BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  VÕ VĂN HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠO ĐƢỜNG HẦM ỐNG MẬT CHỦ – TÚI MẬT – DA Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Tấn Cƣờng TS Đặng Tâm TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu công bố luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Võ Văn Hùng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU .1 CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật 1.2 Dịch tễ học 10 1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 11 1.4 Chẩn đoán 15 1.5 Điều trị .18 1.6 Các nghiên cứu nƣớc điều trị sỏi đƣờng mật 34 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 39 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu khái niệm dùng nghiên cứu 39 2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng 42 2.2.3 Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 42 2.2.4 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da 46 2.2.5 Phƣơng pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 48 2.2.6 Phƣơng pháp thống kê xử lý số liệu 51 CHƢƠNG KẾT QUẢ 52 3.1 Số liệu tổng quát 52 3.2 Dịch tễ 52 3.3 Đặc điểm lâm sàng 53 3.4 Tiền sử 54 3.5 Đặc điểm sỏi đƣờng mật .56 3.6 Phẫu thuật 59 3.7 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da 64 3.8 Điều trị sỏi sót tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da 69 CHƢƠNG BÀN LUẬN 80 4.1 Đặc điểm lâm sàng 80 4.2 Phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da 84 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật .84 4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân 88 4.2.3 Kỹ thuật mổ 89 4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 91 4.2.5 Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật – da 95 4.2.6 Chức túi mật .101 4.3 Hiệu điều trị sỏi sót, tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da 102 4.3.1 Sỏi sót 102 4.3.2 Sỏi tái phát 109 4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát .111 4.4 Hẹp đƣờng mật gan kết hợp 112 KẾT LUẬN .117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục Bệnh án Phụ lục Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục Chấp thuận Hội đồng Đạo đức DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHTMT Cộng hƣởng từ mật – tụy CLVT Cắt lớp vi tính NSĐMXGQD Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da NSMTND Nội soi mật – tụy ngƣợc dòng OMC Ống mật chủ PTNS Phẫu thuật nội soi P Phải T Trái TH Trƣờng hợp XGQD Xuyên gan qua da BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Đƣờng hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel Hệ thống nội soi Mẹ – Mother–baby fiberoptic Cholangiopancreatoscopes Hệ thống nội soi SpyGlass SpyGlass Direct Visualization System Nối ống gan – hỗng tràng – da Hepaticocutaneousjejunostomy (mật – ruột – da) Ngoài gan Extrahepatic Ngõ vào Access Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct Tán sỏi Lithostripsy Trong gan Intrahepatic DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Triệu chứng 54 Bảng 3.2 Khám bụng .54 Bảng 3.3 Biến chứng 54 Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật .55 Bảng 3.5 Số lƣợng sỏi omc mổ 56 Bảng 3.6 Vị trí sỏi gan theo siêu âm mổ .57 Bảng 3.7 Số lƣợng sỏi gan .58 Bảng 3.8 Túi mật .58 Bảng 3.9 Vị trí hẹp đƣờng mật gan 59 Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật –da 60 Bảng 3.11 Các định cắt thùy trái gan 61 Bảng 3.12 Kết phẫu thuật nội soi mở 62 Bảng 3.13 Kết phẫu thuật cắt gan 63 Bảng 3.14 Thể tích túi mật trƣớc sau ăn 63 Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra lấy sỏi sót 65 Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót .69 Bảng 3.17 Liên quan tỉ lệ sỏi sót vị trí sỏi trƣớc mổ 70 Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót số lƣợng sỏi .70 Bảng 3.19 Liên quan tỉ lệ sỏi sót loại phẫu thuật 71 Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót hẹp đƣờng mật gan .71 Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát .72 Bảng 3.22 Liên quan tỉ lệ sỏi tái phát lần điều trị trƣớc .73 Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót 74 Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi .75 Bảng 3.25 Kết điều trị sỏi sót yếu tố liên quan .76 Bảng 3.26 Nguyên nhân trƣờng hợp không lấy hết sỏi sót .77 Bảng 3.27 Tai biến biến chứng nội soi lấy sỏi sót tái phát 79 Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng 81 Bảng 4.2 Vị trí sỏi gan 82 Bảng 4.3 Vị trí sỏi gan .83 Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng tử vong .92 Bảng 4.5 Kết cắt gan 93 Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót .102 Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 104 Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát .109 Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót .111 Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đƣờng mật gan .113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52 Biểu đồ 3.2 Giới 52 Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI 53 Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát 55 Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi gan mổ 57 Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi mở .59 Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan 61 Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da 64 Biểu đồ 3.9 Theo dõi 67 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Phân thùy gan .4 Hình 1.2 Giải phẫu đƣờng mật Hình 1.3 Giải phẫu bất thƣờng đƣờng mật gan Hình 1.4 Tĩnh mạch động mạch túi mật Hình 1.5 Tạo hình vòng Oddi .25 Hình 1.6 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đƣờng mật .29 Hình 1.7 Nối quai Roux-en-Y với tá tràng .30 Hình 1.8 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian quai hỗng tràng biệt lập 30 Hình 1.9 Ngõ vào dày 30 Hình 1.10 Phẫu thuật Stiegmann .30 Hình 1.11 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC quai ruột biệt lập 31 Hình 1.12 Nối túi mật – OMC tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da 31 Hình 1.13 Tạo hình hẹp đƣờng mật 34 Hình 2.1 Dụng cụ nong rọ lấy sỏi 43 Hình 2.2 Kỹ thuật 43 Hình 2.3 Tƣ bệnh nhân 45 Hình 2.4 Vị trí trocar 45 Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi .46 Hình 2.6 Mở lại đƣờng hầm OMC – túi mật – da .50 Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật 66 Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật 68 Hình 3.3 Đƣờng hầm OMC – túi mật – da bị gập góc 69 Hình 3.4 Lấy sỏi rọ 75 Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở 90 Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật 96 Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 98 75 Funabiki T., Sakurai Y., Ochiai M et al, (1997), “End-to-end choledochoduodenostomy: a widely applicable procedure for biliary reconstruction”, J Hep Bil Pancr Surg, 4, pp 71-77 76 Gamal E.M., Szabó A., et al, (2001), “Percutaneous video cholangioscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract”, Surg endosc, 15, pp 473-476 77 Han S.L., Zhou H.Z., Cheng J., Lan S.H., Zhang P.C., Chen Z.J., Zeng Q.Q., (2009), “Diagnosis and surgical treatment of