BỆNH ÁN NHI KHOA Khoa: NHI THẬN - TIẾT NIỆU Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4 I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.họ tên: NGUYỄN QUỐC V Tuổi: 12 3.Giới: Nam Địa chỉ: Triệu Phong - Quảng Trị Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vào viện: ngày 7/9/2015 Ngày làm bệnh án: 22/09/2015 II.Bệnh sử Lý vào viện: Tái khám phù chân que thử nước tiểu màu xanh 2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân phát phù chân, lúc que thử nước tiểu đổi màu xanh lục nên vào viện tái khám nhập viện chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát Mạch: 85 lần /p Ghi nhận lúc vào viện: Nước tiểu vàng trong, khơng có cặn, Nhiệt: 37 C Huyết áp: 100/60mmHg Cân nặng: 34kg Chiều cao:1m46 không tiểu buốt, khơng đau đầu , khơng khó thở, khơng hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không chướng bụng Diễn tiến bệnh phòng: từ ngày vào viện đến lúc thăm khám: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Chỉ định CLS: CTM, 10 TSNT, Sinh hóa máu, X quang, Siêu âm tim, định lượng cyclosporine - Chẩn đốn bệnh phịng: HCTH tái phát -Xử trí: trẻ ăn nhạt, giảm muối Cyclosporin 25mg/viên x Prednisolon 5mg/viên x viên ( sáng viên, chiều viên) vitamin D canxi Phù giảm dần, protein niệu giảm nhiên huyết áp chưa mức ổn định chức thận có cải thiện rõ Protein niệu Đơn vị g/L 6.01 TPU 2.57 0.23 Lượng nước tiểu 4000 3000 3000 3000 2500 1500 1000 1400 1000 đơn vị ml III Tiền sử: Bản thân - Được chẩn đoán hội chứng thận hư cách 10 tháng Nhập viện nhiều lần với chẩn đốn HCTH khơng đơn đề kháng corticoid tái phát - Khơng có hồng ban, khơng dị ứng Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan, không mắc bệnh hệ thống miễn dịch IV: Thăm khám 1.Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Mặt tròn mặt trăng xuất huyết da - Vết rạn da đỏ mặt trước đùi Mạch: 136 lần /p Nhiệt: 37 C Huyết áp:120/80 mmhg Cân nặng: 34kg Chiều cao:1m46 CẬN LÂM SÀNG Protein niệu Đơn vị g/L 6.01 TPU 2.57 0.23 Công thức máu Chỉ số 07/09 Đơn vị WBC 15.19 K/uL NEU 14.02 K/uL LYM 1.02 K/uL RBC 3.69 M/uL HGB 11,5 g/dL HCT 31.4 % PLT 430 K/uL 07/09 21/09 Urea 28.1 9.0 Creatinine 140 73 Albumin 27 Protein Total 54 CRP 0.9 mg/L ASLO Cyclosporin 16 U/L 60 ng/mL Lượng nước tiểu Series VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhi 12 tuổi vào viện tái khám phù chân que thử nước tiểu màu xanh lục, tiền sử hội chứng thận hư đề kháng tái phát nhiều lần, qua thăm khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng phù: - Phù đột ngột, bắt đầu nặng mi mắt sau phù chân( phù mềm, trắng, ấn lõm) phù toàn thân - Liệu pháp corticoid giảm phù sau tuần Dấu chứng nước tiểu: - Nước vàng nhạt, đục, có lắng - Lượng 3,6l/ 24h - Protein niệu 6,01 g/ 24h Hội chứng Cushing thuốc: - Mặt phù mặt trăng, da - Rậm lông vùng gáy lưng, lông mày - Tay chân ốm so với thân - Rạn da mặt trước đùi - Mập trung tâm Dấu chứng có giá trị: Sinh thiết thận : tổn thương cầu thận tối thiểu Tiền sử: + thân khơng có hồng ban, xuất huyết, khơng có dị ứng, hội chứng thận hư không đơn tái phát nhiều lần đề kháng corticoid + gia đình khơng mắc bệnh hệ thống, miễn dịch - • • • Ở bệnh nhân có HCTH rõ với lâm sàng dấu chứng phù : Phù đột ngột, bắt đầu nặng mi mắt sau phù chân( phù mềm, trắng, ấn lõm) phù toàn thân Liệu pháp corticoid giảm phù sau tuần Có protein niệu 6,01 g/ 24h (>3g/24h), protein máu 54g/l ( 120/80 mmHg nên em nghĩ BN HCTH khơng đơn Ở BN có sinh thiết thận với kết tổn thương cầu thận tối thiểu nên HCTH tiên phát • HCTH BN 10 tháng điều trị prednisolon liều công sang điều trị liều trì viên cách nhật, protein niệu dương tính nên BN HCTH tái phát BN có tiền sử HCTH đề kháng corticoid điều trị với liệu pháp corticoid thất bại ( protein niệu dương tính) BN em nghĩ HCTH không đơn tiên phát tái phát đề kháng corticoid Biến chứng HCTH như: Nhiễm trùng, Hội chứng thiếu hụt, tắc mạch, đau bụng BN khơng chậm phát triển, BMI bình thường, Ca máu bình thường Nên em nghĩ chưa có biến chứng • Ở BN có HC Cushing thuốc rõ với triệu chứng: - Mặt phù mặt trăng, da - Rậm lông vùng gáy lưng, lông mày - Tay chân ốm so với thân - Rạn da mặt trước đùi Mập trung tâm - BN có điều trị prednisolon liên tục 10 tháng - để chắn chuẩn đoán em đề nghị làm thêm cortisol máu Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: HCTH khơng đơn tiên phát tài phát đề kháng corticoid Bệnh kèm: HC Cushing thuốc Biến chứng: chưa có biến chứng Điều trị: 1.Nguyên tắc điều trị: Điều trị đặc hiệu dùng thuốc UCMD - Điều trị triệu chứng Điều trị biến chứng 2.Điều trị đặc hiệu: Cyclosporin 25mg/viên x Prednisolon 5mg/viên x viên ( sáng viên, chiều viên) 3.Điều trị triệu chứng: Cho thêm vitamin D canxi - Câu hỏi: Vì BN có mạch nhanh, run tay? Phân biệt HC Cushing giả Cushing Cơ chế HCTH đề kháng corticoid Liều prednisolon tính theo cân nặng lúc phù hay bth?