CHUYÊN ĐỀ BỆNH HỌC MIỆNG BIỂU HIỆN MIỆNG CỦA CÁC BỆNH TOÀN THÂN BỆNH VỀ MÁU XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU NGUYỄN TRƯỜNG TAM TRỊNH VĂN LÂM HỒ HẢI Tổ – RHM2010 I ĐẠI CƯƠNG BỆNH VỀ MÁU Thành phần máu gồm hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu phát triển từ tế bào gốc tạo máu trải qua nhiều giai đoạn biệt hóa để trưởng thành Hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân tiểu cầu tạo thành tủy xương; lymphô bào tạo thành mô lymphô tuyến ức Hồng cầu cung cấp oxygen cho mô Bạch cầu bảo vệ mô chống lại yếu tố bên xâm nhập có vai trò bảo vệ miễn dịch Tiểu cầu giúp cầm máu Những thay đổi dù nhỏ số lượng hay chất lượng tế bào gây ảnh hưởng đáng kể Bệnh máu vấn đề sức khỏe quan trọng liên quan nhiều đến thực hành lâm sàng nha khoa hang ngày Cần hiểu rõ dấu hiệu, triệu chứng bện, trị số cận lâm sàng giới hạn can thiệp điều trị nha khoa Biểu vùng miệng bệnh máu (sưng nướu, chảy máu nướu) tiền chứng bệnh ác tính huyết học, nhờ bác sỹ nha khjoa góp phần giảm bớt mức độ trầm trọng tỷ lệ tử vong bệnh Bệnh máu gồm có: • • Bệnh hệ hồng cầu: Hội chứng thiếu máu o Thiếu máu máu: Thiếu máu thiếu sắt o Thiếu máu giảm sản xuất:  Thiếu máu ác tính  Thiếu máu thiếu acid folic o Thiếu máu tán huyết:  Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền  Thiếu men G6PD  Thiếu men pyruvate kinase  Thiếu máu hồng cầu hình liềm  Thalassemia Tăng hồng cầu (Đa hồng cầu) • • Bệnh bạch cầu: Giảm bạch cầu đa nhân trung tính Ung thư máu: o Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) o Bệnh bạch cầu cấp dòng nguyên bào lympho (ANLL) o Bệnh bạch cầu mãn dòng lympho (CLL) o Bệnh bạch cầu mãn dòng tủy (CML) o Ung thư hạch  Bệnh Hodgkin  Ung thư hạch không hodgin  Ung thư hạch Burkitt - Bệnh tương bào (Đa u tủy) - Rối loạn đông máu: • Bệnh tiểu cầu: o Bệnh thay đổi số lượng tiểu cầu  Xuất huyết giảm tiểu cầu  Suy tủy  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)  Các bệnh giảm tiểu cầu khác o Các bệnh chất lượng tiểu cầu  Bệnh tiểu cầu di truyền  Rối loạn chức tiểu cầu mặc phải • Các rối loạn đông máu di truyền mắc phải: o Bệnh huyết hữu o Bệnh Von Willerbrand • Các rối loạn đông máu mắc phải: o Điều trị chống đông o Vitamin K liên quan đến gan rối loạn hấp thu ruột II QUÁ TRÌNH CẦM MÁU Quá trình cầm máu bình thường bao gồm giai đoạn: - - Giai đoạn cầm máu ban đầu (cầm máu nguyên phát):  Giai đoạn thành mạch (hiện tượng co mạch): bắt đầu mạch máu co thắt mạnh nhằm giảm lượng máu thoát  Giai đoạn tiểu cầu (kết tập thành nút chặn tiểu cầu): Tiểu cầu máu tiếp xúc với collagen bên lớp nội mô phóng thích hạt từ bên bào tương ADP chất phóng thích từ hạt tiểu cầu kích thích trình kết tập tiểu cầu thành lập cục máu đông nguyên phát Giai đoạn đông máu (cầm máu thứ phát): với tham gia yếu tố đông máu để hình thành cục máu đông Chia thành đường: ngoại sinh nội sinh