BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN PHỤ SẢN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP - SẢN PHỤ KHOA THEO DÕI CHĂM SÓC SẢN PHỤ NHỮNG NGÀY ĐẦU SAU SANH Học viên: BS HUỲNH NGỌC THẢO Giáo viên hướng dẫn:ThS BS NGUYỄN DUY HOÀNG MINH TÂM Niên khóa: 2014-2016 MỤC LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG Định nghĩa thời kỳ hậu sản Những thay đổi giải phẫu và sinh l‎ý sau sanh 2.1 Thay đổi tổng quát mẹ sau sanh 2.2 Thay đổi tử cung 2.3 Thay đổi thành bụng 2.4 Thay đổi phần phụ, âm hộ, âm đạo 2.5 Thay đổi hệ tiết niệu 2.6 Thay đổi vú 2.7 Thay đổi sản dịch sau sanh .14 Biến chứng thường gặp sau sanh 15 3.1 Xuất huyết hậu sản 15 3.2 Các vấn đề liên quan đến vết thương âm hộ- tầng sinh môn .16 3.3 Biến chứng tiết niệu 16 3.4 Táo bón 18 3.5 Nhiễm trùng hậu sản 18 3.6 Bệnh lý thuyên tắc .20 3.7 Biến chứng vú 20 3.7.1 Căng sữa 20 3.7.2 Cương tức tuyến vú 20 3.7.3 Viêm vú .21 3.7.4 Áp xe vú .21 Chăm sóc dinh dưỡng cho mẹ và bé sau sanh 22 4.1 Chăm sóc mẹ 22 4.2 Chăm sóc bé .28 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH Hình Sự thu hồi chiều cao tử cung vị trí tử cung ngày đầu hậu sản………………………………………………………………………5 Hình Mặt cắt ngang tử cung vị trí bám bị thoái hóa thay đổi nhiều lần sau sanh…………………………………………………………………… Hình Giai phẩu học tuyến vú…………………………………………………9 Hình Phản xạ Prolactin…………………………………………………… 10 Hình Phản xạ Oxytocin………………………………………………… …11 Hình Hỗ trợ cản trợ Oxytocin………………………………………… 12 Hình Sự phát triển tuyến vú qua giai đoạn…………………………… 13 Hình Ngậm bắt vú sai…………………………………………… ….14 ĐẶT VẤN ĐỀ Có thai, sinh thiên chức người phụ nữ Từ nuôi dưỡng bào thai trải qua trình biến đổi lớn giải phẫu, sinh lý, biến động tình cảm người phụ nữ đời bé sơ sinh Từ thay đổi tử cung, cổ tử cung, niêm mạc tử cung, xuất tiết sản dịch, tiết sữa thay đổi khác sản phụ Khi có thai quan sinh dục vú phát triển dần, sau sanh quan (trừ vú) trở lại bình thường Thời gian trở lại bình thường quan sinh dục mặt giải phẫu sinh lí gọi thời kỳ hậu sản Thời kỳ hậu sản phương diện giải phẫu sáu tuần lễ (42 ngày) kể từ sau sanh, người không cho bú kinh nguyệt xuất trở lại sau thời gian Thời kỳ đánh dấu bằng tượng thu hồi tử cung, tiết sản dịch, tiết sữa, thay đổi tổng quát khác Giai đoạn cần chăm sóc sản phụ trẻ em sơ sinh chu đáo, để giúp sản phụ trẻ sơ sinh thích nghi, cũng để dự phòng, phát sớm, chẩn đoán xác xử trí kịp thời bất thường biến chứng xảy như: xuất huyết hậu sản, nhiễm trùng hậu sản, biến chứng thường gặp tuyến vú…và bé Tuy nhiên, thực tế người dân còn nhiều quan điểm, tập tục sai lầm cũng nhân viên y tế còn nhiều vấn đề hạn chế việc chăm sóc hậu sản.Tại tuyến y tế sở, thời kỳ hậu sản tiếp tục tự nhiên sau sanh đẻ người phụ nữ, vấn đề quan trọng việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng Người cán y tế cần nắm rõ để giải thích, giáo dục, hỗ trợ hướng dẫn cụ thể cho sản phụ cũng thân nhân họ Giáo dục cho bà mẹ diễn thời gian nằm viện, đặc biệt cho bà mẹ sanh lần đầu cho cách cho bú Ngày nay, với phát triển nhu cầu xã hội ngày cao việc chăm sóc hậu sản cho sản phụ quan trọng, tuyến y tế sở Do đó, mục tiêu làm chuyên đề nhằm vận dụng kiến thức mà cập nhật được, giúp sản phụ chăm sóc thời kỳ hậu sản tốt hơn, giảm tỉ lệ biến chứng hậu sản sớm phát bất thường xảy cho sản phụ giúp cho sản phụ chăm sóc đứa trẻ chào đời tương lai xã hội sau NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA: Hậu sản khoảng thời gian tuần sau sanh Thời kỳ quan sinh dục trở bình thường, trừ tuyến vú tiếp tục phát triển để tiết sữa Thời kỳ hậu sản đánh dấu bằng tượng thu hồi tử cung, tiết sản dịch, lên sữa thay đổi tổng quát khác NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU KHI SANH: 2.1 Thay đổi tổng quát mẹ sau sanh: - Tổng trạng sản phụ tốt trường hợp hậu sản thường - Thân nhiệt bình thường, trừ lúc lên sữa sốt nhẹ - Nhịp thở sâu chậm lại - Mạch chậm ngày đầu, khoảng 60 đến 70 nhịp / phút, 56 ngày sau mạch trở bình thường - Huyết áp tăng nhanh thoáng qua ngày đầu sau sanh, trở bình thường sau 6-8 tuần Những trường hợp cao huyết áp thai kỳ sau sanh huyết áp giảm, ổn định trở lại - Sản phụ rét run sau sanh nhiệt mệt mỏi rặn sanh, rét run xảy thời gian ngắn mau hết - Thể tích máu giảm sau sanh máu lúc sanh, trở bình