BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chưa công bố công trình khác Lê Thượng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, Sinh lý hệ Động Mạch Phổi 1.2 Định nghĩa Thuyên Tắc Phổi 1.3 Sinh lý bệnh Thuyên Tắc Phổi 1.4 Diễn tiến tự nhiên khả tái phát Thuyên Tắc Phổi 1.5 Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá xét nghiệm chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi 1.6 Các phương tiện chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh 39 2.3 Phương pháp lấy mẫu 39 2.4 Cỡ mẫu 39 2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh 39 2.6 Phương pháp tiến hành: 40 2.7 Phương pháp phân tích kết 53 Chương 3: KẾT QUẢ 58 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 58 3.2 Đặc điểm bệnh nhân có Thuyên Tắc Phổi 61 3.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến 69 3.4 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc TTP gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA chẩn đoán TTP 71 3.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 75 3.6 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán TTP 77 3.7 Đề xuất thang điểm (TTP1) giúp dự đoán nguy mắc TTP lâm sàng 80 Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 86 4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân Thuyên Tắc Phổi 88 4.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến 90 4.4 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc TTP gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA chẩn đoán TTP 94 4.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 101 4.6 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán TTP 105 4.7 Những hạn chế nghiên cứu 114 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 Danh mục công trình nghiên cứu tác giả liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Tiếng Anh…………………………………………… ………………………3 Tiếng Pháp……………………………………………………………………28 PHỤ LỤC 29 Phụ lục 1: Biểu Đồ Fagan 29 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán TTP 30 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 34 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp TTP 35 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh tắt AUC Diện tích đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số Likelihood ratio LR(-) Tỉ số âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số dương Positive likelihood ratio ROC Đường cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve Test Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án TTP Thuyên tắc phổi tắc động mạch phổi Pulmonary embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy lâm sàng mắc thuyên tắc phổi đề nghị qua nghiên cứu WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt Simplified Wells nghĩa có kết với tổng điểm Wells score nguyên thủy: “ít khả mắc TTP” (kết âm tính): 0,5 mV Blốc nhánh phải không hoàn toàn Blốc nhánh phải hoàn toàn Tim quay phải Giả nhồi máu STchênh xuống STchênh lên 33 T âm V1-V5 T âm V1-V4 T âm V1-V3 T âm V1-V2 T âm V1 Đảo nghịch sóng T Biến đổi ST Tăng gánh thất phải ECG bất thường CTscan có huyết khối Vị trí cục huyết khối gần Biến số liên tục Kết Các thang điểm Nhịp tim Wells nguyên thủy Nhiệt đô Wells đơn giản Huyết áp tâm thu Geneva Huyết áp tâm trương PISA Nhịp thở SpO2 fiO2 SpO2 Ddimer Điểm 34 PHỤ LỤC 3: PHIẾU CHẤP THUẬN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Năm sinh Họ tên thân nhân bệnh nhân: Năm sinh Là người đại diện hợp pháp cho bệnh nhân trường hợp bệnh nhân không tự định vấn đề sức khỏe Chúng ký tên xác nhận văn thông tin nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi” Chúng thông báo nghiên cứu thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân theo quy trình thông thường tuân thủ theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Tất can thiệp tiến hành nhằm mục đích chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Không có can thiệp thực bệnh nhân lý nghiên cứu đơn Chúng hiểu hoạt động yếu nghiên cứu làm thêm Bảng Điểm Chẩn Đoán TTP (dựa thông tin từ quy trình hỏi bệnh, khám chẩn đoán thông thường chobệnh nhân) Việc thực bảng điểm không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Các kết nghiên cứu bảo mật thích đáng Các kết không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Bệnh nhân thân nhân giữ quyền rút lui khỏi nghiên cứu lúc Việc rút lui không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt Nhân viên y tế giao phiếu chấp thuận Bệnh nhân thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu ký ký đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tên Ngày ký Họ tên Ngày ký 35 PHỤ LỤC 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH CẮT LỚP THUYÊN TẮC PHỔI Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có tắc hoàn toàn nhánh động mạch phổi cấu trúc đậm độ cản quang thấp Hình PL4.2: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có hình cản quang bao quanh phần vùng khuyết thuốc tạo góc nhọn 36 Hình PL4.3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua hình tái tạo coronal sagital 37 Hình PL4.4: Phân tích kết so sánh cửa số trung thất có cản quang cửa số nhu mô tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy không bắt cản quang thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản quang gần bên) Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm [...]... thiết Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Dựa vào chuẩn vàng MDCT, 1 Xác định giá trị chẩn đoán TTP của thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng: Wells nguy n thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA; thang mới thành lập TTP1 (từ dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu) ; chọn thang thích hợp. .. pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng [60],[118] hoặc D-dimer [65] đều có các nghiên cứu độ chính xác và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2 phương pháp Gupta, Yin và Hoàng... bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D- 3 dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn đoán tốt nhất[168],[202] Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng. .. sàng của TTP[136],[167] Các biểu hiện điện tâm đồ góp phần xác định nguy cơ mắc TTP trong các thang điểm lượng giá nguy cơ lâm sàng [131],[119],[180] 1.6.2.Các phương tiện chẩn đoán TTP bên giường bệnh: các đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phối hợp trong các phép dự đoán nguy cơ lâm sàng 1.6.2.1.Ý nghĩa của việc sử dụng nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test Mặc dù các triệu chứng cơ năng thực thể và các... thang dự đoán Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test dương tính (nguy cơ không thấp/nhiều khả năng TTP) D-dimer dương tính D-dimer âm tính Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test âm tính (nguy cơ thấp / ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính = nguy cơ mắc TTP sau test rất thấp Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test dương tính (nguy cơ không... 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[33] Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi[ 33] 1.3.2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên. .. thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[81],[96] Có thể nói, tái phát và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[105] 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 1.5.1 Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Trong đánh... trọng Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[ 107] Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguy n nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[ 134] Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng. .. NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[53] Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối... thuyên tắc phổi[ 35],[54] Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[54] Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy ra với mức tắc thấp hơn[54] 1.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết