức độ nặng biến chứng, nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời mắc bệnh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THỪA CÂN, BÉO PHÌ DỰA VÀO BMI VÀ SỐ ĐO VÒNG EO ÁP DỤNG CHO NGƢỜI TRƢỞNG THÀNH KHU VỰC CHÂU Á (THEO IDF, 2005) (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Yếu tố nguy phối hợp Phân loại Số đo vòng eo BMI (kg/m2) 200 μmol/L) rối loạn chức gan liều thuốc cần đƣợc giảm Sulfonylure không đƣợc sử dụng để điều trị tăng glucose máu ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1, nhiễm toan ceton, ngƣời bệnh có thai, số tình trạng đặc biệt khác nhƣ nhiễm trùng, phẫu thuật… Các loại sulphonylure: - Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol,… thƣờng đóng viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm đƣợc sử dụng độc tính cao thận (vì thuốc có trọng lƣợng phân tử lớn) - Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm bao gồm glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide… Những thuốc thuộc hệ có tác dụng hạ glucose máu tốt, độc thuốc thuộc hệ Nhóm gliclazide tác dụng đặc hiệu lên kênh K ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm insulin gần giống tiết insulin sinh lý nên gây hạ glucose máu thuốc sulfonylure khác Nhóm glimepiride: Tác dụng hạ glucose máu tốt, tác dụng kích thích tế bào bêta tụy tiết insulin gần giống với tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh K ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm insulin) có tác dụng làm tăng nhạy cảm mô ngoại vi với insulin Thuốc có tác dụng phụ không gây tăng cân ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thừa cân Chỉ uống lần ngày nên thuận tiện cho ngƣời sử dụng (riêng diamicron 30mg MR thuộc hệ dùng lần ngày) Liều thông thƣờng với nhóm thuốc là: - Glipizide từ 2,5 mg đến 20,0 mg/ngày - Gliclazide từ 40 – 320 mg/ngày - Gliclazide MR từ 30 – 120 mg/ngày - Glimepiride từ 1,0 – 6,0 mg/ngày - cá biệt tới 8,0 mg/ngày - Glibenclamide từ 1,25 – 15,0 mg/ngày Các thuốc sulfonylurea đƣợc sử dụng rộng rãi dƣới dạng đơn trị liệu phối hợp với thuốc nhóm biguanide, glitazone, thuốc ức chế alfaglucosidase, ức chế DPP-4, insulin c) Ức chế Alpha - glucosidase Thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase-enzym có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đƣờng đơn (monosaccharide) Tác dụng làm chậm hấp thu monosaccharide, hạ thấp lƣợng glucose máu sau bữa ăn Những thuốc nhóm gồm: - Thế hệ (nhóm acarbose): Loại thƣờng gây tác dụng không mong muốn kèm theo nhƣ đầy bụng, ỉa chảy,… Liều thuốc tăng từ 25mg đến 50mg 100mg/mỗi bữa ăn - Thế hệ (nhóm voglibose): thuốc nhóm chủ yếu ức chế trình phân hủy đƣờng đôi nên tác dụng không mong muốn Liều thuốc tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn - Chú ý sử dụng thuốc: + Thuốc cần sử dụng phối hợp với loại hạ glucose máu khác + Thuốc uống ăn c) Meglitinide/Repaglinide - thuốc kích thích tiết insulin sau ăn Về lý thuyết nhóm không thuộc nhóm sulfonylurea; nhƣng có khả kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm benzamido Về cách sử dụng dùng nhƣ đơn trị liệu kết hợp với Metformin, với insulin Ngƣời ta có số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với NPH trƣớc ngủ đạt kết tốt điều trị hạ glucose máu ngƣời đái tháo đƣờng týp Liều dùng: Hiện có hai thuốc nhóm - Repaglinide liều từ 0,5 đến mg/bữa ăn Liều tối đa 16 mg/ngày - Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn Liều tối đa 540,0 mg/ngày d) Thiazolidinedione (glitazone) Thuốc làm tăng nhạy cảm tổ chức mỡ với insulin cách hoạt hóa PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin vân, đồng thời ngăn cản trình sản xuất glucose từ gan Thuốc sẵn có Pioglitazone Thuốc dùng đơn độc kết hợp với thuốc uống khác insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nƣớc rối loạn chức gan Khi dùng thuốc xét nghiệm chức gan phải đƣợc làm thƣờng quy tháng lần Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày Chống định nhóm thuốc ngƣời có triệu chứng dấu hiệu suy tim, tổn thƣơng gan, thận Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin đ) Gliptin Gliptin thuốc ức chế DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích tiết insulin tăng glucose sau ăn Các thuốc ức chế DPP-4 hệ: - Các thuốc ức chế hoạt động DPP-4 đƣợc kiểm chứng lần đầu vào cuối năm 1990 kỷ 20, nhƣng không đƣợc sử