Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu: – Chỉ định đúng các loại dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn trong mổ và khi bị giảm thể tích tuần hoàn – Đánh giá được ưu và nhược điểm từng loại dịch để vận dụng sử dụng thích hợp trong hồi sức khi bị giảm thể tích tuần hoàn – Nêu ra được các tác dụng phụ của các dịch để có biện pháp dự phòng Truyền dịch cho bệnh nhân là điều đầu tiên thực hiện trước khi gây tê, gây mê cho bệnh nhân (với cuộc phẫu thuật lớn hay nhỏ, thời gian ngắn hay dài). Duy trì đường truyền tĩnh mạch có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì đây là đường dùng thuốc cấp cứu người bệnh khi có những diễn biến bất thường trong mổ và để bù lại khối lượng máu lưu hành cho bệnh nhân. 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN HÓA NƯỚC ĐIỆN GIẢI 1.1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể Bình thường ở người trưởng thành nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể; trẻ sơ sinh tỷ lệ nước là 70%, trẻ lớn lên thì tỷ lệ nước giảm dần. Nước được phân bố ở ba khu vực: trong tế bào, khoang gian bào và trong mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể (40% trọng lượng cơ thể). Nước ở ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hóa và dịch não tuỷ. 1.2. Trao đổi nước giữa các khu vực 1.2.1. Trao đổi nước trong và ngoài tế bào Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các Na+ và K+, Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào. Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước để cân bằng áp lực thẩm thấu. 1.2.2. Trao đổi nước giữa mạch máu và khoang gian bào Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp lực ;keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và
Bài giảng y khoa DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC Mục tiêu: – Chỉ định loại dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn mổ bị giảm thể tích tuần hoàn – Đánh giá ưu nhược điểm loại dịch để vận dụng sử dụng thích hợp hồi sức bị giảm thể tích tuần hoàn – Nêu tác dụng phụ dịch để có biện pháp dự phòng Truyền dịch cho bệnh nhân điều thực trước gây tê, gây mê cho bệnh nhân (với phẫu thuật lớn hay nhỏ, thời gian ngắn hay dài) Duy trì đường truyền tĩnh mạch có ý nghĩa vô quan trọng đường dùng thuốc cấp cứu người bệnh có diễn biến bất thường mổ để bù lại khối lượng máu lưu hành cho bệnh nhân MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN HÓA NƯỚC ĐIỆN GIẢI 1.1 Các khu vực chứa nước thể Bình thường người trưởng thành nước chiếm 60% trọng lượng thể; trẻ sơ sinh tỷ lệ nước 70%, trẻ lớn lên tỷ lệ nước giảm dần Nước phân bố ba khu vực: tế bào, khoang gian bào mạch máu Nước tế bào chiếm 70% tổng số nước thể (40% trọng lượng thể) Nước tế bào chiếm 28% tổng số nước thể (20% trọng lượng thể), phân bố khoang gian bào 21% lòng mạch 7% Phần lại 2% thuộc thể tích chất tiết, dịch đường tiêu hóa dịch não tuỷ 1.2 Trao đổi nước khu vực 1.2.1 Trao đổi nước tế bào Sự trao đổi nước tế bào phụ thuộc vào nồng độ Na+ K+, Na+ ion chủ yếu dịch bào, ngược lại K+ ion chủ yếu dịch nội bào Khi có thay đổi áp lực thẩm thấu khoang tạo vận chuyển nước để cân áp lực thẩm thấu 1.2.2 Trao đổi nước mạch máu khoang gian bào Theo luật Starling yếu tố chủ yếu vận chuyển nước lòng mạch khoảng kẽ áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) áp lực ;keo (có hướng rút nước vào lòng mạch) Albumin giữ vai trò tạo áp lực keo huyết tương fibrinogen globulin áp lực keo bình thường vào khoảng 21 – 25 mmHg giảm có pha loãng máu Tóm lại, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lực keo giữ nước lòng mạch máu Kết trình vận chuyển sinh lý nước, điện giải từ khoang mạch máu tới khoang gian bào cân MỘT SỐ LOẠI DỊCH TRUYỀN Hiện hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng phổ biến khoa Gây mê hồi sức là: – Dung dịch tinh thể – Dung dịch keo (tự nhiên tổng hợp) Chọn lựa để sử dụng dung dịch cần phải dựa vào tính chất sinh hóa, tính chất dược động học, dược lực học tác dụng phụ dung dịch hoàn cảnh sử dụng 2.1 Dịch truyền tinh thể 2.1.1 Dịch truyền tinh thể đẳng trương 2.1.1.1 Dung dịch NaCl 0,9% Thành phần gồm 154mmol Na+ 154mmol Cl–, áp lực thẩm thấu 308 m0sm/l Natri ion chủ yếu dịch ngoại bào, tạo 90% áp lực thẩm thấu khoang Cung cấp Na+ trình giảm thể tích tuần hoàn cần thiết thiếu Na+ dẫn đến giảm thể tích ngoại bào Dung dịch NaCl 0,9% truyền vào máu giữ lại lòng mạch 25% thể tích truyền 2.1.1.2 Dung dịch ringer lactat Ringer lactat xếp vào nhóm dung dịch tinh thể đẳng trương Thành phần gồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ – 3mmol/l, Cl– 108 mmol/l, lactat 28mmol/l, áp lực thẩm thấu 278m0smo/l Dung dịch Ringer lactat truyền vào máu giữ lại lòng mạch 19% thể tích truyền 2.1.1.3 Dung dịch đẳng trương (glucose 5%) Cứ 100 ml có 5,5 gam gluco, chuyển hóa thể tạo 20 Kcal áp lực thẩm thấu 278 m0sm/l Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối tất khoang tế bào, điều giải thích lý dung dịch có khả gia tăng thể tích huyết tương thấp thời gian lưu giữ lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút-60 phút) Khi truyền vào máu phân bố lòng mạch, phân bố khoang gian bào, tràn ngập khoang gian bào gia tăng hoạt động dòng bạch huyết theo albumin hướng vào lòng mạch Mặt khác, nghiên cứu gần chứng minh có tượng giảm số đào thải dung dịch truyền cho người tình nguyện gây giảm thể tích máu Để khôi phục khối lượng máu lưu hành máu, truyền dung dịch tinh thể đẳng trương thể tích cần cung cấp phải gấp ba đến bốn lần thể tích máu bị mất, truyền kéo dài có nguy thừa nước, muối hiệu để hồi phục thể tích tuần hoàn thật Tóm lại, sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương có ưu, nhược điểm sau: +Ưu điểm: sử dụng cho tất trường hợp giảm thể tích tuần hoàn; không ảnh hưởng đến trình đông máu; nguy gây dị ứng; dễ pha chế giá thành rẻ + Nhược điểm: làm tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu giữ lòng mạch ngắn, thể tích bù phải gấp – lần thể tích máu dễ dẫn đến nguy phù kẽ, đặc biệt phù não, phù phổi trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn nặng 2.1.2 Dịch truyền tinh thể ưu trương 2.1.2.1 Dung dịch NaCl ưu trương Dịch truyền NaCl ưu trương có nồng độ NaCl 3%, 5%, 7,5%, 10% Thời gian lưu giữ khoang mạch máu khoảng Các dung dịch có tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao cách rút nước từ tế bào gần khoang mạch máu (hồng cầu, tế bào nội mô mạch máu), rút nước từ khoang gian bào Dịch truyền NaCl ưu trương có hiệu để hồi phục thể tích tuần hoàn nhanh Ngoài tác dụng làm tăng thể tích huyết tương, cải thiện tiền gánh thất trái Sự cải thiện tiền gánh thất trái tác dụng co mạch da, co tĩnh mạch, làm gia tăng tuần hoàn trở Ngoài có tác dụng giảm hậu gánh (phụ thuộc vào tốc độ truyền) làm giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống, gây giãn mạch tiền mao mạch khu vực tạng, thận, mạch vành Tác dụng giãn mạch kết hợp với thay đổi thể tích hồng cầu tế bào nội mô mạch máu tạo thuận lợi cho tưới máu mô cung cấp oxy cho tế bào, đặc biệt hữu ích bối cảnh sốc giảm thể tích tuần hoàn 2.1.2.2 Dung dịch đẳng trương (glucose 10%) Cứ 100 ml có 11 gam gluco, chuyển hóa thể tạo 40 Kcal áp lực thẩm thấu 55 m0sm/l Dung dịch gluco thiếu máu não: thông thường, hydrat carbon làm nặng thêm tổn thương thiếu máu, đặc biệt di chứng thần kinh ngừng tim Phần lớn lượng cung cấp cho não gluco Trong trường hợp thiếu máu não, truyền gluco, chuyển hoá yếm khí, sản sinh lượng lớn acid lactic Lượng