VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM ThS BS Đào Trung Hiếu MỤC TIÊU VRT: cấp cứu thường gặp thực hành ngoại nhi Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt trẻ nhỏ Thăm khám theo dõi diễn tiến lâm sàng: quan trọng Chẩn đoán điều trị trễ  VRT có biến chứng Chẩn đoán nhầm  biến chứng phẫu thuật MỞ ĐẦU Biết sinh lý bệnh bệnh viêm ruột thừa Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Chẩn đoán viêm ruột thừa có biến chứng Nêu chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa Biết nguyên tắc phương pháp điều trị DỊCH TỄ HỌC VRT: 0,3% trẻ -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện đau bụng Tuổi thường gặp nhất: 6-12, < tuổi(4,5%) VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼ (19,3%) trường hợp, đặc biệt hay gặp trẻ nhỏ Giới: có phần ưu nam Yếu tố thuận lợi: ăn rau, nhiều thịt, táo bón… GIẢI PHẪU HỌC Tuổi nhỏ RT hình nón, lỗ ruột thừa thông với manh tràng rộng Càng trưởng thành lỗ hẹp, lúc già toàn ruột thừa teo nhỏ  Ít gặp VRT trẻ nhỏ, người già RT trẻ em thủng: dễ gây viêm phúc mạc nhanh GIẢI PHẪU HỌC Một số bất thường vị trí ruột thừa, manh tràng: BỆNH SINH Tắc nghẽn lòng RT (Sỏi phân, tăng sinh nang bạch huyết, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn) Cản trở dẫn lưu bạch huyết: phù nề sưng to RT Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu hoại tử Xâm nhập vi khuẩn, thủng Sự căng RT: đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn (GĐ sớm) Viêm mạc thành RT tiếp xúc phúc mạc thành: đau khu trú (GĐ sau) VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN LÂM SÀNG: Cơ năng: Đau bụng: Sự di chuyển đau từ thượng vị xuống HC(P) dấu hiệu quan trọng Nôn, buồn nôn: 70-100% trường hợp Sốt: 380C, 39,50C Có thể sốt cao trẻ nhỏ Chán ăn: 60% Tiêu chảy: 5-10% Triệu chứng tiết niệu VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN Thực thể: Vẻ mặt nhiễm trùng Đau khu trú hc(P) ấn, vị trí đau thay đổi vị trí RT bất thường Đề kháng hc(P): thành bụng co lại ấn sâu Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ Khám lỗ thoát vị nhũ nhi, tinh hoàn trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng… VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT: Sau manh tràng: nôn, đau vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích thắt lưng chậu Tiểu khung: dấu hiệu đường niệu Ruột thừa sau hồi tràng: đau lệch phía rốn, nôn sớm bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý Ruột thừa gan: nôn định, đau đề kháng hs(P) VIÊM RUỘT THỪA SƠ SINH Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, mass hc(P) chẩn đoán sau mổ Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường trẻ nam đủ tháng Nguyên nhân: chưa rõ, có liên quan đến bệnh Hirschsprung viêm ruột non hoại tử VRT TRONG TÚI THOÁT VỊ Thường thấy VRT sơ sinh Thoát vị nghẹt làm hoại tử thủng RT Biểu hiện: thoát vị bẹn (P) nghẹt, viêm chỗ, với sốt, nôn Phân biệt với viêm đau bìu viêm phúc mạc mà ống phúc tinh mạc thông thương VRT CÓ BIẾN CHỨNG VPM RUỘT THỪA: VRT không chẩn đoán điều trị sớm Thở nhanh nông, đùi gấp vào bụng Nôn thường xuyên hơn, dịch xanh vàng Tiêu chảy: nước, nhầy nhớt bị kích thích Vẽ mặt nhiễm trùng, hốc hác, sốt cao, mạch nhanh Co cứng khắp bụng, trẻ lớn co cứng khu trú hc(P) ½ bụng (P) Bụng trướng: tùy thời gian diễn tiến bệnh Túi Douglas căng đau VRT CÓ BIẾN CHỨNG ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA: Sức đề kháng tốt, điều trị kháng sinh Sau ngày thứ 3, bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốt Sờ hc(P) có mảng cứng mo cau, giới hạn không rõ rệt không đau Không nên mổ vì: RT có đám quánh bao bọc không gây VPM Phẫu thuật khó khăn nguy hiểm Diễn tiến: Tự tan: kháng sinh tuần, 3-6 tháng sau mổ cắt bỏ ruột thừa Abcès ruột thừa: sốt, sờ đau VRT CÓ BIẾN CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: Giống viêm ruột thừa trẻ nhỏ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc nguyên phát ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC: Điều trị phẫu thuật sớm Kết hợp với kháng sinh chăm sóc khác VRT CHƯA BC: PT sớm tốt, sau theo dõi không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần đặt Kháng sinh phổ rộng liều trước rạch da 30 phút : Cefotaxim ĐIỀU TRỊ VRT CÓ BC: Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho gram âm yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin Metronidazole Bồi hoàn nước điện giải, thăng kiềm toan Điều chỉnh rối loạn nhiễm trùng (nếu có) suy thận, nhiễm trùng huyết… Thông dày, thông tiểu ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong: Loại trừ chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy Ruột thừa lạc chỗ Trẻ béo phì Viêm phúc mạc Một số cải thiện hậu phẫu: đau, thời gian nằm viện ngắn, biến chứng sau mổ Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ dài đòi hỏi ekip mổ phải huấn luyện BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Chảy máu: bỏ sót hay tụt thắt động mạch RT Nhiễm trùng: Abcès thành bụng: 0% VRT cấp, 2.6% VRT có biến chứng Abcès phúc mạc 0,56-4,4%: lau rữa dẩn lưu không tốt HC ngày thứ 5: Phúc mạc miễn dịch Sau mổ BT, đột ngột sốt cao dội, BC tăng cao Đáp ứng với: KS, nước điện giải, không PT lại BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Dò manh tràng: Tắc ruột: Sớm: 70% → sonde dày đường truyền tĩnh mạch để bù dịch Muộn: dính Biến chứng tắc ruột xảy sau viêm phúc mạc nhiều gấp bội so với viêm ruột thừa mổ đầu ổ bụng Dò mủ vết mổ: sợi không tiêu VM KẾT LUẬN PT cắt RT: thường TE chẩn đoán VRT nhiều lúc khó khăn Bệnh tiến triển có nhiều nguy biến chứng Dự phòng tốt biến chứng cải thiện tính xác chẩn đoán khám lâm sàng nhiều lần xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý [...]... cấp trước 3 tuổi: có mức khí dịch VRT Ở TRẺ NHỎ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Lồng ruột cấp: SA là chìa khóa chẩn đoán Thoát vị nghẹt: phải khám các lỗ thoát vị một cách có hệ thống ở trẻ nhỏ Nhiễm trùng niệu, hô hấp, viêm dạ dày ruột VIÊM RUỘT THỪA SƠ SINH Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, hoặc một mass ở hc(P) và chẩn đoán sau mổ Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường ở trẻ nam đủ tháng Nguyên nhân: chưa rõ,... không thay đổi khi ép • Sỏi phân trong lòng ruột thừa • Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám) • Tràn dịch quanh ruột thừa • Chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý khác CT scan: ít dùng ở trẻ nhỏ VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Nhiễm trùng đường ruột ( viêm DD ruột, ngộ độc thức ăn, thương hàn…): thường sốt cao, hc(P) mềm, ít đau Nhiễm trùng... tháng sau mổ cắt bỏ ruột thừa Abcès ruột thừa: sốt, sờ đau VRT CÓ BIẾN CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: Giống như viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc nguyên phát ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC: Điều trị phẫu thuật sớm Kết hợp với kháng sinh và các chăm sóc khác VRT CHƯA BC: PT càng sớm càng tốt, sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật... biệt ở trẻ 6mm, không thay đổi khi ép • Sỏi phân trong lòng ruột thừa • Một lớp... đến bệnh Hirschsprung hoặc viêm ruột non hoại tử VRT TRONG TÚI THOÁT VỊ Thường thấy hơn VRT sơ sinh Thoát vị nghẹt có thể làm hoại tử và thủng RT Biểu hiện: thoát vị bẹn (P) nghẹt, viêm tại chỗ, với sốt, nôn Phân biệt với viêm và đau ở bìu trong viêm phúc mạc mà ống phúc tinh mạc còn thông thương VRT CÓ BIẾN CHỨNG VPM RUỘT THỪA: VRT không được chẩn đoán và điều trị sớm Thở nhanh nông, đùi gấp vào... thích cơ thắt lưng chậu, siêu âm giúp phân biệt Viêm thuỳ dưới phổi (P): tiền sử viêm hô hấp trên, nghe phổi và X quang ngực VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu: không điểm đau khu trú, hc(P) mềm Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột, Carcinoid tumor RT: chẩn đoán sau mổ Bệnh lý của hệ sinh dục: viêm tai vòi, nang buồng trứng xoắn, lạc nội mạc... không PT lại BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Dò manh tràng: Tắc ruột: Sớm: 70% là cơ năng → sonde dạ dày và đường truyền tĩnh mạch để bù dịch Muộn: do dính Biến chứng tắc ruột xảy ra sau viêm phúc mạc nhiều hơn gấp bội so với viêm ruột thừa được mổ trong những giờ đầu khi ổ bụng sạch Dò mủ vết mổ: còn sợi chỉ không tiêu trong VM KẾT LUẬN PT cắt RT: thường nhất ở TE nhưng chẩn đoán VRT nhiều lúc còn khó khăn Bệnh... tinh hoàn VRT Ở TRẺ NHỎ LÂM SÀNG: trong bệnh cảnh VPM hoặc abcès do chẩn đoán MUỘN Cơ năng: Đau bụng tự nhiên (70%): khó đánh giá Nôn: 50-70% trường hợp, kèm bỏ bú Sốt : có thể sốt cao Nhiệt độ có khuynh hướng giảm theo tuổi Tiêu chảy: gần 50% (Sốt, tiêu chảy, nôn: dễ nhầm với viêm dạ dày ruột ) Triệu chứng tiết niệu (28%): tiểu đau ( khóc khi tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần VRT Ở TRẺ NHỎ Thực... huyết… Thông dạ dày, thông tiểu ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong: Loại trừ các chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy thì Ruột thừa lạc chỗ Trẻ béo phì Viêm phúc mạc Một số cải thiện hậu phẫu: ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ có thể dài hơn và đòi hỏi ekip mổ phải được huấn