Đang tải... (xem toàn văn)
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân phù đột ngột 2 mi mắt sau khi ngủ dậy sau đó phù từ từ 2 tay và 2 chân, đối xứng 2 bên, không đau, không có tư thế giảm phù.Tiểu ít (200mlngày), nước tiểu vàng nhạt,có bọt lâu tan, không mùi,không rát buốt khi đi tiểu. Bụng hơi căng, kèm theo khó thở, khó thở cả 2 thì, không có tư thế giảm khó thở. Sau đó bệnh nhân uống prednisolon 5mg, nhưng không giảm phù.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I.Phần Hành Chánh -Họ tên: HUỲNH VĂN NẨNG Tuổi: 45 Giới tính: Nam - Nghề Nghiệp: thợ mộc -Địa chỉ: Khu vực 1, xã Lái Hiếu, thị xã Ngã Bảy,tỉnh Hậu Giang -Người thân: Lâm Thanh Huệ - Ngày vào viện: 13h30’ ngày 15/03/2016 II Phần Chuyên Môn - Lý vào viện: Phù toàn thân ,nôn Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân phù đột ngột mi mắt sau ngủ dậy sau phù từ từ tay chân, đối xứng bên, không đau, tư giảm phù.Tiểu (200ml/ngày), nước tiểu vàng nhạt,có bọt lâu tan, không mùi,không rát buốt tiểu Bụng căng, kèm theo khó thở, khó thở thì, tư giảm khó thở Sau bệnh nhân uống prednisolon 5mg, không giảm phù Cùng ngày nhập viện, lúc ngủ bệnh nhân đột ngột đau thượng vị dội,đau liên tục, lan khắp bụng, tư giảm đau, đau có nôn ói nhiều lần, nôn nước trong,không máu nôn khan.nôn xong giảm đau không hết Trước bệnh nhân có ợ hơi, nóng rát sau xương ức bệnh nhân không sốt,không rối loạn tiêu.Sau nôn bệnh nhân có chóng mặt,vật vã Sau bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Ngã Bảy truyền dịch (không rõ) nhập viện BVDKTW Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, phù toàn thân, khó thở (tính chất trên), đau thượng vị, nôn ói ? không sốt, vật vã, chóng mặt Diễn biến bệnh phòng: - Ngày 1: Bệnh nhân ăn uống kém, bụng chướng,còn phù, tiểu khoảng 150ml,nước tiểu vàng sẩm,có bọt lâu tan, không mùi, tiểu không nóng rát, uống nước ( 50ml),còn khó thở, đau bụng âm ỉ đôi lúc đau quặn không nôn ói, không sốt, tiêu bình thường Tình trạng tại: Bệnh nhân ăn nửa chén cơm/buổi, uống nước (50ml), tiểu ( 125ml), tiêu bình thường Giảm phù chi đau thượng vị âm ỉ, không đau quặn, khó thở không nôn ói,không sốt - Tiền sử: Bản thân + cách năm, bệnh nhân chẩn đoán Hội chứng thận hư bệnh viện DKTW điều trị thuốc Prednisolon 5mg 1v/ngày + Cách năm,bệnh nhân chẩn đoán Đái tháo đường type bệnh viện DKTW điều trị thuốc Comiaryl 1v x 2/ngày, Metformin 1v x 2/ngày + có uống rượu, không hút thuốc Gia đình: khỏe Dịch tễ xung quanh: chưa ghi nhận bất thường - Khám lâm sàng: 9h 16/03/2016 + Toàn trạng: Mạch:100l/phút Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (GCS=15), thể trạng trung bình (BMI=18,5) Da niêm hồng,da mặt mỏng,đỏ,mặt tròn mặt trăng, phù toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau HA:100/70mmHg Nhịp thở: 22l/phút Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Nhiệt độ: 37oC +Khám tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Không đau điểm đau niệu quản, cầu bang quang +Khám tuần hoàn: Không thấy mỏm tim đập, ổ đập bất thường Harzer (-), không rung miu Nhịp tim đều, T1,T2 mờ không âm thổi + Khám hô hấp: lồng ngực