1.SUY THN CP I I CNG nh ngha - Suy thn cp l mt hi chng xut hin chc nng thn b suy sp nhanh chúng nhiu nguyờn nhõn, lm gim hoc mt hon ton mc lc cu thn Bnh nhõn s ỏi ớt hoc vụ hiu, nit phiprotein (urờ, Creatinin) tng dn cng tng nhanh, bnh cng nng, ri lon nc v in gii, toan mỏu, e da tớnh mng ca ngi bnh - õy l mt cp cu ni khoa, cn phi c x lý ỳng v kp thi a chc nng thn v bỡnh thng Trong nhiu trng hp chc nng thn cú th phc hi hon ton hoc gn hon ton Nu khụng c x lý tt, bnh nhõn s cht kali mỏu tng, phự phi cp, toan mỏu hoc suy thn Nguyờn nhõn Thng chia thnh nhúm nguyờn nhõn trc thn, ti thn v sau thn 2.1 Nguyờn nhõn trc thn 2.1.1 Sc gim th tớch tun hon - Sc mt mỏu: xut huyt tiờu hoỏ, chn thng, phu thut, sy thai, no phỏ thai, bng nng - Sc mt nc mt mui: a chy mt nc, nụn quỏ nhiu 2.1.2 Sc tim: sc nhi mỏu c tim, ộp tim cp 2.1.3.Sc nhim khun: Nhim khun huyt, nhim khun ng mt nng, nhim t cu 2.1.4 Sc phn v 2.1.5 Sc tan mỏu: truyn nhm mỏu, nhim c cp gõy tan mỏu, st rột ỏc tớnh 2.2 Nguyờn nhõn ti thn 2.2.1 Hoi t ng thn cp - Thn thiu mỏu suy thn trc khụng c x lý ỳng v kp thi dn n - Thn nhim c: ch yu l kim loi nng v mt s thuc nh: thu ngõn, Acsen, Carbon tetra clorid hoc cỏc thuc gim au chng viờm, mt cỏ trm - Tan mỏu tớnh cp tớnh: truyn nhm mỏu, st rột ỏc tớnh, d ng - Chn thng dp nỏt c nhiu v nng hoc bnh v c 2.2.2 Tn thng thn cp tớnh - Viờm cu thn cp - Viờm thn b thn cp tớnh vi khun - Viờm k thn cp thuc, tng canxi mỏu - Hi chng gan thn, nhim khun Leptospira, x gan - Bnh thn thai sn: suy thn cp sau , sau sn git 2.2.3 Bnh lý mch thn - Tc mch thn - Tng huyt ỏp ỏc tớnh 2.3 Nguyờn nhõn sau thn Do cn tr c gii hoc ngoi ng dn niu gm: - Si tit niu: si niu qun, si i b thn - u tin lit tuyn, u bng quang, u ố ộp niu qun - Tht hoc ct nhm niu qun m 2.4 Nguyờn nhõn khỏc Mt s suy thn cp khụng rừ nguyờn nhõn Bnh sinh ca suy thn cp Tc ụng thn úng vai trũ quan trng suy thn cp Tc ng thn cú th cỏc huyt cu t (do tan hng cu) c lc ụng thn v cỏc t bo bong mng ỏy t li thnh tr ng thn, gõy tc ng thn dn n thiu niu - vụ niu Ngoi ra, s phự n t chc k thn ó chốn ộp t ngoi vo gõy tc nghn ng thn v mch thn - Co mch cu thn gõy thiu mỏu thn cp: s co mch lm dũng mỏu qua thn b gim, lm gim mc lc cu thn gõy thiu niu - vụ niu - Khuych tỏn ngc tr li ca dch lc cu thn i qua ng thn, tn thng t bo biu mụ ca ng thn lm dch lc cu thn b khuych tỏn khụng chn lc t ng thn vo t chc k thn v mao qun quanh ng thn, gõy thiu niu v vụ niu - Gim tớnh thm ca mng ỏy mao qun cu thn v tn thng l lc ca mng ỏy mao qun - Tn thng gii phu bnh - Tu theo nguyờn nhõn gõy suy thn cp, tn thng gii phu bnh cú th khỏc Suy thn cp hoi t ụng thn cp, tn thng in hỡnh l: thn to ra, phự n t chc k, thõm nhp t bo viờm vo t chc k, ng thn gión cú th cú t on hoc hoi t Liờn bo ng thn b dt li, kốm theo tc mao mch cu thn ụng mỏu ni mc - Suy thn cp thn thiu mỏu: thn nht mu, tu thn xung huyt Thoỏi hoỏ v hoi t ng thn t nh n nng Biu mụ ng thn mt dim bn chi, khụng phõn bit c ụng ln gn v ng ln xa - Suy thn cp ng c kim loi: thoỏi hoỏ v hoi t biu mụ ng thn Hoi t t bo ng thn - Suy thn cp tan mỏu: thn to, ty thn sm mu hn v thn, tn thng vi th ging suy thn cp thiu mỏu, ng thn cú lng ng tr sc t - II BIU HIN LM SNG V CN LM SNG SUY THN CP Suy thn cp din bin qua giai on vi triu chng ch yu l thiu niu v vụ niu Giai on u S tn cụng ca cỏc tỏc nhõn gõy bnh Din bin di ngn tu theo tng loi nguyờn nhõn, bnh nhõn suy thn cp sc thỡ thiu niu xut hin huyt ỏp tõm thu gim xung di 70mmHg ngi b nhim c thỡ vụ niu xy sau nhim c v kộo di - Giai on thiu niu v vụ niu L giai on ton phỏt ca bnh Biu hin: lng nc tiu gim hoc khụng cú: thiu niu lng nc tiu di 500 ml/24h, vụ niu nc tiu di 100 ml/24h (hoc di 5ml/gi) Du hiu ny cú th xut hin t sau mt vi ngy nhng - cng cú t ngt vụ niu Vụ niu cú th kộo di - ngy cho n vi tun Vụ niu di ngy nờn ngh ti vụ niu si gõy tc ng niu, hoi t ng thn cp hoc viờm cu thn cp Biu hin tim mch: nhp tim nhanh, ri lon dn truyn, huyt ỏp tng cao, in tim cú th thy du hiu sm ca tng kali mỏu, viờm mng ngoi tim (ting c mng ngoi tim) nỳ cú l du hiu tiờn lng xu, hu qu ca urờ mỏu tng cao - Biu hin hụ hp: ri lon nhp th, th nhanh, sõu, kiu th toan huyt Cú th ri lon nhp th kiu th Kussmaul hoc Cheyne Stokes - Thn kinh: bnh nhõn cú th kớch thớch, vt vó, ri lon tinh thn Nng cú hụn mờ, co git - Biu hin khỏc: tu nguyờn nhõn gõy suy thn cp bnh nhõn cú th cú thiu mỏu, vng da vng mt, tn thng gan - mt hoc phự - - Cn lõm sng: + Nitphiprotein mỏu tng cao dn, cng tng nhanh thỡ bnh cng nng Urờ mỏu khụng phn ỏnh ỳng chc nng thn vỡ urờ mỏu tng cao cũn ph thuc vo ch n nhiu hay ớt protid, tỡnh trng nhim khun hin cú, xut huyt tiờu hoỏ hoc cú hoi t Lng creatinin mỏu khụng ph thuc vo ch n, creatinin c lc qua cu thn khụng b tỏi hp thu hoc bi tit thờm ng thn Mc lc cu thn cng gim thỡ creatinin mỏu cng tng cao Vỡ vy, cn phi kim tra c urờ v creatinin mỏu + Rúi lon nc - in gii v toan mỏu: kali mỏu thng tng, natri mỏu gim, d tr kim gim, pH mỏu gim + Núc tiu: protein (+) ớt, t trng thp, cú tr sc t, hng cu, bch cu + Giai on ny rt nng, nu khụng x lý ỳng v kp thi, t vong nhiu nht hoc dn n suy thn thc tn Giai on ỏi tr li Lng nc tiu tng dn l du hiu ca s hi phc, lỳc u ỏi t 300 - 500 ml/24h sau tng lờn 21/24h cú trng hp ỏi - l/24h ỏi nhiu hay ớt cũn ph thuc vo lng nc a vo tu nguyờn nhõn gõy bnh ỏi nhiu kộo di - ngy, cỏ bit bnh nhõn ỏi > 21/24h kộo di hng thỏng cựng vi s tng lờn ca lng nc tiu urờ, creatinin mỏu gim dn, mc lc cu thn tng dn, bnh nhõn chuyn sang giai on hi phc Giai on hi phc Cỏc ri lon sinh hoỏ dn tr v bỡnh thng, urờ creatinin mỏu gim dn, urờ, creatinin niu tng dn, biu hin lõm sng tt lờn, sc kho bnh nhõn dn hi phc Tuy vv chc nng thn hi phc chm hn Mc lc cu thn hi phc nhanh hn kh nng cụ c ca ng thn Cú phi hng nm chc nng thn mi hi phc hon ton Tiờn lng ca suy thn cp Tiờn lng suy thn cp ph thuc vo: - Tỏc nhõn gõy bnh - iu kin x lý ban u - Bin phỏp x lý III CHN ON SUY THN CP Chn oỏn xỏc nh - Lõm sng: bnh nhõn thiu niu hoc vụ niu cú th cú hi chng tng urờ mỏu Cn lõm sng: urờ, creatinin mỏu tng cao dn, kali mỏu tng, natri mỏu gim, biu hin toan chuyn hoỏ - Chn oỏn nguyờn nhõn 2.1 Suy thn cp trc thn: cũn gi l suy thn cp chc nng + Chn oỏn da vo bnh s bnh nhõn cú nhng bin lon v huyt ng trc ú (mt mỏu, mt nc, nhim khun ) + Lõm sng: mch nhanh nh, huyt ỏp tt, u chi lnh tỏi, mt n hi da, v mt hc hỏc, li khụ + Cn lõm sng: thiu mỏu, natri niu thp, nng thm thu v t trng nc tiu cao + Loi suy thn ny nu khụng c x lý kp thi s chuyn sang suy thn cp thc tn (nu vụ niu kộo di quỏ 72 gi) 2.2 Suy thn cp ti thn: suy thn cp thc tn + Chn oỏn da vo tin s hoc bnh s cú nhim c nht l kim loi nng, cht c, biu hin nhim liờn cu, mc lupus ban , nhim trựng nng hoc chn thng c nng + Lõm sng: Ngoi biu hin suy thn cp, bnh nhõn thng cú phự, tỡnh trng nhim trựng nhim c, huyt ỏp thng tng cao + Cn lõm sng: Protein niu (+) t ớt ti nhiu Hng cu niu, bch cu niu Natri niu cao, nng thm thu niu thp 2.3 Suy thn cp sau thn (suy thn c gii) + Chn oỏn da vo tin s ỏi mỏu, ỏi but, ỏi dt v cn au qun thn + Lõm sng: huyt ỏp tng cao, bnh nhõn ỏi but, ỏi dt, ỏi mỏu vi th hoc i th Cú th gp,thn to, nc m trờn lõm sng + Cn lõm sng: hng cu niu, bch cu niu nhiu, protein niu (+) ớt X-quang thy búng