dụng vào lâm sàng - Thế hệ phát triển hoàn thiện đƣợc áp dụng vào điều trị thuốc Sitagliptin (2007); - Thế hệ Saxagliptin (2009) Ngoài thuốc nhƣ Vidagliptin (2008) phổ biến châu Âu Liều dùng: - Sitagliptin liều 100 mg/ngày - Vildagliptin liều 2x50 mg/ngày - Saxagliptin liều 2,5 - mg/ngày Phối hợp thuốc viên hạ glucose máu Thành phần Nồng độ (mg) Metformin + Glibenclamide 250:1,25; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Glipizide 250:2,5; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Pioglitazone 500:1,5; 850:1,5 Metformin + Vildagliptine 850:50; 1000:50 Metformin + Sitagliptin 500:50; 1000:50 Metformin + Repaglinide 500:1,0; 500:2,0 Pioglitazone + glimepirid 45:4 * Chú ý: Ngƣời ta thƣờng dựa vào tác dụng thuốc để phân chia liều lƣợng loại thuốc, cho đạt đƣợc tác dụng tối đa Không dùng phối hợp hai loại biệt dƣợc nhóm thuốc Insulin a) Cơ sở sử dụng insulin Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn Ngƣợc lại, ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn Nhƣng sau thời gian mắc bệnh nhiều ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp giảm sút, chí khả sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu cách đầy đủ Sử dụng insulin để đạt đƣợc hiệu kiểm soát chuyển hóa glucose tốt đòi hỏi hiểu biết khoảng thời gian tác dụng loại insulin khác b) Các loại Insulin ngƣời theo thời gian tác dụng Chế phẩm insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian thuốc có hiệu Insulin tác dụng nhanh: - Insulin lispro - 15 phút 30 - 90 phút - - Insulin aspart - 15 phút 30 - 90 phút - - Insulin gluisin - 15 phút 30 - 90 phút - - Regular 30 - 60 phút - - - Actrapid® 30 phút - giờ - NPH - - 10 10 - 16 - Lente - - 12 12 - 18 - Insulatard® HM - 1,5 - 12 24 - Insulatard® FlsxPen - 1,5 - 12 24 - Ultralente - 10 10 - 16 18 - 24 - Glargine - Không có đỉnh 20 - 24 - Determir - - 14 16 - 20 Insulin tác dụng ngắn: Insulin tác dụng trung bình: Insulin tác dụng chậm: Insulin hỗn hợp - 70/30 human mix 30 - 60 phút Theo pha 10 - 16 - 70/30 aspart analog mix - 15 phút Theo pha 10 - 16 - Mixtard® HM (70/30) 30 phút - 24 - Mixtard® 30 FlexPen 30 phút - 24 - NovoMix®30 FlexPen 10 - 20 phút - 24 c) Quy trình tiêm Insulin nên đƣợc tiêm vào tổ chức dƣới da Ngƣời bệnh tự tiêm cách kéo nhẹ da gấp lên tiêm góc 90 o Những ngƣời gầy trẻ em dùng kim ngắn véo o da lên tiêm góc 45 để tránh tiêm vào cơ, đặc biệt vùng đùi Đặc biệt dùng bút tiêm insulin, kim nên lƣu lại da giây sau ấn toàn pít tông để đảm bảo cung cấp đủ toàn liều insulin Tiêm insulin vào tổ chức dƣới da bụng thƣờng đƣợc dùng, nhƣng tiêm mông, đùi cánh tay Quay vòng vị trí tiêm cần thiết để ngừa phì đại teo tổ chức mỡ dƣới da nơi tiêm d) Bảo quản insulin Lọ insulin không đƣợc sử dụng nên để tủ lạnh, nhƣng tránh để ngăn đá, tránh để insulin tiếp xúc với ánh nắng Nhiệt độ cao thấp lắc nhiều làm hỏng insulin Insulin sử dụng giữ nhiệt độ phòng để hạn chế gây kích thích chỗ vị trí tiêm PHỤ LỤC MỐI LIÊN QUAN GIỮA GLUCOSE HUYẾT TƢƠNG TRUNG BÌNH VÀ HBA1C (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) HbA1c % Glucose HT (mg/dl) Glucose HT (mmol/l) 126 7.0 154 8.6 183 10.2 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 [...]... trung bình Nặng + Béo độ 2 ≥ 30 Nặng Rất nặng PHỤ LỤC 2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 328 0/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 20 11 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1 Các thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống a) Metformin (Dimethylbiguanide): là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia Trƣớc đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đƣờng týp 2 Các loại viên Glucophage... Regular 30 - 60 phút 2 - 3 giờ 5 - 8 giờ - Actrapid® 30 phút 1 - 3 giờ 8 giờ - NPH 2 - 4 giờ 4 - 10 giờ 10 - 16 giờ - Lente 3 - 4 giờ 4 - 12 giờ 12 - 18 giờ - Insulatard® HM 1 - 1,5 giờ 4 - 12 giờ 24 giờ - Insulatard® FlsxPen 1 - 1,5 giờ 4 - 12 giờ 24 giờ - Ultralente 6 - 10 giờ 10 - 16 giờ 18 - 24 giờ - Glargine 2 - 4 giờ Không có đỉnh 20 - 24 giờ - Determir 2 - 4 giờ 6 - 14 giờ 16 - 20 giờ Insulin tác... (THEO IDF, 20 05) (Ban hành kèm theo Quyết định số 328 0/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 20 11 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Yếu tố nguy cơ phối hợp Phân loại Số đo vòng eo BMI (kg/m2)