BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 VÀ CORTISOL MÁU VỚI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN VÀ TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh Năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 VÀ CORTISOL MÁU VỚI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN VÀ TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH NHI HỒI SỨC MÃ SỐ: 62 72 16 50 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS TS TRẦN DIỆP TUẤN PGS TS ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP Thành Phố Hồ Chí Minh Năm 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Ký tên PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử sốc nhiễm khuẩn cytokin 1.2 Nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn cytokin nước giới 1.3 Một số khái niệm định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.4 Tình hình sốc nhiễm khuẩn 1.5 Triệu chứng lâm sàng 1.6 Các xét nghiệm 10 1.7 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn vai trò cytokin 13 1.8 Rối loạn chức quan nhiễm khuẩn huyết 27 1.9 Điều trị 33 1.10 Một số yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 48 3.2 Tỷ lệ tử vong, rối loạn chức đa quan số yếu tố liên quan đến tử vong 48 3.3 Cytokin cortisol máu với tử vong rối loạn chức đa quan 59 3.4 Liên quan TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 cortisol với 69 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 72 4.2 Tỷ lệ tử vong, rối loạn chức đa quan số yếu tố liên quan đến tử vong 73 4.3 Cytokin cortisol máu với tử vong rối loạn chức đa quan 81 4.4 Liên quan TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 cortisol với 102 KẾT LUẬN 108 KIẾN NGHỊ 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt Chữ viết tắt Nghĩa Bilirubin Bilirubin toàn phần BN Bệnh nhân BVNĐ Bệnh viện Nhi đồng BVNTƯ Bệnh viện Nhi Trung Ương BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy CS Cộng HA Huyết áp HSTC Hồi sức tăng cường KTC Khoảng tin cậy NKH Nhiễm khuẩn huyết RLCN Rối loạn chức SNK Sốc nhiễm khuẩn SDD Suy dinh dưỡng TKTƯ Thần kinh trung ương TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TCLS Triệu chứng lâm sàng TC Tiểu cầu VK Vi khuẩn Danh mục chữ viết tắt tiếng nước Chữ viết tắt Chữ gốc - nghĩa ACTH Adrenocorticotropic Hormone ALT Alanine transaminase APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - Bảng điểm đánh giá độ nặng bệnh lý cấp mãn tính APLS Advanced Pediatric Life Support - Hồi sức nâng cao ARDS Acute respiratory distress syndrome - Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ATP Adenosin triphosphat BE Base Excess - Kiềm dư CARS Compensatory anti - inflammatory response syndrome - Hội chứng kháng viêm bù trừ CRH Corticotropin - releasing hormone CRP C - reactive protein - Protein phản ứng C CRT Capilary refill time - thời gian phục hồi màu da CRRT Continuous Renal Replacement Therapies - Điều trị thay thận liên tục CVP Central venous pressure – áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH Continuous Veno - Venous Hemofiltration - Lọc máu liên tục tĩnh mạchtĩnh mạch DIC Disseminated Intravascular Coagulation - Đông máu nội mạch lan tỏa DNA Acid Deoxyribo Nucleic ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation - Cung cấp oxy qua màng thể FiO2 Fraction of Inspired Oxygen - Thành phần oxy khí hít vào GEE Generalized Estimating Equations Hct Hematocrite - Dung tích hồng cầu Hb Hemoglobin - Huyết sắc tố HMGB1 High Mobility Group Box-1 - Protein nhóm chuyển động nhanh Ig Immunoglobulin IL Interleukin INF Interferon INR International Normalized Ratio - Chỉ số bình thường hóa quốc tế IPSCC International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - Hội