BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Dũng iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALBQ Áp lực bàng quang ALKB Áp lực khoang bụng ALTMKB APP APACHE II Áp lực tưới máu khoang bụng Abdominal Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu khoang bụng) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DCS Damage Control Surgery (Phẫu thuật kiểm soát thương tổn) HCCEKB Hội chứng chèn ép khoang bụng KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KXĐ Không xác định MAP Mean Arterial Pressure (Áp lực động mạch trung bình) MOF Multiple Organ Failure (Suy đa tạng) OR Odds Ratio (Tỉ số số chênh) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển) TALKB Tăng áp lực khoang bụng WSACS World Society of Abdominal Compartment Syndrome (Hiệp hội Thế giới hội chứng chèn ép khoang bụng) iv MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN .iiII DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT IIIiii MỤC LỤC IViv DANH MỤC CÁC BẢNG VIvi DANH MỤC CÁC HÌNH IXix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1.2 Tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 1.3 Ảnh hưởng tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng lên tạng 1.4 Các yếu tố nguy tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 18 1.5 Chẩn đoán tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng .21 1.6 Điều trị tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 26 1.7 Tình hình nghiên cứu nước liên quan đề tài nghiên cứu 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu .40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .53 v 3.2 Tần suất TALKB bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực .57 3.3 Các yếu tố nguy TALKB bệnh nhân chăm sóc tích cực .61 3.4 Ảnh hưởng TALKB, HCCEKB lên tử vong bệnh nhân chăm sóc tích cực .74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .85 4.2 Tần suất TALKB bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực .89 4.3 Các yếu tố nguy TALKB bệnh nhân chăm sóc tích cực .93 4.4 Ảnh hưởng TALKB, HCCEKB lên tử vong bệnh nhân chăm sóc tích cực .103 4.5 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 108 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc TALKB HCCEKB Bảng 1.2: Các đồng thuận TALKB Bảng 1.3: Ảnh hưởng HCCEKB bệnh nhân sau phẫu thuật 15 Bảng 1.4: Những yếu tố nguy TALKB HCCEKB 19 Bảng 1.5: Những yếu tố nguy dẫn đến tăng áp lực khoang bụng 20 Bảng 1.6: Đặc điểm bệnh nhân có TALKB nhóm sống tử vong 21 Bảng 1.7: Tần suất yếu tố nguy TALKB 38 Bảng 2.1: Phân độ TALKB 43 Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA 44 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 53 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh đối tượng 54 Bảng 3.3: Mức độ nặng dân số nghiên cứu 54 Bảng 3.4: Các số lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá APACHE II 55 Bảng 3.5: Các số lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá SOFA 56 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy TALKB mẫu nghiên cứu 56 Bảng 3.7: Tần suất TALKB HCCEKB 58 Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB 58 Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua lần theo dõi 59 Bảng 3.10: Mối liên quan đặc điểm chung đối tượng tăng áp lực khoang bụng 61 Bảng 3.11: Mối liên quan đặc điểm chung đối tượng hội chứng chèn ép khoang bụng 62 vii