TRIỂN KHAI “HỆ THỐNG PHẢN ỨNG NHANH” TRONG CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH CÓ NGUY CƠ TỬ VONG CAO TS.BS NGÔ NGỌC QUANG MINH TP.KHTH – BV NHI ĐỒNG NỘI DUNG TRÌNH BÀY A Thực trạng TG VN – Tại phải triển khai Hệ thống phản ứng nhanh BV? Thực trạng Cơ sở pháp lý B Làm để giảm cố -Cách thức tổ chức HT phản ứng nhanh Trên giới Tại BV Nhi đồng Hiệu thực tế C Thách thức học kinh nghiệm D Kết luận A Thực trạng giới VN -Tại phải tổ chức “Hệ thống phản ứng nhanh” bệnh viện? Một ca bệnh thực tế…tại BV lớn TPHCM BN L.T.K.C, nữ, 8th, NV Tiêu chảy cấp TD NTH - NV vào khoa nội TQ - 0g30: sốt cao, thở mệt  thở Oxy - 4g30: sốt cao, co giật chân  mời HC HSTCCĐ - 5g: BS khoa HSTCCĐ đến HC  tiếp tục y lệnh cũ - 7g30: đột ngột ngưng tim? - 8g20: HC HSTCCĐ lần 2: giúp thở, adrenalin… - 24 sau đó: BN tử vong Vấn đề đâu? Khoa tạp: BS tiếp xúc BN nặng, không thành thạo xử trí HSCC BN L.T.K.C, nữ, 8th, NV Tiêu chảy cấp TD NTH Giờ trực: BS không theo dõi sát - NV vào khoa nội TQ để phát diễn tiến nặng - 0g30: sốt cao, thở mệt  thở Oxy - 4g30: sốt cao, co giật chân  mời HC HSTCCĐ - 5g: BS khoa HSTCCĐ đến HC  tiếp tục y lệnh cũ - 7g30: đột ngột ngưng tim? - 8g20: HC HSTCCĐ lần 2: giúp thở, adrenalin… - 24 sau đó: BN tử vong BS khoa HSTCCĐ: HC chậm trễ, xử lý chưa mức? (chưa có quy trình?) Thực tế BV Sự thành thạo điều trị cấp cứu (đặt NKQ, cấp cứu NTNT, chống sốc ): BS chuyên khoa HSCC Các khoa khác (nội TQ, ngoại khoa): chưa thành thạo, BS trẻ chưa có KN Các khoa bệnh nhẹ/ngoại khoa: mời GMHS đặt NKQ Nhiều TH cần phối hợp khẩn trương nhiều chuyên khoa (sốc máu sau đa chấn thương cần PT ngay…): chậm trễ, chưa có Quy trình Thực trạng “Failure to rescue” giới • 1990: thuật ngữ “Failure to rescue - Hồi sức thất bại ” đời – đề cập “Những TH cứu sống NVYT nhận biết sớm TC nặng cấp cứu kịp thời” • 1999: Mỹ, 98.000 người chết năm sai sót phòng ngừa, có nhiều TH “Failure to resuce” • Nhiều NC Mỹ: hầu hết “Failure to resuce” (80% ca ngừng tim) trước có dấu hiệu cảnh báo sớm nhận biết đa số TH có đủ thời gian (#6-8g) để xử trí kịp thời” NHỮNG NGUYÊN NHÂN “HỒI SỨC THẤT BẠI – FAILURE TO RESCUE ” Các công cụ theo dõi tích cực có HSCC Việc theo dõi BN (nhất khoa bệnh nhẹ) thường không liên tục, thường 8g hay lâu Các “visits” BS, ĐD thường khác không liên tục (1 lần/ngày) Khi có bất thường, tiêu chuẩn để báo động xử trí mức cao Các định quan trọng thường dựa đánh giá chủ quan, cá nhân Các đánh giá chủ quan, cá nhân khác tùy theo trình độ, kinh nghiệm người Khi có báo động, trình xử trí phức tạp, thời gian, qua nhiều khâu Khối ngoại: BS thường mặt bận mổ BV lớn: nhiều BN nặng, BN trở nặng, BS, ĐD bận với BN khác Jones DA et al N Engl J Med 2011;365:139-146 Quy định từ Luật, NĐ, Thông tư Luật KCB số 40/2009/QH12: Điều 35 Nghĩa vụ người bệnh Kịp thời sơ cứu, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh Điều 53 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh Tổ chức việc cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh kịp thời cho người bệnh Thông tư 07/2011/TT-BYT HƯỚNG DẪN CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG VỀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRONG BỆNH VIỆN Điều 13 Theo dõi, đánh giá người bệnh 5.Người bệnh đánh giá theo dõi diễn biến bệnh, phát người bệnh có dấu hiệu bất thường, điều dưỡng viên, hộ sinh viên kỹ thuật viên phải có hành động xử trí phù hợp phạm vi hoạt động chuyên môn báo cáo cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời HIỆU QUẢ QUY TRÌNH BÁO ĐỘNG ĐỎ TẠI BỆNH ViỆN NHI ĐỒNG • Triển khai từ năm 2008 • Cứu sống 10 trường hợp “thập tử sinh” • Điều quan trọng: thiết lập “phản xạ” NVYT tiếp nhận ca nguy kịch cần phối hợp nhiều chuyên khoa TRƯỜNG HỢP CỨU SỐNG NHỜ QUY TRÌNH BÁO ĐỘNG ĐỎ • Bệnh nhân L.T.P., sinh ngày 6/7/2011 • ĐC: Q5, TPHCM • NV lúc: 16g15 ngày 25/6/2013 Bệnh sử: • Cách nhập viện giờ, bé bị người hàng xóm đâm nhiều nhát vào bụng, ngực, tay, ruột xổ ngoài, nhiều máu →vào BV An Bình → chuyển Nhi đồng • Lúc NV: lơ mơ, môi tái, thở nông, M=0, HA=0 Bụng băng kín máu thấm ướt gạc, - Ngực: (1) Vết dao đâm liên sườn II-III đường nách trước (T) xuyên xuống bụng, thủng hoành, tràn máu màng phổi (T) (2) Vết thương thành ngực liên sườn VII-VIII đường nách trước (T); (3) vết thương khoảng liên sườn VIII-XI - Bụng: (4) vết thương dài 5cm thượng vị lệch (T) phòi phần lớn ruột non (5) vết thương thành bụng 3cm bờ sườn (T) (6) Vết thương vùng hông (T) dài 3cm vào (7) - Vết thương vùng hông (P) dài 3cm vào (8) vết thương #5cm vùng gáy: Thủng dày vùng thân vị: mặt trước 2cm, mặt sau 1cm Thủng gan thùy trái dài #3cm lỗ thủng ruột non, làm rách toát thành ruột Thủng đứt 2/3 thành đại tràng ngang Xử trí lúc NV: • NV lúc: 16g15 ngày 25/6/2013 • Phát động QT “BÁO ĐỘNG ĐỎ” • Hồi sức: đặt NKQ, bơm trực tiếp LR 20ml/kg/15 phút Đăng ký máu • Báo động đỏ: báo ngoại khoa, GMHS, • Vừa truyền HCL vừa chuyển phòng mổ lúc 16g50 • Ca mổ kéo dài 2g45 phút • Sau mổ: tình trạng ổn dần • Xuất viện ngày 8/7/2013, sau gần tuần nằm viện Mới đây… Thứ 7, ngày 8/8/2015, Cb V.T.H.D, 12 ngày tuổi, bị dao đâm xuyên thấu sàn sọ trước NV tình trạng: lơ mơ Sinh hiệu tương đối ổn -Khoa CC “báo động đỏ” -Trong vòng 30 phút: có mặt đủ chuyên khoa (Ngoại, mắt, TMH, HSSS, GMHS, CĐHA, BV 115) -2 sau: tiến hành PT kéo dài - Sau PT: BN ổn, chảy máu kiểm soát  Sự phối hợp nhiều CK + chuẩn bị tốt nhất: chìa khóa thành công C THÁCH THỨC VÀ BÀI HỌC KINH NGHIỆM Thách thức Báo động giả: - Gây tác dụng ngược  lần sau đội code blue không đến?! - ĐD sợ bị đồng nghiệp phản ứng BS: • Sợ trách nhiệm, “sao để nặng quá?” • Tự ái: “sao phải gọi BS