nghị Quốc tế thống nhiễm khuẩn huyết trẻ em IVIG Intravenous Immunoglobulin - immunoglobulin truyền tĩnh mạch LPS LipoPolySaccharides M-CSF Monocyte Colony Stimulating Factor - Yếu tố kích thích dòng bạch cầu đơn nhân M Mean - Trị số trung bình MDF Myocardiac depressant factor - Yếu tố ức chế tim NO Nitric oxide PAF Platelet Activation Factor - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAI-1 Plasminogen active inhibitor - Chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 PaCO Partial Pressure of Carbon dioxide in Arterial blood - Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial Pressure of Oxygen in Arterial blood - Phân áp O2 máu động mạch PCR Polymerase chain reaction - Phản ứng khuếch đại chuổi gen PRISM Pediatric Risk of Mortality Score - Thang điểm nguy tử vong trẻ PSI Physiologic Stability Index - Chỉ số ổn định sinh lý ROC Receiver Operating Characteristic - Diện tích đường cong SaO2 Saturation of arterial oxygen - Độ bão hòa oxy máu động mạch SD Standard deviation - Độ lệch chuẩn SpO2 Saturation of Pulse oxygen - Độ bão hòa oxy máu đo qua da SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống STNFR Solute tumor necrosis factor receptor - Thụ thể hòa tan TNF TF Tissue factor - Yếu tố mô TLR4 Toll Like receptor - Thụ thể Toll like TNF-α Tumor Nercosis Factor - alpha - Yếu tố hoại tử u alpha TCK Temp de cephalin kaolin - Thời gian cephalin kaolin TQ Temp de Quick - Thời gian Quick DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC HÌNH Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu bạch cầu theo tuổi Bảng 1.2 Một số nghiên cứu cytokin NKH độ nặng bệnh 24 Bảng 1.3 Tóm tắt thử nghiệm điều trị dựa TNF-α 36 Bảng 1.4 Tóm tắt thử nghiệm dùng kháng thụ thể IL-1β 37 Bảng 3.1 Tỷ lệ RLCN quan 49 Bảng 3.2 Tỷ lệ RLCN đa quan 49 Bảng 3.3 Đặc điểm dịch tễ học tử vong 50 Bảng 3.4 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân thời điểm chẩn đoán 50 Bảng 3.5 Biểu lâm sàng sốc lúc chẩn đoán 51 Bảng 3.6 RLCN quan tử vong 52 Bảng 3.7 Phân tích đa biến RLCN quan tử vong thời điểm T0 53 Bảng 3.8 Phân tích đa biến RLCN quan tử vong vào thời điểm T6 53 Bảng 3.9 Phân tích đa biến RLCN quan tử vong vào thời điểm T24 53 Bảng 3.10 Liên quan RLCN đa quan tử vong thời điểm chẩn đoán 54 Bảng 3.11 Giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm PRISM 55 Bảng 3.12 Một số trị số huyết học tử vong T0 56 Bảng 3.13 Một số trị số sinh hóa máu tiên lượng 57 Bảng 3.14 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến tử vong 57 Bảng 3.15 Diễn tiến lactate máu theo thời gian nhóm sống tử 58 Bảng 3.16 Lactate máu thời điểm với tử vong 58 Bảng 3.17 Khảo sát giá trị phân cách lactate máu thời điểm với tử vong 58 Bảng 3.18 Nồng độ cytokin cortisol máu thời điểm nghiên cứu 59 143 Nguyen H B, Rivers E P, Abrahamian F M, et al (2006) "Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines." Ann Emerg Med 48, pp 28-54 144 Nguyen H B, Rivers E P, Knoblich B P, et al (2004) "Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock." Crit Care Med 32, pp 1637–1642 145 Nguyen H B, Smith D (2007) "Sepsis in the 21st century: recent definitions and therapeutic advances." American Journal of Emergency Medicine 25, pp 564– 571 146 Nimah M (2003) "Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure." Crit Care Clin 19, pp 441-458 147 Oberholzer A, Souza S M, Tschoeke S K, et al (2005) "Plasma cytokine measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in patients with severe sepsis." Shock 23(6), pp 488–493 148 Opal S M, DePalo V A (2000) "Anti-Inflammatory Cytokines." Chest 117, pp 11621172 149 Oppert M (2005) "Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock." Crit Care Med 33, pp 2457–2464 150 Pablo R D, Monserrat J, Reyes E, et al (2011) "Mortality in Patients With Septic Shock Correlates With Anti-Inflammatory But not Proinflammatory Immunomodulatory Molecules." Journal of Intensive Care Medicine 6(2), pp 125-132 151 Patel R T, Deen K I, Youngs D, et al (1994) "Interleukin is a prognostic indicator of outcome in severe intra-abdominal sepsis." The British journal of surgery 81, pp 1306-1308 152 Pathan N, Williams E J, Oragui E E, et al (2005) "Changes in the interleukin6/soluble interleukin-6 receptor axis in meningococcal septic shock." Crit Care Med 33:, pp 1839 –1844 153 Pettilä V, Hynninen M, Takkunen O, et al (2002) "Predictive value of procalcitonin and interleukin in critically ill patients with suspected sepsis." Intensive Care Medicine, 28(9), pp 1220-1225 154 Phua J, Koay E S, Lee K H (2008) "Lactate, procalcitonin, and amino-terminal proB-type natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock." Shock 29(3), pp 328-333 155 Pines J M (2008) "Timing of Antibiotics for Acute, Severe Infections." Emerg Med Clin N Am 26, pp 245–257 156 Pinsky M R, Vincent J-L, Deviere J, et al (1993) "Serum cytokine levels in human septic shock Relation to multiple-system organ failure and mortality." Chest 103, pp 565-575 157 Pizarro C F (2005) "Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock." Crit Care Med 33, pp 855-859 158 Poll T V D, Deventer S J H V (1999) "Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis." Infectious Disease Clinics of North America 13, pp 413-426 159 Poll T V D, Lowry S F (1994) "Tumor necrosis factor in sepsis: Mediator of multiple organ failure or essential part of hos defennse." Shock 3(1), pp 1-12 160 Poll T V D (2001) "Immunotherapy of sepsis." Lancet Infectious Diseases 1, pp 165-174 161 Pollack M M, Ruttimann U E, Getson P R (1988) "Pediatric risk of mortality score." Crit Care Med 16, pp 1110-1116 162 Pomerantz W J (2011) "Septic shock: Initial evaluation and management in children." Uptodate 19.1 163 Proulx F, Fayon M, Farrell C A, et al (1996) "Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children." Chest 109(4), pp 1033-1037 164 Reinhart K, Karzai W (2001) "Anti-tumor necrosis factor therapy in sepsis: Update on clinical trials and lessons learned." Critical care medicine 29(7), pp s121s125 165 Remick D G, Bolgos G R, Siddiqui J, et al (2002) "Interleukin-6 measured h after the initiation of sepsis predicts mortality over days." Shock 17(6), pp 463– 467 166 Riche F, Panis Y, Laisne M-J, et al (1996) "High tumor necrosis factor serum level associated with increased survival in patients with abdominal septic shock: A prospective study in 59 patients." Surgery 120(5), pp 801-807 167 Riordan F A, Thomson A P, Ratcliffe J M, et al (1999) "Admission cortisol and adrenocorticotrophic hormone levels in children with meningococcal disease: Evidence of adrenal insufficiency?" Crit Care Med 27, pp 2257–2261 168 Roitt I M, Delves P J (2001) The production of effectors Roitt Essential immunology, Blackwell Science, pp 177-199 169 Romagnoli C, Frezza S, Cingolani A, et al (2000) "Plasma levels of interleukin-6 and interleukin-10 in preterm neonates evaluated for sepsis " European Journal of Pediatrics 160(6), pp 345-350 170 Rudiger A (2007) "Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction." Crit Care Med 35:, pp 1599–1608 171 Saladino R A (2004) "Management of Septic Shock in the Pediatric Emergency Department in 2004." Clin Ped Emerg Med 5, pp 20-27 172 Salluh J I F, Povoa P (2010) "Biomarkers as end points in clinical