intrahepatic hepatolithiasis associated cholangiocarcinoma”, Asian journal of surgery, 32(1), pp 1-6 78 Hatzidakis A., Krokidis M., Gourtsoyiannis N., (2009), “Percutaneous Removal of Biliary Calculi” Cardiovasc Intervent Radiol, 32, pp 1130– 1138 79 Herman P., Bacchella T., Pugliese V., Montagnini A.L., Machado M.A.C., Cunha J.E.M., Machado M.C.C., (2005), “Non-Oriental Primary Intrahepatic Lithiasis: Experience with 48 Cases”, World J Surg, 29, pp 858–864 80 Herman P., Perini M.V., Pugliese V., Pereira J.C., Machado M.A.C., Saad W.A., D’Albuquerque L.A.C., Cecconello I., (2010), “Does bilioenteric anastomosis impair results of liver resection in primary intrahepatic lithiasis?”, World J Gastroenterol, 16(27), pp 3423-3426 81 Huang M.H., Chen C.H., Yang J.C., et al, (2003), “Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis”, Am J Gastoenterology, 98(12), pp 2655-2662 82 Hur H., Park I.Y., Sung G.Y., Lee D.S., Kim W., Won J.M., (2009), “Intrahepatic Cholangiocarcinoma Associated with Intrahepatic Duct Stones”, Asian J Surg, 32(1), pp 7–12 83 Hussein F.M.Y., Alsumait B., et al, (2002), “Diagnosis of cholodocholithiasis and bile duct stenosis by magnetic resonance cholangiogram”, Australian radiology, 46, pp 41-46 84 Hutson D.G., Russell E., et al, (1998), “Percutaneous dilitation of biliary strictures through the afferent limb of a modified Roux-en-Y choledochojejunostomy or hepaticojejunostomy”, Am J surg, 175, pp 108113 85 Hwang S., Lee S.G., Kim M.H., Lee S.K., Ahn C.S., Kim K.H., Lee Y.J., (2008), “Intraoperative biliary exploration through the left hepatic duct orifice during left hepatectomy in patients with left-sided hepatolithiasis”, Langenbecks Arch Surg, 393, pp 383–389 86 Jakobeit C., Greiner L., (1993), “Ultrasonography and biliary extracorporeal shock- wave lithotripsy”, Journal of Clinical Ultrasound, 21, pp 251-264 87 Jeng K.S., Yang F.S., Ohta I., Chiang H.J., (1990), “Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis”, World journal surgery, 14, pp 587-593 88 Jeng K.S., Yang F.S., Ohta I., Chiang H.J., (1992), “Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with long-segment intrahepatic biliary strictures”, Bristish Journal Surgery, 79, pp 663-666 89 Jeng K.S., Sheen IS., Yang F.S., (1999), “Are expandable metallic stents better than conventional methods for treating difficult intrahepatic biliary strictures with recurrent hepatolithiasis?”, Arch Surg, 134, pp 267-273 90 Jeng K.S., (2007), “Systematic treatment of hepatolithiasis in geriatric patients”, International Journal of Gerontology, 2(1), pp 7-10 91 Jeyarajah D.R., (2004), “Recurrent Pyogenic Cholangitis”, Current Treatment Options in Gastroenterology, 7, pp 91–98 92 Jiang Z.J., Chen Y., Wang W.L., Shen Y., Zhang M., Xie H.Y., Zhou L., Zheng S.S., (2013), “Management hepatolithiasis with operative choledochoscopic FREDDY laser lithotripsy combined with or without hepatectomy”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 12, pp 160-164 93 Kim B.W., Wang H.J., Kim W.H., Kim M.W., (2006), “Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis”, World J Gastroenterol, 12(3), pp 431-436 94 Kim D.W., Lee S.Y., Cho J.H., Kang M.J., Noh M.H., Park B.H., (2010), “Risk factors for recurrent symptomatic pigmented biliary stones after percutaneous transhepatic biliary extraction”, J Vasc Interv Radiol., 21(7), pp 1038-1044 95 Kim K.H., Sung C.K., Park B.G., (1998), “Clinical significance of intrahepatic biliary stricture in efficacy of hepatic resection for intrahepatic stones”, J Hepa Pancr surg, 5, pp 303-308 96 Kim M.H., Lim B.C., Myung S.J., et al, (1999), “Epidemiological study on Korean gallstones disease”, Digestive disease & Sciences, 44(8), pp 16741683 97 Kitagawa Y., Nimura Y., Hayakawa N., (2003), “Intrahepatic segmental bile duct patterns in hepatolithiasis: a comparative cholangiographic study between Taiwan and Japan”, J Hep Pancr Surg, 10, pp 377-381 98 Kong J., Wu S.