Mỗi giai đoạn tác động nhóm riêng kiểm soát chảy máu, tăng cường hỗ trợ số chức Ví dụ, việc hình thành nút chặn, tiểu cầu phóng thích phospholipid giúp dễ dàng hình thành cục máu đông; yếu tố Christmas (IX) tham gia bậc thang nội sinh trình đông máu ảnh hưởng đến khả tạo nút chặn tiểu cầu Chảy máu kéo dài do: III Rối loạn cầm máu ban đầu nên khả tạo cục máu đông tạm thời: thành mạch hay tiểu cầu giảm số lượng chất lượng Rối loạn đông máu huyết tương không tạo cục máu đông vĩnh viễn: khiếm khuyết hay thiếu yếu tố đông máu XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Xuất huyết giảm tiểu cầu rối loạn đông máu đặc trưng tình trạng tiểu cầu giảm trị số bình thường 130.000-400.000/mm3 máu Có chế gây giảm tiểu cầu: 1) Giảm sản xuất tiểu cầu: a) Giảm tổng hợp: vấn đề liên quan đến tủy xương gây giảm tổng hợp tiểu cầu:  o o o o o o o o Nhiễm siêu vi ảnh hưởng đến tủy xương: Nhiễm parvovirus Rubella Quai bị Sốt Dengue Thủy đậu Viêm gan B, C Nhiễm virus Epstein-Barr Nhiễm HIV b) Khiếm khuyết trình trưởng thành tiểu cầu:  Khi điều trị với thuốc độc tế bào: Các thuốc hóa trị ung thư thường gây ức chế tủy xương dẫn đến giảm tiểu cầu  Xạ trị tủy xương: Các ung thư tủy xương ung thư máu (bệnh bạch cầu), ung thư hạch bạch huyết (lymphoma) gây giảm tiểu cầu nhiều mức độ.Các ung thư nơi khác thâm nhập vào tủy xương ảnh hưởng đến sản xuất tiểu cầu  Thiếu máu bất sản thay tủy (do xơ hóa tủy, ung thư máu, di căn) khiến tủy xương tạo loại tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) Tình trạng nhiễm virus (parvovirus HIV), thuốc men (vàng,chloramphenicol,Dilantin,valproate), chất phóng xạ, bẩm sinh (thiếu máu Fanconi) c) Rối loạn trình trưởng thành thiếu vitamin (B12 hay acid folic) gây giảm sản xuất tiểu cầu tủy xương 2) Rối loạn phân phối tiểu cầu: thường gặp cường lách (gây giảm tiểu cầu) giữ tiểu cầu lách:  Thu gom bắt giữ lách dẫn đến giảm tiểu cầu, hậu phì đại lách nhiều lý khác Khi lách lớn, bắt giữ lại lượng tiểu cầu nhiều bình thường Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu phì đại lách bao gồm bệnh gan tiến triển (xơ gan, viêm gan B C mạn) ung thư máu (bệnh bạch cầu lymphoma) 3) Tăng phá hủy tiểu cầu: phản ứng qua trung gian kháng thể làm giảm đời sống tiểu cầu từ 10 ngày xuống ngày: a) Do kích hoạt kháng thể kết hợp với giảm tiểu cầu tự miễn:  Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (idiopathic thrombocytopenic purpura =ITP) gọi xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, phá hủy tiểu cầu liên quan đến trình miễn dịch, có mức globulin miễn dịch kháng tiểu cầu mức độ cao (IgG) bệnh tật hay tiền tiếp xúc với thuốc Các tự kháng thể kết hợp với tiểu cầu làm cho tiểu cầu trở nên nhạy cảm với đại thực bào hệ lưới nội mô Ngoài ra, globulin miễn dịch kết hợp với tiểu cầu gây giảm hoạt động chức tiểu cầu Bệnh có dạng cấp mãn tính  Một số bệnh lý