trials of severe sepsis: A garden of forking paths." Crit Care Med 38(8), pp 1749-1750 173 Salluh J I F, Shinotsuka C R, Soares M, et al (2010) "Cortisol levels and adrenal response in severe community-acquired pneumonia: A systematic review of the literature." Journal of Critical Care, pp 1-8 174 Sam S, Corbridge T C, Mokhlesi B, et al (2004) "Cortisol levels and mortality in severe sepsis." Clin Endocrinol 60(1), pp 29-35 175 Sarthi M (2007) "Adrenal status in children with septic shock using low-dose" Pediatr Crit Care Med 8, pp 23-28 176 Schaik S M V (2007) "Do pediatric patients with septic shock benefit from steroid therapy?" Pediatr Crit Care Med 8(2), pp 174-176 177 Schrier R W (2004) "Acute Renal Failure and Sepsis." N Engl J Med 351, pp 159169 178 Scumpia P O (2005) "Biology of interleukin-10 and its regulatory roles in sepsis syndromes." Crit Care Med 33, pp s468-s471 179 Shapiro N I, Howell M D, Talmor D, et al (2005) "Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients With Infection." Ann Emerg Med 45, pp 524-528 180 Shapiro N I, Zimmer G D, Barkin A Z (2002) Sepsis syndrome Rosen s Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice Marx 5th ed, pp 1957-1969 181 Sharma S, Kumar A (2008) "Antimicrobial Management of Sepsis and Septic Shock." Clin Chest Med(29), pp 677–687 182 Shorr A F, Thomas S J, Alkins S A, et al (2002) "D-dimer Correlates With Proinflammatory Cytokine Levels and Outcomes in Critically Ill Patients." Chest 121(4), pp 1262-1268 183 Siami S, Annane D, Sharshar T (2008) "The Encephalopathy in Sepsis." Critical Care Clinics 24, pp 67–82 184 Sikora J P, Chlebna-Sokół D, Ska-Oberbek A K (2001) "Proinflammatory Cytokines (IL-6, IL-8), Cytokine Inhibitors (IL-6sR, sTNFRII) and Anti-Inflammatory Cytokines (IL-10, IL-13) in the Pathogenesis of Sepsis in Newborns and Infants." Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis 49(49), pp 399–404 185 Simpson A J H, Smith M D, Weverling G J, et al (2000) "Prognostic Value of Cytokine Concentrations (Tumor Necrosis Factor–a, Interleukin-6, and Interleukin-10) and Clinical Parameters in Severe Melioidosis." The Journal of Infectious Diseases 181, pp 621-625 186 Song M (2005) "Interleukin-6." Crit Care Med 33, pp s463-s465 187 Soni A B, Pepper G M, Wyrwinski P M, et al (1995) "Adrenal insufficiency occurring during septic shock: incidence, outcome, and relationship to 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 peripheral cytokine levels." The American Journal of Medicine 98, pp 266271 Sprung C L, Brezis M, Goodman S, et al (2011) "Corticosteroid therapy for patients in septic shock: Some progress in a difficult decision." Crit Care Med 39, pp 571–574 Stapczynski J S (2001) "Septic shock." Medicine Journal 2(7) Sullivan J, Kilpatrick L, Costarino A, et al (1992) "Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis." J Pediatr 120(4), pp 510-515 Szabo G, Romics L, Frendl G (2002) "Liver in sepsis and systemic inflammatory response syndrome." Clinics In Liver Diease 6(4), pp 1045-1066 Tabbutt S (2001) "Heart failure in pediatric septic shock: Utilizing inotropic support." Critical care medicine 29(10), pp s231-236 Tan G H, Tan T H, Goh D Y T, et al (1998) "Risk factors for predicting mortality in a paediatric intensive care unit." Ann Acad Med Singapor 27, pp 813 – 818 Tjardes T, Neugebauer E (2002) "Sepsis research in the next millennium: concentrate on the software rather than the hardware." Shock 17(1), pp 1-8 Valoor H T, Singhi S, Jayashree M (2009) "Low-dose hydrocortisone in pediatric septic shock: an exploratory study in a third world setting." Pediatr Crit Care Med 10(1), pp 