Chấn thương cột sống tủy sống cổ Bác Sĩ CKII:Nguyễn Đình Tùng Đại cương: Chấn thương cột sống cổ(CTCSC)và tủy sống cổ(TSC) thương tổn nặng phức tạp thường gây tử vong cao để lại nhiều di chứng.Nó để lại gánh nặng cho gia đình xã hội Nguyên nhân thường tai nạn lao động bệnh viện Chợ Rẫy tai nạn lưu thông chiếm đa số Cột sống cổ chia làm hai vùng :Cột sống cổ cao gồm C1 C2 cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.Đốt sống C1 thân đốt mà có cung trước cung sau nối với khối bên làm điểm tựa cho chùy chẩm nên gọi đốt đội Riêng C2 gần giống với đốt C3 Đến C7 có thêm mấu làm điểm tựa cho C1 xoay xung quanh nên gọi đốt trục Từ C3 đến C7 đốt sống gần giống gai sau C7 nhô cao 2.Biểu lâm sàng:Một bệnh nhân bị (CTCSC)và(TSC)có nguy đe dọa tính mạng suy hô hấp cấp,hội chứng phóng bế giao cảm cổ ,và liệt tứ chi thương tổn tủy 2.1 Suy hô hấp cấp: Bệnh nhân bị (CTCSC)và (TSC)có thể bị suy hô hấp cấp liệt tứ chi liên sườn bị liệt.Lúc bệnh nhân phải thở bụng hoành điều khiển Nếu tổn thương đốt cổ cao bệnh nhân liệt hoành bị ngưng thở hoàn toàn Những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ khả ho khạc đàm khiến bị ứ đọng đàm nhớt gây viêm phổi xẹp phổi Đây nguyên nhân thường dẫn đến tử vong 2.2 Hội chứng phóng bế giao cảm cổ : gồm có triệu chứng nhịp tim chậm,huyết áp hạ ,liệt ruột ,nhiệt độ thay đổi lúc cao lúc thấp, đồng tử co nhỏ.Hội chứng phản ánh tình trạng tổn thương nặng dự hậu xấu 2.3 Đứt tủy hoàn toàn Từ thương tổn trở xuống tất chức vận động cảm giác Nếu thương tổn từ C4 trở lên bệnh nhân liệt hoàn toàn tứ chi rối loạn hô hấp nặng ,tiên lượng sống mong manh Nếu thương tổn C4 bệnh nhân liệt hai chi yếu hai chi ,bệnh nhân thường thở bụng 2.3 Đứt tủy không hoàn toàn 2.3.1 Hội chứng tủy sống trước: Tổn thương chủ yếu sừng trước gây liệt vận động ,bệnh nhân cảm giác sâu cảm giác thể Hội chứng tiên lượng xấu khả phục hồi 2.3.2 Hội chứng tủy trung tâm Tổn thương từ trung tâm lan tỏa ngoại biên Biểu lâm sàng liệt tứ chi tay liệt nặng chân Hội chứng thường xẩy người bị hẹp ống sống cổ có chấn thương kèm theo 2.3.3 Hội chứng Browne-Sequard: Liệt vận động cảm giác sâu bên Nửa thân bên đối diện vận động bình thường rối loạn cảm giác nông 2.3.4 Hội chứng tủy phía sau: Bao gồm cảm giác ép sâu chức khác tủy bình thường Chẩn đoán: 3.1 Khám thực thể: Đối với bệnh nhân tỉnh táo chẩn đoán thường dễ :Liệt tứ chi liệt hai chân yếu hai tay.Mất giảm cảm giác nông sâu từ thương tổn trở xuống Các phản xạ gân xương da bụng không xuất hiện.Nếu bệnh nhân hôn mê khám vận động cảm giác thường khó khăn thường phải kích thích đau xem bệnh nhân có cử động tay chân hay không,xem bệnh nhân thở bụng hay thở ngực 3.2 Chụp X-quang: Tất bệnh nhân hôn mê chân thương phải chụp X-quang cột sống thẳng nghiêng ,chụp cổ thẳng có há miệng để xem mấu C2.Những bệnh nhân cột sống cổ bình thường nghi có trật khớp nhẹ không bị liệt chụp thêm tư cúi ,ngửa 3.3 CT scan:Cho phép xác đinh tổn thương xương, mặt khớp ,dây chằng ,đĩa đệm.Nếu chụp đa cắt lớp tái tạo hình ảnh cột sống cách rõ ràng 3.4MRI:Được chụp trường hợp tổn thương mô mềm ,tủy sống, thoát vị đĩa đệm ,máu tụ màng tủy ,dập tủy Cácthương tổn 4.1 Gãy cung C1: Đây loại gãy nguyên nhân té cao hay tai nạn lưu thông.