NỘI DUNG ÔN THI TỐT NGHIỆP BỘ MÔN NGOẠI Sỏi mật biến chứng sỏi mật Chấn thướng sọ não vết thương sọ não Lồng ruột trẻ bú Viêm tụy cấp Chấn thương niệu đạo – Bàng quang U phì đại lành tính tuyến tiền liệt Ung thư dày Gãy xương chi 31 92 113 125 148 165 190 SỎI ỐNG MẬT CHỦ Đại cương:  ĐN: Sỏi OMC sỏi nằm đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater) - Sỏi ƠMC có hai loại: + Sỏi hình thành chỗ + sỏi di chuyển từ túi mật gan xuống - Sỏi OMC đơn thương mà thường phối hợp với sỏi gan (70%) - Tính chất sỏi VN chủ yếu muối mật calci – Bilirubinate, nhiễm khuẩn ứ trệ, đặc biệt vai trò giun đũa Cắt ngang sỏi thấy vòng đồng tâm (là vòng Bilirubin), trung tâm xác trứng giun - Sỏi ống mật chủ thường mềm dễ nát, có màu vàng sẫm nâu đen Số lượng: nhiều sỏi Tình trạng sót sỏi sau mổ sỏi mật tái phát nước ta nhiều - Bệnh gặp nam nữ với tỉ lệ không đáng kể - Chẩn đốn sỏi OMC: Ngồi lâm sàng cịn có PP chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ hiệu khác như: ERCP, CLVT… - Điều trị chủ yếu phẫu thuật, biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị cao - Hậu sỏi OMC là: + Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng + Gây biến chứng nặng ko xử lý - Cần phải chẩn đốn xử trí kịp thời biến chứng, ko dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí tử vong Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình 2.1 Cơ năng: - Tam chứng Charcot + Đau bụng: Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan sau lưng, lên ngực, lên vai phải kiểu giun chui ống mật • Tính chất mức độ: Đau bụng cơn, đau liên tục, âm ỉ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, di động viên sỏi tình trạng viêm nhiễm đường mật • Liên quan: Đau tăng sau ăn uống ăn mỡ • Cơn đau thường khởi đầu kết thúc thường đột ngột + Sốt: • Xuất sau đau (6 – 12h) nhiễm khuẩn đường mật • Thường sốt cao, rét run, vã mồ kéo dài hàng • Nhiễm khuẩn nặng sốt cao, có trường hợp sốt 39 – 400C (Viêm mủ đường • mật) Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết + Vàng da: • Xuất sau đau bụng sốt • Vàng da rõ hay kín đáo • Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng nhẹ củng mạc) or vàng da đậm da niêm mạc Các triệu chứng xuất trên, kéo dài 5-7 ngày hết điều trị Khi hết theo trình tự ngược lại Nếu không đựơc điều trị bệnh tái phát nhiều lần tiến triển nặng - Các triệu chứng khác: + Nôn: đau nhiều, thường nôn giun nơn thức ăn + RL tiêu hố: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy + Nước tiểu sãm màu thường xuất sớm vàng da + Phân không bac màu không tắc mật hoàn toàn + Ngứa ứ đọng axit mật da kích thích đầu dây cảm giác 2.2 Thực thể - da, củng mạc mắt vàng: vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát biểu vàng da - Trong đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng - Gan to thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau - Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở hố chậu phải - Làm nghiệm pháp Murphy dương tính trường hợp viêm teo túi mật 2.3 Toàn thân: - Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, mắt vàng nhẹ - Giai đoạn sau có biểu viêm tắc đường mật nặng, biểu nhiễm trùng rõ, vàng da nhiều: + H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn thở hôi + H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vơ niệu, ure máu cao, có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hơi, chân tay