121-125 Ventetuolo C E, Levy M M (2008) "Biomarkers: Diagnosis and Risk Assessment in Sepsis." Clin Chest Med 29, pp 591–603 Vincent J-L, Nelson D R, Williams M D (2011) "Is worsening multiple organ failure the cause of death in patients with severe sepsis?" Crit Care Med 39, pp 1050-1055 Vincent J L, Bakker J, Marécaux G, et al (1992) "Administration of anti-TNF antibody improves left ventricular function in septic shock patients Results of a pilot study." Chest 101, pp 810-815 Waage A, Halstensen A, Espevik T (1987) "Association bewteen tumor necrosis factor in serum and fatal outcome in patients with meningococcal disease." Lancet 1, pp 355-357 Ward N S, Casserly B, Ayala A (2008) "The Compensatory Anti - inflammatory Response Syndrome (CARS) in Critically Ill Patients." Clin Chest Med 29, pp 617–625 Watson R S, Carcillo J A, Ziwirble T L (2003) "Epidemiology of severe sepsis in children in United States." Am J Respir Crit Care Med 167, pp 695-701 Webb S (2002) "The Role of Mediators in Sepsis Resolution." Advances in sepsis 2(1), pp 8-14 203 Wit M D, Wiaterek G K, Gray N D, et al (2010) "Relationship between alcohol use disorders, cortisol concentrations, and cytokine levels in patients with sepsis." Crit Care 14(6), pp 1-7 204 Wolfler A, Silvani P, Musicco M, et al (2008) "Incidence of and mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in Italian Pediatric Intensive Care Units: a prospective national survey." Intensive Care Med 34(9), pp 16901697 205 Wortel C H, Möhlen M A, Deventer S J V, et al (1992) "Effectiveness of a human monoclonal anti-endotoxin antibody (HA-1A) in gram-negative sepsis: relationship to endotoxin and cytokine levels." J Infect Dis 166(6), pp 13671374 206 Zanotti-Cavazzoni S L, Hollenberg S M (2009) "Cardiac dysfunction in severe sepsis and septic shock." Curr Opin Crit Care 15(5), pp 392-397 207 Zaritsky A L, Nadkarni V M, Hickey R W, et al (2002) Case scenarios in shock PALS provider manual, American Heart Association, pp 173-184 208 Zaritsky A L, Nadkarni V M, Hickey R W, et al (2002) Recognition of respiratory failure and shock PALS provider manual, American Heart Association, pp 23-43 209 Zimmerman J J (2007) "A history of adjunctive glucocorticoid treatment for pediatric sepsis: moving beyond steroid pulp fiction toward evidence-based medicine." Pediatr Crit Care Med 8(6), pp 530-539 210 Zimmerman J J, Fuhrman B P (1998) Sepsis/septic shock Pediatric Critical Care, Mosby year book Inc, pp 1088-1100 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU SỐC NHIỄM KHUẨN HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: Nam Nữ, Số hồ sơ: Tuổi,……………………………… tháng Cân nặng kg Chiều cao cm Suy dinh dưỡng Ngày nhập viện: Địa chỉ: Lý nhập viện: Thời gian từ lúc bệnh đến chẩn đoán sốc Tuyến trước chuyển có không Chẩn đoán tuyến trước 10 Kháng sinh tuyến trước 11 Chẩn đoán cuối cùng: 12 Chẩn đoán sốc kịp thời có không 13 Thời gian từ lúc sốc đến lúc chẩn đoán: 14 Bệnh bản: 15 Tiền sử: LÂM SÀNG Triệu chứng Giờ thực Nhiệt độ M quay (trường lực: = , nhẹ, rõ) Mạch (lần/phút) Da (đầu chi, toàn thân) Da đầu chi (ẩm, lạnh, ấm) Thời gian phục hồi da SPO2 Tím môi, đầu chi, toàn thân Nhịp thở, kiểu thở Huyết áp (tâm thu/tâm trương) Mạch, huyết áp, CRT sau bù dịch T0 T6 T24 Tri giác (tỉnh, kích thích, li bì, lơ mơ, mê) Glasgow Đồng tử (đều, giãn, kích thước) Co giật Prism Tổn thương phổi Nước tiểu Gan to (cm) Vàng da Xuất huyết da Xuất huyết tiêu hoá, niêm Hoại tử da Ổ nhiễm khuẩn Loại sốc (sốc lạnh/sốc ấm) Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù/không hồi phục) CVP Thời gian có kết CVP Thở oxy qua cannula/CPAP Bóp bóng/thở máy Vt (ml/kg) PIP