Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN GIAO BAN, Phòng Nhi TIM MẠCH, BV Trung ương Huế
BỆNH ÁN GIAO BAN Phòng Nhi TIM MẠCH BV Trung ương Huế I Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN ĐỨC MINH TRƯỜNG Giới : Nam Tuổi: tháng Địa chỉ: Trung Sơn, Gio Linh, Quảng Trị Giường: số 1- Phòng 305 Ngày vào viện: 15/ 08/ 2015 Ngày làm bệnh án: 02/09/2015 II Bệnh sử Lý vào viện: ngất ( Bệnh viện đa khoa Đông Hà chuyển viện với chẩn đoán Cơn tím / Tứ chứng Fallot ) Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày, trẻ bỏ bú, khóc ngất, tím da, niêm mạc (môi, đầu chi, mặt) người nhà đưa trẻ vào nhập viện Đông Hà chẩn đoán Cơn Tím/ Tứ chứng Fallot sau chuyển vào bệnh viện TW Huế vào ngày 15/08/2015 khoa Nhi Tim Mạch * Ghi nhận lúc vào khoa: (12h15 ngày 15/08/2015) - Trẻ tỉnh táo, bú mẹ tốt - Tím nhẹ môi đầu chi - Ho khan tiếng , họng đỏ - Thở đều, không gắng sức - Rì rào phế nang rõ, không ran - Tim - Mạch 120 lần/phút - Nhiệt độ: 38˚C - Nhịp thở: 34 lần/phút - Cân nặng: 5,9 kg - Bụng mềm •Chẩn đoán bệnh phòng: Viêm họng cấp/ Tứ chứng Fallot * Được xử trí với thuốc: •Zinnat •Propanolol •Efferalgan Diễn tiến bệnh phòng: • 20h ngày 16/08 trẻ ăn vào nôn ra, bú sữa ít, vẻ mệt Nhiệt độ 37,5 C Mạch 120 l/ph Đã xử trí với dd Glucose 5% 250ml + dd NaCl 10% 30ml + dd KCl 10% 20ml truyền TM • Từ ngày 17/08 đến ngày 02/09 trẻ ho, bú kém, tím môi, đầu chi, tăng lên trẻ khóc, có sốt Các xét nghiệm làm: CTM, Sinh hóa máu, Siêu âm tim, X-quang III TIỀN SỬ: 1/ Bản thân: - Mẹ sinh lúc 25 tuổi, trình mang thai không khám sàng lọc, không đau ốm - Trẻ sinh đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh thường, đầu - Tiêm đủ vacxin - tháng sau sinh có xuất tím môi, đầu chi, tím tăng lên khóc, mức độ tím ngày tăng dần 2/ Gia đình: Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1/ Toàn thân: • Trẻ tỉnh táo • Da đầu ngón tay, ngón chân, môi tím • Không có ban xuất huyết hay hồng ban, ban dạng nước • Không phù • Nhiệt độ: 37˚C • Tần số thở: 50 lần/phút • Nhịp tim: 125 lần/phút • Cân nặng: kg • Trẻ chưa biết lật, chưa biết ngồi 2/ Thăm khám quan 2.1 Tuần hoàn: - Không khó thở, dấu co kéo lồng ngực - Không vã mồ hôi - Tím đầu chi, môi Khi khóc, tím lan toàn thân - Mỏm tim gian sườn đường trung đòn trái - T1, T2 nghe rõ - Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim 2.2 Tiêu hóa: - Trẻ bú kém, có đỡ hôm trước - Không nôn - Đi cầu phân lỏng, vàng, 3-4 lần/ngày - Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn 1.2 Hội chứng nhiễm trùng -Sốt, họng đỏ - CRP tăng : •17/08/2015: 8,1 mg/L •25/08/2015: 8,9 mg/L •02/09/2015: 15,6 mg/L -Bạch cầu tăng • 17/08/2015: 13,78 K/µL • 25/08/2015: 16,67 K/µL • 31/08/2015: 13,67 K/µL • 02/09/2015: 19,39 K/µL 1.3 Dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ - 17/08/2015: Hb = 8,9 g/dL, MCH = 13,3 pg, MCV = 51,1 fL, MCHC = 26 g/dl - 25/08/2015: Hb = 7,6 g/dl, MCV = 56,7 fL, MCH = 14 pg, MCHC= 24,7 g/dl - 31/08/2015: Hb= 9,7 g/dl, MCV= 61 fL, MCH= 16,4 pg, MCHC 26,9 g/dl - 02/09/2015: Hb = 9,6 g/dl, MCV= 63,4 fL, MCH =16,9 pg, MCHC=26,7 g/dl => Hb, MCV, MCH, MCHC giảm => CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Bệnh chính: Viêm họng cấp Bệnh kèm: Bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot 2.BIỆN LUẬN a/ Về chẩn đoán viêm họng cấp: Bệnh nhân có sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng nên em nghĩ đến hội chứng nhiễm trùng Có biểu họng đỏ nên em nghĩ tiêu điểm nhiễm trùng họng Ngoài ra, bệnh nhân không khó thở, phổi không nghe ran, Xquang phổi không thấy tổn thương nên em loại trừ khả bệnh nhân bị viêm phổi b/ Về chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot: Chẩn đoán dựa vào bước sau: *Bước 1: Xác định bệnh nhân có bệnh tim hay không? - Có biểu tím da, niêm mạc (môi, đầu chi), tím tăng dần khóc, xuất từ tháng sau sinh -Có tiếng thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim => Bệnh nhân bị bệnh tim * Bước 2: Xác định bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? - Xuất triệu chứng gợi ý tim mạch trước tuổi: +Chậm phát triển thể chất: Cân nặng lúc sinh: 2,8kg Cân nặng lúc khám (6 tháng tuổi): 6kg +Không hạn chế hoạt động: trẻ không bú ngắt quãng, chơi đùa bình thường, quấy +Không thở nhanh thường xuyên không viêm phổi tái diễn +Không vã nhiều mồ hôi +Có tím da, niêm mạc - Có tiếng thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim => Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh * Bước 3: Xác định có tím hay không? Bệnh nhân có tiền sử tím, xuất tháng sau sinh, tăng dần khóc Thăm khám có tím môi đầu chi ⇒Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có tím * Bước 4: Xác định máu lên phổi nhiều hay ít? -Không bị viêm phổi trường diễn -Không vã nhiều mồ hôi -Có tím -Tim không to, không tăng động -Tim đập bình thường, mỏm tim nằm giới hạn bình thường -Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim => Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím, máu lên phổi * Bước 5: Xác định khả bị bệnh gì? - Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím máu lên phổi nên em nghĩ bệnh tim bệnh nhân thuộc họ Fallot Bên cạnh kết siêu âm tim cho thấy: Thông liên thất phần màng, Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%; Hẹp đường thất phải; Thất phải dày, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán Tứ chứng Fallot - Đồng thời bệnh nhân chậm phát triển thể chất: Cân nặng lúc sinh: 2,8kg; Cân nặng lúc thăm khám (6 tháng tuổi): 6kg nên em xếp bệnh tim bẩm sinh bệnh nhân mức độ nặng *Bước 6: Xác định có biến chứng không? Tứ chứng Fallot dẫn đến biến chứng như: viêm nội tâm mạc, tắc mạch, áp xe não, rối loạn nhịp thất, rối loạn đông máu… dẫn đến tử vong Ở bệnh nhân chưa thấy xuất triệu chứng gợi ý biến chứng Tuy nhiên cần đề phòng tổn thương quan đích não, tim, thận thiếu oxy cấp tím, cần theo dõi xử lí kịp thời c/Về chẩn đoán thiếu máu: Hb, MCV, MCH, MCHC giảm nên em nghĩ bệnh nhân bị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Về nguyên nhân thiếu máu: em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu máu thiếu dinh dưỡng, gây thiếu nguyên liệu để tổng hợp Hb VII ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: - Xử trí viêm họng: + Kháng sinh: Zinnat (15-16/8) Augmentin (17-25/8) Ceftriaxone (25/8-1/9) Amikacin+ Meropenem (2-4/9) + Long đàm: ACC + Hạ sốt: Paracetamol (Efferalgan) + Pentaglobin - Xử trí tím: + Propanolol + Ventolin - Điều trị hỗ trợ: + Felatum + Vitamin D3 + Enterogermia + Truyền HC khối VII ĐIỀU TRỊ Điều trị ngoại khoa [...]... niêm mạc - Có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở vùng trước tim => Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh * Bước 3: Xác định có tím hay không? Bệnh nhân có tiền sử tím, xuất hiện 1 tháng sau sinh, tăng dần khi khóc Thăm khám hiện tại có tím môi và đầu chi Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có tím * Bước 4: Xác định máu lên phổi nhi u hay ít? -Không bị viêm phổi trường diễn -Không vã nhi u mồ hôi -Có cơn tím -Tim không... Mg/L 3/ X-quang phổi: •Nhận xét: -Phim chụp thẳng, cường độ tia vừa phải - Chỉ số tim lồng ngực: # 52% - Vị thế tim: Bình thường - Quai ĐMC qua phải - Hẹp phễu ĐMP: lõm cung thứ 2 bên trái (dấu hiệu nhát rìu) - Thất phải phì đại làm mỏm tim hất lên trên cơ hoành trái (Tim hình hia) - 2 phế trường sáng - Không có tổn thương