NỘI DUNG ÔN THI TỐT NGHIỆP BỘ MÔN NGOẠI ( ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY) Mục lục: ST T Nội dung Trang Sỏi mật biến chứng sỏi mật 2 Chấn thướng sọ não vết thương sọ não 13 Lồng ruột trẻ bú 36 Viêm tụy cấp 42 Chấn thương niệu đạo – Bàng quang 46 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt 51 Ung thư dày 61 Gãy xương chi 68 SỎI ỐNG MẬT CHỦ 1 Đại cương:  ĐN: Sỏi OMC sỏi nằm đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater) - Sỏi ƠMC có hai loại: + Sỏi hình thành chỗ + sỏi di chuyển từ túi mật gan xuống Sỏi OMC đơn thương mà thường phối hợp với sỏi gan (70%) - Tính chất sỏi VN chủ yếu muối mật calci – Bilirubinate, nhiễm khuẩn ứ trệ, đặc biệt vai trò giun đũa Cắt ngang sỏi thấy vòng đồng tâm (là vòng Bilirubin), trung tâm xác trứng giun - Sỏi ống mật chủ thường mềm dễ nát, có màu vàng sẫm nâu đen Số lượng: nhiều sỏi Tình trạng sót sỏi sau mổ sỏi mật tái phát nước ta nhiều - Bệnh gặp nam nữ với tỉ lệ khơng đáng kể - Chẩn đốn sỏi OMC: Ngồi lâm sàng cịn có PP chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ hiệu khác như: ERCP, CLVT… - Điều trị chủ yếu phẫu thuật, biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị cao - Hậu sỏi OMC là: + Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng + Gây biến chứng nặng ko xử lý - - Cần phải chẩn đoán xử trí kịp thời biến chứng, ko dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí tử vong Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình 2.1 Cơ năng: - Tam chứng Charcot + Đau bụng: • Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan sau lưng, lên ngực, lên vai phải kiểu giun chui ống mật • Tính chất mức độ: Đau bụng cơn, đau liên tục, âm ỉ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, di động viên sỏi tình trạng viêm nhiễm đường mật • Liên quan: Đau tăng sau ăn uống ăn mỡ • Cơn đau thường khởi đầu kết thúc thường đột ngột + Sốt: • Xuất sau đau (6 – 12h) nhiễm khuẩn đường mật • Thường sốt cao, rét run, vã mồ kéo dài hàng • Nhiễm khuẩn nặng sốt cao, có trường hợp sốt 39 – 40 0C (Viêm mủ đường mật) Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết + Vàng da: • Xuất sau đau bụng sốt • Vàng da rõ hay kín đáo • Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng nhẹ củng mạc) or vàng da đậm da niêm mạc Các triệu chứng xuất trên, kéo dài 5-7 ngày hết điều trị Khi hết theo trình tự ngược lại Nếu khơng đựơc điều trị bệnh tái phát nhiều lần tiến triển nặng - Các triệu chứng khác: + Nôn: đau nhiều, thường nôn giun nôn thức ăn + RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy + Nước tiểu sãm màu thường xuất sớm vàng da + Phân không bac màu khơng tắc mật hồn tồn + Ngứa ứ đọng axit mật da kích thích đầu dây cảm giác 2.2 Thực thể da, củng mạc mắt vàng: vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát biểu vàng da - Trong đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng - Gan to thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau - Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở hố chậu phải - Làm nghiệm pháp Murphy dương tính trường hợp viêm teo túi mật 2.3 Toàn thân: - Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, mắt vàng nhẹ - Giai đoạn sau có biểu viêm tắc đường mật nặng, biểu nhiễm trùng rõ, vàng da nhiều: + H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn thở hôi + H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vơ niệu, ure máu cao, có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh…) - Sỏi tồn lâu diễn biến dần dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật Cận lâm sàng 3.1 CTM: - BC tăng, đặc biệt BCĐNTT - HC, Ht giảm có chảy máu đường mật -VSS tăng> 3.2 Sinh hóa máu: - Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp - Photphatase kiềm tăng - RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài GOT, GPT tăng nhẹ - Ure Creatinin tăng có hội chứng gan thận 3.3 Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật -> Tình trạng ứ mật 3.4 X – Quang - XQ bụng khơng chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh cản quang với sỏi mật vơi hóa, thường sỏi túi mật cịn sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối mật không thấy + Sỏi mật vôi hóa có thấy qua chiếu tia X hình cản quang vùng sườn phải trước cột sống + Sỏi OMC ko cản quang chụp gan thấy gan to, bóng túi mật to: Chụp Telegram: Gan to (đường kính hồnh - đỉnh 16 cm, đường kính hồnh - cột sống ≥ 13,5cm), bóng túi mật to thấy hình ảnh cản quang 3.5 chụp đường mật: - Chụp đường mật tĩnh mạch: + đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch theo dõi XQ + thuốc tiết qua gan thấy hình ảnh OMC phim chụp Xquang sau vài thuốc đọng phần túi mật, túi mật chức + thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước dùng - Chụp đường mật qua da qua gan: + kim chọc dò đường mật qua da nhu mô gan đường mật để qua bơm thuốc cản quang chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật ngồi gan dị vật + kỹ thuật tiến hành trường hợp đg mật gan giãn, trường hợp ko thể thực chụp mật ngược dịng qua bóng Valter + Thường làm trước mổ làm sở ngoại khoa có theo dõi tốt, hay gây biến chứng chảy máu dò mật mật vào ổ bụng - Qua ERCP ( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng vị trí sỏi đường mật + tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dày - tá tràng để đặt ống ống thông Catheter qua Oddi vào OMC bơm thuốc cản quang + Kỹ thuật hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp Oddi, hẹp OMC hay ngã ba ống gan, có tai biến nhiễm trùng ngc dịng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi - Chụp đường mật lúc mổ: đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bất thường Oddi + mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dị tồn hệ thống đg mật gan áp dụng thường xuyên + có phương pháp tiến hành: đặt kim trực tiếp vào OMC Đặt ống Catheter qua ống cổ túi mật trường hợp cắt túi mật + kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đốn hồn thiện, phát bất thường thắt Oddi -> định mở tròn Oddi 3.6 SA: cho thấy: - Vị trí kích thước sỏi Kích thước giãn hay nhiều túi mật, ống mật, độ dày mỏng thành túi mật, ống mật Tình trạng nhu mơ gan + Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; khối u khác ko có bóng cản +Gan: to, nhu mơ ko đều, có sỏi gan + Đường mật ngồi gan giãn Túi mật giãn, có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm) Dich phần thấp: htg VFM mật, thấm mật FM Là PP có giá trị chẩn đốn cao + an tồn + Rẻ - Nhược điểm: khó phát sỏi nhỏ kẹt phần thấp Tá Tràng giãn khó phát BN bụng chướng hơi, Bn béo phì 3.7 Nội soi đường mật (Endoscopy) - Nội soi đường mật mổ: + Đặt ống soi OMC mở ống mật để kiểm tra trực tiếp đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã ống gan Qua soi ống mật, ta lấy đc dị vật sót quan sát tình trạng lòng ống mật - Nội soi đường mật qua da nội soi ngược dòng + Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PP đc phát triển có giá trị chẩn đốn tốt 3.8 CT Scanner - Hiện đại cho thấy sỏi mật kích thước ống mật sử dụng giá đắt Chẩn đoán 4.1 Chẩn đốn xác định: * Thể điển hình ( thể tắc mật) - Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có đợt đau kiểu giun chui ống mật , đợt đau, sốt, vàng da kéo dài 5-7 ngày - Lâm sàng: + Cơ năng: tam chứng Charcot + Thực thể: vàng da, túi mật to đợt cấp - Cận lâm sàng: + CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng + SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng + Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật + SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật gan giãn + Chụp đường mật qua ERCP qua da: đường mật giãn, sỏi vùng khuyết * Các thể lâm sàng khác: - Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển điển hình sỏi OMC, phối hợp với dấu hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi, hội chứng nhiễm trùng + với bệnh cảnh lâm sàng này, với XN có biểu hội chứng ứ mật đc bổ sung hình ảnh siêu âm, chẩn đoán sỏi OMC đc xác định nhanh chóng ko địi hỏi thăm dị khác + số trường hợp vàng da sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật u đg mật trg hợp cần đc xác định thêm = phương pháp chụp đường mật ngc dòng chụp đg mật qua da, mở cụng thăm dò - Thể vàng da liên tục: Thường sỏi kẹt Oddi, đau bụng đột ngột, dội kèm theo sốt, vàng da tăng dần khơng có lúc giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán xác định chụp đường mật, nọi soi tá tràng ống mềm tốt - Thể khơng vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ khơng ảnh hưởng đến lưu thơng dịch mật vàng da Có thể gặp thể lâm sàng sau: + Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: khơng có biểu LS rõ rệt, thường có đau HSP Phát tình cờ qua khám SK siêu âm + Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng + Thể biến chứng sỏi mật: BN có sỏi mật không phát điều trị kịp thời, đến bệnh viện với bệnh cảnh LS biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường mật, SM với biến chứng abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể) + Sỏi OMC vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, dễ gây kẹt tắc mật hồn tồn diễn biến cấp tính nhanh nặng, cần xử trí sớm + Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi gan, sỏi túi mật Phát qua chụp đường mật 4.2 Chẩn đoán phân biệt a Với bệnh vàng da không tắc mật: * Viêm gan virus + LS: BN thường sốt nhẹ, mệt mỏi nhiều, xuất vàng da, vàng mắt + CLS: SA khơng có sỏi, đường mật khơng giãn Men gan tăng cao: Transaminase tăng, GOT, GPT tăng… No pháp Koler (-), HbsAg (+) * Tan máu: (KST sốt rét) -H/c Hoàng đảm: da vàng kiểu vàng