PEEP FiO2 Loại Dịch LR/NS/Hes/Dextran/Gelatin Lượng dịch liều đầu/thời gian cho Tổng dịch đầu (ml/kg) Tổng dịch (ml/kg) Dopamin liều (µg/kg/ph) Dùng sau cho dịch/liều tối đa/tổng thời gian dùng Dobutamin liều (µg/kg/ph) Dùng sau cho dịch/liều tối đa/tổng thời gian dùng Norepinephrin liều (µg/kg/ph) Dùng sau cho dịch/liều tối đa/tổng thời gian dùng Epinephrin liều (µg/kg/ph) Dùng sau cho dịch/liều tối đa/tổng thời gian dùng Mạch, HA, CRT sau dùng vận mạch Mạch, HA, CRT sau dùng vận mạch Kháng sinh ban đầu (24 đầu)/thời gian đổi/kháng sinh đổi Bù bicarbonat Chích đường Thời gian thở máy Thời gian nằm hồi sức Thời gian nằm viện Tử/sống Di chứng Truyền plasma Truyền Máu Nhiễm khuẩn bệnh viện/ cộng đồng Hct Bạch cầu Neutrophil/band neutrophil Hạt độc, không bào, dohl Tiểu cầu TQ/taux prothrombin time INR TCK Fibrinogen D - dimer CRP Đường huyết/dextrostix Đường huyết cao nhất/thấp Na K Ca Lactate máu Ure Creatinin SGOP/SGPT Bilirubin toàn phần/trực tiếp/gián tiếp pH PaCO2 PaO2/FIO2 HCO3 SaO2 02 content BE AaDO2 ScvO2 Chỉ số PRISM/khả tử vong Troponin I IL-1 IL-6 IL-10 TNF-α Cortisol máu Cấy máu Cấy dịch khác Soi phân TPTNT DNT/lactate DNT X quang phổi Siêu âm tim Có đặt catheter động mạch Có lọc máu/thời gian bắt đầu lọc Peflo Imipe Chloram Nelti Amikli Geta Cefepim Cetazi Cefetri Cefo Augmen Ampici Ripam Vanco negram Bactrim colistin Vergi Pristi Rovamyci Ery cephalot oxaci Penici G Vi khuẩn Ngày cấy Bệnh phẩ Kết KSĐ: Nhạy : S; kháng: R; trung gian: I PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ Và Tên Bệnh Nhân Số hồ sơ Ngày vào Trần Gia H 419578/08 15/11/2008 Lý Thị Ngọc N 486223/08 20/11/2008 Nguyễn Hữu K 442586/08 25/11/2008 Trần Anh Ph 502322/08 04/12/2008 Trần Thảo V 513224/08 10/12/2008 Trương Duy K 526307/08 20/12/2008 Nguyễn Quốc T 506622/08 21/12/2008 Nguyễn Thị Huỳnh N 533715/08 21/12/2008 Nguyễn Đức Vĩnh K 221830/08 05/01/2009 10 Cb Hà Thị Thúy A 31058/09 02/02/2009 11 Kmai My H 38522/09 07/02/2009 12 Nguyễn Thụy Phương U 530350/08 23/02/2009 13 Lê Thị Anh D 126552/09 08/04/2009 14 Lưu Thị Kim T 150338/09 23/04/2009 15 Nguyễn Liêu Khang T 251706/07 20/04/2009 16 Nguyễn Hữu N 185477/09 15/05/2009 17 Liêu Phan Tường L 142877/09 19/05/2009 18 Nguyễn Trung K 215771/09 03/062009 19 Quan Nguyễn Hồng N 326244/09 17/08/2009 20 Man Duy Đ 258615/09 02/07/2009 21 Phan Vũ Diễm Q 111887/09 13/07/2009 22 Điểu T 428943/09 14/10/2009 23 Nguyễn Thị O 491579/09 30/11/2009 24 Phạm Thị N 523075/09 17/12/2009 25 Bùi Văn S 139068/09 18/12/2009 26 Nguyễn Duy M 508353/09 22/12/2009 27 Trương Nguyễn Tường V 515844/09 17/12/2009 28 Hà Tuấn K 503655/09 09/12/2009 29 Đặng Ngọc K 514462/09 15/12/2009 30 Nguyễn Trần Trà M 513511/09 14/12/2009 31 Nguyễn Thị Thúy V 275597/08 27/11/2009 32 Tô Lê Khánh V 492230/09 26/11/2009 33 Nguyễn Thị H 3569231/09 21/11/2009 34 Nguyễn Ngọc Băng C 466778/09 09/11/2009 35 Trần Quốc A 314265/09 20/08/2009 36 Hoàng Ngọc C 212254/09 08/11/2009 37 Nguyễn Đức H 407290/09 06/10/2009 38 Nguyễn Thị Kim K 437271/09 25/10/2009 39 Đặng Vũ Bảo T 515320/08 12/01/2010 40 Trần Ngọc Bảo C 76981/07 19/03/2010 41 Mai Hoàng Bảo T 57676/10 09/02/2010 42 Nguyễn Thanh Tấn L 36338/10 27/01/2010 43 Trịnh Thị Minh H 236026/10 22/06/2010 44 Nguyễn Thị Như N 268181/10 13/07/2010 45 Trương Thị Mỹ H 516327/09 13/08/2010 46 Trương Văn Anh T 201835/10 01/06/2010 47 Nguyễn Hải H 9942/10 02/06/2010 48 Đỗ Như Q 52609/10 19/05/2010 49 Trương Gia P 178579/10 18/05/2010 50 Trần Thị Như Y 28972/10 21/01/2010 51 Bùi Phương Hải N 149534/10 25/04/2010 52 Phạm Thị Anh N 158437/10 27/04/2010 53 Hoàng Đình T 262031/10 20/01/2010 54 Nguyễn Hoài T 10360/10 08/01/2010 55 Nguyễn Ngọc Gia H 43590/10 