thường lúc chưa mang thai vào ngày thứ 10 sau sanh - Công thức máu có chút thay đổi: hồng cầu, bạch cầu sinh sợi huyết tăng tượng sinh lý chống lại máu sanh - Bể thận niệu quản bị dãn thai kỳ trở bình thường từ 2- tuần sau sanh - Sụt cân nhanh: thường giảm 2-6 kg sanh em bé, sổ nhau, tử cung co hồi, tiết mồ hôi, máu bình thường lúc sanh, sản dịch 10 ngày đầu tượng tiết sinh lý sau sanh - Hiện tượng kinh sớm: không cho bú khoảng 45 ngày sau có kinh lại đầu tiên, kinh thường nhiều kéo dài kỳ kinh bình thường 2.2 Thay đổi tử cung: 2.2.1 Thay đổi tử cung: Lớp thân tử cung sau sanh dày khoảng 1cm, sau ngắn lại mỏng dần đàn hồi sợi cơ, số sợi thoái hóa mỡ tiêu - Tử cung trở kích thước bình thường vào khoảng tuần sau sanh, rằng chẳng trở lại hoàn toàn với tỷ lệ chưa đẻ - Kích thước giảm phần máu mạch máu phần tiêu hóa lượng lớn tương bào tế bào Số lượng tế bào có lẽ không giảm nhiều, riêng sợi ngắn lại mỏng nhiều so với lúc mang thai - Sau sanh tử cung thay đổi rõ ràng, lâm sàng nhận thấy tượng: + Sự co cứng tử cung: sau sổ tử cung co cứng để thực tắc mạch sinh lý, thành khối gọi khối cầu an toàn + Sự co bóp tử cung: ngày đầu sau sanh tử cung có co bóp để tống sản dịch + Theo dõi co hồi tử cung sau sanh: dựa vào đo bề cao tử cung đo từ điểm bờ xương vệ đến điểm đáy tử cung, thước dây đo phải áp sát thành bụng Ngày hậu sản đầu tiên: bề cao tử cung khoảng 13 – 14cm khớp vệ Đến ngày hậu sản thứ 6: đáy tử cung nằm khoảng rốn xương vệ Sau ngày hậu sản 12- 13: tử cung co hồi nhỏ nằm khung chậu, không còn sờ thấy đáy tử cung bụng Tốc độ co hồi tử cung trung bình ngày nhỏ 1cm, tử cung co hồi mức tử cung co hồi chậm *Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào: - Sinh so tử cung co hồi nhanh sinh rạ - Tử cung sanh thường co hồi nhanh tử cung mổ sanh - Những người cho bú tử cung co hồi nhanh người không cho bú -Tử cung bị nhiễm khuẩn co hồi chậm tử cung không bị nhiễm khuẩn Trong ngày sau sanh phải theo dõi co hồi tử cung, tử cung co hồi chậm, sốt, ấn đau tử cung, sản dịch hôi, cần phải khám để phát nhiễm khuẩn tử cung điều trị kịp thời, trường hợp táo bón, bí tiểu tử cung cũng bị đẩy lên cao Về cân nặng: sau sanh trọng lượng tử cung khoảng 1000gam Do có thoái hóa teo dần tử cung nên trọng lượng tử cung giảm còn 500gam tuần lễ hậu sản thứ hai giảm tiếp còn 100gam Đoạn tử cung thu hồi nhanh cổ tử cung, từ 10cm thu ngắn lại trở thành eo tử cung vào khoảng ngày thứ hậu sản Cổ tử cung ngắn dần thu nhỏ lại 1.5 – 2cm, khép kín vào ngày thứ đến ngày thứ sau sanh Lỗ cổ tử cung đóng lại: lỗ đóng 5- ngày sau sanh, lỗ đóng muộn vào ngày thứ 12 sau sanh Lỗ cổ tử cung đóng hoàn toàn còn lỗ mở đặc biệt người sanh nhiều lần Kênh cổ tử cung không còn hình ống mà thường hình nón đáy 2.2.2 Thay đổi niêm mạc tử cung: Tạo sản dịch tái tạo niêm mạc tử cung Sản dịch dịch đường sinh dục mà chủ yếu từ buồng tử cung chảy ngày đầu thời kỳ hậu sản Bao gồm: - Những mảnh vụn màng rụng - Những cục máu đông nhỏ từ vết thương nơi bám - Những chất tiết từ vết thương cổ tử cung, âm đạo… Niêm mạc tử cung diễn tiến qua giai đoạn: + Giai đoạn thoái triển: Trong 14 ngày đầu sau sanh, ống tuyến sản bào thoát với sản dịch + Giai đoạn phát triển: Các tế bào trụ đáy tuyến phát triển ảnh hưởng Estrogen Progesterone, khoảng tuần đầu để niêm mạc tử cung tái tạo lại (có thể thực chu kỳ kinh nguyệt sau sanh, mẹ không cho bú) Biện pháp giúp tử cung co hồi tốt sau sanh: + Cho bú sớm 30 phút đến sau sanh giúp tử cung co hồi mau lên sữa + Xoa bóp tử cung thành bụng + Dùng thuốc co hồi tử cung có định 2.3 Thay đổi thành bụng: Ở thành bụng vết rạn da còn tồn chuyển từ màu hồng đỏ trước sanh sang màu nâu đen sau sanh, thành bụng cũng co dần lại, thành bụng nhão so với chưa có thai, đặc biệt người sanh nhiều lần, sanh thai to, đa ối Sự trở lại ban đầu phụ thuộc nhiều vận động, tập thể dục người mẹ 2.4 Thay đổi phần phụ, âm đạo, âm hộ: Các dây chằng tử cung, vòi trứng, buồng trứng sau sanh trở lại bình thường hướng vị trí độ dài Âm hộ, âm đạo bị dãn căng sanh, cũng co dần lại khoảng 15 ngày sau để trở lại bình thường Màng trinh sau sanh bị rách còn di tích rìa màng trinh 2.5 Thay đổi hệ tiết niệu: Sau sanh, thành bàng quang bị phù nề sung huyết, mà còn có tượng sung huyết niêm mạc bàng quang Hơn nữa, bàng quang