BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số 62720125 : LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG TP Hồ Chí Minh- Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả, LÊ NGUYÊN KHÔI MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ v MỞ ĐẦU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sỏi đƣờng mật gan biến chứng 1.2 Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật 1.3 Các phƣơng pháp điều trị sỏi gan 1.4 Cơ sở thực nghiệm 12 25 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3 Biến số nghiên cứu 2.4.Thu thập xử lý số liệu 35 37 49 54 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm chung dân số mẫu 3.2 Đặc điểm bệnh lý sỏi gan 3.3 Chỉ định điều trị 3.4 Quy trình kỹ thuật phƣơng pháp NĐRBL NMRD 3.5 Kết phẫu thuật 3.6 Hiệu điều trị sỏi phƣơng pháp NĐRBL NMRD 3.7 Kết lâu dài liên quan đến ngõ vào 55 57 60 62 64 67 72 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm chung dân số mẫu 4.2 Đặc điểm bệnh lý sỏi gan 4.3 Các phƣơng pháp tạo ngõ vào 4.4 Quy trình kỹ thuật phƣơng pháp NĐRBL NMRD 4.5 Kết phẫu thuật 4.6 Kết điều trị sỏi phƣơng pháp NĐRBL NMRD 4.7 Kết lâu dài liên quan đến ngõ vào 4.8 Tạo hình chỗ hẹp 4.9 Chỉ định NĐRBL NMRD 4.10 Những hạn chế nghiên cứu 78 78 80 81 92 95 101 109 111 115 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phụ lục 2: Phụ lục 3: Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-ruột-da DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bn Bệnh nhân NĐRBL Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập NMRD Nối mật-ruột-da OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ P Phải PTNS Phẫu thuật nội soi SHS Số hồ sơ T Trái TH Trƣờng hợp TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CT scan: Computed Tomography scan Chụp X quang cắt lớp vi tính ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Nội soi mật tụy ngƣợc dòng F: French: Đơn vị đo đƣờng kính (3F = 1mm) HCJ: Hepaticocutaneous Jejunostomy: Nối mật-ruột-da MHz: Mega-Hertz: Đơn vị tần số đầu dò siêu âm MRI: Magnetic Resonnant Imaging: Chụp cộng hƣởng từ MRCP: Magnetic Resonnant Cholangio-Pancreatoghapy Chụp cộng hƣởng từ mật tụy PTBD: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên gan qua da (F): Phép kiểm Fisher xác (t) : Phép kiểm t (χ2) : Phép kiểm chi bình phƣơng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Kết cắt gan Kim KH 19 Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới 55 Bảng 3.2 Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc 55 Bảng 3.3 Các loại can thiệp trƣớc 56 Bảng 3.4 Vị trí sỏi siêu âm 57 Bảng 3.5 Vị trí sỏi CT 58 Bảng 3.6 Vị trí sỏi qua nội soi đƣờng mật 58 Bảng 3.7 Vị trí hẹp đƣờng mật 59 Bảng 3.8 Phân loại sỏi gan theo Tsunoda 59 Bảng 3.9 Dẫn lƣu mật xuyên gan qua da (PTBD) 60 Bảng 3.10 Các định NĐRBL NMRD 61 Bảng 3.11 Các phƣơng pháp tạo ngõ vào đƣờng mật 62 Bảng 3.12 Đặc điểm kỹ thuật hai phƣơng pháp NĐRBL NMRD 63 Bảng 3.13 Tai biến - Biến chứng sớm phẫu thuật 65 Bảng 3.14 Thời gian nằm viện 65 Bảng 3.15 Các biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật 66 Bảng 3.16 Tử vong thời gian theo dõi 66 Bảng 3.17 Các phƣơng pháp xử lý sỏi