thn to cú th thy hỡnh si cn quang Siờu õm thy kớch thúc thn tng, gión di b thn, hỡnh si cn õm Kớch thc tin lit tuyn tng hoc thy u bng Chn oỏn phõn bit Phõn bit suy thn cp vi t cp ca suy thn mn da vo tin s trc ú, tỡnh trng thiu mỏu, cao huyt ỏp v suy tim Cn lõm sng: kớch thc thn thng teo nh suy thn mn, mc tng ca urờ v creatinin - - Phõn bit suy thn cp chc nng vi suy thn cp thc tn, da vo: + Huyt ỏp tt hay tng Tỡnh trng lõm sng c bit l biu hin mt nc mt mỏu (suy thn cp chc nng) v biu hin gi nc gi mui (suy thn cp thc tn) Thũi gian vụ niu, cng vụ niu kộo di cng chc suy thn thc tn, sau 72 gi thỡ gn nh chc chn l suy thn thc tn + Cn lõm sng: da vo (tng i, cn phi hp thờm lõm sng) Natri niu Suy thn cp chc nng Suy thn cp thc tn Thp Cao T s natri/kali >1 30 1,018 Thp 600 m0s/KgH20) Thp (< 600 m0s/KgH20) > 10 400ml/gi, sau gi) cú th dựng liu th hai - Lc mỏu ngoi thn: + Khi vụ niu kộo di, cỏc bin phỏp iu tr ni khoa bo tn khụng kt qu, urờ mỏu, Creatinin v kali tip tc tng, phi lc mỏu ngoi thn cp cu Tt nht l chy thn nhõn to hoc nu khụng l lc mỏu qua mng bng + Nờn ch nh lc mỏu sm: kali mỏu > 6,5mmol/l hoc urờ mỏu tng lờn nhanh, phự phi cp vụ niu Chng nhim khun: cn lu ý khỏng sinh khụng c cho thn (Penicillin, Erythromycin ) - Giai on ỏi tr li Trong giai on ny, bnh nhõn ỏi tr li nhng chc nng thn cha phc hi, urờ cao, urờ niu thp - Do vy cn: - Hn ch s tng kali mỏu v urờ mỏu bng ch n gim protid, khụng n thc n cú cha nhiu kali (rau, qu) - Bự dch theo ng truyn tnh mch hoc ng ung, lng dch ph thuc vo lng nc tiu hng ngy - Nu cn tip tc lc mỏu - Sau - ngy, urờ niu tng dn, urờ mỏu, creatinin mỏu gim n mc an ton cú th tng protein ch n trỏnh suy dinh dng Giai on phc hi Cn iu tr ton din phc hi sc kho cho bnh nhõn Quan trng nht l ch dinh dng, m bo calo v vitamin, tng dn protid Tip tc cha bnh chớnh v bin chng ca nú D phũng suy thn cp - phũng cỏc tỏc nhõn cú th dn n suy thn cp: cn thn dựng thuc c cho thn, phũng ng c, cn thn v cú bin phỏp bo h lao ng tt tip xỳc vi c cht (thu ngõn, asen, vng), gim tai nn giao thụng, phũng chng st rột ỏc tớnh - iu tr d phũng: chng mt nc, mt mỏu tt, khụng tt huyt ỏp kộo di, chng nhim khun tt V Chẩn đóan Chõn oan xac inh: Dựa vào lâm sàng xét nghiệm a mụ ta trờn: - Hụi chng xuất huyết chủ yếu: Xuất huyết di da đa hình thái, nhiờu lứa tuổi, xuất đợt hay tái phát Kèm theo chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn máu ỉa phân đen - Dấu hiệu toàn thân bình thờng - Gan, lách, hạch không to - Tiểu cầu giảm, máu chảy kéo dài Làm nghiệm pháp dây thắt dơng tính VI IU TR: Điều trị nội khoa chủ yếu liệu pháp Corticoid bệnh đáp ứng tốt với liệu pháp Do bệnh điều trị tốt tuyến huyện tuyến xã đợc chẩn đoán xác định Liệu pháp Cocticoit: Liều lợng thay đổi tuỳ theo thể bệnh Cụ thờ nh sau: 1.1 Thể nhẹ vừa: - Bắt đầu dùng thuốc viên, Pretnisolon mg, 1-2 mg/kg cân nặng/ngày Nếu liều 1mg/kg/ngay dùng 10 viên la u, liều mg/kg dùng 10 viên (50mg) lại dùng thuốc tiêm cho đủ liều cần dùng Thuốc tiêm thờng dùng Depersolon ống 30 mg 1-2 ống tiêm TM dùng Solumedron lọ 40 mg tiêm TM lọ Hoặc Solucortef lọ 100mg, lo, tiêm TM - Thời gian dùng thuốc : Dùng liều nh tuần giảm liều dần tuần dừng 1.2 Thể nặng: - Cách dùng giống nh song chi khac liều lợng Liờu dung 35 mg/ kg/ngày Cho uống 50 mg (10 viên) lại dùng thuốc tiêm, tính cho đủ liều dùng ngày, thời gian điều trị nh thể nhẹ, tuần công tuần tiờp giảm liều - Trong điều trị Corticoid đánh giá kết dựa vào hụi chng xuất huyết, tiểu cầu tăng lên chậm nên không dựa vào tiểu cầu Nếu bớt chảy máu kết tốt Nếu chảy máu không đỡ phải chỉnh liều Corticoid cho