Bộ quốc phòng Học viện quân y ****** Trơng đức mạnh Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh viện 103 ( Khoá luận tốt nghiệp dợc sĩ đại học khoá 1999 2005 ) Cán hớng dẫn: TS Phan Thị Hoà Nơi thực hiện: Khoa Lao vµ BƯnh phỉi – BƯnh viƯn 103 Khoa Dợc Bệnh viện 103 Bộ môn Dợc häc Qu©n sù – Häc viƯn Qu©n y Thêi gian thực hiện: 07 08/2005 Đặt vấn đề Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease COPD) bệnh phổ biến giới nh Việt Nam Bệnh chữa khỏi, diễn biến dai dẳng, nặng dần tỷ lệ tử vong cao, đợt bùng phát Đợt bùng phát (ĐBP) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) làm cho ngời bệnh phải nhập viện, tăng chi phí ®iỊu trÞ, nhng tû lƯ tư vong vÉn cao ë nớc ta vấn đề sử dụng thuốc điều trị ĐBP BPTNMT đợc quan tâm nghiên cứu Do vậy, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt bùng phát Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện 103 với mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc dựa phác đồ điều trị Khảo sát kết điều trị chi phí sử dụng thuốc Phần tổng quan 1.1 Đại cơng BPTNMT 1.1.1 Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh có đặc điểm rối loạn tắc nghẽn lu lợng khí thở khả hồi phục hồi phục phần, tiến triển từ từ, thờng có tăng phản ứng đờng thở liên quan đến phản ứng viêm bất thờng phổi phân tử khí độc hại 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh: - Mất cân proteinase kháng proteinase - Viêm dai dẳng đờng thở nhu mô - Biến đổi chất gian bào ngoại bào - Vai trò nhiễm khuẩn đờng hô hấp lúc trẻ - Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu 1.1.3 Giải phẫu bệnh: - đờng thở trung tâm: có tế bào viêm thâm nhiễm bề mặt biểu mô, làm tăng tiết chất nhầy - đờng thở ngoại vi: trình viêm mạn tính gây tổn thơng tái cấu trúc lại thành phế quản, tạo thành sẹo làm hẹp lòng gây tắc dờng thở cố định 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng : chủ yếu ho, khạc ®êm, khã thë - TriƯu chøng thùc thĨ : khã thở, căng giÃn phổi, rales, triệu chứng rối loạn tim mạch 1.1.5 Các giai đoạn BPTNMT: Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng BPTNMT Giai đoạn Đặc điểm 0: Nguy - Đo phế dung kế bình thờng - Có triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm i: BPTNMT nhẹ - II: BPTNMT vừa - FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% SLT - Có triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm, khó thở III: BPTNMT nặng - FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% SLT - Cã hc triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm, khã thë IV: BPTNMT rÊt nỈng - FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% SLT - Có triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm, khó thở FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% SLT - Hc cã suy hô hấp có dấu hiệu suy tim phải 1.1.6 Đợt bùng phát BPTNMT: * Ngời ta coi ĐBP: BN bị nhiễm khuẩn phổi, phế quản, làm tăng khó thở, làm cho