Đa số thường thương tổn thần kinh.Triệu chứng thường đau giới hạn cử động cột sống cổ.Chẩn đoán thường dựa vào CT scanner Thương tổn chia làm loại: -Gãy cung sau C1 nơi tiếp giáp cung sau khối bên -Gãy khối bên C1đường gãy qua mặt khớp hay trước sau bên -Gãy nhiều mảnh Điều trị chủ yếu nẹp Halo,trong số trường hợp có thêm gãy C2 số tác giả khuyên nên làm cứng cổ chẩm 4.2 Gãy mấu C2: Anderson Dalonzo chia gãy mấu C2 thành kiểu -Gãy đứt chỏm mấu răng:loại thường gãy vững -Gãy ngang chân mấu C2:loại thường gặp gãy không vững -Gãy thân C2 :loại thường gãy vững Kiểu I thường điều tri bảo tồn Đối với kiểu II ,III có định mổ di lệch 4-5mm gập góc 100 Tại bệnh viện Chợ rẫy thường mổ lối sau cách buộc thép C1 với C2 ghép xương.Hoặc bắt vít xuyên qua khớp C1 C2(transarticular screw fixation).Gần bệnh viện Chợ rẫy áp dung kỹ thuật Jurgen Harms đề xuất cách bắt vít vào khối bên C1 chân cung C2 kết họp với rod cho kết tốt.Phương pháp có ưu điểm nắn trật gãy cung sau C1 kèm 4.3 Gãy chân cung C2: Thường gọi gãy người treo cổ (Hangman’s fracture).Lewin Edwards chia làm bốn loại: -Loại I: gãy vững ,di lệch C2 C3 nhỏ mm chế lún theo trục,ít có thương tổn thần kinh -Loại II Có di lệch lớn 4mm ,có di lệch gâp góc thường chế dồn trục ngửa mức Đây loại gãy không vững ,ít có thương tổn thần kinh -Loại IIA:Di lệch gập góc trầm trọng Đây loại gãy không vững Cơ chế chủ yếu gập căng dãn -Loại III: Di lệch gập góc nhiều loại gãy không vững ,thương tổn thần kinh xẩy Đối với kiểu I thường điều tri nội khoa Với kiểu II,III thường làm cứng nẹp vít vào chân cung C2 khối khớp bên C3 4.4 Chấn thương cột sống cổ thấp 4.4.1Cơ chề chấn thương -cơ chế cúi :Nếu lực cắt lưc xoay kèm,các dây chằng thường không bị đứt,thành sau không bị thương tổn -cơ chế cúi xoay: Các dây chằng sau bao khớp thường bị thương tổn.Các thương tổn thần kinh liệt hoàn toàn tứ chi,hoặc yếu tứ chi -Cơ chế dồn trục :Thường gây vỡ thân sống,đây kiểu gãy nhiều mảnh gây liệt tứ chi hồi phục -Cơ chế ngửa:Loại hơn,nó gây thương tổn phía trước đứt dây chằng dọc trước,đĩa đệm ,thân sống,mảnh vỡ đè vào ống sống -Cơ chế xuyên thấu:Thường đạn bắn.Nếu vết thương qua ống sống thương tổn thần kinh thường nặng nề 4.4.2 Các loại thương tổn: -Trật khớp bên:Thường chế cúi xoay Thường có thương tổn thần kinh,nếu thương tổn nặng gây liệt tứ chi -Trật khớp hai bên:Đây thương tổn thường gặp thường chế cúi xoay.