có tượng tăng dung tích nhạy cảm tương áp lực lượng nước tiểu bàng quang, phải theo dõi tượng bí tiểu còn sót nước tiểu sau sanh Tác dụng gây liệt thuốc mê, đặc biệt gây tê tủy sống, rối loạn thần kinh chức tạm thời bàng quang cũng yếu tố góp phần Bể thận niệu quản bị dãn trở lại trạng thái bình thường sau sanh từ -8 tuần lễ Ứ nước tiểu bàng quang bị chấn thương lúc sanh, cộng thêm bể thận niệu quản bị dãn, tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng đường tiểu dễ phát triển 2.6 Thay đổi vú: Xử trí: Theo dõi thấy khối máu tụ to nhanh phải rạch thoát khối máu tụ, tìm điểm chảy máu, may cột cầm máu Nhiễm trùng vết may tầng sinh môn: Theo dõi vết may tầng sinh môn ngày đầu sau sanh chăm sóc theo dõi tình trạng nhiễm trùng vết may tầng sinh môn, để vết may tốt bà mẹ cần giữ vết may khô Mỗi ngày cần thăm khám vết may có bị sưng đỏ, đau không, có tiết dịch hay đau vết may lực ép lên vết may dấu hiệu nhiễm trùng vết may tầng sinh môn Trong thời gian đầu sau sanh, bà mẹ không nên ngồi nhiều để tránh áp lực lên mũi khâu, nên vệ sinh bằng nước ấm sau vệ sinh 3.3 Biến chứng tiết niệu: Các biến chứng tiết niệu thường thấy sau chuyển kéo dài, ngưng trệ, sanh khó Thường có dạng: - Bí tiểu sau sanh - Tiểu không tự chủ - Dò bàng quang, âm đạo Bí tiểu sau sanh: Đây biến chứng thường gặp 1-2 ngày đầu sau sanh nguyên nhân đầu thai nhi chèn ép lên bàng quang niệu đạo thời gian lâu làm liệt bàng quang, tổn thương âm hộ - tầng sinh môn đau ức chế ý muốn tiểu, thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu tạm thời làm thay đổi nhạy cảm bàng quang, tiết nhanh nước tiểu làm bàng quang căng nhanh… - Xử trí: bằng thông tiểu, phải lặp lại vài lần lưu thông tiểu cần Tiểu không tự chủ dò bàng quang – âm đạo: Tiểu không tự chủ xuất sớm sau sanh thường dấu hiệu dò bàng quang – âm đạo, sản phụ không tự tiểu tiểu khó phải rặn nhiều lắt nhắt nước tiểu có khối cầu bàng quang xương vệ Tiểu không tự chủ xuất muộn liên quan đến thay đổi cấu trúc giải phẫu quan vùng chậu Dò bàng quang, âm đạo biến chứng nặng trường hợp sanh ngả âm đạo thai to Xử trí: đắp ấm, xoa nhẹ bàng quang khuyến khích sản phụ ngồi tiểu, không kết đặt thông tiểu lưu để giảm áp lực bàng quang, bí tiểu sau sanh tình trạng ứ nước tiểu tạm thời bình phục 15 Dự phòng dò bàng quang, âm đạo bằng cách phòng tránh chuyển kéo dài thủ thuật giúp sanh thô bạo, có xuất có can thiệp ngoại khoa đóng đường dò Nhiễm trùng tiểu: viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp yếu tố nguy giảm co chuyển dạ, tiền sản giật, sản giật, đặt thông tiểu lâu, nhiễm trùng tiểu trước mang thai.Tác nhân thường Ecoli, viêm niệu đạo Chlamydia trachomatic + Viêm bàng quang: triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, không sốt, đau vùng xương mu Xử trí: khuyên bệnh nhân uống nước nhiều 3-4 lít/ ngày Cephalosporin 2g/ ngày uống x ngày + Viêm bể thận cấp: tiểu buốt, tiểu gắt, sốt cao 39-40 oC, rét run, đau vùng sườn thắt lưng, chán ăn, buồn nôn, nôn Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu có nhiều vi khuẩn nhiều bạch cầu Xử trí: Cung cấp đủ dịch uống 3-4 lít/ ngày truyền dịch Lactate Ringer Ampicilin 2gam hoăc Cefoxitin 2gam tĩnh mạch x giờ/ lần + Gentamycin 5mg/kg tĩnh mạch 24 giờ/lần Sau 48 triệu chứng cải thiện chuyển sang kháng sinh uống Cephalexin 500mg x lần/ngày x ngày 3.4 Táo bón: Do nằm lâu nhu động ruột giảm vùng bụng nhão, sức rặn yếu, sau sanh thường có tượng táo bón Sản phụ nên vận động thích hợp, trì tập thể dục sau sanh, lại không nằm gường lâu, tạo thói quen tốt đại tiện Sản phụ nên ý đến thành phần thức ăn: cần đủ protein, phải ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động sớm, ăn nhiều chất xơ, sau ngày không đại tiện phải thụt tháo phân 3.5 Nhiễm trùng hậu sản: từ ngày thứ sau sanh, nguy cao mẹ Nhiễm trùng nội mạc nguyên nhân chính, vi khuẩn gây bệnh chia làm nhóm: - Hiếm khí gram âm - Kỵ khí trực khuẩn gram âm - Liên cầu khuẩn 16 - Cầu khuẩn kỵ khí gram dương Xảy từ ngày thứ hai sau sanh do: Yếu tố nhiễm trùng hậu sản sanh khó chuyển kéo dài Vỡ ối lâu trước sanh, khám âm đạo nhiều lần, băng huyết sau sanh, rách âm đạo cổ tử cung phức tạp, mổ lấy thai… Vi khuẩn thường gặp Ecoli, Streptococcus… Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt nhẹ (> 38oC) sản