tăng liều lên hiệu Truyền máu tơi huyết tơng giàu tiểu cầu: Đây phơng pháp điều trị hỗ trợ số lợng tiểu cầu giảm nặng - Nếu thiếu máu kèm theo truyền huyết tơng giàu tiểu cầu liên tục ngày, ngày đơn vị (tng ng 250ml) - Nếu bệnh nhân có thiếu máu truyền máu toàn phần liên tục ngày, ngày 1-2 đơn vị máu Cắt lách: Trong trờng hợp điều trị corticoid tháng đến năm kết quả, bệnh tái phát nhanh chuyển sang điều trị cắt lách Chỉ áp dụng tốt với bệnh nhân trẻ dới 40 tuổi Thõt di 20 tuụi la tụt nhõt, 20-30 tuụi tụt va, 30-40 tuụi kờt qua han chờ Lu ý tái phát lần cuối phải điều trị ổn định nội khoa tiến hành cắt lách Thuốc giảm miễn dịch: - Chỉ áp dụng cho trờng hợp điều trị Corticoid hiệu mà định cắt lách điều trị cắt lách mà bệnh tái phát - Thuốc thờng dùng: + Endoxan viên 50mg: viên/ngày, uống hàng ngày, ống 200mg, ống/ngày tiêm tĩnh mạch, dùng cách ngày + Hoặc 6MP viên 50mg, viên/ ngày, uống hàng ngày Thuốc làm giảm số lợng bạch cầu nên phải kiểm tra bạch cầu tuần lần để giảm liều Nếu bạch cầu < 2G/l phải ngừng thuốc Thờng điều trị vòng tháng - Có phối hợp thuốc giảm miễn dịch với Corticoid số trờng hợp cho kết tốt - Cần kết hợp truyền máu tơi khối huyết tơng giàu tiểu cầu - Chú ý: điều trị Corticoid đợt xuất huyết Nếu xuất huyết mà tiểu cầu giảm không điều trị VII TIN TRIN: Bờnh XHGTC cha ro nguyờn nhõn co tiờn triờn thõt thng khụng thờ lng trc c Biờu hiờn rõt khac nh la: - Bờnh co thờ t vong t xuõt huyờt, thng xuõt huyờt nao- mang nao Tai biờn co thờ xay sm, co la triờu chng õu tiờn cua bờnh thng gp ngi ln hn la tre em - Biờu hiờn xuõt huyờt võn nh mi xay ra, khụng , cung khụng nng hn mc du iờu tri ung cach - Bờnh co thờ dõn tuụi cang cao, thng trờn 25 tuụi, tõn sụ va cng ụ tha dõn nhng rụi lai bi tai phat di tac dung cua nhiờm ục, nhiờm khuõn hoc khụng co nguyờn nhõn ro rờt - Thai co thờ lam tng giam bờnh Khi e thng khụng co biờn chng nhng co thờ mõt mau nhiờu VIII PHềNG BNH: La bờnh lanh tinh, chõn oan va iờu tri ung bờnh rut lui nhanh t xuõt huyờt, ngoai i xuõt huyờt bờnh nhõn sụng tng ụi binh thng.Bờnh dờ tai phat nờn iờu tri tai tuyờn c s la cõn thiờt T võn cho ngi bờnh biờt triờu chng xuõt huyờt mi xuõt hiờn mc ụ nhe cõn ờn kham sm va iờu tri tai tuyờn c s co thờ giai quyờt c tranh dõn ờn s nng nờ cua bờnh 5.P-XE PHI I I CNG nh ngha p-xe phi l m nhu mụ phi, sau c m ngoi thỡ to thnh hang mi, quỏ trỡnh hoi t viờm nhim cp tớnh phi (do vi khun, kớ sinh vt, nm, khụng phi lao) Trong thi i khỏng sinh nh hin ỏp-xe phi ch yu c iu tr bng ni khoa, ch nh phu thut ngy cng ớt Tui mc bnh hay gp t 45 n 55, nam gp nhiu hn n Nguyờn nhõn 2.1 Viờm nhim hoi t - Vi khun lm m: t cu vng, Klebsiella, liờn cu khun nhúm A, - Nm - Ký sinh trựng: amớp, sỏn lỏ phi, 2.2 nhi mỏu phi - Tc mch - Viờm mch mỏu 2.3 Ung th nguyờn phỏt ph qun 2.4 Nhng nguyờn nhõn khỏc: kộn hi nhim khun, tn thng hoi t bnh bi phi, 2.5 Cỏc yu t thun li - Cú d vt nm phi - Sau gõy mờ t ni khớ qun, m khớ qun, th mỏy - Sau phu thut vựng tai mi hng, rng hm mt - Cú mt s bnh mn tớnh nh ỏi thỏo ng, bnh phi mn tớnh, viờm ph qun mn tớnh, gión ph qun - Nghin ru, thuc lỏ - t catheter tnh mch di ngy II TRIU CHNG p-xe phi nguyờn nhõn no cng qua giai on Giai on viờm 1.1 Hụi chng nhim khun - St cao 39 - 40c, mụi khụ lừi bn, ỏi ớt, nc tiu sm mu - Bch cu tng cao nht l bch cu a nhõn trung tớnh chim 80% - 90%, tc mỏu lng tng cao 1.2 Triu chng phi - Ho khc m cú ho mỏu - au ngc, au bờn ngc b bnh - Khú th - Khỏm phi cú hi chng ụng c mt vựng, ran n vựng tn thng 1.3 X-quang Cú ỏm m nh l viờm phi Giai on c m - c m cú khớ xut hin sm - ngy sau bnh bt u, nhng cú