rơm, củng mạc mắt vàng, + Nước tiểu không sẫm màu (do bilirubin gián tiếp ko tan nước) + Phân vàng đậm + XN: tăng chủ yếu Bilirubin gián tiếp -H/c thiếu máu: HC giảm, hct giảm * Xoắn trùng Leptospira: + LS: Bn sốt cao đột ngột, đau bắp, vàng da, xuất huyết da, xuất huyết tiêu hóa, nước tiểu đỏ, hội chứng gan thận + CLS: Có thể tìm thấy xoắn khuẩn máu, dịch não tủy, nước tiểu; phát kháng thể kháng Leptospira máu phản ứng Martin- Pettid b Với bệnh vàng da tắc mật: - U đầu tuỵ, bóng Vater + Khơng có đau quặn gan +Vàng da liên tục, tăng dần + Sốt có nhiễm trùng đường mật + Gan to, túi mật to căng + Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu + SÂ, ERCP, CLVT giúp chẩn đoán xác định - K đường mật: +LS: vàng da tăng dần, mệt mỏi, gầy sút nhanh, túi mật to + CLS: Dựa vào chụp đường mật, siêu âm, CT, chọc hút tế bào - Chít hẹp Oddi + DO Oddi sản or bị viêm lâu ngày -> Xơ cứng chít hẹp lại + Vàng da liên tục tăng dần + Ko đau gan, ko sốt + Chẩn đoán xác định: ERCp + Sinh thiết c Với bệnh không vàng da: - Loét hành tá tràng thủng vào tụy - Giun chui ống mật - Sỏi túi mật Điều trị: 5.1 Nguyên tắc: - Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích: Lấy sỏi, đảm bảo lưu thông mật - ruột, dẫn lưu đường mật - Điều trị nội khoa nhằm mục đích điều chỉnh rối loạn chức gan, chống nhiễm khuẩn, nâng cao thể trạng 5.2 Điều trị nội khoa: - Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu thường xuyên - Chống nhiễm khuẩn: Nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Có thể dùng: Gentamycin, Cephalosporin, Metronidazol - Giảm đau chống co thắt - Tăng cường chức gan: Huyết ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C - Chống rối loạn đông máu vitaminK - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng kiềm toan - Nâng cao thể trạng - Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc 5.3 Điều trị ngoại khoa: - Khi chẩn đoán sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi Mổ cấp cứu: BN vào viện biến chứng sỏi OMC: Áp xa đường mật, tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường mật ko cầm  Mổ có chuẩn bị: BN khơng đến viện tình trạng cấp cứu a Lấy sỏi qua ERCP -CĐ: + Sỏi nhỏ < cm, +OMC không hẹp phần thấp -Kỹ thuật: + Qua NS tá tràng, chụp đường mật ngược dòng, xác định chẩn đốn, vị trí, kích thước, số lượng sỏi + Mở thắt Oddi qua NS + Qua chỗ mở NS Oddi, đưa ống thông Dormina or Forgaty kéo sỏi xuống Tá Tràng + Cần chụp lại đường mật or S gan mật làm thủ thuật để tránh sót sỏi Nếu có nhiều sỏi nhu mơ Gan -> Mở nhu mô lấy sỏi + Dẫn lưu đường mật b Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi - CĐ: Sỏi kích thước nhỏ - Thường sau cắt túi mật qua nội soi, người ta nong ống cổ túi mật or mở dọc OMC theo ống túi mật đưa ống Dormina lấy sỏi - Đặt DL Kehr c Lấy sỏi qua đường mổ mở Là PP kinh điển áp dụng nhiều nước ta Gây mê: NKQ Đường mổ: trắng rốn + Đường sườn (P) Kỹ thuật: + Mở OMC lấy sỏi, + Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi gan + Kiểm tra lưu thông đoạn thấp OMC + Dẫn lưu Kehr + Lau ổ bụng, dẫn lưu gan - Nếu có điều kiện tiến hành chụp đường mật or S gan mật phẫu thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ - Các thủ thuật bổ sung: + Cắt túi mật túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo, có sỏi or nghi ngờ ung thư + Mở nhu mơ Gan lấy sỏi có sỏi gan kết hợp sỏi găm chặt vào đường mật + Cắt Gan: Nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú vị trí đó, Gan trái Chảy máu đường mật mà khu trú vị trí chảy máu phân thuỳ  Các cách dẫn lưu đường mật: Dẫn lưu Kehr ống chữ T - Dẫn lưu kiểu Volhker (dl OMC qua tá tràng): DL OMC qua tròn Oddi thành đoạn II Tá Tràng Nối đường mật với ống tiêu hố: Có loại: Trực tiếp gián tiếp: + Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật gan) với Tá Tràng Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dịng sau mổ Khó làm tá tràng viêm dính + Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật gan) với hỗng tràng quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y Ưu điểm: Tránh viêm đường mật ngược dịng Nhược điểm: Khó kỹ thuật có RL sau mật ko xuống Tá Tràng Chăm sóc sau mổ Kháng sinh tồn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau – 10 ngày Rút Kehr chắn khơng cịn sót sỏi, khơng có hẹp đường mật, ko có viêm đường mật Theo dõi, phát biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dị mật… d Tán sỏi ngồi thể xung điện thủy lực, siêu âm Laser phối hợp với phẫu thuật nội soi đường mật Tiến triển biến chứng 6.1 Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ tồn sỏi tình trạng bệnh nhân ổn định Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo di chuyển, vị trí kích thước sỏi với nhiễm khuẩn đường mật 6.2 Các biến chứng: 10 biến chứng thường gặp: 6.2.1 Thấm mật