khớp, lupus ban đỏ hệ thống (SLE) bệnh tự miễn khác (bệnh mô liên kết), gây phá hủy tiểu cầu b) Dị kháng thể kết hợp với thai kỳ hay truyền máu:  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP) hội chứng tăng ure máu tán huyết (hemolytic uremic syndrome=HUS) tình trạng tương tự gây giảm tiểu cầu tiêu hao không liên quan đến miễn dịch (non-immune related consumptive thrombocytopenia), hậu việc nhiễm số siêu vi, có thai, số ung thư di căn, hóa trị liệu Biểu khác tình trạng bao gồm suy thận, lú lẫn, thiếu máu (tán huyết) sốt Hội chứng tán huyết tăng ure máu (HUS) đa phần gặp trẻ em xem hậu nhiễm số chủng vi khuẩn E Coli gây tiêu chảy nhiễm trùng  Hội chứng HELLP (tán huyết, rối loạn chức gan, giảm tiểu cầu) tình trạng giảm tiểu cầu không miễn dịch khác, xảy thai kỳ kèm với tăng men gan, thiếu máu (thiếu máu tán huyết vỡ hồng cầu) HELLP viết tắt dấu hiệu sau: Thiếu máu tán huyết (Hemolytic anemia) Tăng men gan (Elevated Liver enzymes) Giảm tiểu cầu (Low Platelet count) Tạm dịch hội chứng thiếu máu tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu thai phụ  Đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated intravascular coagulopathy = DIC) tình trạng gặp nặng DIC biến chứng nhiễm trùng nặng, chấn thương, thai nghén  Nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết) chấn thương gây giảm tiểu cầu tăng tiêu hao (không kết hợp với đông máu nội mạc lan tỏa=DIC) c) Kháng thể kết hợp với sử dụng thuốc gây xuất huyết giảm tiểu cầu:  Đa số thuốc gây giảm tiểu cầu cách tạo phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu (giảm tiểu cầu thuốc) Ví dụ: o Các sulfonamide  Carbamazepine (Tegretol, Tegretol XR , Equetro, Carbatrol)  Digoxin (Lanoxin)  Quinine (Quinerva, Quinite, QM-260)  Quinidine (Quinaglute, Quinidex)  Acetaminophen (Tylenol)  Rifampin  Heparin, thuốc kháng đông tương tự, Lovenox (enoxaparin = heparin trọng lượng phân tử thấp) gây phản ứng miễn dịch chống tiểu cầu dẫn đến phá hủy tiểu cầu nhanh chóng Tình trạng gọi giảm tiểu cầu doheparin (heparin-induced thrombocytopenia = HIT) Ban xuất huyết giảm tiểu cầu thuốc: phản ứng với thuốc hay chất độc gây giảm tiểu cầu chảy máu - Thường nhất, bệnh xảy trình bệnh lý gây tăng phá hủy tiểu cầu ngoại vi Cơ chế hình thành phức hợp thuốc-kháng thể kết hợp với tiểu cầu, bổ sung gây hủy tiểu cầu Bệnh khởi phát đột ngột ban xuất huyết dội Bệnh sử dụng thuốc hay độc chất giúp chẩn đoán bệnh Các thuốc nguyên nhân thường gặp quinidin, quinine, sulfonamide uống nhiều rượu IV BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG CỦA XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Khi lượng tiểu cầu Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (vô căn) ( ITP -Immune Thrombocytopenic Purpura /Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) - Chẩn đoán phân biệt: o o o Các bệnh tiểu cầu khác (giảm tiểu