tình trạng BN xấu Đa số BN bị ĐBP từ giai đoạn III giai đoạn IV * Chẩn đoán ĐBP: vào dấu hiệu sau : Tăng số lợng đờm , tăng đờm đục có mủ, tăng khó thở Có mức độ ĐBP: Nhẹ, trung bình, nặng * Nguyên nhân gây ĐBP : - Do nhiễm trùng: Là nguyên nhân chủ yếu, chiếm 80% - Không nhiễm trùng: Là nguyên nhân thứ yếu 1.2 Điều trị BPTNMT: Theo giai đoạn: 1.2.1 Điều trị giai đoạn ổn định: - Mục tiêu điều trị: Ngăn cản kiểm soát triệu chứng, giảm mức độ tần số ĐBP, cải thiện chất lợng sống bệnh nhân - Phác đồ điều trị: Theo giai đoạn 1.2.2 Điều trị ĐBP: * Mục tiêu điều trị: Giải nhiễm khuẩn hô hấp, điều trị triệu chứng biến chứng: tâm phế mạn, suy hô hấp, tràn khí màng phổi * Phác đồ điều trị : - Chống nhiễm khuẩn phế quản - Điều trị tắc nghẽn đờng thở: giÃn phế quản, chống viêm , long đờm - Điều trị thiếu oxy 1.3 Các thuốc chủ yếu sử dụng điều trị ĐBP BPTNMT 1.3.1 Thuốc kháng sinh: 1.3.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.3.1.2 Nhóm - lactam (các penicilin cephalosporin) 1.3.1.3 Nhóm Aminnosid (hay aminoglycosid) 1.3.1.4 Nhãm Lincosamid 1.3.1.5 Nhãm Quinolon 1.3.2 Thuèc gi∙n phÕ qu¶n: 1.3.2.1 Nhãm chñ vËn 2 adrenergic 1.3.2.2 Nhãm Xanthin 1.3.2.3 Nhãm kh¸ng cholinergic 1.3.3 Thuèc Corticoid (corticosteroid) 1.3.4 Thuèc long đờm phần đối tợng, phơng pháp nội dung nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu - Gồm 177 BN (BN) đợc chẩn đoán xác định BPTNMT ĐBP điều trị khoa Lao Bệnh phổi vµ khoa Håi søc cÊp cøu - BƯnh viƯn 103 từ tháng 07/2004 đến tháng 06/2005 - Tiêu chuẩn lựa chän BN theo GOLD (2003) - Lo¹i trõ: Hen phÕ quản, giÃn phế quản 2.2 Phơng pháp nghiên cứu ( nghiên cứu hồi cứu ) 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ĐBP: - Thu thập số liệu từ bệnh án, phiếu điều trị, sổ đăng ký vào viện - Lập phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân - Phân loại mức độ ĐBP, vào dấu hiệu sau: Tăng số lợng đờm, tăng đờm đục có mủ, tăng khó thở Có mức độ ĐBP: + Nhẹ: có dấu hiệu + Trung bình: có dấu hiệu + Nặng: có dÊu hiƯu trªn, kÌm theo sèt, phï hai chi díi, tÇn sè thë > 25 lÇn /phót, tÇn sè tim > 110 lần/phút 2.2.2 Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc: Thống kê thuốc sử dụng dựa định bác sĩ đợc ghi bệnh án, sổ theo dõi sử dụng thuốc, phiếu điều trị 3.2.4 Phối hợp kháng sinh: Bảng 3.8: Các kiểu phối hợp kháng sinh Kiểu phối hợp KS đơn độc Số lỵng BN 18 10 143 102 20 Tû lƯ % 10,17  - lactam + quinolon Phèi hỵp ba KS 21 16 11,83 9,04  - lactam + aminosid + quinolon Lincosamid + aminosid + quinolon Tæng sè 14 177 7,91 1,13 100 Ampicillin/Sulbactam Cephalosporin thÕ hÖ II Cephalosporin thÕ hƯ III Phèi hỵp hai KS  - lactam + aminosid Lincosamid + aminosid 3,39 1,13 5,65 80,79 57,63 11,30 3.2.5 Thay thÕ kh¸ng sinh: 3.9 Thay kháng sinh Kiểu thay Kiểu Phác đồ khởi đầu Phác đồ thay Số lợng BN Cefotaxim Cefoperazon + tobramycin Cefoperazon Cefepim + amikacin Moxifloxacin Moxifloxacin + Cefoperazon Cefotaxim+gentamicin Cefotaxim + moxifloxacin Cefotaxim+gentamicin Cefotaxim + ciprofloxacin Gentamicin+lincomycin Gentamicin + cefotaxim Gentamicin+cefuroxim Gentamicin + cefotaxim Cefotaxim+gentamicin Cefoperazon + ciprofloxacin Cefotaxim+gentamicin Cefoperazon + tobramycin Ampicilin/Sulbactam + tobramycin Ampicilin/Sulbactam + moxifloxacin 1 2 2 Ampicilin/Sulbactam + gentamicin Ampicilin/Sulbactam + moxifloxacin KiÓu Céng 18 3.2.6 Các thuốc giÃn phế quản đợc sử dụng điều trị ĐBP BPTNMT: Bảng 3.10: Các thuốc giÃn phế quản đợc sử dụng điều trị ĐBP Nhóm Tên gốc - adrenergic Salbutamol Terbutalin Biệt dợc Dạng thuốc, hàm lợng Tần suất sử dụng Tỷ lệ (%) Salbutamol Volmax Viªn 4mg 61 19,00 Ventolin KhÝ dung,èng 2,5mg/2,5ml 41 12,77 Bricanyl KhÝ dung,èng 0,5mg/2ml 36 11,21 KhÝ dung,èng 0,5mg/1ml 11 3,42 KhÝ dung,èng 0,5mg/1ml 0,62 Theophylin Theostat Viªn 0,1 mg Viªn 0,3 mg 160 49,84 Diaphylin èng tiªm 0,48g/5ml 10 3,13 321 100 Berodual 2 - adrenergic Fenoterol ipratropium + Salbutamol Combivent anticholinergic ipratropium Theophylin Xanthin Aminophylin Synthophylin Tæng sè 10 Tæng sè (%) 42,99 4,04 52,97 100 3.2.7 Các thuốc corticoid đợc sử dụng điều trị ĐBP BPTNMT Bảng 3.11: Các thuốc corticoid đợc sử dụng điều trị ĐBP Cách dùng Toàn thân Tại chỗ Tên gốc Biệt dợc Dạng thuốc, hàm lợng Tần xt sư dơng Tû lƯ (%) Prednisolon Prednisolon Viªn 5mg 36 16,59 Metylprednisolon Succinat Medrol Solumedrol Viªn 4mg Bét pha tiªm 40mg/lä 21 23 9,68 10,60 Mazipredone Depersolon èng tiªm 30 mg/ml 2,30 Budesonid Pulmicort KhÝ dung, èng 0,5 mg/2 ml 72 33,18 Fluticason propionat Flixotide KhÝ dung, èng 0,5 mg/2 ml 26 11,98 Fluticason + Salmeterol Seretide Thuèc xÞt 25,50mcg/liỊu 1,84 217 100 Tỉng sè Tỉng sè (%) 39,17 60,83 100 3.2.8 C¸c thc phơ trợ Bảng 3.12 Các thuốc phụ trợ STT Các nhóm thuốc Tên thuốc Số lợng BN Tỷ lệ (%) Tim mạch Ouabain, digoxin, dopamin, nitroglycerin 158 89,27 Đờng tiêu hoá Cimetidin, omeprazol, đơn số 12, nhôm + magnesi hydroxyd 154 87,00 Hạ sốt, giảm đau Paracetamol, paracetamol/codein 68 38,42 Lỵi tiĨu, bï Kali Furocemid, spironolacton, kaliroid 51 28,81 Tăng cờng chức gan, mật Diphenyldimethyl-dicarboxylat, arginin 49 27,68 ThÇn kinh Piracetam, cerebrolysin 16 9,04 Hạ huyết áp Amlodipin, nifedipin, perindopril 12 6,78 Bù nớc, điện giải, acid amin Glucose 5%, NaCl 0,9%, ringerlactat… 133 75,14 Bæ, vitamin Vitamin nhãm B, C, AD, khoáng chất 142 80,23 3.2.9 Liệu pháp điều trị oxy ĐBP: Theo kết khảo sát có 51 BN (28,81%) đợc định sử dơng oxy víi liỊu 2-5 lÝt/phót, thêi gian trung b×nh từ 3-5 giờ/ngày Nh vậy, việc định điều trị oxy cha chặt chẽ, hớng dẫn sử dụng cha đầy đủ 3.2.10 Một số tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc Bảng 3.13: Một số tác dụng không mong muốn Cơ quan Tác dụng không mong muốn Số lợng BN Tỷ lệ (%) Thần kinh Đau đầu 3,95 Buồn nôn, nôn 22 12,43 ỉa chảy 2,83 Nổi ban, ngứa 1,69 37 