Đây thương tổn nặng thường gây liệt hoàn toàn tứ chi -Chấn thương dây chằng sau:Đây thương tổn chế cúi xoay -Gãy nhiều mảnh:Thường chế dồn trục gây thường có mảnh rời ống sống -Ngoài có thương tổn : gãy mấu gai ,vỡ sống ,gãy mấu khớp.Các thương tổn thường nhẹ có thương tổn thần kinh Điều tri: Những bệnh nhân coi chấn thương cột sống cổ cần phải làm chẩn đoán điều tri có dấu hiệu: -Bệnh nhân có nhiều chấn thương -Bệnh nhân hôn mê -Có đau vùng cột sống cổ -bệnh nhân thở bụng 5.1 Cấp cứu nơi xẩy tai nạn: -Cố định cổ bệnh nhân nẹp cổ cứng,hoặc túi cát,nằm mặt phẳng cứng -Giữ huyết áp ổn định:dopamine thường khuyên dùng huyết áp tụt.Truyền dịch cần thiết -Giữ thông đường thở,lấy dị vật đường thở,thở O2 -Khám động tác đơn giản cử động tay chân 5.2Tại phòng cấp cứu: -Cố định:bất động lại cổ nẹp cổ cứng chuyên dùng,nằm nệm chống loét -Giữ huyết áp >90mmHg,tùy theo nguyên nhân shock mà điều trị -Thông khí tốt ,nếu khó thở cho đặt nội khí quản cho thở máy hỗ trợ -Đặt ống thông thông tiểu, thông dày,hoặc ống thông hậu môn chướng bụng -Khám đánh giá lại thần kinh 5.3 Việc sử dụng Methylpresnisolon: Việc sử dụng Methylpresnisolon đề nghị sử dụng đầ sau chấn thương Liều khởi đầu 30mg/kg truyền tĩnh mạch.Sau 5,4 mg/kg liên tục 23 giờ.Tuy nhiên có số biến chứng xuất huyết tiêu hoá 5.4 Điều tri phẫu thuật: 5.4.1 Mục đích: -Làm cho cột sống vững -Tạo điều kiện phục hồi thần kinh -Tạo xoay trở tập vật lý trị liệu sớm 5.4.2 Thời gian phẫu thuật: Những bệnh nhân cần mổ sớm: -Triệu chứng thần kinh ngày nặng thêm -Các gãy trật nhiều triệu chứng thần kinh 5.4.3 Kéo nắn cột sống cổ: -Có nhiều loại dụng cụ để kéo cột sống cổ bệnh viện Chợ Rẫy dùng móc Gardner Loai có ưu diểm biên độ rộng, khoan sọ,không bị sút ,kéo trọng lượng lớn -Thời gian kéo:Có thể kéo nhanh,và thêm tạ,và kiểm tra X-quang 10 đến 15 phút Hoặc kéo với thời gian lâu chụp kiểm tra nhiều lần 5.4.4 Điều trị phẩu thuật chấn thương cột sống C3-C7: -Đường mổ lối trước:cắt bỏ thân sống bị vỡ,lấy đĩa đệm.Ghép xương chậu tự thân vào chỗ xương bị cắt bỏ,dùng nẹp vít để cố định mảnh xương ghép -Đường mổ phía sau:Thường định cho loại gãy trật cần phải nắn lại trật khớp.Có nhiều loại nẹp vít khác để cố định xu hướng thường bắt vào khối khớp bên thay bắt vào chân cung Săn sóc bệnh nhân (CTCSC)và(TSC) -Chống loét:Nằm giường nệm chống loét,xoay trở bệnh nhân,thay đổi điểm tì -Chống nhiễm trùng tiểu:Thông tiểu cách vô trùng,rửa bàng quang thay thông tiểu mổi tuần -Các biến chứng đường tiêu hóa:Đặt thông dày hay thông hậu môn có chướng bụng -Chóng teo cứng khớp cách tập vật lý trị liệu sớm -Chế độ dinh dưỡng đầy đủ,nhiều calo vitamin Tài liệu tham khảo Clark K Injuries to the cervical spine and spinal cord , Yumans J.R.,Neurologycal Surgery,Phyladelphia, W.BSaunder company,1982 ,2318-2337 Greenberg M S., spine injuries,in handbook of neurosurgery Fourth edition Volume II,1997,754-784 Perin N.I.and Cooper P.R PosteriorStabilization of the Cervical Spine Using