xy rt mun 50 - 60 ngy - S lng cú th c nhiu 300 - 500ml m 24h, hoc cú th ớt mt nhng kộo di - M cú th thi vi khun ym khớ, m mu chocolat amớp, m mu vng nh mt cú th ỏp-xe ng mt thụng lờn phi - Sau c m nhit gim i, bnh nhõn thy d chu M nhiu thỡ nhit gim, m ớt thỡ nhit cao - Khỏm phi thy ran n mt vựng, hi chng ụng c hoc gim Giai on thnh hang - Cú th nghe thy ting thi hang rừ cú ch thy hi chng ụng c hoc hi chng gim hang nm sõu hoc cũn cha nhiu m - X-quang: cú th thy hỡnh hang trũn hoc bu dc, cú mc nc - hi III TIN TRIN V BIN CHNG Trong thi i khỏng sinh ỏp-xe phi c coi l cỏc bnh lnh tớnh, vy cũn mt s bin chng nh: - Trn m mng phi ỏp-xe thụng vi mng phi - Ho mỏu tn thng cỏc mch mỏu ln nht l ỏp-xe gn rn phi - Nhim khun huyt - Viờm m trung tht, viờm m mng ngoi tim - Gión ph qun v x phi - T vong nhim khun huyt, suy hụ hp nng, suy kit, V CHN ON Chn oỏn xỏc nh - Hi chng nhim trựng - Triu chng c m - X-quang cú hỡnh hang vi mc nc hi Nhng l mun nu chỳng ta ch c m Nờn ngh n ỏp-xe phi bnh nhõn cú hi th hụi, khỏm phi cú hi chng ụng c hay gim, bnh kộo di trờn tun Chn oỏn phõn bit Giai on viờm: cn phõn bit vi viờm phi Giai on c m cn phõn bit vi: 2.1 Gión ph qun bi nhim - Hi chng nhim khun - Khc m kộo di, cú ho mỏu - Cú tin s ho khc m kộo di - X-quang cú hỡnh m khụng u - Chn oỏn xỏc nh bng chp CT-scanner hay chp ph qun cú cn quang 2.2 Kộn hi phi bi nhim - Thng cú nhiu kộn hai bờn phi - Cú hi chng nhim trựng - Cú khc m - Sau iu tr ht nhim khun thỡ kộn hi tn ti 2.3 Ung th phi Thũng gp ngi ln tui, nghin thuc lỏ, ho mỏu, iu tr ht nhim khun nhng du hiu X-quang tn ti Chun oỏn nguyờn nhõn - Hi v tin s bnh nhõn: sc, d vt, - Da vo tớnh cht ca m - Xỏc nh nguyờn nhõn gõy bnh bng cỏch nuụi cy trờn cỏc mụi trng, tỡm amớp m V IU TR iu tr ni khoa - Da vo khỏng sinh la chn khỏng sinh iu tr Nu khụng cú khỏng sinh thỡ la chn khỏng sinh thuc cỏc nhúm ò-lactam hoc nhúm Quinolon Thng iu tr kộo di trờn thỏng Nu m thụi thỡ thng kt hp thờm Metronidazone Cú tỏc gi khuyờn dựng khỏng sinh hỡnh nh X- quang b xoỏ ht ch cũn di x - Dn lu t th kt hp v rung lng ngc - Cho cỏc thuc long m nh Mucomyst, Mucitux, Mucosolvan, - Soi hỳt ph qun: nờn lm tc ph qun d vt, hoc m khụng c - Nu ỏp-xe amớp thỡ cho Flagyl, Emetin - c cũi l bnh bnh nhõn n ung ngon ming, lờn cõn, hỡnh nh X-quang b xoỏ ch cũn di x iu tr ngoi khoa Ct thu phi, ct bờn phi Ch nh: - p-xe phi mn tớnh - Ho mỏu tỏi phỏt nhiu ln - Ung th phi ỏp-xe húa - p-xe phi phi hp vi gión ph qun 6: TĂNG HUyết áp I Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp Từ lâu bệnh tăng huyết áp (THA) trở thành mối quan tâm Y học Thế giới tỉ lệ mắc bệnh cao ngày tăng Trên giới ớc tính 20% ngời bị THA - Hoa Kỳ (1999): Tỷ lệ THA 24% ngời từ 40-49 tuổi chiếm 21%, ngời từ 70-79 tuổi chiếm 64% - Trung Quốc: Tỷ lệ THA qua năm: 1959: 5,11%; 1979: 7,78%; 1991: 11,76% -Việt Nam: 1960: 1% miền Bắc; 1992: Tỷ lệ THA ngời Việt Nam vùng địa lý 11,79%, đó: Nam =13,3%; Nữ = 10,17% 1999: Điều tra Hà Nội tỷ lệ THA 16,05%; Nam =18%; Nữ =14,5% 2002: Nội thành Hà Nội: 23,2% II định nghĩa chẩn đoán xác định tăng huyết áp - Theo Tổ chức Y tế Thế Giới huyết áp tâm thu 140 và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg đợc gọi THA - Một lần khám phải đo huyết áp lần, lần cách phút, lấy trung bình cộng lần đo -Nếu ngời có số đo huyết áp mức bình thờng phải đo nhiều lần, nhiều thời điểm khác nhau, huyết áp kế thủy ngân mà số đo huyết áp mức bình thờng chẩn đoán THA - Một phơng tiện để chẩn đoán bệnh THA ghi huyết áp liên tục 24h máy đo huyết áp lu động Phơng tiện hữu hiệu nhng góp phần làm tăng chi phí chẩn