-D., Xian G.-Z., Yang S., (2010), “Complications Analysis with Postoperative Choledochoscopy for Residual Bile Duct Stones”, World J Surg, 34, pp 574–580 99 Krige J.E.J., Beningfield S.J., (2006), “The new DEAL – a novel technique using a double-entry access loop to facilitate bilateral intrahepatic biliary access for complex intrahepatic stones”, SAJS, 44(2), pp 56-58 100 Kuo K.K., Utsunomiya N., Nabae T., et al, (2000), “Sphincter of Oddi motility in patients with hepatolithiasis and common bile duct stones”, Digestive disease & Sciences, 45(9), pp 1714-1718 101 Lee C.C., Wu C.Y., Chen G.H., (2002), “Cholangiocellular carcinoma and hepatolithiasis: What is the impact of coexistence of hepatolithiasis on Cholangiocarcinoma?”, Journal of Gastroenterology and Hepatolog,17, pp 1015–1020 102 Lee K.F., Chong C.N., Daniel Ng,Cheung Y.S., Wilson Ng., (2009), “Outcome of surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a singlecentre study”, HPB, 11, pp 75–80 103 Lee S.E., Jang J.Y., Lee J.M., Kim S.W., (2008), “Selection of Appropriate Liver Resection in Left Hepatolithiasis Based on Anatomic and Clinical Study”, World J Surg, 32, pp 413–418 104 Lee S.K., Seo D.W., Myung S.J., Park E.T., Lim B.C., Kim H.J., Yoo K.S., Park H.J., Joo Y.H., Kim M.H., Min Y.I., (2001), “Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence”, Gastrointest Endosc, 53, pp 318-323 105 Lee T.Y., Chen Y.L., Chang H.C., et al, (2007), “Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis”, World J Surg, 31, pp 479-482 106 Li F.Y., Cheng N.S., Jiang L.S., Li Q.S., (2009), “Significance of Controlling Chronic Proliferative Cholangitis in the Treatment of Hepatolithiasis”, World J Surg, 33, pp 2155–2160 107 Li S.Q., Liang L.J., Peng B.G., Lai J.M., Lu M.D., Li D.M., (2006), “Hepaticojejunostomy for hepatolithiasis: A critical appraisal”, World J Gastroenterol, 12(26), pp 4170-4174 108 Li S.Q., Liang L.J., Peng B.G., Lu M.D., Lai J.M., Li D.M., (2007), “Bile leakage after hepatectomy for hepatolithiasis: Risk factors and management”, Surgery, 141, pp 340-345 109 Li S.Q., Liang L.J., Hua Y.P., Peng B.G., Chen D., Fu S.J., (2009), “Bilateral liver resection for bilateral intrahepatic stones”, World J Gastroenterol, 15(29), pp 3660-3663 110 Li X., Shi L., Wang Y., Tian F.Z., (2005), “Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder” Hepa Pancr Dis Int, 4(4), pp 597-599 111 Li Y., Cai J., Wu A.T., Wang Z.J., (2005), “Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture”, Hepa Pancr Dis Int, 4(1), pp 64-67 112 Ling X., Xu Z., Wang L., Hou C., Xiu D., Zhang T., Zhou X., (2009), “Is Oddi sphincterotomy an indication for hepatolithiasis?” Surg Endosc, 23, pp 2268–2272 113 Ling X.F., Xu Z., Wang L.X., Hou C.S., Xiu D.R., Zhang T.L., Zhou X.S., (2010), “Long-term outcomes of choledochoduodenostomy for hepatolithiasis”, Chinese Medical Journal, 123(2), pp 137-141 114 Lopez R.R., Cosenza C.A., Lois J., (2001), “Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures”, Arch Surg, 136, pp 664-669 115 Luo Z.L.,Tian F.Z., Wang R.F., Ren