Plate and Crews, In: Surgery for spinal cord injuries,Raven Press,1993,113-122 Sonntag V.K.H Management of upper cervical spinal instability, in Winkins R H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2915-2926 Sypert G.W., Management of lower cervical spinal instability, in Winkins R H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2927-2938 Yashon D Fracture of the upper cervical spine injuries, in spinal trauma :connecticus,1986,p.133-168 Yashon D., Fracture of the lower cervical spine injuries; in spinal trauma :connecticus,1986,p.185-208 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG-THẮT LƯNG BS CK II Nguyễn Đình Tùng; ThS Trịnh Đình Lợi Gãy cột sống lưng thắt lưng chấn thương thường gặp nước phát triển Gãy cột sống có tổn thương tuỷ kèm theo thảm hoạ người bệnh gia đình bệnh nhân Việc điều trị gãy cột sống lưng thắt lưng trình phát triển lâu dài Trước đây, hầu hết trường hợp gãy cột sống lưng thắt lưng điều trị bảo tồn Bệnh nhân phải nằm bất động bệnh viện dẫn đến nhiều biến chứng khó có hồi phục thần kinh Vì ngày có nhiều khuynh hướng điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải ép thần kinh sớm, cố định xương vững để bệnh nhân tập phục hồi chức năng, tránh biến chứng nằm lâu 1:PHÂN LOẠI GÃY CỘT SỐNG CỦA DENIS 1.1 Khái niệm ba cột Denis: Cột trước: Bao gồm nửa trước thân sống đĩa đệm (bao gồm nhân xơ phía trước dây chằng dọc trước) Cột giữa: Nửa sau thân sống đĩa đệm (bao gồm tường sau thân sống nhân xơ phía sau) dây chằng dọc sau Cột sau: Phức hợp phía sau gồm cung sau,dây chằng liên gai, mặt khớp bao khớp ,dây chằng vàng Tổn thương cột đơn không gây vững 1.2 Các loại gãy: 1.2.1 Gãy lún(compression):Trong loại gãy này, cột trước bị tổn thương, trọng tải ép gập cột bảo toàn 1.2.2 Gãy nhiều mảnh(burst fracture): Với nhiều thống kê, gãy nhiều mảnh loại gãy nhiều vùng tiếp nối thắt lưng, lưng Cơ chế chấn thương nén trục gập 1.2.3 Gãy cúi căng(seat- belt): Cơ chế gây chấn thương lực gập căng dãn, cột sau cột bị tổn thương, cột trước nhiên chúng bị tổn thương phần lực ép gập nhiều 1.2.4 Gãy trật(fracture-dislocation) Gãy trật loại thương tổn vùng thắt lưng lưng với tổn thương ba cột Cơ chế chấn thương phối hợp lực ép, gập , dãn căng, xoay hay xé KHÁM LÂM SÀNG: Trước tiên cần khám phát nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp tính mạng bệnh nhân : nghẹt thở, suy hô hấp, suy tuần hoàn 2.1 Khám thương tổn kèm như: Bệnh nhân có chấn thương sọ no hay cột sống cổ kèm theo hay không? Thương tổn gãy xương sườn ,tràn máu màng phổi thường hay kèm với gãy cột sống ngực Việc khám loại trừ nguyên nhân cần thực chữa trị Bụng cần đánh giá kỹ để loại trừ thương tổn mà gãy cột sống lưng thắt lưng có tình trạng liệt ruột kèm Tứ chi cần khám để loại trừ thương tổn gãy xương có chèn ép khoang 2.2 Khám cột sống: để tìm vị trí thương tổn Bệnh nhân cho