lạnh…) - Sỏi tồn lâu diễn biến dần dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật Cận lâm sàng 3.1 CTM: - BC tăng, đặc biệt BCĐNTT - HC, Ht giảm có chảy máu đường mật -VSS tăng> 3.2 Sinh hóa máu: - Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp - Photphatase kiềm tăng - RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài GOT, GPT tăng nhẹ - Ure Creatinin tăng có hội chứng gan thận 3.3 Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật -> Tình trạng ứ mật 3.4 X – Quang - XQ bụng khơng chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh cản quang với sỏi mật vơi hóa, thường sỏi túi mật cịn sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối mật khơng thấy + Sỏi mật vơi hóa có thấy qua chiếu tia X hình cản quang vùng sườn phải trước cột sống + Sỏi OMC ko cản quang chụp gan thấy gan to, bóng túi mật to: Chụp Telegram: Gan to (đường kính hồnh đỉnh 16 cm, đường kính hồnh - cột sống ≥ 13,5cm), bóng túi mật to thấy hình ảnh cản quang 3.5 chụp đường mật: - Chụp đường mật tĩnh mạch: + đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch theo dõi XQ + thuốc tiết qua gan thấy hình ảnh OMC phim chụp Xquang sau vài thuốc đọng phần túi mật, túi mật chức + thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước dùng - Chụp đường mật qua da qua gan: + kim chọc dò đường mật qua da nhu mơ gan đường mật để qua bơm thuốc cản quang chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật gan dị vật + kỹ thuật tiến hành trường hợp đg mật gan giãn, trường hợp ko thể thực chụp mật ngược dịng qua bóng Valter + Thường làm trước mổ làm sở ngoại khoa có theo dõi tốt, hay gây biến chứng chảy máu dò mật mật vào ổ bụng - Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng vị trí sỏi đường mật + tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dày - tá tràng để đặt ống ống thông Catheter qua Oddi vào OMC bơm thuốc cản quang + Kỹ thuật hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp Oddi, hẹp OMC hay ngã ba ống gan, có tai biến nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi 10 Vận chuyển bệnh nhân đén nơi điều trị thực thụ - Điều kiện vận chuyển: + HA tối đa > 90 mmHg để dy trì đồng hhồ sau chuyển bệnh nhân + Vận chuyển cáng cứng + Nhẹ nhàng, khơng sóc + Có thể tiếp tục truyền dịch đường + Có nhân viên y tế kèm IV ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ 1.Trẻ em - Gãy xương trẻ em dễ liền, yếu nên kéo nắn có kết Nếu lệch lạc trình lớn tự bình chỉnh, trẻ em đa số kéo nắn bó bột - Chỉ định mổ khi: Kéo nắn thất thất bại Can lệch can xấu bó bột Gãy hở + Trẻ sơ sinh: Bó nẹp gỗ dán bìa cứng cố định 10 ngày 204 + Trẻ =10cm, phần mềm bị tổn thương nhiều IIIA: Phần mềm bị tổn thương nhiều che phủ xương IIIB: VT gãy kèm mô mềm rộng lộ xương, VT bị ô nhiễm nghiêm trọng cần cắt lọc thực phẫu thuật che phủ xương lọ vật liệu da cân, da cơ… IIIC: VT gãy hở độ 3B có thêm tổn thương mạch máu, TK đoạn chi đe doạ hoại tử chi - Khi thấy băng sơ cứu thấm máu không nên cởi băng, thay băng sợ bội nhiễm nen băng ép thêm ngồi cần thiết 211 - Tìm dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng sớm biểu nốt nước - Tìm cá dấu hiệu triệu chứng chèn ép khoang: Bắp chân bị căng cứng sưng nề, giảm cảm giác, mạch máu cổ chân yếu, cần rạch cân gấp - Cần khám kỹ để tránh bỏ sót tổn thương phối hợp - Nên bất động tốt đưa chụp Xq IV BIẾN CHỨNG Biến chứng sớm - Gãy xương