phúc mạc: - Do áp lực đường mật tăng, đường mật dãn, mật thấm qua thành túi mật, ống mật vào ổ bụng - Lâm sàng: + Đau bụng vùng hạ sườn phải tăng, đau nửa bụng phải + Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da tắc mật + Gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng vùng nửa bụng phải - Cận lâm sàng: + Công thức máu tăng, bạch cầu tăng, bili tăng + Siêu âm khoang Morrison có dịch, có hình ảnh sỏi mật, viêm đường mật - Xử trí: + Hồi sức, kháng sinh, truyền dịch + Mổ sớm lấy sỏi mật, dẫn lưu Kehr 6.2.2 Viêm phúc mạc mật: - Lâm sàng: + BN có sốt vàng da trước + Đau tồn ổ bụng + Cảm ứng phúc mạc dương tính + Cùng đồ Douglas dày đau - Cận lâm sàng: + Bili máu tăng, BC tăng, VSS tăng + Siêu âm ổ bụng có dịch - Xử trí + Mổ sớm giải nguyên nhân (sau hồi sức) + Dẫn lưu mật + Lau rửa ổ bụng dẫn lưu 6.2.3 Abces gan đường mật - Lâm sàng: + Đau sốt vàng da túi mật+ + Rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn dương tính + Chọc hút vào ổ Abces có mủ xanh mủ trắng đục thối… - Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm ranh giới rõ - Xử trí; 10 Ưu nhợc điểm: Ưu điểm: + Phẫu thuật dễ dàng cắt toàn DD + Giữ đợc DD cực + Tỷ lệ tử vong thấp Nhợc điểm: + Tỷ lệ táI phát diện cắt cao + Tính triệt để mặt tổ chức ung th 3- Cắt toàn DD: ngày đợc áp dụng CĐ: - Ung th tâm vị - Ung th thân vị - Ung th từ hang vị lan lên thân vị Cắt toàn DD lập lại lu thông theo pp ROUX EN Y or OMEGA 4- Cắt dày mở rộng: Ngoài cắt dày toàn hay cắt đoạn dày cắt thêm hay nhiều tạng khác lân cận ung th xâm lấn tới + Hay gặp cắt gan trái + Cắt đại tràng ngang, cắt lách + Cắt bỏ đuôi tụy mạc nối tụy lách + Cắt lách mạc nối vị lách + Bóc phúc mạc thành sau + Lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ 5- Nạo vét hạch xung quanh: Theo nghiên cứu hội ung th Nhật Bản di theo hệ bạch huyết dày gồm chặng với 16 nhóm hạch Trong ung th dày giai đoạn sớm cần nạo vét hạch rộng rÃi đến chặng (R3): Nhóm Vị trí Chặng 1.2 Cạnh tâm vị Bê cong nhá (R1) Bê cong lín 5.6 Trên dới môn vị Động mạch vị trái Động mạch gan chung Động mạch thân tạng (R2) 10 Rốn lách 11 Động mạch lách VĐiều 12 Cuống gan trị tạm 13 Sau tụy 14 Mạc treo ruột non (R3) thời: 15 Mạc treo đại tràng ngang 16 Trớc động mạch chủ CĐ: - Khối U di xa khả cắt bỏ - Thể trạng Bn già yếu, suy kiệt Các phơng pháp: - Mở thông DD: ¸p dơng cho khèi u ë cùc trªn DD + Sử dụng Sonde Petze - Nối thông thực quản hỗng tràng: - Phẫu thuật mở thông hỗng tràng: Phẫu tht MAIN: Khi khèi u lµm DD tham nhiƠm toµn Là biện pháp bất đắc dĩ cuối Thắt ĐM 66 Phẫu thuật Newman VI-Điều trị phối hợp: 1- Hóa chất: - Tác dụng: Điều trị hỗ trợ: Giảm đau, làm chậm phát triển khối u - Chỉ định: + Cho giai đoạn: Điều trị theo nguyên tắc + Khi ung th đà di - Nên dùng đa hoá trị liệu phối hợp với phẫu thuật - Phác đồ thờng dùng: + FAMTX: 5FU (5-Fluoro-Uracil) + Adriamycin+Methotrexat + EAP: Etoporit + Adriamycin + Cisplastin + 5FU + Acid Folic + Cisplastin 2- MiƠn dÞch: Thêng dïng kháng nguyên đơn, nghiên cứu thêm ASLEM hóa chất non-steroid kích thích miễn dịch VII- Tiên lợng Phụ thuộc: Mức độ phát triển chỗ: tơng quan với tạng lân cận Độ ăn sâu U vào tạng lân cận Di hạch ko, có di đến chặng thứ Mức độ biệt hoá: khối U biệt hoá tiên lợng tèt VIII Theo dõi sau điều trị: Cần có kế hoạch theo dõi định kỳ, khám lâm sàng làm xét nghiệm để kiểm tra phát triển di khối u, có biện pháp can thiệp kp thi gẫy xơng chi A.gẫy hai xơng cẳng tay I/ Đại cơng - Gẫy hai xơng cẳng tay loại gẫy xơng thân xơng nơi có màng liên cốt bám, thờng gẫy dới mấu nhị đầu cm nếp gấp khớp cổ tay cm - Hai xơng cẳng tay có chức quan trọng sấp ngửa cẳng tay, sấp quan trọng - Gẫy hai xơng cẳng tay loại gÃy nặng có nhiều biến chứng (chèn ép khoang) di chứng (mất năng) - Giải phẫu bệnh lý: + GÃy xơng cẳng tay 1/3 trên: chỗ bám sấp tròn thờng di lệch nhiều :đầu bị ngửa ngắn kéo ngửa, nhị đầu cánh tay kéo gấp; đầu dới bị sấp tròn, sấp vuông kéo sấp, dẫn đến đoạn ngửa tối đa, đoạn dới sấp tối đa vào thờng phải mổ + GÃy xơng cẳng tay 2/3 dới: dới chỗ bám sấp tròn đoạn ngửa trung bình, đoạn dới sấp trung bình dễ nắn nhng dễ di lệch II/ Nguyên nhân: - Do chấn thơng gián tiếp: Thờng gặp, nh ngà chống tay xuống đất làm cho cẳng tay gấp, cong lại bị gẫy - Do chấn thơng trực tiếp: Thờng gây gẫy hở nhiều III/ Triệu chứng lâm sàng: 1/ Toàn thân: Thờng ảnh hởng toàn thân tổn thơng phối hợp, nh đứt mạch máu 2/ GÃy không di lệch: Triệu chứng nghèo nàn: 67 - Sau chấn thơng bệnh nhân thấy đau chói - Sng khu tró vïng chi g·y råi lan réng cẳng tay - Sau 24 đến 48 xuất vết bầm tím - Cơ giảm không hoàn toàn - Cần chụp XQ để chẩn đoán xác 3/ GÃy có di lệch: * Cơ năng: - Sau chấn thơng bệnh nhân đau chói nơi gÃy - Mất hoàn toàn - Sng nề: Cẳng tay trông tròn nh ống, không rõ nếp - Bầm tím rộng * Thực thể: - Biến dạng chi gÃy: Bệnh nhân t tay lành đỡ cẳng tay đau + Gập góc: Làm cho cẳng tay cong + Lệch trục: Di lệch sang bên làm cẳng tay gồ lên Di lệch xoắn theo trục: Mặt trớc cổ tay t sấp (quay vào trong), phần cẳng tay ngửa + Ngắn chi - Cử động bất thờng, nhiều có tiếng lạo xạo xơng sờ nắn nhẹ nhàng - Đau chói gõ ấn vào vùng bị gÃy xơng IV/ Cận lâm sàng: - XQ phát thấy điểm gÃy hai xơng cẳng tay độ chênh lệch phim thẳng- nghiêng Phát kiểu gẫy đơn giản hay phức tạp, vững hay không vững, có mảnh rời không V/ Xử lý: 1/ GÃy không di lệch - Đối với trờng hợp gẫy di lệch cần nắn nhẹ nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng tay cần nắn trực tiếp thêm vào chỗ gÃy để chữa gấp góc nhẹ, sau bó bột cánh tay cẳng bàn tay 2/ Gẫy có di lệch: a) Điều trị chỉnh hình: *Phơng pháp vô cảm: Gây mê gây tê ĐRTK cánh tay * T bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, khuỷu tay để vuông góc với cánh tay, cố định vào tờng Chèn miếng ván rộng hai băng vải cho khỏi ép cánh tay Ngời kéo dùng bàn tay khoẻ nắm ngón bệnh nhân kéo thẳng trục xơng quay Bàn tay nắm ngón hai, ba, bốn kéo thêm,hơi lệch phía trụ Kéo liên tục tăng dần đến 10phút để chữa gập góc hết di lệch chồng Ngời nắn bóp vào khe liên cốt cho rộng khe nắn ép bên để chữa di lệch di bên * Bất động sau nắn: Đặt hai nẹp bột mặt trớc sau cẳng tay, nẹp bột đặt đũa tre dài 10cm- to 1cm tơng ứng với màng liên cốt Khi bột khô ép nhẹ đũa tre để mở rộng màng liên cốt Song quấn bột tròn cánh cẳng tay bàn tay, rạch dọc (đầu dới bột đến khớp bàn ngón tay) để bột 10 -12 tuần b) Điều trị phẫu thuật: * Chỉ định: Ngời lớn gẫy cao xơng GÃy nơi thân xơng Khe gẫy hở rộng ( chèn phần mềm) Gẫy riêng xơng quay di lệch (khó nắn) Gẫy riêng xơng trụ (khó liền) * Phơng pháp kết hợp xơng: - Tốt nẹp vít xơng (AO/ASIF) - Đóng đinh nội tuỷ: Đinh Rush, Kizschner + Xơng trụ đóng ngợc dòng, xuôi dòng + Xơng quay thờng đóng xuôi dòng 68 - Cäc Ðp ngoµi B- Gãy đầu xng quay kiu POUTEAU- COLLES: I / Đại cơng: - loại gẫy ngang đầu dới xơng quay, khíp chõng 3cm vµ ë ngoµi khíp, ng· chèng tay cổ tay duỗi tối đa Đầu dới di lệch theo hớng: Ra sau, lên Là loại gẫy phổ biến chi trên, chiếm khoảng 20% gẫy đầu dới xơng quay Nói chung điều trị dễ, tiên lợng tốt - Nguyên nhân: + GÃy thờng chấn thơng gián tiếp, ngà chống bàn tay xuống đất , sức nặng thể ép gẫy (thờng gặp ngời già) + Chấn thơng trực tiếp gặp: Bị vật nặng đập vào đầu dới xơng quay (gặp ngời trẻ) II/ Triệu chứng lâm sànG XQ 1/ Toàn thân: Không thay đổi 2/ Cơ năng: Đau vùng gẫy, giảm nên dễ nhầm với chấn thơng cổ tay 3/ Thực thể: * Nhìn: - Thẳng: Bờ cẳng tay bàn tay biến dạng hình lỡi lê đầu dới xơng quay bàn tay xơng - Nghiêng: Đầu dới xơng quay bàn tay di lệch sau, gồ lên, mặt sau cẳng tay có hình bậc thang, biến dạng hình lng đĩa hay lng cùi dìa (dấu hiệu Velpeau) - Tay nh ngắn lại * Sờ: Đau chói nơi gẫy: Mỏm châm quay lên cao vị trí bình thờng ngang cao mỏm châm trơ ( dÊu hiƯn Laugier) Cư ®éng bÊt thêng: Khã làm, tiếng lạo xạo xơng đầu xơng thờng cài vào 4/ XQ: Chú ý tìm xem có gẫy thấu khớp không? - Thẳng: Đầu dới xơng quay lên - Nghiêng: Đầu dới xơng quya sau III/ Xử trí: Điều trị chỉnh hình: Kéo nắn bó bột * Phơng pháp vô cảm: Gây mê gây tê đám rối gây tê vùng * T BN: BN ngồi tay bàn khuỷu gấp 900 * Tiến hành: ngời phụ giữ 1/3 dới cánh tay kéo vuông góc với cánh tay buộc dây kéo cố định vào tờng, ngời dùng tay nắm lấy ngón cuả BN kéo thẳng trục xơng quay, tay ngời phụ nắm lấy ngón 2,3, kéo nghiêng phía trụ Ngời nắn dùng mu bàn tay phải ấn mạnh vào đầu dới xơng quay BN từ xuống, Ên vỊ phÝa gan tay vµ vỊ phÝa trơ * Bất động sau nắn: - Bó bột khuỷu: Cánh cẳng tay để tuần Nếu sng nề rạch dọc bột 7- 10 ngày sau hết sng bó bột tròn Sau bó bột cẳng bàn tay t sửa chữa tối đa - Sau nắng bó bột chụp XQ để kiểm tra gác cao bàn tay, tËp vËn ®éng ngãn tay sím - Thêi gian ®Ĩ bét: Ýt di lƯch ®Ĩ 4-5 tn Di lƯch nhiều: Để 5- tuần V/ Biến chứng, di chứng: * Sớm: - Gẫy mỏm châm quay, kèm gầy bong mỏm chân trụ: ấn đau chói mỏm châm trụ - Toác khớp trụ quay dới, đờng gầy thấu vào khíp * Mn: - Can lƯch - Rèi lo¹n dinh dỡng -H/C Sỹdeck: Cử động đau, xơng vôi, teo lan toả - Thần kinh: Chèn ép TK gây tê đầu ngón 2, 3, teo mô cái, hạn chế cử động ngón - Đau thoái hoá khíp quay gÉy néi khíp 69 C GẪYTRÊN LỒI CU XNG CNH TAY I/ Đại cơng: * Đây loại gẫy phổ biến trẻ em, có biến chứng thần kinh mạch máu gây rối loạn luôi dỡng chi Nhìn chung tiên lợng thờng tốt hay gặp trẻ trai hay gẫy tay trái nhiều * Đầu dới xơng cánh tay vùng yếu xơng bè rộng ra, mỏng đi, lại có hố mỏm khuỷu gây lõm phÝa sau, hè mám vĐt g©y lâm ë phÝa tríc, nên vùng xơng yếu, dễ gẫy loại gẫy khớp * Có hai chế: - trẻ em sau ngà chống tay, khuỷu duỗi, gẫy lồi cầu đầu di lệch trớc, đầu dới mỏm khuỷu