20,90 Tiêu hoá Da Tổng số 3.2.10 Các thuốc khắc phục tác dụng không mong muốn Bảng 3.14: Các thuốc khắc phục tác dụng không mong muốn Mục đích dùng Tên thuốc Số lợng BN Tỷ lệ (%) Chống loét đờng tiêu hoá Chống buồn nôn, nôn Cimetidin, omeprazol, maalox, đơn số 12, phosphalugel… Metoclopramid (Primperan) 154 87,00 24 13,56 Chèng Øa ch¶y Loperamid, smecta 3,95 Giảm đau đầu Paracetamol, paracetamol/codein 3,95 Chèng ngøa Promethazin.HCl (Pipolphen) 1,69 3.3.1 KÕt qu¶ điều trị ĐBP BPTNMT Bảng 3.15: Kết điều trị ĐBP BPTNMT Kết Số lợng BN Tỷ lệ (%) Kết điều trị 177 100 Tốt 116 65,54 Trung bình 36 20,34 Kém Ngày điều trị trung bình 25 14,12 12,74 5,80 Ngày điều trị trung bình QCS 12,94 6,37 Ngày điều trị trung bình BHYT 14,64 6,72 Ngày điều trị trung bình D Thời gian trung bình hết ĐBP 9,56 4,13 10,62 4,91 Hết ĐBP < ngày sau điều trị 45 29,61 Hết ĐBP từ 7-14 ngày sau điều trị 85 55,92 Hết ĐBP > 14 ngày sau điều trị 22 14,47 3.3.2 Kết điều trị theo nhóm đối tợng Bảng 3.16: Kết điều trị theo nhóm đối tợng Kết điều trị Tèt Trung b×nh QCS (1) n 25 % 73,53 17,65 BHYT (2) n 35 19 % 54,69 29,68 D (3) n 56 11 % 70,79 13,92 Tæng sè n P % 116 P1-20,05 20,34 P2-30,05 P1-2>0,05 14,12 P2-3>0,05 P1-3>0,05 KÐm 8,82 10 15,63 12 15,19 25 Tæng sè 34 100 64 100 79 100 177 100 80.00% 70.00% Tèt Trung b×nh KÐm 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% QCS BHYT D Hình 3.6 : Biểu đồ kết điều trị theo đối tợng 3.3.3 Chi phí sử dụng thuốc Bảng 3.17: Chi phí sử dụng thuốc theo đối tợng Đối tợng QCS (1) BHYT (2) D (3) P Sè tiỊn TB mét ngµy dïng thc 81.670  38.450 87.200  43.100 247.900  86.400 P1-2>0,05 P2-30,05 P2-30,05 P2-3>0,05 P1-3>0,05 Chi phí Phần kết luận đề xuất 4.1 KÕt ln 4.1.1 T×nh h×nh sư dơng thc: ViƯc lựa chọn thuốc cho hầu hết bệnh nhân tuân thủ theo phác đồ điều trị Kết nghiên cứu cho thấy: - Phác đồ điều trị ĐBP: nhóm thuốc, kháng sinh giÃn phế quản là100%, corticoid 81,92%, long đờm 83,05% - Phối hợp nhóm thuốc: đa số BN đợc định kết hợp nhóm thuốc với 118 BN (66,67%) Phối hợp nhóm thuốc 56 BN (31,64%) - Thuốc kháng sinh: 100% BN đợc định, gồm nhóm với 19 loại thuốc 33 biệt dợc - Thuốc giÃn phế quản: 100% BN đợc định gồm loại thuốc với 10 biệt dợc - Thuốc corticoid: cã 81,92% BN sư dơng víi lo¹i thc, biệt dợc - Thuốc long đờm : dùng thuốc acetylcystein với biệt dợc, đợc định cho 147 BN (83,05%) 4.1.2 Kết điều trị chi phí: * Kết điều trị: - Tốt (65,54%), trung b×nh (20,34%), kÐm (14,12%) - Kết điều trị QCSvà D cao so với BHYT - Ngµy điều trị trung bình: 12,74 5,80 - Ngy iu trị trung bình D ngắn so với QCS v BHYT - Thời gian trung bình hết ĐBP: 10,62 ± 4,91 * Chi phÝ sư dơng thc: Sè tiỊn sử dụng thuốc điều trị trung bình D cao so với QCS BHYT 4.2 Đề xuất - Cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc kháng sinh vừa có tác dụng điều trị tốt ĐBP, vừa có giá thành hợp lý - Chỉ định sử dụng oxy cần đợc theo dõi chặt chẽ, đầy đủ