phẫu thuật 67 Bảng 3.18 Thời gian thực lấy sỏi phẫu thuật 67 Bảng 3.19 Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật 67 Bảng 3.20 Nguyên nhân sót sỏi 68 Bảng 3.21 Tỷ lệ sỏi sau 68 Bảng 3.22 Stent da-mật 68 Bảng 3.23 Thời gian theo dõi 69 Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi tái phát 69 Bảng 3.25 Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát 70 Bảng 3.26 Kết xử lý sỏi tái phát 71 Bảng 3.27 Thời gian nằm viện để xử lý sỏi tái phát 71 Bảng 3.28 Kỹ thuật tìm lại ngõ vào 72 Bảng 3.29 Thời gian số lần chọc dò quai ruột .72 Bảng 3.30 Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật 73 Bảng 3.31 Kích thƣớc miệng nối 73 Bảng 3.32 Hẹp miệng nối 73 Bảng 3.33 Hơi đƣờng mật 74 Bảng 3.34 Hiện diện thức ăn đƣờng mật 74 Bảng 3.35 Viêm dày niêm mạc đƣờng mật 75 Bảng 3.36 Liên quan hẹp miệng nối với yếu tố 75 Bảng 3.37 Liên quan trào ngƣợc thức ăn với yếu tố 76 Bảng 3.38 Liên quan viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với yếu tố 76 Bảng 4.1 Tỷ lệ sót sỏi .96 Bảng 4.2 Thời điểm nội soi qua ngõ vào 97 Bảng 4.3 Tỷ lệ sỏi sau qua ngõ vào 97 Bảng 4.4 Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian loại can thiệp 99 Bảng 4.5 Tỷ lệ viêm đƣờng mật trào ngƣợc theo bệnh lý 101 Bảng 4.6 Tỷ lệ hẹp miệng nối 105 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Trang Phân loại sỏi gan theo Furukawa Hình 1.2 Phân loại sỏi gan theo Wang 10 Hình 1.3 Phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đƣờng mật 22 Hình 1.4 Nối mật-ruột-da (NMRD) 28 Hình 1.5 Nối mật-da với túi mật 29 Hình 1.6 Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) 31 Hình 1.7 Nối OGC-hỗng tràng-tá tràng 32 Hình 1.8 Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da 33 Hình 1.9 Đoạn ruột biệt lập chó đƣợc phẫu thuật lại 34 Hình 2.1 Ống soi mềm đƣờng mật 38 Hình 2.2 Máy tán sỏi điện thủy lực 38 Hình 2.3 Máy X quang C-arm 38 Hình 2.4 Máy siêu âm 39 Hình 2.5 Bộ dụng cụ nong đƣờng mật 39 Hình 2.6 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thƣờng 41 Hình 2.7 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng có làm dài mạc treo 41 Hình 2.8 Kỹ thuật NMRD không làm dài mạc treo 43 Hình 2.9 Kỹ thuật NMRD có làm dài mạc treo 44 Hình 2.10 Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da phối hợp chọc dò quai Roux với hƣớng dẫn nội soi, siêu âm X quang 45 Hình 2.11 Chọc dò quai Roux với hƣớng dẫn siêu âm X quang phẫu thuật 46 Hình 3.1 Dị dạng mạch máu vùng cuống gan (mũi tên) 61 Hình 3.2 a- Chuyển NMRD thành NĐRBL b- Chuyển nối mật-ruột Roux-Y thành NĐRBL 74 Hình 3.3 Sơ đồ liên quan yếu tố nhóm NMRD 77 Hình 4.1 A B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y 80 Hình 4.2 Các nhánh động mạch cung cấp cho đƣờng mật gan 82 112 Như vậy, trường hợp sỏi nguy tái phát phương pháp điều trị dự kiến tái phát nội soi đường mật lấy sỏi phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài giải pháp hợp lý đáp ứng yêu cầu xử lý sỏi tái phát kỹ thuật xâm hại mà phẫu thuật lại Cũng cần nhắc đến đường xuyên gan qua da (PTBD) ngõ vào chọn lựa sỏi tái phát Tuy nhiên, việc tạo ngõ vào qua PTBD thường phải thời gian tạo đường hầm (khoảng 10-14 