LOGO BÁO CÁO TỰ NGUYỆN – GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG CÁC NGUY CƠ VÀ SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN SỰ CẦN THIẾT LOGO “Đầu tiên không làm hại First no harm.” Hippocratic Oath SỰ CẦN THIẾT LOGO Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “Sự đặt hoàn hảo để tạo lỗi lầm” Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM” LOGO MD Quá tải bệnh nhân Chỉ định điều trị không rõ ràng Toa thuốc phức tạp Quá tải cho định điều trị Những ca bệnh phức tạp nhiều nhân viên tham gia Thay đổi nhân viên liên tục Áp lực, tải công việc Bệnh nhân nhạy cảm khó tính Cấp cứu khẩn cấp Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM” LOGO sử dụng thiết bị xâm lấn Trang thiết bị nguy hiểm quy trình có nguy cao làm lại môi trƣờng lây nhiễm im lặng tập thể dịch, hóa chất thuốc có tên gọi hình dạng giống IR văn hóa trừng phạt BN không nhận thức tốt không nói đƣợc LOGO LOGO LOGO CƠ SỞ PHÁP LÝ LOGO BÁO CÁO TỰ NGUYỆN LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Giám sát hồ sơ bệnh án LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO Giám sát hồ sơ bệnh án - Trách nhiệm: Trưởng phòng KHTH - Loại hồ sơ: - Tử vong, tai biến sản khoa - Điều trị > 15 ngày, tái nhập viện vòng ngày - Chi phí lớn KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO Giám sát chuyên đề - Trách nhiệm: Hội đồng QLCL - Thực tế triển khai: - Ban PĐ – HĐ thuốc điều trị - Ban ATNB - Ban AT môi trường ANTT bệnh viện KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KẾT LUẬN LOGO - Báo cáo cố tự nguyện giám sát chủ động hai hoạt động thiếu công tác ATNB bệnh viện - Để triển khai hiệu quả: - Cam kết lãnh đạo - Đơn vị quản lý – qui trình cụ thể - Huấn luyện đào tạo - Tham gia toàn nhân viên KẾT LUẬN LOGO Lãnh đạo bệnh viện: Xây dựng cam kết thực văn hóa không buộc tội BV Ban ATNB Đào tạo liên tục cố tổ chức triển khai phân tích nguyên nhân gốc hiệu Khuyến khích khen thưởng cá nhân tập thể tích cực KẾT LUẬN LOGO Trưởng phòng KHTH Sàng lọc khuyến cáo SYT tạo bảng kiểm kiểm tra HSBA phù hợp với mô hình bệnh viện Trưởng khoa lâm sàng Ủng hộ khuyến khích nhân viên tham gia báo cáo cố Nhân viên Tích cực tham gia báo cáo cố LOGO ĐỪNG NGHĨ “TÔI SẼ KHÔNG BAO GIỜ BỊ NHƯ THẾ NÀY” [...]...SỰ CỐ LÀ GÌ ?? Lỗi dùng thuốc LOGO Chậm trễ trong việc điều trị Sự cố là sự việc x y ra ngoài hoạt động bình thƣờng của một bệnh viện hoặc hoạt động chăm sóc thông thƣờng cho một bệnh nhân cụ thể SỰ CỐ SUÝT X Y RA ?? LOGO Sự cố suýt x y ra là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chƣa g y nguy hiểm hoặc tổn thƣơng trên thực tế nhưng có khả năng x y ra và g y nguy hiểm hoặc tổn thương cho người bệnh. .. hoặc nhân viên SỰ CỐ DO SAI BIỆT ?? CẤM HÚT THUỐC LOGO SỰ CỐ ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG LOGO Sự cố đặc biệt nghiêm trọng là sự cố g y chết hoặc g y tổn thƣơng nghiêm trọng về mặt thể chất hoặc tinh thần không mong muốn hoặc không được tiên lượng trước cho người bệnh hoặc có thể dẫn đến những rủi ro khác từ các sự cố đó QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Báo cáo sự cố Theo dõi, đánh giá Điều tra nguy n nhân gốc Đề... TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Báo cáo sự cố WHO? WHOM? WHAT? WHEN? WHERE? HOW? LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO BÁO CÁO SỰ CỐ LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO Chuẩn thiết y u cho chất lƣợng y tế và ATNB - Tiêu chí I 5 - Tiêu chí V 1 - 2 KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Báo cáo sự cố Điều tra nguy n nhân gốc... nguy n nhân gốc LOGO ĐIỀU TRA SỰ CỐ LOGO QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Báo cáo sự cố Điều tra nguy n nhân gốc Đề xuất giải pháp Triển khai LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Họp phân tích nguy n nhân gốc LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO GIẢI PHÁP CẢI TIẾN LOGO QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Báo cáo sự cố Theo dõi, đánh giá Điều tra nguy n nhân gốc Đề xuất giải pháp Triển khai LOGO BẢO MẬT THÔNG TIN VÀ PHẢN HỒI LOGO KINH NGHIỆM... LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Ngăn ngừa sự cố lập lại LOGO 4 GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG LOGO Nguy n lý dự phòng là cách tôt nhất để chống lại bênh tật, và quản lý dự phòng là cách tốt nhất để giải quyết các vấn đề về quản lý Cách tốt nhất để hạn chế thiệt hại tiềm tàng do các vấn đề trên có thể g y ra nếu để chúng x y ra, trở nên lớn hơn hoặc diễn ra kinh niên hơn