đoán điểu trị bệnh THA Vì có số trờng hợp sau cần sử dụng phơng tiện này: + Sự thay đổi HA bất thờng lần khám lần khám khác + HA tăng đo phòng khám (áo choàng trắng), nhng lại bình thờng đo nhà - Xác định loại HA dới độ 1, gọi HA bình thờng bậc cao mà có tổn thơng quan đích - Rà soát thời điểm xuất THA tụt HA (do thuốc, RLTK tự động) - Theo dõi hiệu thuốc sử dụng III Nguyên nhân THA: THA đợc chia làm nhóm chính: THA nguyên phát: 92% - 94% THA không tìm đợc nguyên nhân hay gọi bệnh THA, số ngời trẻ tuổi khoảng 50% nguyên phát Các yếu tố thuận lợi thờng thấy THA nguyên phát nh sau: - Vai trò muối Natri: Ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) có nhiều nguy THA - Nòi giống: Ngời da đen có tỷ lệ THA cao ngời da trắng - Thừa cân béo phì: ngời có số khối thể (BMI) > 30 tuổi 40-49 tỷ lệ THA gấp lần ngời bình thờng - Di truyền: 50% bệnh nhân bị THA có ngời họ hàng bị THA - Nghiện rợu: ngời nghiện rợu nguy THA gấp 2-3 lần ngời binh thờng - Hút thuốc - Stress - Tiểu đờng THA thứ phát: THA triệu chứng bệnh có tác nhân rõ ràng gây ra, ngời ta gọi THA có ngyờn nhân Loại chiếm 4-5% thờng gặp ngời trẻ Các nguyên nhân là: 2.1 Các bệnh thận: Chiếm phần lớn (50%) THA thứ phát, 2-3 % THA chung + Hẹp ĐM thận thờng gặp + Bệnh nhu mô thận: Có thể bên bên: Cấp bán cấp tình trạng sốc, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn 2.2 Bệnh ĐM lớn: + Hẹp eo ĐM chủ bẩm sinh gây THA chi + Viêm tắc ĐM (Takayashu) 2.3 Các bệnh nội tiết: + U tuỷ thợng thận, Catecholamin tăng cao Cũng u nằm thợng thận + Hội chứng Conn: Tăng Aldosterol tiên phát u tuyến tăng sinh vỏ thợng thận bên với giảm Kali máu + Hội chứng Cushing: Đó u tuyến yên tăng sinh vỏ thợng thận + Chứng to đầu chi (Aromegaly) + Cờng tuyến cận giáp với tăng Canxi máu 2.4 Bệnh nội sọ: Khối u nội sọ, khối choán chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính 2.5 Tăng HA thời kỳ có thai: + THA xuất sau tuần thứ 20 thời kỳ thai nghén Nguy bị tiền sản giật, sản giật + THA có từ trớc nay, nặng lên mang thai, nhiễm độc thai nghén 2.6 Tăng HA thuốc độc chất: Thuốc ngừa thai co chứa EstrogenProgesteron, Các Corticosteroid, ACTH, Các thuốc giảm đau, chống viêm không chứa Steroid IV Những biểu tổn thơng quan đích THA Tim: + Dày thất trái phát iờn tõm ụ, X.Quang, siêu âm tim + Biểu bệnh mạch vành lõm sàng, iờn tõm ụ, siờu õm tim + Suy thất trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối suy tim toàn Mạch máu-não: + Thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút trí tuệ) + Cơn thiếu máu cục não thoáng qua, nhồi máu não + Xuất huyết não + Mạch máu ngoại biên: Cơn đau cách hồi, mạch chi, phình mạch Thận: Tổn thơng sớm phát thấy: + Albumin niệu vi thể + Protein niệu >1+, sau THA dẫn đến suy thận, tuỳ theo mức độ suy thận nặng, nhẹ mà Creatinin máu tăng nhiều + Creatinin huyết >130 mol/l Bệnh lý võng mạc: + Giai đoạn 1: Tiểu ụng mach thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng + Giai đoạn 2: Nh giai oan thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo tinh mach + Giai đoạn 3: Nh giai oan thêm xuất huyết, xuất tiết đáy mắt + Giai đoạn 4: Nh giai đoạn thêm phù gai thị V Giai đoạn THA + Giai đoạn 1: Cha có biến đổi thực thể quan đích THA + Giai đoạn 2: Có dấu hiệu sau: - Phì đại thất trái lâm sàng, phát iờn tõm ụ, X.Quang, siờu õm tim - Hẹp động mạch võng mạc - Protein niệu và/hoặc Creatinin huyết tơng tăng nhẹ - Siêu âm X Quang thấy mảng vữa xơ ụng mach ln + Giai đoạn 3: Có triệu chứng dấu hiệu tổn thơng quan gồm: Tim, não, đáy mắt, thận, mạch máu VI Điều trị tăng HA Mục tiêu điều trị Tăng