ngày), có biến chứng phức tạp như: xì mật, chảy máu đường mật nữa, nội soi qua đường PTBD không tiếp cận nhánh mật gập góc so với ngõ vào PTBD [6], [18], [32], [54] Ngược lại, nhận thấy thao tác nội soi đường mật từ (từ OMC từ miệng nối mật-ruột) tiếp cận thuận lợi dễ dàng đường mật gan bên đa số tác giả ghi nhận [27], [45], [88] Và vậy, ngõ vào PTBD định trường hợp phẫu thuật tạo ngõ vào thực không đạt hiệu lâu dài như: thể trạng già yếu, nguy phẫu thuật cao tiên lượng sống ngắn 4.9.1 Chỉ định NĐRBL Liang TB (2010) nhận thấy chức vòng Oddi tăng tỷ lệ tái phát tăng số lần phẫu thuật lại bệnh nhân sỏi gan Nhiều tác giả khuyến cáo bảo tồn chức vòng Oddi để hạn chế viêm đường mật trào ngược [79] Qua phân tích, phẫu thuật NĐRBL cho thấy ưu điểm sau đây: - Tạo ngõ vào đường mật lâu dài hiệu để lấy sỏi tái phát - Bảo tồn chức vòng Oddi, hạn chế bất lợi trào ngược phẫu thuật NMRD - Thực kỹ thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật có định Chúng ghi nhận TH trào ngược thức ăn vào đường mật nhóm NMRD với miệng nối bên-bên có vòng Oddi hoạt động bình thường Để khắc phục tượng trào ngược bệnh nhân này, giải pháp nghiên cứu đề xuất thực thành công phẫu thuật chuyển NMRD thành NĐRBL trình bày (Mục 3.6.2, 4.7.2.4, bảng 3.32, hình 3.2) Như vậy, kỹ 113 thuật không hoàn toàn giống phẫu thuật NĐRBL Li Y kết cuối tạo ngõ vào đường mật lâu dài, bảo tồn chức vòng Oddi tránh trào ngược tương tự NĐRBL Về định NĐRBL tạo hình chỗ hẹp, nghiên cứu, có TH sỏi gan P hẹp OGC-OGP tái phát sau phẫu thuật mở OMC + dẫn lưu Kehr trước năm Với tình này, nhiều tác giả ưu tiên chọn phẫu thuật cắt gan P lấy nhằm mục tiêu điều trị triệt để [56], [104], [110], [125], [126] Tuy nhiên, bệnh nhân có gan T nhỏ nên định cắt gan P thế, giải pháp chọn tạo hình chỗ hẹp OGP với đoạn ruột biệt lập Bệnh nhân theo dõi, ghi nhận tái phát sỏi gan P năm sau nội soi lấy sỏi qua ngõ vào đoạn ruột biệt lập đồng thời ghi nhận miệng nối OGP không tái hẹp Qua phân tích ưu điểm trên, nghĩ NĐRBL định phù hợp trường hợp sỏi gan có Oddi bình thường, tình cần tạo ngõ vào lâu dài sau: - Sỏi có nguy tái phát, tái phát phẫu thuật lại có nhiều nguy (Ví dụ: phẫu thuật nhiều lần phẫu thuật phức tạp cắt gan có dị dạng giải phẫu) - Hẹp đường mật có định tạo hình - Đã nối mật-ruột có trào ngược (sẽ thực phẫu thuật chuyển nối mật-ruột thành NĐRBL) 4.9.2 Chỉ định NMRD Nhược điểm lớn biến chứng lâu dài liên quan đến trào ngược, phẫu thuật NMRD ưu tiên chọn lựa trường hợp sỏi gan bảo tồn chức vòng Oddi sau đây: - Cắt OMC (Nang đường mật, U, …) tổn thương OMC - Hẹp OMC Oddi - Viêm đường mật trào ngược thức ăn từ tá tràng sau ERCP cắt vòng Hai định đầu nguyên tắc kinh điển điều trị Về định thứ ba, thực tế, qua TH trào ngược sau ERCP với bệnh cảnh viêm đường mật 114 tái diễn nhiều lần, định phẫu thuật cắt ngang OMC nối mật-ruộtda tận-bên với hy vọng giải tình trạng Sau phẫu thuật, bệnh nhân (có viêm đường mật trào ngược sau ERCP) cải thiện triệu chứng lâm sàng có TH tái phát sỏi gan T sau năm Vấn đề đặt qua TH phải trường hợp sỏi gan kèm theo xác định có trào ngược thức ăn viêm đường mật tái diễn sau ERCP cắt vòng, NMRD với cắt ngang OMC miệng nối tận bên giải pháp phù hợp? Zhang ZH (2012) nhận định trào ngược tá tràng-OMC sau ERCP ghi nhận sau 15 năm [136] Như vậy, sỏi gan, khả lấy sỏi qua ERCP có nhiều hạn chế [8], nên định ERCP vừa không hiệu vừa có nguy gây viêm đường mật trào ngược Chúng thật chưa tìm y văn nghiên cứu tài liệu tác giả trình bày quan điểm phương pháp điều trị tình tương tự Do đó, với TH có diễn tiến tương đối khả quan, trình bày nhận xét kết bước đầu hy vọng giải pháp điều trị trường hợp trào ngược sau ERCP cắt vòng Ngoài định đề cập, trường hợp nối mật-ruột Roux-Y đơn ngõ vào tạo cách chọc dò phẫu thuật mở quai Roux da Với kỹ thuật này, McPherson SJ (1998), Duveken B (2011) Liu GP (2013) thống ngõ vào thuận lợi để giải sỏi hẹp miệng nối hẹp đường mật [45], [83], [88] 4.9.3 Phối hợp với can thiệp khác Trong nghiên cứu, lần đầu can thiệp tạo ngõ vào, phối hợp với sau: - Nhóm NĐRBL: TH cắt gan T TH cắt gan P - Nhóm NMRD: TH cắt gan T Tất TH chưa ghi nhận sỏi tái phát Thật sự, phẫu thuật cắt gan định phương pháp tạo ngõ vào lâu dài Có thể thấy cắt gan mà tái phát sỏi phương pháp can thiệp lấy sỏi phẫu thuật lại gặp không khó khăn nguy 115 Tóm lại, đánh giá bệnh lý sỏi gan cách toàn diện xác, chọn lựa định hai phương pháp NĐRBL NMRD thật hợp lý, đồng thời phối hợp tốt với phương pháp can thiệp khác, hy vọng hiệu điều trị sỏi gan đạt mức cao 4.10 Những hạn chế nghiên cứu - Việc chọn mẫu phân nhóm không ngẫu nhiên không tiêu chuẩn chọn bệnh nên số kết đặc điểm sỏi gan không tương đồng hiệu điều trị sỏi biến chứng lâu dài liên quan đến bệnh lý sỏi chưa đủ sở để kết luận mà thực nghiên cứu với thiết kế mô tả hàng loạt trường hợp - Mẫu nghiên cứu thật chưa đủ lớn thời gian theo dõi chưa đủ dài nên biến chứng muộn (suy gan, ung thư đường mật,…) sỏi tái phát khó đánh giá so sánh nhóm - Phương pháp NĐRBL NMRD thực tế giải pháp tạo ngõ vào để lấy sỏi tái phát nhằm tránh phẫu thuật lại, đó, chưa thể khả phòng chống tái phát sỏi gan 116 KẾT LUẬN Sau khoảng thời gian từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014, qua nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp với phương pháp tạo ngõ vào đường mật gồm 51 trường hợp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập 52 trường hợp nối mật-ruột-da, kết luận sau: Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da xác định sau: ● Về định: Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập định cho trường hợp sỏi gan nguy tái phát cao, bảo tồn chức vòng Oddi, đối tượng sau đây: - Có nguy phẫu thuật cao mổ lại - Cần tạo hình chỗ hẹp đường mật - Đã nối mật-ruột (Oddi không hẹp), có trào ngược thức ăn vào đường mật Nối mật-ruột-da định hạn chế cho trường hợp sỏi gan bảo tồn chức vòng Oddi như: - Đã cắt ống mật chủ tổn thương ống mật chủ - Hẹp ống mật chủ vòng Oddi - Viêm đường mật trào ngược thức ăn từ tá tràng sau nội soi mật tụy ngược dòng cắt vòng - Những trường hợp nối mật-ruột Roux-Y cần tạo ngõ vào cách mở quai Roux da ● Về kỹ thuật, nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da không phức tạp, thực thành công phổ biến đến sở y tế với điểm lưu ý sau đây: - Trang thiết bị cần thiết gồm: ống soi mềm đường mật thiết bị