dịch có mùi hôi lẫn mủ Lấy sản dịch để cấy xác định tác nhân gây bệnh điều trị bằng kháng sinh Có nhiều hình thái nhiễm trùng hậu sản như: nhiễm trùng tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung, viêm chu cung, viêm phúc mạc vùng chậu, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng huyết Mỗi hình thái có biểu đặc trưng riêng, nhiên sản phụ bị sốt thời kỳ phải đặc biệt lưu ý, biểu ban đầu hình thái nhiễm trùng hậu sản Sức đề kháng sản phụ sau sanh giảm lượng máu lớn sản phụ sản dịch nhiều môi trường lý tưởng cho phát triển nhiều vi khuẩn Do đó, không chăm sóc cẩn thận, vệ sinh không tốt tượng nhiễm trùng dễ xảy Nhiễm trùng tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo lúc ban đầu nhiễm trùng nhẹ dễ mắc không phát điều trị kip thời, vi khuẩn từ âm đạo qua cổ tử cung vào nội mạc tử cung, từ lên ống dẫn trứng vào phúc mạc tiểu khung theo đường bạch huyết, tĩnh mạch…dẫn đến nhiễm trùng nặng nguy hiểm Điều trị từ 48- 72 bằng kháng sinh tĩnh mạch - 2% bệnh nhân phát triển biến chứng đe dọa tính mạng sốc nhiễm trùng, áp xe vùng chậu, nhiễm trùng tắc tĩnh mạch vùng chậu - Kháng sinh điều trị: Clindamycin + Gentamycin - Ngoài dùng Cephalosporin hệ 2, Tốt sản phụ lưu ý đề phòng từ đầu để tránh mắc nhiễm trùng hậu sản Trong có thai điều trị bệnh viêm nhiễm: viêm da, viêm họng, viêm đường sinh dục, tiết niệu…chú ý giữ gìn vệ sinh cá nhân.Tăng cường sức đề kháng bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý 17 3.6 Bệnh l‎ý thuyên tắc: * Thuyên tắc tĩnh mạch sâu chân: xuất muộn – tuần sau sanh với sốt kéo dài mạch tăng sau sưng chân, phù, đau - Khảo sát hình ảnh học: CT scan MRI ưu tiên lựa chọn để chẩn đoán Thuyên tắc tĩnh mạch: thường kèm với nội mạc tử cung triệu chứng đau bụng đau bụng trên, kèm buồn nôn đầy hơi, bị sốt có triệu chứng ớn lạnh - Phương pháp điều trị gồm: + Thuốc chống đông với Heparin tiêm tĩnh mạch + Kháng sinh Clindamycin Gentamycin + Lựa chọn khác gồm Cephalosporin hệ 2, Ampicillin Sulbactam dùng -7 ngày, Vì sản phụ nên vận động sớm sau sanh để phòng ngừa 3.7 Biến chứng vú: 3.7.1 Căng sữa: Sau sanh 2-3 ngày, bà mẹ thấy vú căng nặng, cảm giác nổi cục, đau căng, sữa chảy tốt, tượng căng sữa bình thường Mẹ nên cho bú thường hơn, không hết, nặn bỏ bớt, sau 1-2 ngày chế tiết sữa tự điều chỉnh theo nhu cầu, vú hết căng 3.7.2 Cương tức tuyến vú: Vú cương to, căng bóng, phù nề, đau nhiều nặn sữa chảy ít, kèm sốt Do vú đầy căng sữa ứ lại, mô bị phù nề, sữa không chảy được, thường gặp bà mẹ không cho bú, bú ít, hạn chế thời gian cho bú, hay ngậm bắt vú không đúng, bú không hiệu Vú cần lau trước sau cho bé bú, xoa nắn vú nhẹ nhàng, vắt sữa bằng bơm hút để lấy hết sữa ra, cho bé bú thường hơn, cho bú cách bú hết 3.7.3 Viêm vú: Viêm vú bệnh nhiễm trùng khu trú vú, thường xảy tuần thứ 15 hậu sản cũng xảy thời điểm nào, khoảng 1- % phụ nữ cho bú bị viêm vú Triệu chứng gồm: Vú có vùng đỏ đau nhức, sản phụ có sốt lạnh run mệt mõi, thường bị bên 18 Xử trí không hiệu tình trạng tắc ống sữa hay cương tức vú có trước cần điều trị kịp thời không dẫn đến áp xe vú -3 ngày Kháng sinh dùng: Erythromycin 250mg – 500mg x lần/ ngày ngày Ngoài dùng Cephalosporine hoăc Amoxicillin Khuyến khích mẹ cho bé bú thường xuyên, cải thiện lưu thông sữa vú bị viêm Chườm lạnh vú sau cho bé bú Khuyến khích sản phụ uống nhiều nước, nằm nghĩ dùng Acetaminophen để giảm cảm giác khó chịu sốt 3.7.4 Áp xe vú: - Sốt cao 40oC, lạnh run, vùng vú sưng to, đỏ khu trú, ấn mềm, phập phều, đau chói, chọc hút có mủ đục, chảy mủ qua núm vú, nổi tĩnh mạch da, có hạch nách bên Xử trí: - Chườm lạnh - Tiếp tục nuôi bằng sữa mẹ hay nặn sữa (cắt sữa trường hợp không nuôi bằng sữa mẹ hay nhiễm trùng nặng, áp xe tái phát nhiều lần) + Điều trị nội: Cefadroxyl 500mg/ viên x lần/ ngày 10-14 ngày Amoxicillin-clavulanate 625mg viên x lần/ ngày 10-14 ngày + Điều trị ngoại: • Dẫn lưu mủ điều trị kháng sinh • Nên gây tê gây mê • Rạch theo đường nan hoa (tránh gây tổn thương cho đường dẫn sữa) • Cho ngón tay găng vô khuẩn vào phá vách ngăn ổ áp xe, nặn mủ • Nhét gạc vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ (rút sau 24 thay bằng gạc khác) • Điều trị kháng sinh sau rạch áp xe Cloxacillin 500mg uống viên x lần / ngày, 10 ngày Erythromycin 500mg uống viên x lần/ ngày, 10 ngày • Tiếp tục cho bú, áp xe còn chảy máu, mủ cho bú bên lành vắt bỏ sữa vú bên đau, sau 48 cho bé bú lại bên 19 • Băng đỡ vú, chăm sóc vết thương hằng ngày, bơm rửa ổ áp xe, dẫn lưu bằng mèche • Paracetamol 500mg 2- viên/ ngày CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO MẸ VÀ BÉ SAU SANH: 4.1 Chăm sóc sản phụ: 4.1.1 Theo dõi sản phụ đầu sau sanh: Theo dõi tổng trạng daáu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ) thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, 90 phút 120 phút, sau lần ngày đầu để phát xuất huyết, ghi chép cẩn thận vào bảng theo dõi, ngày sau ngày lần Khám tổng quát để phát phát bệnh lý nội ngoại khoa khác xảy viêm phổi, thuyên tắc mạch, cao huyết áp, nhiễm trùng tiểu 4.1.2 Theo dõi co hồi tử cung: Theo dõi co hồi tử cung qua sờ nắn bụng, vị trí đáy tử cung, mật độ mềm hay rắn, có đau không, tử cung co chậm, mềm, đau, nghĩ đến sót hay nhiễm trùng Ngay sau sinh tử cung co bóp thành khối cầu an toàn gây đau, đau nhiều cho thuốc hay chườm đá Tử cung mềm cao nghĩ đến đờ tử cung sót phải xoa ấn đáy tử cung để đẩy hết máu ứ lòng tử cung ra, kiểm tra lòng tử cung cho thuốc tăng co bóp tử cung Ngày 12 - 13 sau sanh không sờ thấy đáy tử cung bụng, còn cao nghĩ đến nhiễm trùng tử cung, bế sản dịch, sót 4.1.3 Theo dõi sản dịch: Sản dịch chất dịch chảy âm hộ thời kỳ hậu sản Sản dịch cấu tạo mảnh vụn màng rụng, cục máu đông nhỏ từ vết thương nơi bám chất dịch tiết từ vết thương cổ tử cung âm đạo sanh đẻ gây Từ tử cung sản dịch có tính chất vô trùng, có mùi nồng Nếu bị nhiễm trùng tử cung hậu sản, sản dịch có mùi hôi, có lẫn mủ Tình trạng nhiễm trùng làm cho tử cung hồi đau ấn tử cung Trong 2-3 ngày đầu sản dịch có màu đỏ tươi, sau chuyển sang đỏ sậm màu bã trầu Từ khoảng ngày thứ đến ngày thứ 8, chất dịch loãng hơn, lẫn với chất nhầy lờ lờ máu cá 20 Từ khoảng ngày thứ đến ngày thứ 12, sản dịch còn chất nhầy trong, lẫn hồng, Cho bú, vận động sớm, giúp tránh ứ đọng sản dịch Cần hướng dẫn sản phụ, sau sinh: tránh ứ sản dịch, giữ vệ sinh sẽ, phải mang băng vệ sinh để thấm máu, không nên dùng vải giấy dơ Tuyệt đối mang băng vệ sinh bên không nhét gòn vào âm đạo, sản dịch không thoát được, ứ lại nguồn gây nhiễm trùng nguy hiểm Phải tăng cường sức đề kháng bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, thích hợp 4.1.4 Khám tầng sinh môn: Tầng sinh môn, âm hộ: khô sạch, không sưng nề, không đỏ, không bầm tím, không đau Nếu tầng sinh môn phù nề, sưng to, đỏ hay bầm tím, đau, phải theo dõi máu tụ hay nhiễm trùng vết may, có phải cắt vết may để giải áp thoát dịch, thoát mủ 4.1.5 Theo dõi đại tiểu tiện: Bí tiểu lâu, từ từ, đau tạo cầu bàng quang dễ lầm với khối cầu an toàn tử cung Phải động viên sản phụ lại nhiều, xoa nắn vùng bàng quang, tránh thông tiểu không cần thiết nhiều lần để tránh nhiễm trùng bàng quang, sau không tiểu phải thông tiểu lưu 24 Nếu táo bón cho sản phụ dùng thức ăn có nhiều chất xơ, uống nhiều nước, xoa nắn bụng khuyên sản phụ vận động sớm.Sau ngày sản phụ không đại tiện phải thụt tháo phân 4.1.6 Vú: Kiểm tra bầu vú, tiết sữa, lượng sữa, động viên sản phụ cho bé bú sớm Bác sĩ, nữ hộ sinh phải giải thích tầm quan trọng nuôi bằng sữa mẹ, giúp sản phụ giải khó khăn cho bú đầu vú tụt phải se đầu vú, nứt đầu vú, tắc tia sữa…Vú cần lau trước sau cho bú, nên cho bé bú hết sữa bú không hết cần vắt sữa để sản xuất sữa tiếp tục 4.1.7 Vệ sinh: Môi trường: Buồng điều trị sẽ, yên tĩnh, thoáng mát Thân thể: Tắm gội sau 24 vài ngày sau sanh (3- ngày) 21 Tắm gội hằng ngày nhanh với nước ấm, nơi kín gió, lau khô sau đó, sau gội nên dùng máy sấy tóc làm khô tóc nhanh - Âm hộ - tầng sinh môn: Làm vệ sinh âm hộ – lần ngày hay sau đại tiểu tiện Rửa bằng nước đun sôi để nguội nhẹ nhàng cẩn thận theo hướng từ trước sau (âm hộ đến hậu môn), không thụt rửa âm đạo, sau lau khô, thay băng vệ sinh để thấm sản dịch Nếu sản dịch nhiều, sản phụ nên vệ sinh nhiều hơn, băng vệ sinh cần thay thường xuyên Những ngày đầu, sản dịch nhiều dủng băng dầy, ngày sau dùng băng thường Sản phụ không nên thụt rửa âm đạo việc làm tổn thương, nhiễm trùng âm đạo, viêm nội mạc tử cung Cần ý đến vết may tầng sinh môn bằng cách rửa sạch, giữ khô Có thể dùng túi chườm lạnh vùng tầng sinh môn để giảm phù nề giảm đau vùng vết may vài ngày