hở: Đầu xương gãy chọc thủng da gây gãy xương hở mặt trước cẳng chân da dính vào xương - Chống: Do phối hợp gãy xương phức tạp, gãy hở dập nát nhiều - Tổn thương mạch máu: + Thường gây đứt rách mạch máu (ĐM chày sau) mạch 212 • • • • • + Hội chứng chèn ép khoang: Do đụng dập di lệch mạch máu, băng chặt không theo dõi kịp thời Đau bóp thắt bắp chân, đau duỗi thụ động ngón chân Sưng nề tăng nhanh chèn rps làm thiểu dưỡng sau làm co gân gấp Mạch máu lúc đầu rõ sau mờ dần hẳn Da ấm nóng sau lạnh dần Cảm giác vận động cẳng bàn chân giảm dần hẳn - Tổn thương thần kinh (ít gặp)Tổn thương thần kinh chày sau, thần kinh hơng khoeo ngồi Biến chứng muộn - Di lệch thứ phát gãy xoắn phức tạp - Khớp giả - Nhiễm trùng - Teo - Can xấu can lệch 213 • • • - Người già: biến chứng viêm phổi, thận nằm lâu - Rối loạn dinh dưỡng muộn, xương vôi bất động lâu - Chậm liền V ĐIỀU TRỊ 1.Gãy xương kín 1.1 Kéo nắn bó bột - Vơ cảm: Gây mê cho giãn gây tê tuỷ sống - Tư bệnh nhân: Nắn khung Bohler để háng gối gấp 90o tốt nấn bàn chỉnh hình - Phương pháp: Nẹp cẳng bàn chân sau tuỳ kiểu gãy xử trí tiếp + Gãy ngang vững: Tháo chân khỏi khung, gối duỗi thẳng Bó bột lên phần đùi Rạch dọc bột theo dõi 7-10 ngày bớt sưng nề bó bột trịn 214 • • • • Tập vận động sớ bột khô + Gãy vát chéo: Tháo chân khỏi khung Bohler Đặt chân vào khung Braun kéo tạ liên tục xuyên qua gót 3kg tuần Bó bột bàn chân vịng trịn, khơng rạch dọc, tập sớm sau tuần tỳ ép + Gãy cao bó bột gấp gối 30o cho trùng sinh đôi, đỡ co kéo + Gãy thấp sau bó bột đùi tuần cắt bỏ phần bột gối để tập gối - Thời gian để bột 10- 12 tuần - Chú ý nắn gãy ngang + Ấn ổ gãy từ ra, giữ cho xương chày có độ cong chữ O sinh lý + Ấn ổ gãy từ lên, giữ không cho ổ gãy sa thấp, hình chữ V Nếu can lệch , gấp góc, khơng làm nặng được, xét định mổ 1.2 Phẫu thuật 215 - CĐ: Gãy chéo xoắn, nắn khơng vào nghi chèn phần mềm - Có cách mổ chính: + Đóng đinh nội tuỷ Kuntcher xương chày đóng xi dịng, đinh có chốt ngang chống xoay ổ gãy khơng vững cần bó bột thêm ngồi +Nẹp vít: Áp dụng cho gãy đầu xương, thường liền xương chậm Gãy xương hở 2.1 Sơ cứu - Lau chùi tói thiểu quanh vét thương, sát trùng quanh vết thương từ ngồi, khơng xối rửa VT - Băng vô khuẩn VT - Bất động nguyên tư gãy - Dùng KS liều cao nên tiêm TM từ đầu - Tiêm phòng chống uốn ván SAT 1500 đv - Thuốc giảm đau 2.2 Điều trị thực thụ 216 * Gãy hở độ I: Có thể sát khuẩn quanh vết thương nắ bó nhe gãy xương kín ( kết đinh nội tuỷ hay nẹp vít) khâu kín vết thương( không khâu cân) * Gãy hở độ 2,3 cần xử trí phẫu thuật - Cắt băng vơ khuẩn, vệ sinh, sát khuẩn lại vết thương - Cắt lọc vết thương: da, cắt lớp nông tổ chức da, cân, bị bẩn làm đầu xương gãy lịi ngồi VT ( lưu ý cắt lọc tiết kiệm) - Nếu sưng nề nhiều cần rạch rộng, cầm máu, lấy bỏ dị vật, máu tụ có - Sau bất động cẳng chân +Tốt cố định ngoại vi: khung Hofman, Ilizảov, Fesa… + Thứ nhì xuyên đinh xương gót, kéo liên tục khung Braun + Thứ bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc 217 - Khi bị gãy hở đe doạ viêm nhiễm lớn, viêm nhiễm điều trị lâu tốn Cịn vị trí xương lệch, chậm liền….điều trị dễ Do cắt lọc để hở an toàn Một số nước phát triển đề quy định: Mọi gãy hở cắt lọc, rạch rộng để hở - Sau ngày xét thấy cần mổ kết hợp xương song để hở da Sau 14 ngày khâu da - Để hở tủy có nhược điểm bội nhiễm song nhìn chung tốt đóng kín da kì đầu đóng kín người mổ kinh nghiệm 218