acid tích tụ chỗ làm giảm lưu lượng máu não làm nặng thêm tổn thương thiếu máu (trong nghiên cứu thực nghiệm, cho thấy việc truyền gluco hồi sức ngừng tim phổi làm tăng tỉ lệ tử vong) Tóm lại, định đặc biệt, không nên truyền gluco cho bệnh nhân có nguy thiếu máu não 2.2 Dung dịch keo 2.2.1 Dung dịch keo tự nhiên Hiện albumin dung dịch keo tự nhiên có nguồn gốc từ người, sử dụng dung dịch truyền tĩnh mạch Albumin chiếm khoảng 55% protein huyết tương 70% áp lực keo, trọng lượng phân tử 69 kDa Dung dịch sử dụng có nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết tương) nồng độ 20% (dạng keo ưu trương so với huyết tương) Thời gian bán thải albumin 18 ngày tương ứng thời gian cần thiết để thoái hoá hệ thống lưới võng nội mô Ở người bình thường, khả gia tăng thể tích huyết tương từ 18 – 20 ml/gr 2.2.2 Dung dịch keo tổng hợp Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung dịch phân định loại khác tuỳ thuộc vào tính chất sinh hoá Tùy theo cấu tạo trọng lượng phân tử khác số đa phân tán (trọng lượng phân tử theo cân nặng/trọng lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà phân định loại có trọng lượng phân tử trung bình theo cân nặng loại có trọng lượng phân tử trung bình theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu Dung môi chất dạng keo dung dịch điện giải thuộc loại Ringer lactat hay NaCl 0,9% Đặc tính sinh hoá dung dịch keo tổng hợp tóm tắt bảng 2.2.2.1 Dextran Những dung dịch dextran pha chế từ dung môi nuôi cấy vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân nặng dextran 40 (D40) 40 kDa, loại 60 (D60) 60 kDa 70 (D70) 70 kDa Dextran đào thải theo nhiều đường khác nói lên tính phức tạp dược động học chúng Sau truyền vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, phần khác vào khoảng kẽ trở lại khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay chuyển hoá số quan sinh CO2 Thời gian bán thải huyết tương dextran liên quan chặt chẽ với chức thận, với D40 D70 24 2.2.2.2 Gelatin Các gelatin polypeptid có từ thuỷ phân collagen xương bò Có hai loại gelatin: gelatin dung dịch chuyển đổi (GFM) gelatin có cầu nối urê (GPU) Trọng lượng phân tử theo cân nặng khoảng 35 kDa trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu 23 kDa Những dung dịch bị phân tán, ưu trương nhẹ, độ thẩm thấu keo gần độ thẩm thấu keo huyết tương, không thay đổi nhiệt độ từ 4oC – 20oC Dược động học dung dịch chưa biết rõ cách đầy đủ Thời gian lưu giữ khoang mạch máu sau truyền khoảng 5giờ khoảng 20 – 30% liều dùng qua khoang gian bào Đào thải chủ yếu qua đường thận không tích luỹ mô Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, truyền 500ml làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml – 500ml, 300ml thời điểm sau 2.2.2.3 Hydroxyethylamidon (HEA, HES) Các HEA polysaccharid tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, hydroxyethyl hoá cách thay phân tử gluco nhóm hydroxyethyl-ether vị trí C2, C3, C6, chủ yếu C2, C6 Hydroxyethylamidon (HEA, HES) dung dịch đẳng trương, với dung môi NaCl 0,9% Dung dịch đẳng trương có trọng lượng phân tử 200.000 daltons Gia tăng thể tích huyết tương từ 100 – 140% thể tích truyền (gần albumin 4%), đào thải nhanh qua thận xuất nước tiểu Sự đào thải phụ thuộc nhiều vào độ thay phân tử gluco Thời gian bán đào thải chúng từ 18 – 24 Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử dụng HAES – Steril 6%, 10%, lít chứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch Liều tối đa không 2g/kg/ngày Mỗi gam HEA khoang mạch máu giữ khoảng 30ml nước 3 CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH M ẠCH Theo nguyên tắc, giảm thể tích tuần hoàn mức độ nhẹ định tốt với dung dịch tinh thể Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích trì hay gia tăng thể tích huyết tương có nguy gây phù kẽ Dung dịch keo cần sử dụng phối hợp bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn thể Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch tóm tắt bảng 4 TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4.1 Tác dụng phụ chung 4.1.1 Thừa khối lượng máu lưu hành Nguy thừa khối lượng máu lưu hành gặp dịch tinh thể dung dịch keo làm ảnh hưởng đến chức phổi Đối với phổi lành, không làm thay đổi màng phế nang, ngưỡng xảy phù phổi thấp, áp lực keo thấp Khi thể tích tuần hoàn giảm nặng, hay có bệnh lý tim mạch biến chứng phù phổi xảy trình truyền dịch 4.1.2 Pha loãng máu Sử dụng mức dịch truyền dẫn đến tình trạng hoà loãng máu, làm giảm hématocrit yếu tố đông máu Truyền thể tích lớn dung dịch tinh thể dung dịch keo gây rối loạn trình đông máu Đặc biệt phẫu thuật gan, phổi, tử cung thân xương lớn Tác dụng phụ đặc thù loại dịch 4.2.1 Ảnh hưởng đến trình đông máu – Dextran đặc biệt dextran có trọng lượng phân tử cao làm kéo dài thời gian chảy máu làm mềm hoá cục máu đông với liều cao 1,5g/kg/ngày Những tác dụng phụ phân làm giảm yếu tố đông máu VIIIc yếu tố von Willbrand (vWF) với làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi trình polyme hoá sợi fibrin Chống định truyền dung dịch trường hợp rối loạn đông máu giảm tiểu cầu thận trọng trường hợp có dùng thuốc chống đông kết hợp Thường định dùng phẫu thuật ghép tạng nối ghép mạch máu – Gelatin làm giảm ngưng kết tiểu cầu, làm giảm tạo thành cục máu đông giảm tổng hợp thrombin Tuy nhiên, biểu lâm sàng không rõ ràng gặp – Các hydroxyethylamidon (HEA) gây biến chứng xuất huyết gặp, xảy thường nặng, biến chứng làm giảm yếu tố VIII làm giảm trình polyme hoá cục máu đông để hình thành fibrin, kéo dài thời gian chảy máu, giảm thời gian thrombin nồng độ fibrinogen huyết tương 4.2.2 Nguy dị ứng – Đối với albumin biến chứng phản ứng dị ứng albumin 0,0011%/lọ 0,0099 %/bệnh nhân, số thấp so với gelatin dextran, đáng kể so với dung dịch HEA Những phản ứng gây sốt, run lạnh mô tả tác dụng phụ, diện nội độc tố vi khuẩn không phát test vi khuẩn, không tương ứng với phản ứng dạng phản vệ – Với dextran chế phản ứng dị ứng biết rõ Những phản ứng dị ứng loại phản vệ dextran có trọng lượng phân tử cao, tất loại dextran gây phản ứng phản vệ dạng kháng nguyên – kháng thể (kháng thể hình thành từ vi khuẩn có đường tiêu hoá hay sau dùng dextran có thực phẩm) Do đó, dextran chống định phụ nữ mang thai – Đối với gélatine nguy phản ứng dị ứng lần cao so với Albumine HEA, đáng kể so với dextran Cơ chế phản ứng dị ứng chưa biết rõ Phản ứng dị ứng xảy cao với gélatine có cầu nối urê (GPU) – Đối với HEA dung nạp tốt với miễn dịch dị ứng Tuy nhiên người ta mô tả gặp số trường hợp phản ứng nặng mà sinh bệnh lý chưa biết rõ KẾT LUẬN Mục đích chủ yếu sử dụng dung dịch truyền tĩnh mạch chuyên khoa gây mê hồi sức trì đường truyền tĩnh mạch bảo đảm hồi sức bệnh nhân mổ, đặc biệt trường hồi phục lại thể tích tuần hoàn Chỉ định sử dụng loại dung dịch khác phụ thuộc vào đặc điểm dược động học, dược lực học tác dụng phụ loại dịch Ngoài ra, tuỳ thuộc vào hoàn cảnh gây giảm thể tích tuần hoàn Cho đến nay, chưa có loại dung dịch có định tốt cho tất trường hợp giảm thể tích máu lưu hành Vì vậy, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, nguyên nhân điều kiện thực tế trường hợp bệnh mà sử dụng loại dung dịch cho thích hợp Đầu tiên, ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương, ưu trương) dung dịch keo Các loại dịch có nguồn gốc từ máu sản phẩm máu sử dụng có định cần thiết Câu hỏi ôn tập: Chỉ định sử dụng dịch truyền khoa gây mê hồi sức? Tác dụng loại dịch truyền khoa gây mê hồi sức? Tác dụng phụ loại dịch truyền, phương pháp điều trị?