đầu hậu sản.Thường sau tuần, vết may tầng sinh môn liền hẳn Nếu – ngày sau sản phụ không giảm đau, tầng sinh môn phù nề, bị nhiễm trùng vết may, tụ máu phải theo dõi, có phải cắt may để giải áp thoát dịch, thoát mủ Mặc quần áo rông rãi thoáng mát, thích nghi theo mùa Quần áo lót giặt thường xuyên phơi ánh nắng hay ủi nóng 4.1.8 Vận động – sinh hoạt: Động viên sản phụ lại nhiều, sản phụ sanh nằm giường vài giờ, sau lại nhẹ nhàng với hổ trợ nhân viên y tế hay thân nhân Tuy nhiên, lúc đầu sản phụ cần ngồi dậy từ từ, hít thở sâu, đưa chân xuống đất trước đứng thẳng dậy Nếu thấy chóng mặt sản phụ cần nằm xuống tránh tượng choáng ngất bị ngã Vận động sớm giúp giảm biến chứng bàng quang giảm táo bón, giảm thuyên tắc phổi viêm tắc tĩnh mạch Sản phụ nên nghĩ ngơi hợp lý, tránh lo lắng suy nghĩ nhiều Động viên giải thích cho sản phụ an tâm, không bận tâm lo lắng sau sanh 4.1.9 Chế độ dinh dưỡng – thuốc: Trong tháng đầu sau sanh, cho bú nhu cầu lượng 2750 Kcal / ngày lượng tăng thêm ngày 550 Kcal / ngày Sản phụ có nhu cầu lượng chất dinh dưỡng cao bình thường, việc cung cấp dưỡng chất cho thể người mẹ, phần dinh dưỡng 22 chuyển hóa tạo thành sữa cho bú, phần ăn phải tăng thêm số lượng lẫn chất lượng Hai thành phần Protein Calcium, nhu cầu Protein ngày 80 gam cần cân đối Protein có nguồn gốc động vật ( trứng, thịt, cá, sữa…) lẫn nguồn gốc thực vật ( đậu hủ, đậu nành…) Lượng Calcium cần thiết bữa ăn, Calcium có nhiều sữa, sữa chua, kem, hải sản tôm, tép ( ăn vỏ) Phụ nữ cho bú cần bổ sung 30mg sắt nguyên tố ngày kết hợp 250mcg Acid folic tháng Các thức ăn giàu sắt gồm gan động vật, rau dền đỏ, củ dền, cải xà lách xoang, rau củ màu xanh đậm Các thực phẩm ức chế hấp thu sắt cà phê, trà, cần tránh sử dụng cách so với thời điểm uống viên sắt Ăn uống đầy đủ, cân đối, tránh tập quán cũ (ăn kiêng cử nhiều chất cần thiết ăn uống) tránh gia vị ảnh hưởng đến sữa để đảm bảo cung cấp đủ chất dinh dưỡng Bên cạnh mẹ phải uống nhiều nước từ – 2.5 lít nước ngày (uống thêm nước rau quả) có tác dụng phục hồi thể tăng lượng sữa Cần tránh môt số tập quán không còn phù hợp giai đoạn ăn cơm thịt kho mặn, cá kho mặn, uống nước trà đặc, không ăn canh rau trái cây, nằm than nhiều mồ hôi nước … làm cho sản phụ ngán bữa ăn, táo bón thiếu chất xơ, thiếu nước gây mệt mõi…và đưa đến hậu không đủ lượng cần thiết việc tạo sữa cho bú Thuốc: Nếu không cho co bú sữa mẹ dùng nhiều loại thuốc (nếu có nhu cầu cần sử dụng), có cho bú sữa mẹ, cẩn thận thuốc ảnh hưởng đến bé Hầu hết, thuốc qua sữa với lượng nhỏ số thuốc có ảnh hưởng không tốt cho trẻ Tuy nhiên, sử dụng thuốc thật cần thiết định bác sỹ chuyên khoa, nên sử dụng loại thuốc sử dụng lâu dài cho thấy rằng không ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ Dùng thuốc trưởng hợp nhiễm khuẩn tiềm tàng, có nguy cao chuyển kéo dài, viêm âm đạo tuần cuối thai kỳ, ối vỡ sớm, kiểm soát tử cung hay có bệnh tim 23 Nhóm thuốc có chống định tuyệt đối bao gồm loại thuốc trị ung thư, chất phóng xạ Nhóm thuốc có chống định tương đối, nhóm thuốc trị bệnh tâm thần thuốc chống co giật Tránh dùng số thuốc kháng sinh Chloramphenicol gây suy tủy.Tetracyline gây vàng răng, chậm phát triển xương Viên thuốc tránh thai chứa Progestin lựa chọn không ảnh hưởng đến số lượng sữa chất lượng sữa Giao hợp nên tránh thời kỳ dễ gây viêm nhiễm âm đạo, tử cung Trầm cảm sau sanh: Sản phụ nằm viện - ngày sau sanh, đối sản phụ sanh ngả âm đạo xuất viện sớm từ ngày thứ Cần có theo dõi bác sỹ, nữ hộ sinh gia đình chăm sóc để sản phụ yên tâm vui vẻ, phục hồi sức khỏe nhanh sau sanh Khoảng 70% thai phụ có khoảng thời gian u sầu xuất thời điểm tuần đầu sau sanh tự hồi phục khoảng ngày 10 sau sanh, triệu chứng lo âu, khóc, khó chịu, không nghĩ ngơi Yếu tố nguy cơ: mang thai không theo ý muốn, không gia đình thương yêu, bạn đời, đời sống kinh tế thấp… Đa số sản phụ không cần điều trị thuốc nằm nghĩ ngơi nhiều tốt hơn, chủ yếu điều trị tâm lý, thành viên gia đình cần tạo bầu không khí vui tươi, quan tâm yêu thương người chồng người thân, chăm lo bé sanh để bà mẹ thấy an tâm Nếu bà mẹ bệnh nặng nên khám chuyên khoa tâm thần dùng thuốc Hăm da – rơm sảy: Nguyên nhân: Do tập tục cũ, mặc nhiều quần áo, đội mũ, đóng kín cửa, nằm buồng tối, đốt than Sản phụ nhiều mồ hôi, không tắm dưa đến