di lệch sau (gẫy duỗi) + Đầu nhọn chọc trớc đe doạ bó mạch thần kinh chọc thủng da + Đầu dới di lệch sau, gấp sấp cẳng tay co kéo làm đầu dới nghiêng gấp góc vào - ngời lớn: Hiếm gặp, thờng gẫy gấp, ngà ngửa sau, chống khuỷu xuống, khuỷu gấp Đầu dới di lệch trớc, đầu di lệch sau II/ Triệu chứng lâm sàng: 1/ Gẫy không di lệch: - Sng lỊ khủu rÊt nhiỊu - VÕt tÝm bÇm ngang khớp khuỷu, khu trú lan rộng - Đau ngang nếp khuỷu - Chẩn đoán khó cần chụp XQ để chẩn đoán xác 2/ Gẫy có di lệch: * Gẫy duỗi: (ở trẻ em) a/ Cơ năng: - Sau ngà chống tay, trẻ bị đau chói, hoàn toàn - Sng nề to, nhanh sớm, bầm tím vùng khuỷu b/ Thực thể: - Nhìn: + Bệnh nhân tay lành đỡ tay đau, cẳng tay gÊp khủu chõng 600 + Th¼ng: Khủu tay sng to, bầm tím, không thấy khớp xơng Cánh cẳng tay trông ngắn + Nghiêng: Phía sau có dấu hiệu nhát rìu Phía trớc có mấu lồi ( đầu) - Sờ: Giúp phân biƯt víi trËt khíp khủu sau: + Sê vïng nếp khuỷu phía trớc có đầu xơng nhọn trồi dới da Sờ phía sau thấy đầu dới xơng cánh tay khuỷu di lêch sau + Gân tam đầu không căng, dấu hiệu lò xo (nh trật khớp) + Sờ mốc xơng: Khi duỗi tay mỏm ròng rọc, mỏm lồi cầu mỏm khuỷu đờng thẳng gấp tay điểm làm thành tam giác cân mà đỉnh phía dới mòm khuỷu Trong trờng hợp gẫy xơng mốc không thay đổi vị trí Trong trật khớp, mỏmkhuỷu di lệch lên sau, tam giác thay đổi + Sờ nắn nhẹ nhàng thấy cử động bất thờng lạo xạo xơng * Trờng hợp gẫy gấp: Thấy biến dạng ngợc lại - phía sau nắn thấy diện xơng nhỏ, nham nhở, đội tam đầu lên - Phía trớc nắn thấy đầu dới xơng cánh tay di động * Khi sng to, sờ nắn khó xác, phải dựa vào XQ để chẩn đoán xác định * Cần tìm tổn thơng mạch máu thần kinh kèm theo: Bắt mạch quay, tìm động tác vùng cảm giác thần kinh quay, trụ, chi phối (thần kinh giữa: tê đốt ngón 2,3 Thần kinh trụ: tê đốt 2,3 ngón 5) 70 III/ Điều trị 1/ Nắn bó bột: Chủ yếu gẫy duỗi: - Đối với gẫy độ 1: Đặt máng bột tuần, khuỷu để vuông góc - Đối với gẫy đọ 2: Nắn nhẹ bất động bột tròn rạch dọc cánh tay cẳng tay, để tuần - Gẫy độ 4: Nên gây mê nắn - Cách nắn có là: + Thì 1: BN nằm để cẳng tay ngửa khuỷu duỗi Kéo theo chiều dọc chi để đầu tụt vào bó mạch thần kinh hết bị kẹt + Thì 2: Nắn chữa di lệch bên đa cẳng tay phía 10-200 + Thì 3: Ngêi phơ tiÕp tơc kÐo vµ cho khủu gÊp dần lại Khi gấp vuông ngời phụ chuyển vị trí đứng lên phía đầu, kéo cổ, bàn tay lên phía đầu Ngời nắn dùng bàn tay kéo đầu sau, hai ngón tay đẩy mỏm khuỷuvà đầu dới xơng cánh tay trớc, khuỷu để gấp 1200 Bó bột tròn cánh cẳng bàn tay, rạch dọc Nếu mạch máu cổ tay đập yếu ®Ĩ gÊp 900 Chơp XQ kiĨm tra nÕu kh«ng đợc cần nắn lại - Đối với ngời lớn gẫy gấp: Kéo chi theo hớng dọc, nắn bên, để khuỷu duỗi hoàn toàn, bó bột cánh cẳng tay rạch dọc - Nếu có máy huỳnh quang tăng sáng, sau nắn gẫy duỗi, xuyên hai đinh Kirschner chéo qua ổ gẫy treo cổ tay vào khăn quàng cổ, tập sím kh«ng bã bét IV/ Di chøng: 1/ Can lƯch với chồi xơng đầu cản trở gấp khuỷu 2/ Cẳng tay cong vào 3/ Co rút Volkmann: Di chứng song nặng Do thiếu máu nuôi cẳng tay phía trớc bị xơ hoá, co rút, ngón tay quắp dần Khi gấp mạnh cổ tay ngón co quắp lại không duỗi thẳng đợc D/ GY XNG CNH TAY: I/ Đại cơng: - Gẫy xơng cánh tay chủ yếu điều trị chỉnh hình Nắn bó xơng gẫy dễ liền, yêu cầu thẳng trục, di lệch khác thờng chấp nhận đợc Điều trị mổ có đạt giải phẫu song nhiều tai biến: Phạm phải thần kinh quay, chậm liền, khớp giả - Phân loại: + gẫy cổ xơng cánh tay + Gẫy thân xơng cánh tay: Thờng gẫy ngang tơng ứng rÃnh xoắn nên dễkèm liệt thần kinh quay + Gẫy 1/3 dới xơng cánh tay: ổ gẫy thờng chéo vát, không vững, thờng kèm liệt thần kinh quay II/ Lâm sàng: * Gẫy cổ phẫu thuật: - Thờng gặp cụ bà, sau ngà đập vai xuống đất - di lệch, khám không rõ biến dạng, có dấu hiệu máu tụ, sng nề - ấn chỗ đau, gõ dồn từ dới khuỷu tay lên đau chói nơi gẫy - Cử động vai vận đợc song có hạn chế * Gẫy cổ xơng cánh tay kiểu dạng: Hay gặp ngời lớn - Khám hõm nách, sờ thấy đầu xơng nhọn (đầu ngoại vi) - Khuỷu rời xa thân nhiều - Không có dấu hiệu lò xo ấn nhẹ khuỷu khép vào thân nh trật khớp vai * Gẫy cổ xơng cánh tay kiểu khép: Hay gặp thiếu nhi - Khám sờ thấy đầu gẫy sắc nhọn chọc vùng đelta - Trục thân xơng cánh tay khép vào thân 71 * Gẫy thân xơng (thờng gẫy ngang) gẫy 1/3 dới (thờng gẫy xoắn chéo) lâm sàng dễ biết có gẫy cánh tay có xơng Biến chứng loại gẫy liệt thần kinh quay Dấu hiệu liệt thần kinh quay là: + Cẳng tay không ngửa đợc + Cổ tay rủ hình cổ cò + Ngón không dạng đợc + Đốt ngón tay không duỗi đợc III/ Điều trị: 1/ Điều trị gÉy cỉ phÉu tht, gÉy ngang Ýt di lƯch ë ngời già -Loại gẫy xơng dễ liền Song di chứng viêm dính quanh khớp vai lại nặng làm vai, không dạng vai đợc tốt - Khi điều trị cần đến ý đến xơng, cần tập trung ngăn ngừa biến chứng phần mềm quanh vai - Thờng áp dụng: Không nắn, không bất động