bên, động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng hệ Rung giảm phổi T Phổi gõ đục Rì rào phế nang giảm phế trường, không rale +Khám tiêu hóa: Nhìn: bụng to, căng chướng, rốn không lòi, không tuần hoàn bang hệ, không vết mổ cũ, dấu hiệu rắn bò Nghe: âm thổi, nhu động ruột 10l/phút Gõ: gõ vang trung tâm, gõ đục vùng thấp Sờ: ấn đau thượng vị lệch phải, điểm đau khác không phát bất thường + Khám thần kinh: Dấu hiệu màng não (-), dấu hiệu thần kinh khu trú +Cơ-Xương-Khớp: teo chi dưới, xương khớp không biến dạng +Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng : + CTM: RBC= 6,65 M/ul Hb= 18,7g/dl Hct= 56,8% MCV= 85,4 fl MCH= 28,1 pg MCHC= 33g/dl PLT= 378 K/ul WBC= 14,1K/ul - Neu=86% Esino=0,25% Baso= 0,52% Mono= 2,58% Lympho= 10,7% + Hóa sinh: Ure= 8,4 mmol/L Glucose=6 mmol/L Creatinin=64 umol/L Protid= 45 g/L Albumin= 12g/L Na+ = 128mmol/L K+ = 3,5mmol/L Cl- = 91mmol/L + Đạm niệu 24h = 1,2g/L - Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện lý phù toàn thân nôn ói,qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng giảm: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục Hội chứng phù: phù kiểu thận, thể nặng (có tràn dịch đa màng) Hội chứng Cushing: mặt tròn mặt trăng, đỏ, da mặt mỏng, teo Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít, nước tiểu có bọt lâu tan Triệu chứng tiêu hóa : đau thượng vị lệch phải, nôn ói,ợ nóng rát sau xương ức , bụng chướng trung tâm, gõ đục vùng thấp, Khó thở, tiếng tim mờ Tiền sử: Hội chứng thận hư, đái tháo đường type - Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư, viêm loét tá tràng Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư biến chứng suy thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận mạn - Biện luận: Chẩn đoán Trên nhân có biểu phù kiểu thận tiền sử hội chứng thận hư chẩn đoán đợt tái phát hội chứng thận hư đặt - Bệnh nhân phù mi mắt sau thức dậy,sau phù toàn thân, phù đột ngột Albumin máu =12g/l, Protid máu= 45g/l => phù hợp với bệnh Hội chứng thận hư -Bệnh hội chứng thận hư khởi phát cách năm, bệnh lý kèm theo nên nghĩ nguyên phát - Nước tiểu màu vàng sẩm (không loại trừ tiểu máu)=> thể không túy Nguyên nhân thuốc giảm đáp ứng với điều trị, bệnh nhân tự ý bỏ uống thuốc ngày trước bệnh nhân có vấn đề tiêu hóa Ngoài bệnh nhân đau thượng vị lệch phải dội,đau đêm kèm theo nôn ói nhiều lần, Bạch cầu tăng 14,1K/ul nên chẩn đoán viêm loét tá tràng Nguyên nhân bệnh nhân sử dụng Corticoid lâu dài (cụ thể Prednisolon 5mg), bệnh nhân biểu rõ hội chứng Cushing nên chẩn đoán thêm chắn Chẩn đoán phân biệt: - Do ure,creatinin,K+ máu cho kết bình thường nên loại trừ bệnh nhân vào đợt suy thận cấp loại trừ khả bệnh nhân vào suy thận mạn Trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tái tái lại nhiều lần nên theo dõi viêm cầu thận mạn, bệnh nhân tăng ure,creatinin máu, Huyết áp bình thường nên loại trừ viêm cầu thận mạn Cần làm them cận lâm sàng “Cặn lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu”, “siêu âm thận xem thận có teo nhỏ,chủ mô nào?” để xác định chẩn đoán Chẩn đoán cuối cùng: Hội chứng thận hư nguyên phát thể không túy- Viêm loét tá tràng tác phụ Corticoid