12/04/2010 56 Nguyễn Thị Thùy T 231091/10 20/06/2010 57 Phạm Minh Q 77416/10 14/06/2010 58 Nguyễn Đức A 234157/10 21/06/2010 59 Trương Thành Đ 42969/09 10/02/2009 60 Trần Anh K 324301/10 17/08/2010 61 Lê Ngọc Tường V 343238/10 29/08/2010 62 Phạm Trần Tố T 377087/10 20/09/2010 63 Trần Thị Quỳnh M 386180/10 27/09/2010 64 Hoàng Đăng K 301666/10 16/10/2010 65 Lương Nguyệt N 440719/10 27/10/2010 66 Nguyễn Phương N 442313/10 28/10/2010 67 Kim Thạch M 446812/10 01/11/2010 68 Phol N 450923/10 05/11/2010 69 Trương Đăng H 458943/10 09/11/2010 70 495234/10 44864/11 30/11/2010 71 Đào Thị trường G Phạm Gia H 30/03/2011 72 Rcon L 106561/11 25/03/2011 73 74 Lâm Gia P 73538/11 Nguyễn Minh T 76979/11 01/03/2011 04/03/2011 Xác nhận Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi đồng PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Ở TRẺ EM Thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ từ 4-15 tuổi Đáp ứng Điểm MỞ MẮT - Tự nhiên - Kích thích lời nói - Kích thích đau - Không đáp ứng với đau - - VẬN ĐỘNG Làm theo lệnh nói Phản ứng xác kích thích đau Co chân tay kích thích Tư co tay, duỗi chân kích thích đau (mất vỏ) Tư duỗi kích thích đau (mất não) Không đáp ứng với kích thích đau LỜI NÓI Định hướng tiếp xúc đúng/ tốt Mất định hướng tiếp xúc Nói từ không phù hợp với câu hỏi Phát âm khó hiểu Không đáp ứng với đau - - - - - Thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ tuổi Đáp ứng Điểm MỞ MẮT Tự nhiên Kích thích lời nói Kích thích đau Không đáp ứng với đau VẬN ĐỘNG Tự nhiên theo yêu cầu Phản ứng xác rụt chân tay sờ Rụt tay chân kích thích đau Tư võ kích thích đau Tư não kích thích đau Không đáp ứng với kích thích đau LỜI NÓI Tỉnh táo, bập bẹ từ thường phát âm ngày Ít nói, bập bẹ thường ngày quấy khóc tự phát Khóc kích thích đau Rên rĩ kích thích đau Không đáp ứng với đau Nguồn: Advanced Paediatric Life Support (2003), BMJ, pp.128 5 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TỬ VONG TRẺ EM (PRISM: Pediatric Risk of Mortality Score) Thông số Huyết áp tâm thu (mmHg) Tuổi Trẻ ≤ tuổi Trẻ > tuổi Huyết áp tâm trương (mmHg) Nhịp tim (lần/phút) Mọi tuổi Trẻ ≤ tuổi Trẻ > tuổi Nhịp thở (lần/phút) Trẻ ≤ tuổi Trẻ > tuổi PaO2/FiO2 Mọi tuổi PaCO2 (mmHg) Mọi tuổi Thang điểm hôn mê Glasgow Phản xạ đồng tử Mọi tuổi Mọi tuổi PT/PTT Bilirubin toàn phần (mg/dL) Kali/máu (mEq/L) Mọi tuổi > tháng Mọi tuổi Canxi toàn phần/máu (mEq/L) Mọi tuổi Mức giới hạn 130-160 55-65 > 160 40-54 < 40 150-200 65-75 > 200 50-64 < 50 > 110 > 160 < 90 > 150 < 80 61-90 > 90 Ngưng thở 51-70 > 70 Ngưng thở 200-300 < 200 51-65 > 65 3.5 3.0-3.5 6.5-7.5 < 3.0 > 7.5 7.0-8.0 12.0-15.0 < 7.0 > 15.0 Điểm 2 6 2 6 4 4 5 5 10 1 5 2 6 Glucose/máu (mg/dL) Mọi tuổi Bicarbonate (mEq/L) Mọi tuổi 40-60 250-400 < 40 > 400 < 16 > 32 4 8 3 Điểm PRISM = tổng điểm đánh giá mục Nguồn: Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR (1988), “Pediatric risk of mortality score”, Crit Care Med, 16, pp.1110-1116 [...]... 2 Xác định mối liên quan giữa TNF- α, IL- 1β, IL- 6, IL- 10 và cortisol máu tại thời điểm 0, 6 và 24 giờ sau chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn với tử vong và rối loạn chức năng đa cơ quan 3 Xác định mối liên quan giữa TNF- α, IL- 1β, IL- 6, IL- 10 và cortisol máu       4          5    Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử sốc nhiễm khuẩn và cytokin Thuật ngữ sốc được đặt tên vào thập niên 1740 và được Woolcome,... 