J.D., Cheng L., Luo H., Huang Z., (2012), “Abtract: The Clinical Effect of Subcutaneous Tunnel and Hepatocholangioplasty with the Use of Gallbladder for 376 Hepatocholelithiasis Patients”, Clinical Misdiagnosis & Mistherapy, 116 Matsumoto Y., Fujii H., Yoshioka M., Sekikawa T et al, (1986), “Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones”, World Journal Surgery, 10, pp 867-875 117 Mi Y., Li R., Xu K., et al, (2008), “Modified method of hepatic portal choledochoplasty to treat benign strictures of hilar biliary ducts”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23, pp 395–398 118 Momiyama M., Wakai K., Oda K , Kamiya J., Ohno Y., Hamaguchi M., Nakanuma Y., Hsieh L.L., Yeh T.S., Chen T.C., Jan Y.Y., Chen M.F., Nimura Y., (2008) “Lifestyle risk factors for intrahepatic stone: Findings from a case–control study in an endemic area, Taiwan”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23, pp 1075–1081 119 Mori T., Abe N., Sugiyama M., Atomi Y., (2002), “Laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery: an overview”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 9, pp 710–722 120 Mori T., Sugiyama M., Atomi Y., (2006), “Management of intrahepatic stones”, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), pp 1117-1137 121 Mutignani M.,Tringali A.,Costamagna G., (2004), “Therapeutic biliary endoscopy”, Endoscopy, 36, pp 147-159 122 Nakanuma Y., Hoso M., Sanzen T., Sasaki M., (1997), “Microstructure and development of the normal and pathologic biliary tract in humans, including bblood supply”, Microscopy research and technique, 38, pp 552570 123 Neuhaus H., (1999), “Intrahepatic stones: The percutaneous approach”, Can journal gastroenterology, 13(6), pp 467-472 124 Neuhaus H., (2003), “Endoscopic and percutaneous treament of difficult bile duct stones”, Endoscopy, 35, pp 31-34 125 Nuzzo G., Clemente G., Giovannini I., De Rose A.M., Vellone M., Sarno G., Marchi D., Giuliante F., (2008), “Liver Resection for Primary Intrahepatic Stones”, Arch Surg, 143(6), pp 570-573 126 Nguyen Q.N., (2009), “Application of per oral cholangiopancreatoscopy in pancreatobiliary diseases”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 24, pp 962-969 127 Okugawa T., Tsuyuguchi T., Sudhamshu K C., Ando T., Ishihara T., Yamaguchi T., Yugi H., Saisho H., (2002), “Peroral cholangioscopic treatment of hepatolithiasis: long-term results”, Gastrointest Endosc, 56, pp 366-371 128 Pan G.D., Yan L.N., (2005), “Liver transplantation for patients hepatolithiasis”, Hepatobiliary Pacreat Dis Int, 4(3), pp 345-349 129 Parekh H.P., Vasavada D.P., Porecha M.M., Mehta S.G., (2003), “Recurrent pyogenic cholangitis”, European Journal of Radiology Extra, 47, pp 121-123 130 Prakash K et al, (2004), “Multidisciplinary approach in the long-term management of intrahepatic stones: Indian experience” Indian Journal of Gastroenterology, 23, pp 209-213 131 Ramesh H., Prakash K., Kuruvilla K., et al, (2003), “Biliary access loops for intrahepatic stones: Results of jejunoduodenal anastomosis”, ANZ Journal Surgery, 73, pp 306-312 132 Ramos - De la Medina A., Misra S., Leroy A.J., Sarr M.G., (2008), “Management of benign biliary strictures by percutaneous interventional radiologic techniques (PIRT)”, HPB, 10, pp 428-432 133 Reshetnyak V.Y., (2012), “Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis”, World J Hepatol, 4(2), pp 18-34 134 Sakpal S.V., Babel N., Chamberlain R.S., (2009), “Surgical management of hepatolithiasis”, Hepato-Pancreato-Biliary