nằm tư nghiêng để khám mấu gai, điểm đau, điểm gù 2.3 Khám thần kinh:để đánh giá tầng thương tổn mức độ tổn thương thần kinh 2.3.1 Tổn thương tủy Thương tổn tủy hoàn toàn: hoàn toàn chức vận đông,cảm giác phía mức thương tổn Để đánh giá xác tình trạng tổn thương tủy hoàn toàn cần phải chờ qua giai đoạn sốc tủy thường sau 24 đến 48 Tổn thương tủy không hoàn toàn: có hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn Hội chứng tủy trung tâm: gần bị liệt xa không bị liệt Trên hình cắt ngang tủy sống đường thần kinh từ đoạn tủy lưng gần trung tâm từ đoạn tuỷ thắt lưng đoạn tuỷ nằm Hội chứng tủy trước: liệt vận động cảm giác thể, cảm giác rung sờ hẳn vận động cảm giác đau, nhiệt Hội chứng tủy sau: bệnh nhân không bị liệt, cảm giác rung, cảm thụ thể sờ nhẹ Hội chứng tủy bên: cảm thụ thê, rung, sờ nhẹ vận động bên thương tổn bên đối diện cảm giác đau, nhiệt Bảng Bảng phân loại Frankel Loại Vận động cảm giác A Liệt hoàn toàn: hoàn toàn cảm giác, vận động vùng thương tổn B Liệt không hoàn toàn: cảm giác, vận động vùng thương tổn C Liệt không hoàn toàn: chức vận động vùng thương tổn, sức cơ đạt 3/5 D Liệt không hoàn toàn: chức vận động vùng thương tổn, sức cơ đạt 3/5 E Bình thường: chức vận động cảm giác bình thường 2.4:Cận lâm sàng X Quang cột sống:Đứng trước bệnh nhân chấn thương cột sống công việc phải chụp côt sống thẳng nghiêng.Thường 80% thương tổn lề lưng thắt lưng khám thương tổn liệt hai chi dưới,và cảm giác ngang nếp bẹn nên chụp tia trung tâm ngang D12và L1.Ngoài xác định nơi thương tổn để chụp cách xác định điểm đau chói gai sau vùng cảm giác CT scanner:Ngày chần đoán tương đối thường qui nhằm mục đích xác định thương tổn,vị trí thương tổn,và loại thương tổn.Khi chụp CT Scanner cần tái tạo 3D để xác định rõ thương tổn xương MRI:Được định trường hợp X Quang CT bình thường bệnh nhân có yếu liệt,ngoài xác định xem có máu tụ dập tủy hay không? Điều trị: 3.1 Nguyên tắc điều trị: -Nắn lại cột sống -Ngăn ngừa chức thần kinh mô chưa bị hủy hoại -Tạo điều kiện chi phục hồi mô thần kinh -Tái tạo giữ vững ổn định cột sống -Tạo điều kiện phục hồi chức sớm 3.2 Sơ cứu: nguyên tắc Tất bệnh nhân chấn thương cần xem có chấn thương cột sống tủy sống khi: -Có nhiều chấn thương đầu, cổ,lưng hay thắt lưng -Hôn mê hay chưa xác định thương tổn -Có đau lưng, đau cổ -Có biểu tổn thương cột sống hay tủy sống Bệnh nhân phải vận chuyển ván cứng, lót túi cát hai bên đầu.có thể cho bệnh nhân mang tạm thời nẹp cổ,nẹplưng Giữ huyết áp ổn định 90 mm Hg,và tùy theo nguyên nhân shock mà xử lý,cho thở ô xy,đặt ống thông dày ống thông hậu môn có chướng bụng,liệt ruột.