HA: - Duy trì HA mức giới hạn binh thờng: + Ngời trẻ, trung niên, đái đờng: HA 130/85 mmHg, tốt 120/80 mmHg + Ngời già: 140/90 mmHg HA tâm thu quan trọng nh HA tâm trơng - Bảo vệ quan đích đồng thời kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Nguyên tắc điều trị: - Điều chỉnh lối sống điều trị tăng HA không dùng thuốc - Không hạ HA cao xuống nhanh để tránh gây thiếu máu não cục bộ, tim đột ngột Chỉ giảm HA tức thời có THA: HA tâm trơng >120-130 mmHg, vọt lên với tốc độ lớn Phân loại: + Loại cấp cứu tức kèm tổn thơng quan đích nặng tiến triển, cần hạ HA nhanh vòng + Loại khẩn trơng: việc hạ HA vòng vài - Điều trị phải lâu dài, đạt HA đích tìm liều tối thiểu trì - Lựa chọn áp dụng điều trị thuốc phải tuỳ bệnh nhân, cần thích hợp với tình trạng sức khoẻ họ Điều trị tăng HA không dùng thuốc - Lợi điểm biện pháp giảm đợc HA mà giảm đợc yếu tố nguy vữa xơ ĐM Do cần đợc áp dụng cho tất bệnh nhân tăng HA, b.nhân có dùng thuốc hạ HA - Các biện pháp là: + Chế độ ăn uống: Giảm 50% Natri bình thờng, giảm mỡ, tăng dầu thực vật, rau quả, Vitamin + Giảm cân thừa cân + Chế độ luyện tập thể dục đặn 30-45 phút/lần, 3-4 lần/ tuần Nên bộ, bơi lội + Chế độ công tác sinh hoạt hợp lý, tránh gắng sức thể lực Stress + Không hút thuốc lá, hạn chế rợu, bia Điều trị tăng HA thuốc 4.1 Nguyên tắc điều trị thuốc: + Sử dụng liều thấp khởi đầu điều trị để giảm tác dụng phụ Nếu có đáp ứng với liều thấp loại thuốc đơn độc nhng cha kiếm soát đợc HA đầy đủ, nên tăng liều thuốc + Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt tối đa hiêu hạ HA mà hạn chế đến mức tối thiểu tác dụng phụ Thêm liều nhỏ thuốc thứ thích hợp tăng thêm liều thuốc ban đầu Nh thuốc đợc sử dụng liều thấp nên dễ dàng tránh đợc tác dụng phụ + Chuyển hoàn toàn sang nhóm thuốc khác tác dụng hạ HA có tác dụng phụ thuốc + Sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài cho hiệu 24h với liều ngày Lợi ích loại thuốc làm tăng mức tuân thủ điều trị giảm thiểu biến động HA giúp kiểm soát HA dễ dàng ổn định Do đó, bảo vệ chống lại tai biến tim mạch tổn thơng quan đích tốt 4.2 Khi bắt đầu điều trị tăng HA thuốc: + Tăng huyờt ap ụ 2: HA 160/100 mmHg + Những HA >130/85 mmHg nhng kèm tiểu đờng, >2 yếu tố nguy cơ, có tổn thơng quan đích nh đáy mắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu + Sau 3-6 tháng điều trị biện pháp điều chỉnh lối sống mà HA >140/90 mmHg 4.3 Các thuốc điều trị bệnh tăng HA: Hiện theo WHO công nhận nhóm thuốc để hạ huyết áp là: 4.3.1 Thuốc lợi tiểu: + Lợi tiểu làm giảm natri, giảm thể tích huyết tơng giảm cung lợng tim + Giảm canxi giảm natri, tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch giảm sức cản ngoại vi Có loại thuốc lợi tiểu: Các thuốc thải kali (furosemid, thiazid ) thuốc giữ kali (spironolacton ) + Cơn THA kịch phát dùng furosemid (lasix viên 40mg, ống 20mg) + Điều trị lâu dài: Dùng thiazid (Hypothiazid) liều thấp [...]... h(Protein niờu nhiờu 3,5g/24h) - Tăng huyết áp ro rờt va ngay 1 xõu i - Mức lọc cầu thận giảm - Tng lipid mau, tng nguy c thiờu mau c tim Giai đoạn này dự báo suy thận tiến triển Cac tụn thng giai oan nay se chõm lai nờu dung cac thuục c chờ men chuyờn va gi khụng ờ nhiờm trung tiờt niờu + Giai đoạn 5: Suy thận mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ hoc ghep thõn 2.2 Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ: + Thờng... Sulfonylurea, suy tế bào gan, suy thận nặng - Gồm: Sulfonylurea thế hệ 1 (Tolbutamid, Chlopropamid) Thế hệ 2 (Glibenclamid, Gliclazit, Glimepirid) - Liều dùng: Từ thấp đến liều đạt hiệu quả - Tác dụng phụ: Tăng cân