hăm da nổi rơm sảy khắp người kèm mệt mõi, khát nước, nhức đầu Dó sản phụ phải nằm nghĩ nơi thông thoáng, nhiệt độ thích hợp, sử dụng máy điều hòa, không mặc nhiều quấn áo tắm rửa ngày 4.2 Chăm sóc bé: Khám toàn diện để phát bệnh lý, dị tật bẩm sinh như: sứt môi, hở hàm ếch, tật thừa hay thiếu ngón, khoèo tay chân, hậu môn, dị dạng phận sinh dục ngoài, bệnh tim bẩm sinh … 24 Trong ngày sau, trẻ theo dõi để phát tìm nguyên nhân bệnh sinh triệu chứng bất thường như: sốt, phản xạ yếu, mềm nhão, rối loạn nhịp tim, tím tái, khó thở, ngưng thở, nôn trớ, không tiêu phân su, không tiểu - Bé chăm sóc về: Cho bú sữa mẹ: Sữa mẹ thức ăn tốt cho trẻ sơ sinh, nên cho bú mẹ sớm để trẻ thừa hưởng sữa non mẹ, cho trẻ bú đủ, trẻ đòi bú, bú mẹ hoàn toàn, mẹ có khó khăn cho bú, nên hướng dẫn cách cho bú Cho trẻ ngậm vú cách: miệng trẻ há rộng, cầm trẻ chạm vào bầu vú mẹ, môi trẻ đưa ngoài, phần quầng vú còn lại miệng trẻ nhìn thấy phía nhiều phía dưới.Trẻ mút chậm – mạnh, hai má phình đầy, nghe tiếng trẻ nuốt ực ực Mẹ cần ngồi tư thoải mái cho bú, ôm bé vào lòng, mặt bụng ngực bé hướng mẹ, không để nằm ngửa Nếu trẻ không bú tìm nguyên nhân, hay ngậm bắt núm vú không cách Chăm sóc rốn: tắm trẻ không nên để rốn trẻ ướt dể bị nhiểm trùng, giữ cho rốn khô không băng kín Chăm sóc mắt: nhỏ dung dịch Argyrol sau sinh, giữ sạch, làm chất tiết bằng vô trùng hằng ngày Không cho thuốc vào mắt trẻ Tắm: lau rửa hằng ngày, không thiết phải tắm, tắm bằng nước sạch, ấm, phòng kín gió, thay áo, tả lót, mũ hằng ngày trẻ tiết Tiêm phòng: theo lịch, VGB BCG sau sinh Những lưu ý: sau bữa bú bé bị nôn sặc, khó thở tím tái, đặt bé nằm nghiêng, miệng thấp để chất nôn chảy ngoài, sau dùng gạc móc sạch, hay hút có phương tiện, để làm thông đường thở Bé nổi rôm sảy, nhiễm trùng da: phải tắm lau vệ sinh hàng ngày, giữ trẻ thoáng mát, mặc áo mỏng thấm mồ hôi tốt, không quấn khăn kín quá, tránh hong nóng trẻ 25 26 KẾT LUẬN Như vậy, thời kỳ hậu sản giai đoạn tiếp sau sinh đẻ người phụ nữ trở lại gần giống trạng thái trước có thai trẻ sơ sinh đời, non nớt bắt đầu thích nghi với môi trường Nếu chuẩn bị tốt tâm lý thể chất trước sanh cho sản phụ, không gây căng thẳng, giúp chuyển sinh đẻ thuận lợi, an toàn Theo dõi cẩn thận, ngăn ngừa biến chứng thường gặp, cho mẹ vận động sớm Khuyến khích nuôi bằng sữa mẹ, cho trẻ bú sớm, để trẻ tận dụng sữa non, làm giảm biến chứng cho mẹ thời kỳ hậu sản, giúp trẻ sơ sinh mau lớn thích nghi với môi trường bên sức khỏe mẹ hồi phục nhanh, bé khỏe mạnh Thời gian nằm viện ngắn đòi hỏi bác sỹ, nữ hộ sinh phải giáo dục, hướng dẫn mặt cho sản phụ cũng người nhà cách chăm sóc sản phụ xuất viện Tuy nhiên, để trẻ đời khỏe mạnh phát triển toàn diện khỏe mạnh cần có hỗ trợ từ gia đình xã hội Cuộc sinh biến động lớn giải phẫu sinh lý người phụ nữ, cũng biến động tình cảm, sống Vì chăm sóc hậu sản cần phải quan tâm chu đáo mặt TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 27 Bộ môn phụ sản (2008), Đại học y dược TP HCM, “Hậu sản thường” Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất y học Bộ môn Phụ sản (2011), Đại học y dược TP HCM, “Các vấn đề hậu sản” Sản phụ khoa điều cần biết, Nhà xuất y học Bộ Y Tế Chuẩn Quốc Gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Làm mẹ an toàn Chăm sóc sau đẻ Nguyễn Trí Dũng (2005), “Hệ sinh dục nữ”, Mô học tập 2, Đại học y dược TP HCM Hướng dẫn quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009) Sản khoa hình minh họa (2001), Nhà xuất y học Hà Nội Nguyễn Duy Tài, Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên (2011), “Chăm sóc hậu sản”, Thực hành sản phụ khoa Trần Bình Trọng (2011), “Cách cho bú”, Thực hành sản phụ khoa, Nhà xuất Y học TPHCM Lê Thị Thanh Vân (2006), “Hậu sản thường”, Bài giảng sản phụ khoa, Trường đại họa Y Hà Nội, Nhà xuất Y học Hà Nội TIẾNG NƯỚC NGOÀI 10 National institute for clinical excellence Routine postnatal care of women and their babies Clinical guideline 27 July 2006 28 11 World Health Organization, UNICEF, Breastfeeding counseling: a training course 12 World Health Organization, Postpatum care of the mother and newborn: a practical guide WHO/ RHT/ MSM/98.3 Original English verision 13 William Obstetrics, 23nd edition 29 [...]