lấy sỏi rọ máy tán sỏi điện thủy lực 117 - Chuẩn bị ruột trường hợp phẫu thuật lại - Thực nội soi đường mật để chẩn đoán xử lý sỏi, đồng thời đánh giá tổn thương đường mật, ống mật chủ vòng Oddi - Cần bảo tồn mạch máu làm dài mạc treo, nối mật-da với đoạn ruột biệt lập - Độ dài đoạn ruột phải đảm bảo không căng tránh gập góc ổ bụng - Đầu ruột không xuyên thành bụng khâu đính vào phúc mạc Hiệu điều trị sỏi gan phương pháp: ● Về tai biến, biến chứng, tử vong: - Tai biến (thủng tá tràng) biến chứng sớm (nhiễm trùng vết mổ, bục thành bụng, áp-xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm) có tỷ lệ thấp (1,1%-19,5%), không khác hai phương pháp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da - Biến chứng muộn viêm đường mật ngược dòng thường gặp với phương pháp nối mật-ruột-da (36%) phương pháp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (0%) - Không có tử vong liên quan với hai phương pháp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da, thời gian sống tương đương ● Về kết điều trị sỏi: - Ngõ vào qua nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da có hiệu lấy sỏi tương đương với tỷ lệ sỏi 82,3 % 88,4 % - Tỷ lệ sỏi tái phát không khác (Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập 38,1% nối mật-ruột-da 55,5%) hiệu xử lý sỏi tái phát tương đương, tỷ lệ sỏi tái phát 80% 91,6% ● Về diễn tiến lâu dài ngõ vào: - Với thời gian theo dõi 29,9 tháng, đoạn ruột biệt lập bảo tồn kích thước, trương lực nhu động co bóp, miệng nối mật-ruột không hẹp giúp thao tác nội soi lấy sỏi thuận lợi 118 - Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập thuận lợi nối mật-ruột-da việc tìm ngõ vào đường mật (tỉ lệ thành công 100% so với 93,2%) - Đoạn ruột biệt lập ngõ vào đường mật dễ dàng, dẫn lưu giải áp đường mật nhanh thuận tiện, hạn chế nhược điểm nối mật-ruột-da như: trào ngược, viêm đường mật, hẹp miệng nối - Ngõ vào qua nối mật-da với đoạn ruột biệt lập chưa chứng minh ưu điểm việc hạn chế sỏi tái phát biến chứng lâu dài liên quan (xơ gan, ung thư đường mật) 119 KIẾN NGHỊ Xây dựng phân loại sỏi gan nhằm đáp ứng yêu cầu thực hành lâm sàng nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với thời gian theo dõi dài đặc điểm sỏi tái phát biến chứng lâu dài phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập nối mật-ruột-da DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ Lê Nguyên Khôi, Đoàn Văn Trân (2008), “Nhận xét kết sớm phẫu thuật nối mật da túi mật đoạn hỗng tràng biệt lập điều trị sỏi đường mật gan”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 12, 4, tr 109-113 Lê Nguyên Khôi, Nguyễn Thị Phương Mai, Đoàn Văn Trân, Võ Ngọc Phương, Trần Quang Huân, Nguyễn Lê Viên (2010), “Đánh giá hiệu phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật túi mật đoạn ruột biệt lập điều trị sỏi gan”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 14, 4, tr 133-142 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Năm sinh: Ngày nhập viện: Số hồ sơ: / Số điện thoại: Chẩn đoán trước mổ: Lâm sàng: Siêu âm: Gan Sỏi Đường mật Khác CT scan: Gan Sỏi Đường mật Khác MRCP: Gan Sỏi Đường mật Khác PTBD: Sỏi Đường mật Hẹp Khác CLS: Gan