khác?” • Tư tưởng ỷ lại  giảm kỹ HSCC Các khoa HSCC: BS không tập trung lo cho BN Sheri Villanueva – Reiakvam Do Rapid Response Teams Work? Biện pháp khắc phục yếu tố định: + Sự trao quyền (empowerment) + Thông tin hiệu (communication) Huấn luyện, đào tạo - Tăng cường nhận thức NVYT ATNB tầm quan trọng RRS - Làm việc nhóm  Thông cảm, chia sẽ, mục tiêu: ATNB, không đổ lỗi (unblamed culture) Sheri Villanueva – Reiakvam Do Rapid Response Teams Work? Bài học kinh nghiệm Triển khai HT phản ứng nhanh: - Không nên rập khuôn - Tùy điều kiện đặc thù BV - Quy trình phản ứng nhanh cốt lõi (Trung tâm Y khoa Denver-Hoa kỳ) Vai trò lãnh đạo (BGĐ lãnh đạo khoa/phòng) Yếu tố quan trọng: văn hóa ATNB BV (teamwork, just culture) Sheri Villanueva – Reiakvam Do Rapid Response Teams Work? CỐT LÕI LÀ SỰ PHỐI HỢP NHANH CHÓNG, ĐỒNG BỘ CÙNG LÚC CỦA NHIỀU CHUYÊN KHOA WITH TEAMWORK, NOTHING IS IMPOSSIBLE! Just Culture vs Non-punitive Culture (VH công bằng) (VH không buộc tội) • No blame: appropriate for system related errors • Reckless behavior/ intentional acts: demand accountability • Zero tolerance punishment for reckless behavior such as ignoring all of the safety steps put in place 63 D KẾT LUẬN • “The right team at the right time”: hiệu quả, cần thiết giúp giảm tử vong, xúc NB • Khả thi, tùy điều kiện đặc thù BV • Vai trò lãnh đạo BV, lãnh đạo khoa/phòng CBYT CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE! [...]... thường” Hệ thống phản ứng nhanh là 1 giải pháp được lựa chọn Hiện tại: 25% các BV ở Mỹ đều tổ chức HT phản ứng nhanh “Hệ thống phản ứng nhanh” là gì? Hệ thống phản ứng nhanh (Rapid Response System – RRS) - Là hệ thống gồm những đội đa nhiệm và NVYT có kỹ năng phù hợp luôn sẵn sàng phát hiện, báo động và thực hiện việc điều trị tại giường khẩn cấp, kịp thời và hiệu quả cho người bệnh trong cơn nguy kịch...QUY CHẾ CẤP CỨU, HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC (Ban hành kèm theo QĐ số: 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/01/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Điều 23 Sự phối hợp công tác cấp cứu người bệnh trong bệnh viện b) Người bệnh đang điều trị nội trú có diễn biến nặng lên hoặc người bệnh chuyển đến có tình trạng cấp cứu các khoa phải khẩn trương thực hiện các biện pháp cấp cứu thích hợp với tình trạng người bệnh, trường... khoa - Báo xe chuyển bệnh 30 phút sau: - BN ngưng tim: cấp cứu ngưng tim BS ngoại khoa mới đến HC …?! Xe chuyển bệnh chưa tới? Tiếp tục hồi sức: nhồi tim, Adrenalin… Hồi sức vô hiệu (Failure to rescue) BN tử vong Phân tích nguy n nhân… - Chưa có quy trình phối hợp? Tiêu chuẩn mổ cấp cứu chưa rõ ràng? Quy định về hội chẩn cấp cứu? Ai là người điều phối, khởi động quy trình cấp cứu? ... lives Campaign”, với 6 biện pháp trong đó có “Thành lập Hệ thống phản ứng nhanh – Rapid Response System - RRS” • 2008: the Joint Commission National Patient Safety Goals: – Mục tiêu 16: tăng cường nhận biết và đáp ứng nhanh các tình trạng khẩn cấp ở BN “Các BV cần chọn 1 phương pháp phù hợp sao cho các NVYT có thể nhanh nhóng yêu cầu 1 sự hỗ trợ khẩn cấp kịp thời từ các NVYT có chuyên môn giỏi khi tình... RRT cấp cứu BN • Được huấn luyện, cập nhật thường xuyên về kỹ năng HSCC và phát hiện dấu hiệu nặng Ảnh hưởng của NVYT tại chỗ đến chất lượng điều trị • Tỉ lệ BN: ĐD càng cao (số lượng ĐD ít), thì tỉ lệ tử vong 30 ngày càng cao (Aiken LH JAMA 2002 Oct 23-30;288(16):1987-93.Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction) • Nơi có ĐD được đào tạo 4 năm sẽ có tỉ lệ tử. .. Patient Safety Primer Rapid Response Systems) Source: Microsoft Clip Art 16 Hệ thống phản ứng nhanh Gồm các bộ phận chính: 1 Bộ phận báo động (identification arm/afferent limb): các khoa có BN diễn tiến nặng, cần xử trí 2 Bộ phận đáp ứng (response team/efferent limb): đội phản ứng nhanh 3 Bộ phận cải tiến chất lượng và an toàn người bệnh (patient safety & quality improvement component) 4 Bộ phận quản lý,... đồng 1 1 Cơ cấu tổ chức: • 2 trong 1 (Code blue va RRT chung) • Thành viên: – Khoa HSTCCĐ: phụ trách khối nội – Khoa HS ngoại: phụ trách khối ngoại, chuyên khoa – Khoa HSSS: phụ trách khối sơ sinh – Mỗi đội gồm 1 BS (cột 1) và 1 ĐD chính • Trực 24/24 • Có mặt trong vòng 5 phút từ khi có báo động 2 Thường xuyên được huấn luyện và thẩm định về kỹ năng HSCC nâng cao QUY TRÌNH BÁO ĐỘNG ĐỎ CẤP CỨU PHỐI... mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction) • Nơi có ĐD được đào tạo 4 năm sẽ có tỉ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn so với nơi ĐD đào tạo 2 năm (Estabrooks CA Nurs Res 2005 Mar-Apr;54(2):74-84 The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality) Tiêu chuẩn báo động Hệ thống phản ứng nhanh Có nhiều tiêu chuẩn được sử dụng: • Các thang điểm phối hợp (thang điểm MEWS, PEWS, PART…) • Các... phù phổi, RL nhịp tim Tỉ lệ tử vong 70-90% 20-40% Tỉ lệ cuộc gọi báo động 0.5-5/1.000 20-40/1.000 Thời gian xử trí immediate-response team (within 5 minutes) 30-minute response team Daryl A Jones, M.D The New England Journal of Medicine 2011 Rapid-Response Teams * Tùy theo từng BV: code blue và RRT riêng biệt (2-tier system) hoặc kết hợp 2 trong 1 (1-tier system) ĐỘI PHẢN ỨNG NHANH (Response team) THÀNH... (CC nội khoa) BN từ ngoài BV: Alert Red - “Báo động đỏ” - Thành viên: từ nhiều chuyên khoa (CC, HS, Ngoại, GMHS, XN, CĐHA…) - Bệnh nhân có tình trạng nội-ngoại khoa khẩn cấp, phức tạp cần phối hợp nhiều chuyên khoa (sốc đa chấn thương) (CC liên chuyên khoa) Hệ thống báo động trong BV PHÂN BIỆT CODE BLUE VÀ RRT Đặc điểm Code blue cổ điển (Mega code, Code alpha, Code 99, MET) RRT Tiêu chuẩn báo động M,