Association, 11, pp 194–202 135 Sato T., Suzuki N., Takahashi W., Uematsu I., (1980), “Surgical management of intrahepatic gallstones”, Annual surgery, 192(1), pp 28-32 136 Shah O.J., Zargar S.A., Robbani I., (2006), “Biliary Ascariasis: a review”, World J Surg, 30, pp 1500-1506 137 Sheen-Chen S.M., Cheng Y.F., Chen F.C., Chou F.F., Lee T.Y., (1998), “Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy”, Gut, 42, pp 708–710 138 Sicklick J.K., D’Angelica M., Jackson P.G., Evans S.R.T., (2012), “The liver, Biliary system”, In: Townsend C.M Sabiston Textbook of surgery, 19th edition, Saunders, pp 1411-1214 139 Skandalakis J.E., Skadalakis L.J (2006), “Extrahepatic biliary tract and gallbladder”, in Skandalakis’ Surgical anatomy, McGraw-Hill, Chap 20 140 Suzuki Y., Mori T., Abe N., Sugiyama M., Atomi Y., (2011), “Predictive factors for cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis determined on the basis of Japanese Multicenter study”, Hepatology Research, pp 1-5 141 Tang C.N., Tai C.K., Siu W.T., Ha J.P.Y., Tsui K.K., Li M.K.W., (2005), “Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 12, pp 243–248 142 Tang L.J., Tian F.Z., Cai Z.H., (2003), “Cholecystocholedochostomy plus contruction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith”, Hepa Pancr Dis Int, 2, pp 114-116 143 Tazuma S., (2006), “Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic)”, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), pp 1075-1083 144 Tian F.Z., (2006), “Letters to the editor: subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty after resection for intrahepatic stones”, Hepa Pancr Dis Int, 5(3), pp 474-476 145 Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G., Lepre L., Cassini D., Miccini M., (2001), “Late Development of Bile Duct Cancer in Patients Who Had Biliary-Enteric Drainage for Benign Disease: A Follow-Up Study of More Than 1,000 Patients”, Annals of surgery, 234(2), pp 210–214 146 Toufeeq Khan T.F et al, (2003), “Letter to the editors: Long-term endoscopic management of intrahepatic stones”, J Hepa Pancr Surg, 10, pp 253-255 147 Uchiyama K., Onishi H., Tani M., Kinoshita H., Ueno M., Yamaue H., (2002), “Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis”, Arch Surg, 137, pp 149-153 148 Uchiyama K., Kawai M., Ueno M., Ozawa S., Tani M., Yamaeu H., (2007), “Reducing Residual and Recurrent Stones by Hepatectomy for Hepatolithiasis”, J Gastrointest Surg, 11, pp 626–630 149 Vetrone G., et al, (2006), “Surgical Therapy for Hepatolithiasis: A Western Experience” J Am Coll Surg, 202, pp 306–312 150 Wada K Et al, (2007), “Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14, pp 52–58 151 Xu Z., Ling X.F., Wang L.X., Hou C.S., Wang G., Zhou X.S., (2011), “Treatment of hepatolithiasis by multiple operative methods with hepaticosubcutaneous stoma “ Journal of Peking University (health sciences), 43(3), pp 463-466 152 Yoon H.K., Sung K.B., Song H.Y., Kang S.G., (1997), “Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: Treatment with expandable metallic stents”, American journal radiol, 169, pp 1523-1527 153 Zafar S.N., Khan M.R., Raza R., Khan M.N., Kasi M., Rafiq A., Jamy O.H., (2011), “Early complications after biliary enteric anastomosis for benign diseases: A retrospective analysis”, BMC Surgery, pp 11-19 154 Zhang X.J., Jiang Y., Wang X., Tian F.Z., (2010), “Comparatively lower postoperative hepatolithiasis risk with hepaticocholedochostomy versus hepaticojejunostomy” Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(1), pp 