Thận Huyết học Bệnh kèm theo: Tim mạch Hô hấp Nội tiết Khác Tiền điều trị sỏi mật: Kết điều trị sỏi mật: Phương pháp can thiệp: Thủ thuật chọc quai Roux, mở quai Roux: Phẫu thuật: : Tình trạng bụng Tình trạng gan Tình trạng túi mật: Kích thước OGC-OMC: Bất thường giải phẫu: Vị trí sỏi: Xử lý sỏi: NS đường mật: Vị trí hẹp: Kích thước hẹp: Tình trạng Oddi: Kích thước đường mật gan: Niêm mạc đường mật: Thời gian lấy sỏi: Kết lấy sỏi: Độ dài đoạn ruột: Độ dài quai ruột: Độ dài quai Ruox: Cách xuyên mạc treo: Cách nối Kích thước miệng nối: Thời gian phẫu thuật: Tai biến mổ: Sau mổ: Biến chứng sớm: Chảy máu Nhiễm trùng Tắc ruột Rò mật Thời điểm can thiệp lấy sỏi: Số lần can thiệp: Tình trạng đoạn ruột: Tình trạng miệng nối: Khó khăn can thiệp qua đoạn ruột: Trào ngược: Stent: Thời gian nằm viện: Diễn tiến lâu dài: Lần 1: Thời điểm: Triệu chứng viêm đường mật: SA kiểm tra: Can thiệp lại qua miệng nối: Cách mở đầu ruột: Thời gian chọc: Số lần nong: Thời điểm nội soi: Tình trạng đoạn ruột: Độ dài đoạn ruột: Tình trạng miệng nối: Tình trạng niêm mạc đường mật: Tình trạng chỗ hẹp: Vị trí sỏi: Trào ngược: Số lần: Kết lấy sỏi: Stent: Tai biến – Biến chứng: Thời gian nằm viện: Lần 2: Thời điểm: Triệu chứng viêm đường mật: SA kiểm tra: Nội soi lại qua miệng nối: Cách mở đầu ruột: Thời gian chọc: Số lần nong: Thời điểm nội soi: Tình trạng đoạn ruột: Độ dài đoạn ruột: Tình trạng miệng nối: Tình trạng niêm mạc đường mật: Tình trạng chỗ hẹp: Vị trí sỏi: Trào ngược: Số lần: Kết lấy sỏi: Stent: Tai biến – Biến chứng: Thời gian nằm viện: Số lần chọc: Số lần chọc: Lần 3: Thời điểm: Triệu chứng viêm đường mật: SA kiểm tra: Nội soi lại qua miệng nối: Cách mở đầu ruột: Thời gian chọc: Số lần nong: Thời điểm nội soi: Tình trạng đoạn ruột: Độ dài đoạn ruột: Tình trạng miệng nối: Tình trạng niêm mạc đường mật: Tình trạng chỗ hẹp: Vị trí sỏi: Trào ngược: Số lần: Kết lấy sỏi: Stent: Tai biến – Biến chứng: Thời gian nằm viện: Lần 4: Thời điểm: Triệu chứng viêm đường mật: SA kiểm tra: Nội soi lại qua miệng nối: Cách mở đầu ruột: Thời gian chọc: Số lần nong: Thời điểm nội soi: Tình trạng đoạn ruột: Độ dài đoạn ruột: Tình trạng miệng nối: Tình trạng niêm mạc đường mật: Tình trạng chỗ hẹp: Vị trí sỏi: Trào ngược: Số lần: Kết lấy sỏi: Stent: Tai biến – Biến chứng: Thời gian nằm viện: Biến chứng lâu dài: Tắc ruột: Suy gan Ung thư đường mật: Loét DDTT: Khác: Tử vong: Số lần chọc: Số lần chọc: PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHÓM NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP Số tt Họ Tên Số nhập viện Năm Số tt Họ Tên Số nhập viện Năm Hồ văn S 24441 2007 27 Lê văn Đ 5734 2009 Hồng ngọc A 21704 2007 28 Ngô văn D 6051 2009 Huỳnh thị L 17119 2007 29 Nguyễn tăng T 3628 2009 Lê thị N 12670 2007 30 Nguyễn thị B 7876 2009 Nguyễn thị B 16608 2007 31 Nguyễn thị liên H 9592 2009 Nguyễn thị Nh 20770 2007 32 Trương văn H 6448 2009 Phan văn H 11615 2007 33 Nguyễn đức Th 33320 2009 Trần đức S 19928 2007 34 Đỗ thị Ch 33728 2009 Huỳnh ngọc V 10986 2008 35 Nguyễn thị L 35362 2009 10 Lưu mạnh C 12106 2008 36 Trịnh thị Sơn 44144 2009 11 Nguyễn thị Ng 15833 2008 37 Nguyễn xuân Sơn 44071 2009 12 Nguyễn thị