Bảng 3.12: Mối liên quan đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng 63 Bảng 3.13: TALKB yếu tố nguy 64 Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB yếu tố nguy 66 Bảng 3.15: Mối liên quan APACHE tăng áp lực khoang bụng 68 Bảng 3.16: Mối liên quan SOFA tăng áp lực khoang bụng 69 Bảng 3.17: Mô hình hồi qui logistic đa biến thể ảnh hưởng yếu tố đến tình trạng tăng áp lực khoang bụng 72 Bảng 3.18: Số lượng yếu tố nguy 72 Bảng 3.19: Số lượng yếu tố nguy theo TALKB HCCEKB 73 Bảng 3.20: Kết điều trị nhóm bệnh nhân có tăng áp lực khoang bụng 78 Bảng 3.21: Kết điều trị nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang bụng 82 Bảng 22: Kết điều trị nhóm bệnh nhân không TALKB có TALKB theo phân độ đặc điểm mức độ nặng 83 Bảng 4.1: So sánh điểm số SOFA dân số nghiên cứu 87 Bảng 4.2: So sánh điểm số APACHE II dân số nghiên cứu 88 Bảng 4.3: Tần suất tích lũy TALKB bệnh nhân hậu phẫu 91 Bảng 4.4: Tần suất TALKB theo yếu tố nguy 96 Bảng 4.5: Tần suất TALKB liên quan yếu tố nguy 97 viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB HCCEKB 27 Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB HCCEKB 32 Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ 57 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể mối tương quan ALKB lần đo 60 Biểu đồ 3.3: So sánh biến thiên ALKB nhóm sống, tử vong 77 Biểu đồ 3.4: Khả sống theo thời gian chung KTC 95% (N = 384) 80 Biểu đồ 3.5:Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có TALKB (N = 384) 80 Biểu đồ 3.6:Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có TALKB (N = 384) 81 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống Kaplan Meier thể khả tử vong theo thời gian nhóm có HCCEKB (N = 384) 82 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Ảnh hưởng TALKB lên tạng 18 Hình 1.2: Thành ruột dày CT 22 Hình 1.3: Dấu hiệu bụng tròn CT 22 Hình 1.4: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham Safcsak 24 Hình 1.5: Đóng bụng tạm thời kẹp 34 Hình 1.6: Đóng bụng tạm thời túi Bogota 35 Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt hai mép cân 36 Hình 1.8: Nối với hệ thống hút sau dán băng dính 37 Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang 42 Hình 3.1: Minh họa đo ALKB bệnh nhân khoa hồi sức ngoại 74 Hình 3.2 : Bụng trướng lớn bệnh nhân HCCEKB 74 Hình 3.3: Minh họa dấu hiệu bụng tròn CT bụng HCCEKB 75 Hình 3.4: Dấu thành ruột dầy tĩnh mạch chủ xẹp CT bụng HCCEKB 76 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ bệnh án: Hành - Họ tên: - Ngày, vào viện: Tiền sử - Ngày viện: - Chẩn đoán: + Xơ gan  + ĐTĐ  + Phẫu thuật ổ bụng  - Ngày, thứ bệnh: + TIM MẠCH  + COPD  + SUY THẬN MẠN  - Ngày nhập ICU, SICU: + Khác : - Ngày chuyển khoa: - Ngày tử vong: Biến số Năm sinh Giới BMI Chiều cao Cân nặng Vòng cánh tay Thời gian nằm ICU Thời điểm xuất TALKB Thời điểm xuất HCCEKB_1 Thời điểm xuất HCCEKB_2 Thời gian xuất TALKB Thời gian xuất HCCEKB Giá trị thu thập Cách xác định Giá trị yyyy Theo phần giới tính bệnh án Nam,/ nữ Đo hỏi BN người nhà BN cm Đo hỏi BN người nhà BN kg Đo vòng cánh tay thước dây, ½ cánh tay cm Ngày tháng xuất khoa trừ Ngày tháng nhập khoa ngày Giờ ngày tháng xuất TALKB giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất HCCEKB lần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất HCCEKBlần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất IAH trừ Ngày tháng biến TALKB Số ngày, Giờ ngày tháng xuất HCCEKB trừ Ngày tháng biến HCCEKB Số ngày, Áp lực khoang bụng Đo gián tiếp qua áp lực bàng quang, Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Lần Lần Lần Các yếu tố nguy Phẫu thuật bụng Chấn thương nặng Bỏng nặng Suy hô hấp cấp Tình trạng hô hấp Thở qua mask Thở máy Nằm đầu cao > 30 độ Liệt dày / ruột cmH2O Có / không/ ngày tháng Có / không Độ bỏng I, II, III, IV Có / không PaO2 ≤ 50mmHg hay PaCO2 > 50mmHg Có / khôngngày tháng Có / không Chế độ PEEP Có / không Khi có y lệnh thực ĐD, thời gian kéo dài 15 phút Có / khôngngày tháng bụng chướng/không có âm ruột/không ăn đường miệng giãn/ liệt dày với lượng dịch tồn lưu dày 1000mL/24 giờ/căn chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Gỉa tắc đại tràng Tràn khí / máu bụng Rối loạn chức gan Toan chuyển hóa cmH2O Có / không Xác định lâm sàng chẩn đoán hình ảnh Có / khôngngày tháng SGOT= Có / khôngngày tháng SGPT= SGOT= SGPT= pH máu động mạch < 7,2 Bili = Bili tt = Bili = Bili tt = Có / khôngngày tháng Tụt huyết áp Hạ thân nhiệt HA max ≤ 85mmHg Có / không Nhiệt độ thể < 33º C Có / khôngngày tháng Truyền máu nhiều Truyền > 10 ĐV 24 trước xuất TALKB hay HCCEKB Có / khôngnagỳ tháng Truyền dịch nhiều Truyền > lít 24 trước xuất TALKB hay HCCEKB Có / khôngngày tháng Rối loạn động máu Tiểu cầu < 55.000/mm3 PT > 15’’ PTT > lần bình thường INR> 1,5 Có / khôngngày tháng Viêm tụy cấp Xn CLS chẩn đoán hình ảnh hay chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Nhiễm trùng huyết Có diện vi khuẩn mẫu cấy máu hay chẩn đoán BS điều trị Có / khôngngày tháng Thông mũi dày Có / không- số ngày Có / không- số ngày Điều trị IAH Nội dung Nội dung Thông trực tràng Nội dung Thuốc tăng nhu động: primperan, neostigmin… Kết Có / không-số liều/ ngầy x ngày Tốt / Xấu- ngày tháng Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: TALKB diễn tiến đến HCCEKB Điều trị ACS Nội dung Thuốc tăng nhu động Nội dung Thủ thuật: chọc hút dịch bụng Nội dung Phẫu thuật giải áp Kết Có / không- số ngày Có / khôngngày tháng Có / khôngngày tháng Tốt / Xấu Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: HCCEKB diễn tiến đến nặng xin hay tử vong Thang điểm APACHE II (Khoanh vào điểm số phù hợp với bệnh nhân) Nhiệt độ (trực L1 L2 HA động mạch trung L1 L2 Tần số tim L1 tràng) (oC) bình (lần/phút) ≤ 29.9 : điểm (mmHg) ≤39 : điểm 30-31.9 : điểm ≤49 : điểm 40-54 : điểm 32-33.9 : điểm 50-69 : điểm 55-69 : điểm 34-35.9 : điểm 70-109 : điểm 70-109 : điểm 36-38.4 : điểm 110-129 : điểm 110-139 : điểm 38.5-38.9 : điểm 130-159 : điểm 140-179 : điểm 39-40.9 : điểm ≥160 : điểm ≥180 : điểm L2 ≥41 : điểm Tần số thở L1 L2 Nếu FiO2 ≥ 0.5 : L1 L2 Nếu FiO2 [...]... nhiêu? Các yếu tố nguy cơ nào liên quan đến TALKB? Và liệu TALKB, nhất là HCCEKB có ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng ở những bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực 2 Xác định các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân chăm sóc tích cực 3 Xác định ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng, ... xác định các bài báo có liên quan đến các yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB ở các bệnh nhân chăm sóc tích cực Trong số 1224 trích dẫn được xác định, có 14 nghiên cứu bao gồm 2500 bệnh nhân được thu nhận Các tác giả đã tổng hợp được 38 yếu tố nguy cơ của TALKB và 24 yếu tố nguy cơ của HCCEKB Các yếu tố làm tăng nguy cơ TALKB và HCCEKB bao gồm 5 béo phì (bốn nghiên cứu, tỉ số số chênh OR là 5,10, khoảng... 