và hạ đờng huyết 1.2.2 Biguamides: - Tác dụng: Làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với Insulin, gây chán ăn nhẹ - Chỉ định: ĐTĐ týp 2, quá cân, đề kháng Insulin - Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, ... bao gồm: 2.1 Bệnh thận do ĐTĐ: Trải qua 5 giai đoạn: + Giai đoạn 1: Albumin niệu binh thờng, HA binh thờng, mức lọc cầu thận tăng, thng kờt hp vi tng kich thc cõu thõn, tng thờ tich thõn, tng ty l loc cua cõu cõu thõn Giai oan nay co kha nng phuc hụi nờu kiờm soat tụt glucose mau + Giai đoạn 2: Tổn thơng màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt, tổn thơng xơ hoá Hyalin cầu thận của Kimmelstiel-Wilson... thể có Ceton/ nớc tiểu Natri máu tăng áp lực thẩm thấu cao 340 mOs/l 1.3 Hôn mê do tích viờm cõu thõn lactic: + Là loại hôn mê ít gặp nhng tiên lợng rất nặng, thờng xảy ra ở ngời ĐTĐ lớn tuổi có suy gan, suy thận, đợc diều trị bằng Biguanid ( nhất là Phenformim) Biểu hiện: - Truỵ mạch - Rối loạn nhịp thở kiểu nhiễm toan, không mùi Aceton - Không có biểu hiện mất nớc, thiểu niệu, vô niệu - Xét nghiệm:... đại tim trái Giai đoạn này đợc gọi là bệnh lý thận ban đầu và có thể thoái lui đợc nh iờu tri bng cac thuục c chờ men chuyờn + Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng.Tụn thng thõn tu giai oan nay la 1 qua trinh tinh tiờn, qua trinh nay se tiờn triờn nhanh hn nờu co nhng t nhiờm trung kem theo Biờu hiờn: - Protein niệu (+) từ ít đến nhiều, có thể có hội chứng thận h(Protein niờu nhiờu 3,5g/24h) - Tăng huyết... Nâng cao chất lợng cuộc sống cho ngời bệnh 2 Chế độ dinh dỡng: Cần cung cấp đủ chất dinh dỡng, cân đối và thích hợp cho ngời bệnh Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ đều cần phải tuân thủ chế độ ăn giảm Glucid 2.1 Nhu cầu năng lợng: Tuỳ thuộc tuổi, thể trạng và công việc của từng ngời bệnh - Ngời gầy và bình thờng về cân nặng, số Calo cung cấp giống nh ngời bình thờng (cùng chế độ làm việc), thng 35-40 Kcal/1... ỏp-xe thụng vi mng phi - Ho ra mỏu do tn thng cỏc mch mỏu ln nht l ỏp-xe gn rn phi - Nhim khun huyt - Viờm m trung tht, viờm m mng ngoi tim - Gión ph qun v x phi - T vong do nhim khun huyt, suy hụ hp nng, suy kit, V CHN ON 1 Chn oỏn xỏc nh - Hi chng nhim trựng - Triu chng c m - X-quang cú hỡnh hang vi mc nc hi Nhng l mun nu chỳng ta ch c m Nờn ngh n ỏp-xe phi khi bnh nhõn cú hi th hụi, khỏm phi... Kháng thể kháng tiểu Thờng có ngay lúc khởi Không rõ đảo bệnh Liên quan tới HLA Thờng có Không Kết hợp với bệnh nội Có thể ít gặp tiết khác III Các biến chứng của đtđ 1 Biến chứng do rối loạn chuyển hoá cấp tính (Hôn mê do đái tháo đờng): Hôn mê xảy ra trên ngời đái tháo đờng có nhiều loại: 1.1 Hôn mê do nhiễm toan - Ceton: + Thờng gặp ở ĐTĐ týp I do không đợc điều trị hoặc điều trị không đầy đủ + Giai... gión tnh mch thc qun v phỡnh v ln do tng ỏp lc tnh mch ca do x gan, viờm tc tnh mch ca, tnh mch lỏch - - Mt s nguyờn nhõn khỏc: + Chy mỏu ng mt do si mt, giun chui ụng mt, ung th gan + Mt s bnh mỏu: suy tu xng, xut huyt gim tiu cu, bnh bch cu cp v mn + Bnh lý ton thõn: m mỏu cao, bng, ng c + Bnh ca h thng thn kinh trung ng: chn thng s nóo, tai bin mch nóo III CHN ON 1 Triu chng lõm sng - Du hiu... < 90mmHg - Hng cu < 2,0 T/l - Hematocrit < 20% - Hemoglobin < 70 g/1 Trong quỏ trỡnh ỏnh giỏ tỡnh trng mt mỏu cn lu ý xem bnh nhõn cú mc kốm theo bnh ,thi mỏu mn tớnh khụng (ung th d dy, cỏc bnh mỏu, suy thn mn ) Nhng bnh ny cú th l nguyờn nhõn gõy chy mỏu cú th ch l bnh kốm theo + Chn oỏn mỏu ó cm hay cũn ang chy cú ý ngha quan trng trong thỏi iu tr, theo dừi v ỏnh giỏ tiờn lng Bng phõn bit Ch