3.25 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN các cơ quan tại T24 63 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 2 cơ quan tại T24 64 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN 6 cơ quan tại T24 64 Bảng 3.28 Phân tích mối liên quan giữa cortisol với RLCN các cơ quan 64 Bảng 3.29 Liên quan nồng độ cytokin, cortisol tại các thời điểm với tử vong 65 Bảng 3.30 Phân tích mối liên quan giữa cortisol với tử. ..Bảng 3.19 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN các cơ quan tại T0 60 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 2 cơ quan tại T0 61 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN 6 cơ quan tại T0 61 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN các cơ quan tại T6 62 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 2 cơ quan tại T6 62 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa cytokin với RLCN ≥ 3 cơ quan tại T6... máy móc và chi phí cao Chưa có nghiên cứu nào về vai trò của cytokin trong SNK ở trẻ em Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu một số cytokin quan trọng trong SNK và cortisol máu trong bệnh lý này với các mục tiêu như sau       3    MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan, tỷ lệ tử vong và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở trẻ sốc nhiễm khuẩn. .. phối hợp IL- 6 và CRP làm tăng khả năng chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [8] Năm 2005-20 06, tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), Phạm Thị Ngọc Thảo khảo sát nồng độ một số cytokin trên 49 bệnh nhân NKH, cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ TNF- α, IL1 , IL- 10 với các thể bệnh của NKH, không có mối liên quan giữa IL- 6, IL- 8 với mức độ nặng của bệnh, không có liên quan giữa TNF- α, IL- 1, IL- 6, IL- 8, IL- 10 với tiên... IL- 6, IL- 8, IL- 10 với tiên lượng bệnh [24] Trong nghiên cứu cắt ngang tại BVNĐ 1 năm 2003-2005 trên trẻ NKH, Bùi Quốc Thắng cho thấy không dựa vào TNF- α để tiên lượng sốc, rối loạn chức năng (RLCN) đa cơ quan và tử vong ; trong khi IL- 6 có thể giúp tiên lượng sốc, rối loạn chức năng cơ quan và tử vong [21] Các nghiên cứu trên thực hiện đo cytokin tại một thời điểm Trong khi đó, một số tác giả nhận thấy... gram dương - Trong sốt, IL- 10 kìm hãm sản xuất TNF- α và IL- 1 Marchant nghiên cứu nồng độ IL- 10 ở 16 bệnh nhân SNK, tác giả nhận thấy cytokin này tăng cao ở bệnh nhân SNK, tăng tương ứng với TNF- α, lactate máu và tình trạng giảm tiểu cầu Nồng độ tăng cao nhất trong 24 giờ đầu sau đó giảm dần trong 5 ngày [126] Những nghiên cứu về IL- 10 trong NHK thập niên 90 cho thấy IL- 10 có nồng độ trong máu từ 12-2.400... tương quan giữa IL- 6 và IL- 10 với suy cơ quan ở 19 trẻ NKH, trong đó có 16 trẻ SNK, tác giả nhân thấy trẻ có IL- 6 > 20 pg/ml có chỉ số suy cơ quan cao hơn; tỷ lệ suy từ 3 cơ quan trở lên cũng cao hơn ở trẻ có Il- 6 < 20 pg/ml [73] Nazima Pathan nghiên cứu sự thay đổi của IL- 6 và thụ thể của nó ở 82 trẻ SNK do não mô cầu Tác giả đo nồng độ 2 chất này tại thời điểm nhập khoa săn sóc tăng cường và tại các... Các nghiên cứu lâm sàng của IL- 6 trong NHK cho thấy: [88], [196] Tăng IL6 ở bệnh nhân NKH liên quan đến sốc và tử vong Tăng cao nhất lúc chẩn đoán và giảm không liên quan đến tiên lượng Các nghiên cứu khác cho thấy tăng cao kéo dài liên quan đến tiên lượng tử vong và suy đa cơ quan Trong SNK, trụy tim mạch là vấn đề bệnh sinh chính, giảm huyết áp do giảm sức co bóp cơ tim hơn là do dãn mạch Bệnh nhi tử. .. Chưa có nghiên cứu nào về định lượng cortisol máu trong SNK ở trẻ em tại Việt Nam Do vậy, nhằm hiểu biết thêm về bệnh sinh của SNK, về tình trạng cortisol máu và liên quan của cortisol với các cytokin quan trọng trong SNK ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đo cortisol cùng với một số cytokin khác Nghiên cứu về cytokin trong SNK là một vấn đề mới, phức tạp về mặt sinh học, trong điều kiện nước ta thì chưa được