S 35282 2008 38 Trần Hết 42242 2009 13 Nguyễn thị th.Th 8126 2008 39 Nguyễn thành D 27853 2009 14 Nguyễn văn H 8919 2008 40 Hoàng công Long 36772 2009 15 Huỳnh thị thu H 31711 2008 41 Nguyễn kim Long 1759 2010 16 Nguyễn văn Ph 35620 2008 42 Nguyễn thị Gi 11804 2010 17 Thạch L 36620 2008 43 Chu văn Th 16912 2010 18 Trần phước S 22665 2008 44 Trần thị phương H 21017 2010 19 Nguyễn thị B 26789 2008 45 Nguyễn văn Th 24892 2010 20 Trần qui H 16760 2008 46 Nguyễn văn Th 26145 2010 21 Trần thị S 35126 2008 47 Trịnh văn H 8595 2010 22 Võ thị Th 27865 2008 48 Hồ thị Gi 16929 2010 23 Nguyễn mạnh T 5365 2009 49 Lý thị X 12245 2010 24 Nguyễn thị Ch 22803 2009 50 Lê văn Nhu 21866 2010 25 Đặng thị Kh 4739 2009 51 Phạm thị T 30217 2010 26 Lê thị T 20821 2009 PHỤ LỤC 3: Số tt DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHÓM NỐI MẬT-RUỘT-DA Họ Tên Số nhập viện Năm Số tt Họ Tên Số nhập viện Năm Lê tân Đ 27217 2007 27 Nguyễn thị trúc Đ 6589 2009 Trương thị H 26706 2007 28 Nguyễn thị T 1951 2009 Vũ thị H 4894 2007 29 Nguyễn văn Ph 44380 2009 Võ thị R 19943 2007 30 Dương thị Q 3976 2009 Lê ngọc thu Th 35016 2007 31 Lê thị diệu Ph 3987 2009 Võ thị H 32452 2007 32 Nguyễn thị D 1038 2009 Nguyễn thị B 27493 2007 33 Nguyễn thị Kh 16647 2009 Đặng thị B 33672 2008 34 Nguyễn thị ngọc C 17241 2009 Đặng thị L 2401 2008 35 Lương Ph 27864 2009 10 Dương văn H 13771 2008 36 Nguyễn thị H 38001 2009 11 Lâm ngọc H 4900 2008 37 Nguyễn vĩnh H 2652 2010 12 Huỳnh văn Ph 7720 2008 38 Lê H 23741 2010 13 Nguyễn hữu M 25836 2008 39 Nguyễn anh T 18881 2010 14 Nguyễn L 11883 2008 40 Nguyễn thị hòa B 4668 2010 15 Nguyễn ngọc M 10230 2008 41 Nguyễn B 4708 2010 16 Nguyễn thị bích L 39745 2008 42 Huỳnh văn C 8307 2010 17 Nguyễn thị D 27135 2008 43 1085 2010 18 Nguyễn thị G 11662 2008 44 Lê thị K 39873 2010 19 Nguyễn thị K 8639 2008 45 Đặng minh H 7499 2010 20 Thái văn N 5467 2008 46 Trần văn Th 729 2010 21 Tống thị my L 26912 2008 47 Huỳnh thị H 12335 2010 22 Nguyễn thị Ch 39909 2008 48 Lê thị B 19776 2010 23 Võ văn L 16183 2009 49 Bùi thị Th 20271 2010 24 Huỳnh thị C 10658 2009 50 Lê trung K 21002 2010 25 Hồ thị N 36573 2009 51 Phạm sương V 33516 2010 26 Nguyễn thị thu Th 32544 2009 52 Lê S 25078 2010 Nguyễn thị minh Ng Xác nhận Phòng KHTH, [...]... biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [11] Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: Phẫu thuật NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát, đồng thời có hạn chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu. .. đường mật nhưng để đánh giá hẹp một cách hoàn chỉnh thì nội soi đường mật kết hợp X quang và sau đó là MRCP và CT scan là có giá trị cao nhất 1.2.3 Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan Điều trị hẹp đường mật là một phần quan trọng trong mục tiêu điều trị sỏi trong gan Mặc dù còn nhiều tranh luận trong bệnh sinh sỏi trong gan nhưng hẹp được công nhận là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. .. phẫu thuật NMRD hay không?” 