VAI TRỊ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGỒI TỬ CUNG KHOA NỘI SOI BS NGUYỄN BÁ MỸ NHI ĐẠI CƯƠNG TNTC • Thai ngồi tử cung tình trạng túi thai nằm ngồi tử cung • Tần suất mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ • Tần suất mắc hàng năm Anh 11,5 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong 4% YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM Fertil Steril 1996; 65:1093 Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T CMAJ 2005; 173:905 Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al Am J Epidemiol 2003; 157: 185 β-hCG TRONGTHAI KỲ Cấu trúc hCG • Phân tử hCG dimer gơm chi : α (92 amino acid) β (145 amino acid) • Chi α đươc ma hoa mơt gen chromosome 6, cung gen ma hoa chung cho chu α lại cua LH, FSH, TSH • Chi β-hCG β-LH gen chromosome 19 ma hoa / gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH Sinh tơng hơp β-hCG TRONGTHAI KỲ • < tuần vơ kinh: HBN (syncytiotrophoblast) TBN (cytotrophoblast) cung sản xuất hCG • Đên nơng đinh: chi HBN sản xuất • β-hCG đạt nơng đinh 8-10 tuần vk, rơi  dần, đo α-hCG tăng dần đên tuần 36 liên quan khơi lương banh • hCG: thai kỳ, bệnh ngun bào ni, u TB mầm BT – TH, u thuy tr ước n, b ệnh ly K (gan, rt, BQ ) β-hCG TRONGTHAI KỲ Cac u tơ ảnh hưởng kêt hCG • Bảo quản mâu, đo khơng ky tht • hCG / nước tiêu phu thc thải cầu thân, sư đăc hay pha loang nước tiêu • hCG / nước tiêu = 50 % hCG / mau với tỷ trọng nước tiêu 1,015 • BN co săn KT phản ưng với KT cht XN, nhiên KT khơng thải nước tiêu  hCG / nước tiêu âm tính giúp phat β-hCG dương tính giả / mau • Nơng hCG / mau thấp khơng đu thê KQ ( + ) • Vài khơi u chê tiêt hCG http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/prenatal/03pregna ncy.html β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐỐN TNTC • ngày sau thu thai co thê phat mau • Tại thơi điêm trê kinh: 100 mUI/Ml • Đinh cao tuần - 10: 100.000 mUI/mL • Sau đo giảm dần tới tuần 18 - 20 • Ổn đinh đên ci thai kỳ : 10.000-20.000 mUI/mL • Tăng gấp đơi mơi 1,4 - 2,1 ngày • Nghi ngơ TNTC nêu > ngày tăng gấp đơi (Obstet Gynecol 75:421,1990) β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐỐN TNTC • 85% thai / TC co β - hCG tăng 66% mơi ngày, 40 ngày • Gia tri tăng thấp mơi ngày đơi với thai / TC 53%, nhiên 21% TNTC co β – hCG tăng giơng thai / TC ngưỡng • β- hCG > 1500 mUI/mL SÂ đầu ÂĐ thấy túi thai • β- hCG > 6500 mUI/mL SÂ bung thấy túi thai • Thơi gian ban huy β-hCG 24 - 36 giơ • Nghi ngơ TNTC (86%) nêu ban huy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988) β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC • 20% TNTC đươc chẩn đoan ( + ) / SA: túi thai ngồi TC co yolk sac hoăc phơi thai [1] • SA / AĐ – GS = - 3mm (4,5 - tuần) tương ứng β-hCG 1000 -1500mUI/mL – GS = 8mm, có yolk sac – GS = 16mm, có phơi [1] http://emedicine.medscape.com/article/104382-overview Bedside Ultrasonography, First-Trimester Pregnancy [2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet Gynecol 2001;97:464 –70 β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC SA co khơi cạnh TC - BT, dich cung đơ, khơng thấy thai / TC, β-hCG > 1500mUI/mL  độ nhạy SA chẩn đốn TNTC từ 93% lên 99% giúp  40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đốn [2] [2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet Gynecol 2001;97:464 –70 β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Theo dõi • Thoai triên tư nhiên: – 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL – 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/mL – 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL [1] • Tiên lương thoai triên tư nhiên: – tỷ số β-hCG 48g / β-hCG 0g < 0,87 (sen 92,7% spe 96,7%) – progesterone < 5ng/ml (68% thành cơng) – SA lượng dịch đồ < 100ml, khơng rõ vị trí thai – TNTC với huyết động ổn định [1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97 [2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786 β-hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC • TNTC vỡ vân co thê xảy β-hCG progesterone thấp hoăc   theo dõi đên βhCG < 5mUI/mL [2] • 29% TNTC co β-hCG < 100mUI/mL bi vỡ [1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97 [2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786 β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Điều tri nơi: MTX đơn liều ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?) • 35% TNTC đươc điều tri MTX • Thành cơng 85% /TNTC VT • Tiêu chuẩn điều tri :  Khơi thai < 4cm  β-hCG < 5000mUI/mL  SA khơng co cac thành phần cua thai yolk sac, phơi, tim thai  Hut đơng ơn đinh  Lương dich cung < 100ml  Khơng đau bung nhiều > 24g β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Bảng điêm Fernandez (1991)  Điểm 24g Β- hCG > 5000 mUI/mL Khơng Β- hCG ≥ 1000 mUI/mL Khơng Theo dõi: Β- hCG lần/tuần x tuần Có Β- hCG tăng sau 48g Túi thai ngồi TC > 3,5-4cm Khơng & BC, HC, chức gan thận ổn Có tim thai & Khơng cho bú Dấu hiệu TNTC vỡ Có Khơng Điểm tiên lượng thành cơng < 12 Có Có MTX ± Mifepristone Cắt TV nếu: T/Cđoạn sản Khơng cầm máu Ứ dịch TV T/C TNTC TV Một dấu hiệu: Tăng Β- hCG Đau bụng nhiều Huyết động học bất ổn định Dịch ổ bụng Có Phẫu thuật Khơng Β- hCG tuần đến khơng đo Bảo tồn TV nếu: TV Muốn sanh thêm Huyết động học ổn định TV lại bất thường PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO CÁC KHUYẾN CÁO The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol 55, No 6) • Theo dõi khơng can thiệp co thê thích hơp cho BN khơng TCLS, kích thước khơi thai ≤3 cm, β-hCG [...]... β- hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC Bảng điêm Fernandez (1991)  Điểm 10 ng/ml?) • 35% TNTC đươc điều tri MTX • Thành cơng 85% /TNTC ở VT • Tiêu chuẩn điều tri :  Khơi thai < 4cm  β- hCG < 5000mUI/mL  SA khơng co cac thành phần cua thai như yolk sac, phơi, tim thai  Hut đơng ơn đinh  Lương dich cung đơ < 100ml  Khơng đau bung nhiều > 24g β- hCG TRONG THEO DÕI VÀ.. .β- hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC 1 Theo dõi • Thoai triên tư nhiên: – 88% TNTC β- hCG < 1000mUI/mL – 60% TNTC β- hCG < 2000mUI/mL – 25% TNTC β- hCG > 2000mUI/mL [1] • Tiên lương thoai triên tư nhiên: – tỷ số β- hCG 48g / β- hCG 0g < 0,87 (sen 92,7% spe 96,7%) – progesterone < 5ng/ml (68% thành cơng) – SA lượng dịch cùng đồ < 100ml, khơng rõ vị trí thai – TNTC với huyết động... THEO DÕI - ĐiỀU TRỊ TNTC • Sư  kích thước khơi thai khơng đươc xem là thất bại cua điều tri nơi khoa • 75% BN sẽ đau bung  lên ở mưc đơ vừa phải, từ 1 - 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều tri 2 - 3 ngày • Tăng β - hCG N4 so với N0 / điều tri MTX thương găp, khơng đươc xem là thất bại điều tri • Thơi gian trung bình đê β - hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày β- hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC... pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786 β- hCG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI TNTC • TNTC vỡ vân co thê xảy ra ngay khi β- hCG và progesterone thấp hoăc đang   theo dõi đên hCG < 5mUI/mL [2] • 29% TNTC co β- hCG < 100mUI/mL bi vỡ [1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical... điều tri bảo tơn Nghi ngơ sot nhau / khơi thai, nêu β- hCG sau mơ  < 15% 48g sau hCG khởi điêm trước mơ N 0  theo đương bình ngun plateau  trở lại từ N 7  Điều tri hơ trơ bằng MTX  MTX dự phòng ( Obstet Gynecol 1997;89:118-22) ? – Hạ thấp tỷ lệ sót thai từ 14,5 % còn 1,9% – Thời gian theo dõi ngắn hơn SƠ ĐỒ XỬ TRÍ TNTC Một trong các dấu hiệu: Huyết động học bất ổn định Đau bụng nhiều > 24g Β- hCG. .. 5000 mUI/mL Khơng Β- hCG ≥ 1000 mUI/mL Khơng Theo dõi: Β- hCG 2 lần/tuần x 2 tuần Có Β- hCG tăng sau 48g Túi thai ngồi TC > 3,5-4cm Khơng & BC, HC, chức năng gan thận ổn Có tim thai & Khơng cho con bú Dấu hiệu TNTC vỡ Có Khơng Điểm tiên lượng thành cơng < 12 Có Có MTX ± Mifepristone Cắt TV nếu: T/Cđoạn sản Khơng cầm máu được Ứ dịch TV T/C TNTC trên TV đó Một trong các dấu hiệu: Tăng Β- hCG Đau bụng nhiều... thiêu và thai khơng rõ vi trí (GRADE C)  Ngưỡng β- hCG so với SA: 1000 mIUI/ml, 1500 mUI/ml và 2000 mUI/ml thương đươc dung, ngưỡng đươc sử dung tuy thc vào: 1 Chất lương cua may SA 2 Kinh nghiệm ngươi làm SA, Evidence level III 3 Biêt đươc nguy cơ và triệu chưng LS BN 4 Sư co măt cac u tơ khac như UXTC, đa thai  TNTC tiêp tuc đươc chẩn đoan trong 14% - 28% BN đươc cho là thai khơng rõ vi trí  theo dõi. .. 75 mg - 90 mg  β- hCG đinh lương N4 – N7 / MTX 1  MTX 2 đươc cho nêu giảm < 15% N7 so với N4  75% sẽ co đau bung trong qua trình ĐT  Phân biệt 2 kiêu đau trong qua trình theo dõi ĐT: “đau do tach khơi thai khỏi VT” và “đau do vỡ VT” Kham LS + SA Evidence level IIa CÁC KHUYẾN CÁO RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline  ĐT TNTC ngoại trú làm giảm chi phí ĐT (GRADE A)  Theo dõi khơng can thiệp