38-43 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số HS Số thứ tự Số điện thoại - Họ tên Năm sinh - Giới - Nữ - Nam - Nghề nghiệp - Nội trợ - NV văn phòng - Trí óc - LĐ chân tay - Nông dân - Địa chỉ: - Thành thị - Nông thôn - Ngày vào viện Triệu chứng - Thời gian mắc bệnh - Đau bụng - Đau+Sốt - Đau+ Vàng da - Tam chứng - Khác - Mạch HA Nhiệt độ - Tri giác - Tỉnh - Khác - Cân nặng Chiều cao BMI Khám bụng - Vàng da - Không VD - Vàng mắt - Vàng da - không đau - HSP - TV - HSP+TV - 1/2 bụng P - Khắp bụng - Sờ bụng - Phản ứng thành bụng - Mềm - Gan - Ấn đau - Đề kháng - Phản ứng PM - To (kích thƣớc) - Không to - Túi mật - bình thƣờng - To+không đau - To+đau - Không - NTĐM - Shock Biến chứng - Co cứng Bệnh kèm theo Tiền sử - Số lần PT - Chẩn đoán lần trƣớc - Phƣơng pháp PT - Thủ thuật Cận lâm sàng - Xét nghiệm Bạch cầu…….…… K/Ul Đa nhân TT……… % Bilirubin TP …… µmol/l Bili TT ………µmol/l Bili GT …… µmol/l SGOT…… …………U/l SGPT… ………….U/l PPtase kiềm ……U/l Protid………………….g/l Ure…….…… mmol/l Creatinin ……µmol/l Khác Glycemie…………mmol/l Amylasemie………… U/l Amylasurie …… U/l TQ………………… giây TCK……………….giây Khác - Siêu âm ĐK OMC ……….mm Túi mật Sỏi OMC Thành OMC - Bình thƣờng Số lƣợng - To ………mm - Có sỏi 0-5 0-5 0-5 KT lớn Sỏi gan T Số lƣợng KT lớn Sỏi gan P Số lƣợng KT lớn Gan - Bình thƣờng - To - Chẩn đoán hình ảnh khác - Xơ Điều trị trƣớc mổ - Kháng sinh - Không - Có dùng Chẩn đoán trƣớc mổ Chẩn đoán sau mổ Ngày mổ PP mổ Cắt gan - Không cắt gan - Cắt gan - Tình trạng gan - Tình trạng sỏi Vị trí OMC - OMC Số lƣợng - Gan T - Gan P - bên 0-5 0-5 0-5 KT lớn Gan T Số lƣợng KT lớn Gan P Số lƣợng KT lớn - Kích thƣớc OMC …….mm - Túi mật Thành OMC ……mm Thành TM - Bình thƣờng - Bất thƣờng - XQ mổ - Không - Có - NS mổ - Không - Có - Rọ - Không - Có - Tán sỏi - Không - Có - Hẹp đƣờng mật - Không hẹp - Hẹp - Hết sỏi - Sỏi - Oddi - Dịch mật - Số sỏi lấy đƣợc - Kích thƣớc lớn - Tính chất - Tình trạng sỏi sau mổ Lý - Thời gian mổ - Lƣợng máu - Thời gian nằm viện SM - Biến chứng PT - XQ sau mổ - Hết sỏi - OMC - GanT - Gan P - Hẹp Đm - OMC – Gan T - Gan P - Hẹp Đm - Siêu âm sau mổ - Hết sỏi Điều trị sỏi sót Ngày lấy sỏi - Tình trạng TM, miệng nối - NS dễ - Khó khăn - Không qua Oddi - Qua Oddi Lý - Tình trạng Oddi - Tình trạng sỏi Vị trí - OMC Số lƣợng OMC - Gan T - Gan P 0-5 0-5 0-5 KT lớn Gan T Số lƣợng KT lớn Gan P Số lƣợng KT lớn - Rọ - Không - Có - Tán sỏi - Không - Có - Sạch sỏi - Còn sỏi - Không hẹp - Hẹp - Tình trạng sỏi sau NS - Lý - Hẹp ĐM - Số lần NS - bên - Thời gian NS - Biến chứng - XQ C-arm - XQ sau tán sỏi - Hết sỏi - Còn sỏi - Siêu âm - Hết sỏi - Còn sỏi Theo dõi - Siêu âm KT TM lúc đói Sau ăn Kích thƣớc giảm - Thời gian Tái phát - Không tái phát - Tái phát - Dễ - Khó khăn - Không qua Oddi - Qua Oddi - Thời gian - Tình trạng miệng nối Lý - Tình trạng Oddi - Tình trạng sỏi Vị trí OMC - OMC Số lƣợng - Gan T - Gan P 0-5 0-5 0-5 - bên KT lớn Gan T Số lƣợng KT lớn Gan P Số lƣợng KT lớn - Rọ - Không - Có - Tán sỏi - Không - Có - Sạch sỏi - Còn sỏi - Không hẹp - Hẹp - Tình trạng sỏi sau NS - Lý - Hẹp ĐM - Số lần NS - Thời gian NS - Biến chứng - XQ - Hết sỏi - Còn sỏi - Siêu âm - Hết sỏi - Còn sỏi Ngƣời làm bệnh án [...]... pháp điều trị sỏi đƣờng mật ở nƣớc ta, vấn đề nghiên cứu đƣợc đặt ra với câu hỏi nhƣ sau: Phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan sót và tái phát nhƣ thế nào? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da 2 Xác định hiệu quả của... loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]  Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic)  Loại E : sỏi ngoài gan (extrahepatic)  Loại IE : sỏi trong và ngoài gan  Loại R : sỏi trong gan phải  Loại L : sỏi trong gan trái  Loại LR : sỏi trong gan 2 bên Phân loại hẹp đường mật trong gan Phân loại Takada (1996) và Lee SK (2001) [104] Lee S.K nghiên cứu 92 BN sỏi. .. [64] Những bất thƣờng của túi mật nhƣ túi mật lạc chỗ (nằm trong nhu mô gan) , túi mật đôi, túi mật 2 ngăn…sẽ gây khó khăn hoặc không thực hiện đƣợc phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da 1.1.4 Mô học đƣờng mật trong và ngoài gan [139] Đƣờng mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật, các thành phần này có cấu trúc khá giống nhau: - Niêm mạc có biểu mô gần giống biểu mô ruột non, gồm... tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan Những ống mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan Khi ống túi mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC Ống mật chủ dài khoảng 8 cm, đƣờng kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trƣớc tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan Túi mật hình trái lê, kích thƣớc 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan trên đƣờng... với gan Đƣờng mật ngoài gan gồm có ống gan chung, OMC, ống túi mật và túi mật Đƣờng mật trong gan đƣợc định nghĩa là các đƣờng mật từ chỗ hợp lƣu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953; Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải, ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trƣớc, phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ... thuật nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi đƣờng mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phƣơng Đông Khác với sỏi thứ phát ở các nƣớc phƣơng Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan Sỏi đƣờng mật nguyên phát thƣờng ở OMC, trong ống gan chung và đƣờng mật. .. và đƣờng mật trong gan, có hoặc không có sỏi túi mật kèm theo Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị: nội soi, phẫu thật nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị Đây là bệnh đặc trƣng bởi tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81] Sỏi trong gan đƣợc định nghĩa là sỏi hiện diện trong đƣờng mật từ ngoại... trong gan không có hẹp đƣờng mật kèm theo  Loại IIa : sỏi trong gan kèm theo hẹp đƣờng mật trong gan  Loại IIb : sỏi trong gan kèm hẹp đƣờng mật từ ống gan chung đến chỗ hợp lƣu 2 ống gan  Loại IIc : sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC 14 Phân loại Tsunoda (1985) [93]  Loại I : không có hẹp và giãn đƣờng mật trong gan  Loại II : giãn lan tỏa đƣờng mật trong gan, không có hẹp đƣờng mật trong gan, thƣờng... nhiều 6 thay đổi trong phân nhánh đƣờng mật trong gan [122],[131],[132] Trong trƣờng hợp ống phân thùy trƣớc hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thƣờng vào ống gan chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn đƣợc xem là ống mật trong gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lƣu giữa ống gan trái và ống phân thùy còn lại đƣợc xem là ống mật ngoài gan [28] Mật đƣợc tiết... nhiên máy tán sỏi điện thủy lực đƣợc sử dụng nhiều trong sỏi mật nhờ chi phí thấp hơn và có hiệu quả đối với sỏi sắc tố mật 22 1.5.2 Các phƣơng pháp phẫu thuật nội soi 1.5.2.1 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi Phẫu thuật nội soi mở OMC có thể lấy đƣợc sỏi OMC và sỏi đƣờng mật trong gan nhƣng cần có những phƣơng tiện kỹ thuật cao nhƣ nội soi đƣờng mật, tán sỏi, siêu âm trong khi mổ và phẫu thuật viên