xơng gẫy mà cho cử động ngay, treo tay khăn chéo cổ 2-3 ngày song đứng cúi ngời trớc, tập xoay vai sớm, mức độ tăng dần Sau tháng dơ cao tay lên trời 2/ Điều trị gẫy cổ xơng cánh tay loại gẫy chéo: - Loại nàykhông vững - Đối với gẫy khép: Bất động bột ngực vai, cánh tay, tay dạng - Đối với gẫy dạng: Bất động bột Desault với vai khép - Đôi có định kết hợp xơng với nẹp khít kim loại 3/ Điều trị gẫy xơng cánh tay: - Có nhiều kiểu bột: + Bét ngùc vai c¸nh tay + Bét treo kiĨu Sarmiento Đó bột tròn cánh cẳng bàn tay, khuỷu vuông 900, bê trªn bét ngang ỉ gÉy + NĐp bét chữ U ôm bờ vai, cánh tay dới khuỷu GÃY XƯƠNG CHI DƯỚI A GÃY XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG - Xương đùi lµ xương khoẻ nên phải chấn thương mạnh gãy - Gãy thân xương đùi gãy MCB 2cm gối lồi cầu 6cm - Nguyên nhân: + Trực tiếp: Thường chấn thương mạnh, vật nặng đè, cán qua… gây gãy hở gãy thành nhiều mảnh phức tạp + Bệnh lý: K xương, viêm xương - Gãy thân xương đùi mát nhiều máu từ 1- 2.5l, đau nhiều nên dễ gây sốc - Đường gãy: Bất kể vị trí 1/3 trªn, giữa, dưới, gãy vát chéo, xoắn ngang, gãy kèm mảnh rời, gãy phức tạp Gãy thân xương đùi dễ di lệch khoẻ, gãy cành gần đầu xương di lệch lớn - Trước bệnh nhân gãy xương đùi dù đâu cần điều trị bất động cho tốt chống sốc, tình trạng sốc đa ổn định vận chuyển bệnh nhân điều trị sau 72 II CHÈn ĐOÁN - Vùng đùi có xương nên trừ số trường hợp khó cịn phần nhiều sau tai nạn bƯnh nh©n biết gãy xương đùi Chẩn đốn xác định dựa vào LS CLS Lâm sàng 1.1 Gãy xương di lệch hoàn toàn */ Toàn thân - Có thể có sốc chấn thương đau, máu Sốc từ đầu vận chuyển */ Cơ - Đau nhiều, hoàn tồn - Có thể nghe tiếng xương gãy */ Thực thể - Nhìn: Đùi biến dạng, sưng nề + Ngắn chi di lệch chồng lên nhau, ngắn chiều dài tuyệt đối tương đối + Đùi sưng nề di lệch ngược sang bên + Lệch trục: Cẳng chân bàn đổ ngoài, bờ cẳng chân tựa mặt giường + Lệch góc mở trước sau Cử động bất thường tiếng lạo xạo xương ( khhơng nên tìm nguy hiểm, làm đau tăng thêm dễ sốc + Có thể tràn dịch khớp gối, rõ gần khớp kích thích bao hoạt dịch */ Triệu chứng biến chứng - Tổn thương mạch máu: Thường bị gãy 1/3 lồi cầu đầu chi lệch sau( sinh đôi kéo) dễ chọc vào mạch máu + Khám: Khối máu tụ da vùng tổn thương Chi phía tổn thương lạnh, nhợt nhạt, giảm cảm giác vận động Mất mạch khoeo, mạch mu chân - Tổn thương thần kinh + Gãy cao tổn thương TK hơng to Gãy thấp tuỳ vị trí tổn thương TK hơng khoeo ngồi hay TK hơng khoeo + Khám: Mất cmr giác vận động tương ứng vùng TK bị chi phối VD: Bàn chân rủ: Gặp tổn thương TK mác khơng gấp căng chân bàn chân Bàn chân chim: Gặp tổn thương TK chày khơng duỗi bàn chân 1.2 Gãy khơng di lệch di lệch 73 - Triệu chứng nghèo nàn, khám chủ yếu hổi chế chấn thương - Tìm điểm đau chối sờ nắn, co sưng tràn dịch khớp hay không? - Chú ý động tác cẳng chân, bàn chân xoay ngoài, bảo bn có nhấc đựoc lên khơng? Có thể duỗi cẳng chân không nâng bàn chân lên Cận lâm sàng - Xq xương đùi tư thẳng- nghiêng Lấy hết chiều dài xương đùi, hét khớp háng, dưói hết khớp gối để lấy hình ảnh cụ thể, vị trí gãy,gãy đơn gảin hay phức tạp, vữnh hay khơng vững có mảnh rời khơng, di lệch nhiều hay ít, có tổn thương phối hợp hay không?( trật khớp, gãy cổ xương đùi, gãy xương bánh chè….) Từ đưa hướng xử trí phù hợp + Chụp télé tỉ lệ 1: (cách 1.5m) cho kích thước thật xương đùi để chọn đinh nội tuỷ cho phù hợp + Trường hợp không di lệch, Xq cho phép chẩn đốn xác định có gãy c\xương hay không? - CTM: Cho phép đánh giá mức độ máu III SƠ CỨU, CẤP CỨU GÃY XƯƠNG ĐÙI Mục đích: Phịng chống sốc, khơng làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Các bước: 2.1 Nẹp cố định bất động gãy xương - Là biện pháp quan trọng `- Cần bất động sớm kĩ thuật, đảm bảo cố định ổ gãy bất dộng khớp ( khớp háng, khớp gối) nẹp sau: + Nẹp sẵn có + Nẹp tuỳ ứng: Mía, cán cuốc….để cố định + Nẹp tự tao tre gỗ: Mép tròn rộng 10cm Dày 1,5cm, chiều dài không cố định + Nẹp hơi, nẹp Thosmas + Nếu khơng có nệp nẹp hai chân bệnh nhan vào vơí - Đặt nẹp vị trí: Hõm nách đến mắt chân ngồi Thắt lưng đến gót chân BĐn®ến mắt cá - Nếu có nẹp: Nẹp sát bẹn đến bàn chân Nẹp nhoài từ nách đến bàn chân Nẹp phải đủ dài, đủ số lượng - Kỹ thuật: + Đặt nẹp độn gạc vào nơi tiếp giáp với xương ( khớp gối, mắt cá, hõm nách) + Buộc cố định vị trí: Qua ngực, qua thắt lưng, qua bện, qua khớp gối, qua mắt cá chân, dùng băng to 2.2 Giảm đau 74 - Toàn thân: Thuốc giảm đau ức chế TKTƯ: Morphin, Dolargan…Khơng sủ dụng có tổn thương phối hợp: CTSN, CT bụng, người già, bệnh nhân có suy hơ hấp.Nếu khơng có sử dụng thuốc giảm đau Non-steroid: Voltarel, Feldel… - Tại chỗ: Tiêm Novocain 0,25-0,5% , đến 10ml vào ổ gãy - Chú ý tác dụng giảm đau thuốc không mạnh bằng, không tốt bằng, không giá trị cố định bất động 2.3 Phòng chống sốc - Truyyền dịch, máu điều kiện cho phép - Trợ tim: Digõin 25mg viên/ ngày - Hô hấp: Thở õy hỗ trợ Vận chuyển bệnh nhân đén nơi điều trị thực thụ - Điều kiện vận chuyển: + HA tối đa > 90 mmHg để dy trì đồng hhồ sau chuyển bệnh nhân + Vận chuyển cáng cứng + Nhẹ nhàng, khơng sóc + Có thể tiếp tục truyền dịch đường + Có nhân viên y tế kèm IV ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ 1.Trẻ em - Gãy xương trẻ em dễ liền, yếu nên kéo nắn có kết Nếu lệch lạc q trình lớn tự bình chỉnh, trẻ em đa số kéo nắn bó bột - Chỉ định mổ khi: Kéo nắn thất thất bại Can lệch can xấu bó bột Gãy hở + Trẻ sơ sinh: Bó nẹp gỗ dán bìa cứng cố định 10 ngày + Trẻ =10cm, phần mềm bị tổn thương nhiều IIIA: Phần mềm bị tổn thương nhiều che phủ xương IIIB: VT gãy kèm mô mềm rộng lộ xương, VT bị ô nhiễm nghiêm trọng cần cắt lọc thực phẫu thuật che phủ xương lọ vật liệu da cân, 77 • • • • • da cơ… IIIC: VT gãy hở độ 3B có thêm tổn thương mạch máu, TK đoạn chi đe doạ hoại tử chi - Khi thấy băng sơ cứu thấm máu không nên cởi băng, thay băng sợ bội nhiễm nen băng ép thêm ngồi cần thiết - Tìm dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng sớm biểu nốt nước - Tìm cá dấu hiệu triệu chứng chèn ép khoang: Bắp chân bị căng cứng sưng nề, giảm cảm giác, mạch máu cổ chân yếu, cần rạch cân gấp - Cần khám kỹ để tránh bỏ sót tổn thương phối hợp - Nên bất động tốt đưa chụp Xq IV BIẾN CHỨNG Biến chứng sớm - Gãy xương hở: Đầu xương gãy chọc thủng da gây gãy xương hở mặt trước cẳng chân da dính vào xương - Chống: Do phối hợp gãy xương phức tạp, gãy hở dập nát nhiều - Tổn thương mạch máu: + Thường gây đứt rách mạch máu (ĐM chày sau) mạch + Hội chứng chèn ép khoang: Do đụng dập di lệch mạch máu, băng chặt không theo dõi kịp thời Đau bóp thắt bắp chân, đau duỗi thụ động ngón chân Sưng nề tăng nhanh chèn rps làm thiểu dưỡng sau làm co gân gấp Mạch máu lúc đầu rõ sau mờ dần hẳn Da ấm nóng sau lạnh dần Cảm giác vận động cẳng bàn chân giảm dần hẳn - Tổn thương thần kinh (ít gặp)Tổn thương thần kinh chày sau, thần kinh hơng khoeo ngồi Biến chứng muộn - Di lệch thứ phát gãy xoắn phức tạp - Khớp giả - Nhiễm trùng - Teo - Can xấu can lệch - Người già: biến chứng viêm phổi, thận nằm lâu - Rối loạn dinh dưỡng muộn, xương vôi bất động lâu - Chậm liền V ĐIỀU TRỊ 1.Gãy xương kín 1.1 Kéo nắn bó bột 78 • • • • • • • - Vô cảm: Gây mê cho giãn gây tê tuỷ sống - Tư bệnh nhân: Nắn khung Bohler để háng gối gấp 90o tốt nấn bàn chỉnh hình - Phương pháp: Nẹp cẳng bàn chân sau tuỳ kiểu gãy xử trí tiếp + Gãy ngang vững: Tháo chân khỏi khung, gối duỗi thẳng Bó bột lên phần đùi Rạch dọc bột theo dõi 7-10 ngày bớt sưng nề bó bột trịn Tập vận động sớ bột khơ + Gãy vát chéo: Tháo chân khỏi khung Bohler Đặt chân vào khung Braun kéo tạ liên tục xuyên qua gót 3kg tuần Bó bột bàn chân vịng trịn, không rạch dọc, tập sớm sau tuần tỳ ép + Gãy cao bó bột gấp gối 30o cho trùng sinh đôi, đỡ co kéo + Gãy thấp sau bó bột đùi tuần cắt bỏ phần bột gối để tập gối - Thời gian để bột 10- 12 tuần - Chú ý nắn gãy ngang + Ấn ổ gãy từ ra, giữ cho xương chày có độ cong chữ O sinh lý + Ấn ổ gãy từ lên, giữ khơng cho ổ gãy sa thấp, hình chữ V Nếu can lệch , gấp góc, khơng làm nặng được, xét định mổ 1.2 Phẫu thuật - CĐ: Gãy chéo xoắn, nắn không vào nghi chèn phần mềm - Có cách mổ chính: + Đóng đinh nội tuỷ Kuntcher xương chày đóng xi dịng, đinh có chốt ngang chống xoay ổ gãy khơng vững cần bó bột thêm ngồi +Nẹp vít: Áp dụng cho gãy đầu xương, thường liền xương chậm Gãy xương hở 2.1 Sơ cứu - Lau chùi tói thiểu quanh vét thương, sát trùng quanh vết thương từ ngoài, không xối rửa VT - Băng vô khuẩn VT - Bất động nguyên tư gãy - Dùng KS liều cao nên tiêm TM từ đầu - Tiêm phòng chống uốn ván SAT 1500 đv - Thuốc giảm đau 2.2 Điều trị thực thụ 79 * Gãy hở độ I: Có thể sát khuẩn quanh vết thương nắ bó nhe gãy xương kín ( kết đinh nội tuỷ hay nẹp vít) khâu kín vết thương( không khâu cân) * Gãy hở độ 2,3 cần xử trí phẫu thuật - Cắt băng vơ khuẩn, vệ sinh, sát khuẩn lại vết thương - Cắt lọc vết thương: da, cắt lớp nông tổ chức da, cân, bị bẩn làm đầu xương gãy lòi VT ( lưu ý cắt lọc tiết kiệm) - Nếu sưng nề nhiều cần rạch rộng, cầm máu, lấy bỏ dị vật, máu tụ có - Sau bất động cẳng chân +Tốt cố định ngoại vi: khung Hofman, Ilizảov, Fesa… + Thứ nhì xuyên đinh xương gót, kéo liên tục khung Braun + Thứ bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc - Khi bị gãy hở đe doạ viêm nhiễm lớn, viêm nhiễm điều trị lâu tốn Cịn vị trí xương lệch, chậm liền….điều trị dễ Do cắt lọc để hở an toàn Một số nước phát triển đề quy định: Mọi gãy hở cắt lọc, rạch rộng để hở - Sau ngày xét thấy cần mổ kết hợp xương song để hở da Sau 14 ngày khâu da - Để hở tủy có nhược điểm bội nhiễm song nhìn chung tốt đóng kín da kì đầu đóng kín người mổ kinh nghiệm 80