Đặt ống thông tiểu có bí tiểu 3.3:Chống phù tủy: Methylprednisolone đường tĩnh mạch: thường dung bệnh nhân nhập viện đầu, liều 30mg/kg đầu sau 5mg/kg 23 tiếp theo.Việc sử dung Methylprednisolone đường tĩnh mạch nhiều tác giả đề xuất nhằm bảo vệ tế bào thần kinh,ngăn ngừa thương tổn thần kinh thứ phát,phục hồi thần kinh chưa bị hủy hoại hoàn toàn.Tuy nhiên có biến chứng phụ xuất huyết đường tiêu hóa 3.4:Điều trị bảo tồn: Được áp dụng cho loại gãy vững,hoặc bệnh nhân yếu phẫu thuật Bênh nhân cho nằm nghỉ giường 8-10 tuần kết hợp tập luyện Mang bột,hoặc mang nẹp lưng bên , hay nằm ưỡn lưng cho cột sống trở vị trí bình thường 3.5:Săn sóc bệnh nhân chấn thương cột sống: Tắt nghẽn hoàn toàn dị dạng Chần đoán 2.1 Lâm sàng Xuất huyết : thường gặp chiếm 50% Động kinh Khối choáng chổ: ví dụ AVM vùng góc cầu tiểu não Thiếu máu cục bộ: tượng cướp máu Nhức đầu gặp, AVM gây đau đầu migraine Gia tăng áp lực nội sọ Các AVM đường có kích thước lớn đổ vào tĩnh mạch Galen dãn lớn “ tĩnh mạch Galen bất thường” Đầu nước với đầu to chèn ép cống não chèn ép tĩnh mạch Galen gia tăng áp lực sọ Suy tim với tim lớn Nhô lên tĩnh mạch trước trán ( gia tăng áp lực nội sọ) Xuất huyết: Tuổi thường gặp xuất huyết 15 – 20 tuổi, 10% tử vong, 30-50% để lại di chứng( khiếm khuyết thần kinh) từ lần chảy máu 80% nhu mô Xuất huyết nhện Xuất huyết não thất Xuất huyết màng cứng tự phát Xuất huyết liên hệ với kích thước AVM: Các AVM nhỏ có nguy xuất huyết cao AVM lớn, AVM lớn động kinh thường đơn giản kích thước lớn làm cho chúng liên hệ với võ não nhiểu hơn, AVM nhỏ thường có áp lực cao nhánh động mạch nuôi, kết luận: AVM nhỏ tỷ lệ tử vong cao AVM lớn Tần suất xuất huyết trung bình 2-4% năm Động kinh: bệnh nhân trẻ có tuần suất động kinh cao thời điểm chẩn đoán Tuổi từ 10 – 19, 44% nguy cơ, tuổi 20-29, 31% nguy cơ, 30 - 60% nguy Bệnh nhân có xuất huyết não có 22% động kinh lúc 20 tuổi 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 CTscan Chụp CT scan sọ não chọn lựa cho bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh đột quỵ, mà phần lớn xuất huyết não 82% trường hợp ổ xuất huyết nằm nhu mô não, gặp xuất huyết não thất, xuất huyết khoang nhện tụ máu màng cứng Các dấu hiệu AVM CT scan bao gồm mạch máu ngoằn ngoèo, đồng đậm độ hay tăng nhẹ so với nhu mô não, thường bắt thuốc cản quang mạnh Hóa vôi gặp 25-30% trường hợp Một số AVM phát sau tiêm thuốc cản quang CT scan hữu ích đợt xuất huyết cấp AVM, cho thấy dấu hiệu khác mà hình ảnh mạch máu não không phát được, dấu hiệu đẩy khối khu trú hay lan tỏa, chèn ép phù não quanh sang thương, thay đổi vị trí cấu trúc bình thường não AVM gây Chụp CT scan đa lớp cắt có tái tạo mạch máu não không gian chiều (CT multislices) giúp ích chẩn đoán điều trị AVM 2.2.2 MRI Khuyết dòng chảy T1WI, T2WI Động mạch nuôi Tĩnh mạch dẫn lưu Gia tăng tính hiệu phần (chẩn đoán với giảm tính hiệu sang thươngvôi hoá) Nếu có phù xung quanh sang thương, sang thương u Chuỗi gradient echo thể lắng đọng hemosiderin xung quanh cho dự đoán có xuất huyết trước Vòng nhẫn giảm tính hiệu xung quanh tổn thương (do lắng đọng hemosiderin) dự đoán