3 Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên và với mong muốn góp thêm một giải pháp tích cực trong chiến lược điều trị sỏi đường mật trong gan hiện nay, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau: 1 Xác định quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật 2 Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật. .. của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong, tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi sót và sỏi tái phát, diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật- ruột và đường mật 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sỏi trong gan và biến chứng 1.1.1 Bệnh sỏi trong gan Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi trong đường mật bên trên hợp lưu của hai ống gan phải và trái, là một bệnh... mật hoặc ruột non để khâu đính vào hai mép của chỗ mở dọc đường mật Phương pháp này thường được thực hiện kết hợp với phẫu thuật nối mật- da với túi mật hoặc NMRD hoặc NĐRBL [42], [78] Kết quả Li Y (2005) báo cáo kết quả sau 10 năm thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp bằng đoạn ruột biệt lập trong 35 trường hợp không ghi nhận hẹp tái phát [78] Kim BW (2006) với 99 trường hợp hẹp rốn gan được phẫu thuật. .. đường mật trong và ngoài gan - Loại hẹp đường mật trong gan: có hẹp đường mật trong gan với giãn khu trú đường mật ngoại biên - Loại hẹp đường mật cao: Hẹp ở ống gan P hoặc T hoặc OGC với giãn lan tỏa đường mật trong gan một hoặc hai bên - Loại hẹp đường mật thấp: Hẹp ở đoạn thấp của ống mật, đặc biệt là đoạn trong tụy, nhú Vater và bất thường của hội lưu ống mật và ống tụy *Phân loại của Tsunoda (1985)... chẩn đoán cũng như điều trị sỏi trong gan Tuy nhiên, với bóng chèn và thuốc cản quang được bơm vào đường mật với áp lực thì khả năng thuốc vào đường mật hẹp là cao hơn so với PTC và qua Kehr 16 1.2.2.2 Nội soi đƣờng mật Ngày nay, nội soi đường mật là một kỹ thuật được thực hiện thường quy trong can thiệp chẩn đoán và điều trị sỏi trong gan Với nội soi, kỹ thuật chụp X quang đường mật chọn lọc (selective... chứng cấp tính và lâu dài gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ và cuộc sống của người bệnh [5], [8], [103] Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đã và đang được áp dụng như: lấy sỏi qua phẫu thuật mở ống mật chủ (phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi) hoặc mở nhu mô gan; phẫu thuật cắt gan; lấy sỏi qua đường dẫn lưu Kehr, đường xuyên gan qua da hoặc nội soi mật- tụy ngược... đầu của sỏi sót, sỏi tái phát và/ hoặc viêm đường mật tái phát [8], [12] 1.2.3.1 Phẫu thuật cắt gan Cơ sở lý luận Phẫu thuật cắt gan đáp ứng được đầy đủ các mục tiêu trong điều trị sỏi trong gan, đó là: lấy hết sỏi, phục hồi lưu thông dịch mật, ngừa tái phát và ung thư đường mật 19 Chỉ định Phẫu thuật cắt gan ngày nay được chỉ định rộng rãi hơn trong những tình huống sau [8], [60]: - Sỏi trong gan khu... có teo mô gan nhưng có giãn đường mật trong gan Loại II: Có nhiều phương pháp điều trị như: cắt gan, lấy sỏi qua PTBD hoặc phẫu thuật, …) - Loại III: có teo mô gan nhưng không có giãn đường mật trong gan - Loại IV: teo mô gan mức độ vừa và có giãn đường mật trong gan 10 - Loại V: có teo mô gan và giãn đường mật trong gan mức độ nặng, thường là nhánh mật lấp đầy sỏi Loại III, IV, V có teo gan nên thường