cầu thuốc, giảm tiểu cầu thai kì, giảm tiểu cầu bẩm sinh) Các bệnh lý rối loạn đông máu khác ( Von Willebrand, bệnh bạch cầu) Nhiễm vi khuẩn virus (viêm gan HIV) Chỉ định cận lâm sàng - Huyết đồ - Xét nghiệm miễn dịch (HBsAg,Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, Anti Cardiolipin IgM vàIgG) : kiểm tra nhiễm vi khuẩn virus (viêm gan HIV); bệnh tự miễn Xét nghiệm đánh giá đông máu (PT, PTT, TT) o PT hay thời gian Quick (TQ) thời gian đông huyết tương sau cho Canxi thromboplastin vào huyết tương PT hay TQ gọi tỉ lệ prothrombin ban đầu người ta cho TQ khảo sát yếu tố II Thực tế PT có giá trị khảo sát toàn đường đông máu ngoại sinh PT bình thường cho biết yếu tố VII dduonfg ngoại sinh yếu tố chung cho đường ngoại sinh nội sinh (yếu tố I, II, V X) bình thường  PT có thẻ tính theo:  Giây (11-16s)  PTR = PT bệnh nhân / PT bình thường(nhóm chứng) (70-100%)  INR (tỉ số chuẩn hóa quốc tế) = PT bệnh nhân / PT bình thường(nhóm chứng) ISI ) (ISI: số nhạy quốc tế -international sensitivity index) (0,9-1,3)  Do có tính đến khác biệt thuốc thử quy trình chuẩn, INR cách theo dõi PT xác  INR bình thường= PT dài INR >2  Chỉ số INR dung để theo dõi điều trị chống đông máu warfarin dẫn xuất warfarin Coumadin (thuốc ức chế hoạt động vitamin K chế cạnh tranh nhờ có cấu trúc giống yếu tố đông máu) Giới hạn INR điều trị chống đông qua đường uống theo phác đồ chuẩn 2-3 theo điều trị liều cao 2,5-3,5 o PTT (Thời gian thromboplastin bán phần hay TCK (thời gian cephalin-kaolin)) khảo sát hiệu tạo cục máu đông theo đường đông máu nội sinh nên dung để kiểm tra tất yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VII PTT dung để theo dõi hiệu điều trị heparin (thuốc bất hoạt thrombin) (Trị số bình thường 30-45s) o TT (thời gian thrombin) thời gian huyết tương citrate hóa sau cho vào lượng thrombin TT đánh giá số lượng chất lượng fibrinogen (trị số bt 15-20s) *Kết cận lâm sàng: Xét nghiệm Ngày Ngày Ngày Trị số bình thường Tiểu cầu x 103/mm3 x 103/mm3 223 x 103/mm3 130- 400 x 103/mm3 Thể tích hồng cầu 4,00 fL 5,91 fL 6,99 fL 6-13 fL Hồng cầu 4,21 x 106/mm3 4,31 x 106/mm3 4,39 x 106/mm3 3.8 – 5.1 x 106/mm3 Hemoglobin (Hgb) 12.7 g/dl 12.9 g/dl 13,2 g/dl 13-17 g/dl Hematocrit (Hct) % 38,2 %38,34 %39,76 %36-46 Bạch cầu • 6.5 x 103/mm3 8.7 x 103/mm3 13.1x103/mm3 4.5 - 11 x 103/mm3 Sau kiểm tra huyết đồ, số lượng tiểu cầu bệnh nhân 2000 / mm3 (Bảng I) Các kết xét nghiệm huyết học khác (WBC,RBC vv) mức bình thường • Xét nghiệm miễn dịch (HBsAg,Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, Anti Cardiolipin IgM vàIgG,) kết âm tính • Ngoài giá trị PTT,INR,fibrinogen nằm bình thường • Gan lách không to Chẩn đoán - Chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm huyết học: ITP(Immune Thrombocytopenic Purpura , idiopathic Thrombocytopenic Purpura) - Xuất huyết giảm tiểu cầu vô (tự phát) - Biện luận: Bệnh sử cung cấp cho dấu vết để loại trừ nguyên nhân gây xuất huyết nướu bệnh nha chu, chấn thương, thuốc chống đông máu điều trị, rối loạn huyết học, nhiễm khuẩn bệnh viêm miệng khác o Biểu miệng ITP bao gồm chấm xuất huyết, bầm máu tụ máu khu vực dễ bị tổn thương niêm mạc miệng, bờ bên lưỡi, giới hạn cứng mềm Ngoài xuất huyết nướu tự phát, da niêm mạc Trong trường hợp này, không thấy tổn thương miệng có xuất huyết nướu tự phát o Bệnh nhân triệu chứng ITP số lượng tiểu cầu đếm 50.000 / mm3 Hiện trường hợp này, kết xét nghiệm huyết học khác phạm vi bình thường, số lượng tiểu cầu 2000 / ml dĩ nhiên có xuất huyêt nướu tự phát o =>Vì có xuất huyết ,gan lách hạch bình thường,kết hợp xét nghiệm có giảm tiểu cầu đơn độc [...]... cầu vô căn (tự phát) - Biện luận: Bệnh sử có thể cung cấp cho các dấu vết để loại trừ các nguyên nhân gây xuất huyết nướu như bệnh nha chu, chấn thương, thuốc chống đông máu điều trị, rối loạn huyết học, hoặc nhiễm khuẩn và các bệnh viêm miệng khác o Biểu hiện răng miệng của ITP bao gồm chấm xuất huyết, bầm máu hoặc tụ máu trong khu vực dễ bị tổn thương như niêm mạc miệng, bờ bên của lưỡi, và giới hạn... 103/mm3 Sau khi điều trị huyết học, sức khỏe của bệnh nhân được cải thiện mà không có vấn đề gì nữa ∗ Các ban xuất huyết giảm và cuối cùng biến mất, xuất huyết tự phát cũng dần biến mất ∗ Bệnh nhân đã được tư vấn thường xuyên đánh răng với bàn chải sợi mềm và súc miệng với chlorhexidine digluconate 0,2% ∗ Ngoài ra, tầm quan trọng của việc sử dụng bàn chải kẽ răng cho sức khỏe răng miệng của cô đã nhấn mạnh... số lượng tiểu cầu của bệnh nhân là 2000 / mm3 (Bảng I) Các kết quả xét nghiệm huyết học khác (WBC,RBC vv) đều ở mức bình thường • Xét nghiệm miễn dịch (HBsAg,Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, Anti Cardiolipin IgM vàIgG,) kết quả đều âm tính • Ngoài ra các giá trị PTT,INR,fibrinogen nằm trong bình thường • Gan lách không to 7 Chẩn đoán - Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và xét nghiệm huyết học: ITP(Immune Thrombocytopenic... mềm Ngoài ra là xuất huyết nướu tự phát, da và niêm mạc Trong trường hợp này, không thấy các tổn thương ở miệng nhưng có xuất huyết nướu tự phát o Bệnh nhân không có triệu chứng ITP khi số lượng tiểu cầu đếm được hơn 50.000 / mm3 Hiện tại trường hợp này, các kết quả xét nghiệm huyết học khác đều trong phạm vi bình thường, nhưng số lượng tiểu cầu chỉ là 2000 / ml và dĩ nhiên có xuất huyêt nướu tự phát... ,thai kỳ…) loại trừ các bênh rối loạn đông máu do PTT,INR,fibrinogen bình thường) loại trừ nhiễm khuẩn,virut vì xét nghiệm miễn dịch (HBsAg,Anti-HBs, Anti-HCV, AntiHIV, Anti Cardiolipin IgM vàIgG) kết quả đều âm tính nên chuẩn đoán xác định là ITP 8.Điều trị: - Truyền bổ sung tiểu cầu( 6 đơn vị tiểu cầu tập trung) - Thuốc cortisone (Methylprednisolone) 9 Diễn tiến: Xét nghiệm Ngày 1 Ngày 3 Ngày 8 Trị số