ở nhu mô và màng phổi, không có tràn dịch, tràn khí màng phổi 4/ Siêu âm tim •... cơn tím -Tim không to, không tăng động -Tim đập bình thường, mỏm tim nằm trong giới hạn bình thường -Thổi tâm thu 3/6 ở vùng trước tim => Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím, máu lên phổi ít * Bước 5: Xác định khả năng bị bệnh gì? - Bệnh nhân bị tim bẩm sinh có tím và máu lên phổi ít nên em nghĩ bệnh tim của bệnh nhân thuộc họ Fallot Bên cạnh đó kết quả siêu âm tim cho thấy: Thông liên thất phần màng,... điểm nhi m trùng là ở họng Ngoài ra, bệnh nhân không khó thở, phổi không nghe ran, Xquang phổi không thấy tổn thương nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm phổi b/ Về chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot: Chẩn đoán dựa vào 6 bước sau: *Bước 1: Xác định bệnh nhân có bệnh tim hay không? - Có biểu hiện tím da, niêm mạc (môi, đầu chi), tím tăng dần khi khóc, xuất hiện từ 1 tháng sau sinh -Có... ĐMP 6mm, nhánh phải 5,5mm ; nhánh trái 5,2mm (Zscore: -1 ) • Collateral(+) • Thất phải dày Kích thước thất trái hơi nhỏ KT vòng van hai lá: 12mm (Zscore: -0 ,8) • Hai ĐM vành ở vị trí bình thường • Không có dịch màng tim Quai ĐMC sang trái • Chức năng tim bảo toàn VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN 1/ Tóm tắt: Bệnh nhi, nam 6 tháng tuổi vào viện vì ngất, có tiền sử phát hiện tím môi, đầu chi 1 tháng sau... sử bệnh sử em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau: 1.1 Dấu chứng tim bẩm sinh - Tím da, niêm mạc (môi, đầu chi) xuất hiện sau sinh 1 tháng - Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim - Chậm phát triển thể chất: • Cân nặng lúc sinh: 2,8kg • Cân nặng lúc thăm khám (6 tháng tuổi): 6kg - Không hạn chế hoạt động: không bú ngắt quãng - Không có thở nhanh thường xuyên, không viêm phổi tái diễn - Không vã nhi u... vùng trước tim => Bệnh nhân bị bệnh tim * Bước 2: Xác định bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? - Xuất hiện triệu chứng gợi ý tim mạch trước 5 tuổi: +Chậm phát triển thể chất: Cân nặng lúc sinh: 2,8kg Cân nặng lúc khám (6 tháng tuổi): 6kg +Không hạn chế hoạt động: trẻ không bú ngắt quãng, chơi đùa bình thường, ít quấy +Không thở nhanh thường xuyên và không viêm phổi tái diễn +Không vã nhi u mồ... MCHC= 24,7 g/dl - 31/08/2015: Hb= 9,7 g/dl, MCV= 61 fL, MCH= 16,4 pg, MCHC 26,9 g/dl - 02/09/2015: Hb = 9,6 g/dl, MCV= 63,4 fL, MCH =16,9 pg, MCHC=26,7 g/dl => Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm => CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Bệnh chính: Viêm họng cấp Bệnh kèm: Bệnh tim bẩm sinh có tím họ Fallot 2.BIỆN LUẬN a/ Về chẩn đoán viêm họng cấp: Bệnh nhân có sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng nên em nghĩ đến hội chứng nhi m trùng Có... Thông liên thất phần màng, Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%; Hẹp đường ra thất phải; Thất phải dày, vì thế bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán Tứ chứng Fallot - Đồng thời bệnh nhân chậm phát triển thể chất: Cân nặng lúc sinh: 2,8kg; Cân nặng lúc thăm khám (6 tháng tuổi): 6kg nên em xếp bệnh tim bẩm sinh ở bệnh nhân là mức độ nặng *Bước 6: Xác định có biến chứng không? Tứ chứng Fallot có thể dẫn đến các... dẫn đến tử vong Ở bệnh nhân này hiện tại chưa thấy xuất hiện các triệu chứng gợi ý các biến chứng trên Tuy nhi n cần đề phòng tổn thương các cơ quan đích như não, tim, thận do thiếu oxy cấp trong cơn tím, cần theo dõi và xử lí kịp thời c/Về chẩn đoán thiếu máu: Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm nên em nghĩ bệnh nhân bị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Về nguyên nhân thiếu máu: em nghĩ nhi u đến nguyên nhân