1.4 Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) đã thống nhất các yếu tố nguy cơ của TALKB / HCCEKB vào năm 2006 và cập nhật vào 2013 (bảng 1.4) [74],[86] 19 Bảng 1.4: Những yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB [74] Các yếu tố nguy cơ 1 Độ đàn hồi của thành bụng bị hạn chế Phẫu thuật bụng Chấn thương bụng. .. nhóm bệnh nhân được theo dõi bụng ngoại khoa Gần đây, vài nghiên cứu khác trong nước cũng chỉ đề cập đến tỉ lệ tăng áp lực khoang bụng ở các nhóm bệnh nhân chuyên biệt như sốt xuất huyết, viêm tụy cấp và phẫu thuật vùng bụng [1],[2],[4],[6] Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở các bệnh nhân phải nằm điều trị hồi sức tích cực để tìm câu trả lời cho các vấn đề sau: tần suất tăng áp lực khoang bụng. .. trong bụng ít nhất là 60 mmHg đã được chứng minh có tương quan với cải thiện tỉ lệ sống còn của TALKB và HCCEKB [28] 1.3 Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 1.3.1 Tăng áp lực khoang bụng và thận Trong hai nghiên cứu lớn [120],[122] đã được thực hiện trên hơn 350 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực, TALKB được nhận thấy là một yếu tố 10 nguy cơ độc lập của. .. ép khoang bụng lên tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử của vấn đề nghiên cứu Tác động của tăng áp lực khoang bụng trên chức năng hô hấp được chứng minh bởi Marey vào năm 1863 và sau đó bởi Burt năm 1870 [33],[48] Đến năm 1890, nghiên cứu trên động vật của Henricius cho thấy khi áp lực khoang bụng từ 27 đến 46 cm nước sẽ làm giảm đáng kể hoạt động cơ hoành... để mở ra hàng loạt những công trình nghiên cứu khác về TALKB và HCCEKB Y học ngày càng hiểu rõ hơn những ảnh hưởng của tình trạng tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng ở các bệnh nhân nặng được điều trị tại khoa hồi sức [106] Với sự quan tâm và phát triển của giới y khoa, hội nghị quốc tế về tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng đã được tổ chức lần đầu tiên vào... hoành dẫn đến tăng áp lực lồng ngực, suy hô hấp, và con vật bị chết [54] Giả thuyết suy hô hấp là nguy n nhân tử vong trong tăng áp lực khoang bụng ở mức độ nặng tiếp tục tồn tại đến năm 1911 Sau đó Emerson chứng minh nguy n nhân tử vong ở động vật bị tăng áp lực khoang bụng là do trụy tim mạch hơn là do suy hô hấp [33] Ảnh hưởng bất lợi của tăng áp lực khoang bụng lên chức năng thận và làm giảm bài... giữa áp lực khoang bụng và áp lực bàng quang ở người [33] Đầu những năm 1980, Kashtan [66], Harman [59], Richards [111] đã khẳng định tăng áp lực khoang bụng là nguy n nhân gây ra thiểu niệu và suy thận mà không giải thích được ở các bệnh nhân bị trướng bụng sau phẫu thuật Sau đó họ tiếp tục báo cáo lợi ích của giải áp khoang bụng trong việc 4 phục hồi chức năng thận và cải thiện kết quả điều trị ở bệnh. .. sàng của các mối liên quan này Năm 2001, nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá ALKB và áp lực nội sọ đã được thực hiện bởi nhóm tác giả [37] ở bệnh viện San Gerado, Monza, Ý Nhóm nghiên cứu đã thiết kế một nghiên cứu theo thời gian, tuần tự và không ngẫu nhiên để đo một cách hệ thống hậu quả của tăng ALKB trên 15 bệnh nhân chấn thương đầu và làm sáng tỏ phương thức truyền áp lực giữa các khoang cơ thể