... tử cung Trầm cảm sau sanh: Sản phụ nằm viện 2 - 4 ngày sau sanh, đối sản phụ sanh ngả âm đạo có thể xuất viện sớm từ ngày thứ 3 Cần có sự theo dõi của bác sỹ, nữ hộ sinh và gia đình chăm sóc để sản phụ yên tâm vui vẻ, phục hồi sức khỏe nhanh sau sanh Khoảng 70% thai phụ có khoảng thời gian u sầu xuất hiện bất cứ thời điểm nào trong tuần đầu sau sanh và tự hồi phục khoảng ngày 10 sau sanh, các triệu... 4 viên/ ngày 4 CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO MẸ VÀ BÉ SAU SANH: 4.1 Chăm sóc sản phụ: 4.1.1 Theo dõi sản phụ 2 giờ đầu sau sanh: Theo dõi tổng trạng và daáu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ) tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, 90 phút và 120 phút, sau đó 1 giờ 1 lần trong ngày đầu để phát hiện xuất huyết, ghi chép cẩn thận vào bảng theo dõi, những ngày sau đó ngày 1 lần Khám tổng... CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU SANH: Sản phụ cần được theo dõi đề phòng các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng hậu sản 1 Xuất huyết hậu sản: 13 Băng huyết sau sanh là tai biến hay gặp nhất (nguy cơ cao trong 24 giờ đầu sau sanh) là nguyên nhân chính gây tử vong Băng huyết thường xảy ra sớm trong vòng 2 giờ đầu sau sanh, trong những ngày đầu hậu sản có thể đến tuần thứ hai sau sanh nên cần theo dõi sự co hồi... cho sản phụ dùng thức ăn có nhiều chất xơ, uống nhiều nước, xoa nắn bụng và khuyên sản phụ vận động sớm .Sau 3 ngày sản phụ không đại tiện phải thụt tháo phân 4.1.6 Vú: Kiểm tra bầu vú, tiết sữa, lượng sữa, động viên sản phụ cho bé bú sớm Bác sĩ, nữ hộ sinh phải giải thích tầm quan trọng nuôi con bằng sữa mẹ, giúp sản phụ giải quyết những khó khăn khi cho con bú như đầu vú tụt phải se đầu vú, nứt đầu. .. trong ngày hay sau khi đại tiểu tiện Rửa bằng nước đun sôi để nguội nhẹ nhàng và cẩn thận theo hướng từ trước ra sau (âm hộ đến hậu môn), không thụt rửa âm đạo, sau đó lau khô, thay băng vệ sinh để thấm sản dịch Nếu sản dịch ra nhiều, sản phụ nên vệ sinh nhiều hơn, băng vệ sinh cần được thay thường xuyên Những ngày đầu, nếu sản dịch ra nhiều có thể dủng băng dầy, các ngày sau có thể dùng băng thường Sản. .. có mùi hôi hoặc có mủ - 2 – 3 ngày đầu sản dịch có màu đỏ tươi sau đổi mảu đỏ sậm như bã trầu - 4 – 8 ngày sau sản dịch loãng hơn, lẫn với chất nhầy lờ đờ máu cá - 8 – 12 ngày sau sản dịch nhầy trong, ít dần khoảng 12 – 18 ngày sau khi sanh có ra ít huyết đỏ tươi từ âm đạo đó là kinh non, do niêm mạc tử cung phục hồi sớm Cho con bú vận động sớm tránh ứ động sản dịch, nếu sản dịch ra nhiều hay kéo dài... Thay đổi sản dịch sau sanh: Sản dịch là từ trong đường sinh dục mà chủ yếu là từ buồng tử cung chảy ra ngoài trong những ngày đầu thời kỳ hậu sản, bao gồm: - Những mảnh vụn của màng rụng - Những cục máu đông nhỏ từ vết thương nơi nhau bám - Những chất tiết từ những vết thương ở cổ tử cung, âm đạo…do sự sanh đẻ gây ra Sản dịch có tính chất vô trùng, có mùi tanh nồng, nếu có nhiễm khuẩn sản dich có... giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ, cũng là một biến động về tình cảm, cuộc sống Vì vậy chăm sóc hậu sản cần phải được quan tâm chu đáo về mọi mặt TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 27 1 Bộ môn phụ sản (2008), Đại học y dược TP HCM, “Hậu sản thường” Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học 2 Bộ môn Phụ sản (2011), Đại học y dược TP HCM, “Các vấn đề hậu sản Sản phụ khoa những điều cần biết, Nhà xuất... Tế Chuẩn Quốc Gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Làm mẹ an toàn Chăm sóc sau đẻ 4 Nguyễn Trí Dũng (2005), “Hệ sinh dục nữ”, Mô học tập 2, Đại học y dược TP HCM 5 Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009) 6 Sản khoa hình minh họa (2001), Nhà xuất bản y học Hà Nội 7 Nguyễn Duy Tài, Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên (2011), Chăm sóc hậu sản , Thực hành sản phụ khoa 8 Trần Bình Trọng (2011),... tiết ra Prolactin và Oxytocin Sự lên sữa: Sau khi sanh lượng sữa non tăng dần đến ngày thứ 3 có hiện tượng lên sữa - Người sanh con so lên sữa vào ngày thứ 3, thứ 4 sau sanh - Người sanh con rạ lên sữa vào ngày thứ 2, thứ 3 sau sanh Trên lâm sàng thấy dấu căng tức, các tuyến sữa phát triển nhiều và to lên, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, sản phụ có sốt nhẹ, nhức đầu, thân nhiệt trên 380C, mạch nhanh,