AVM u tăng sinh 2.2.3 DSA: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não Kiểu nhân dị dạng: có ý nghĩa quan trọng điều trị xạ phẫu Gamma Knife Độ lớn động mạch nuôi Tĩnh mạch dẫn lưu 2.3 Phân loại Thang điểm Spetzler - Martin dựa đặc điểm thương tổn AVM, gồm kích thước búi dị dạng, kiểu TM dẫn lưu (có hay thành phần mạch máu sâu) vị trí búi dị dạng (có vùng chức hay không) Các đặc điểm đủ bao hàm yếu tố giải phẫu sinh lý học có tác động đến kết điều trị Bảng Thang điểm Spetzler- Martin cho bệnh lý AVM Đặc điểm phân độ Kích thước búi dị dạng (A) - Nhỏ (< 3cm) - Trung bình (3 – 6cm) - Lớn (> 6cm) Chức vùng - Không chức não kế cận (B) Kiểu tĩnh mạch dẫn lưu (C) Điểm - Vùng chức - Nông - Sâu (A): Đường kính lớn búi dị dạng mạch não đồ không phóng đại hình ảnh (B): Vùng não chức năng: vỏ não cảm giác- vận động, vùng ngôn ngữ thị giác (C): Được xem nông tất tĩnh mạch dẫn lưu đổ vào hệ thống tĩnh mạch vỏ não; xem sâu có tĩnh mạch dẫn lưu đổ vào tĩnh mạch sâu (như tĩnh mạch não trong…) Điểm tính tổng điểm đánh giá theo bảng trên, thay đổi từ đến Điểm dành cho sang thương điều trị (bằng cách nào: phẫu thuật, xạ phẫu…) Lấy bỏ sang thương gần không tránh khỏi di chứng nặng tử vong Điều trị Các phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch não: Hiện lự chọn hay phối hợp phương pháp điều trị gồm phẫu thuật, can thiệp nội mạch xạ phẫu Tùy theo trường hợp cụ thể, dựa vào yếu tố thể trạng bệnh nhân, đặc điểm sang thương AVM, khả đội ngũ điều trị phương tiện có mà áp dụng cho phù hợp Tại bệnh viện Chợ Rẫy nay, sau có chẩn đoán, bệnh nhân hội chẩn phẫu thuật viên thần kinh, nhà can thiệp nội mạch xạ phẫu, sau đưa hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân 3.1 Điều trị xạ phẫu: Khái niệm kỹ thuật điều trị: Các bước điều trị: - Đăt khung định vị (stereotactic head frame): Khung cố định, thành phần chủ chốt hệ thống LGP, giúp định vị xác vùng cần cung cấp liều xạ cố định đầu bệnh nhân suốt trình điều trị Khung cấu tạo vật liệu nhẹ gắn lên đầu bệnh nhân bốn ốc vít Một hộp mi-ca có chứa thiết bị đánh dấu lắp lên khung để thị mốc tọa độ liệu hình ảnh - Thu thập liệu hình ảnh: Sau lắp khung lên đầu bệnh nhân, bác sĩ cho tiến hành việc thu thập liệu hình ảnh chụp cộng hưởng(MRI) từ hay CTscan, mạch máu não xoá nền(DSA) để xác định xác kích thước, hình dạng v vị trí vùng cần điều trị Trong trường hợp bệnh nhân mắc phải loại dị dạng mạch máu não việc chụp DSA cần thiết - Lập kế hoạch điều trị: Sau trình thu thập liệu hình ảnh, bệnh thư giản, nghỉ ngơi ngủ lúc đội ngũ điều trị xây dựng kế hoạch điều trị phần mềm lập kế hoạch ba chiều Leksell Gamma Plan - Cấp liều xạ lên vùng cần điều trị: Khi kế hoạch điều trị xây dựng xong, bệnh nhân đặt nằm bàn điều trị khung cố định đầu gắn vào mũ chuẩn trực Bệnh nhân không bị gây mê suốt trình cấp liều giao tiếp với đội ngũ điều trị thông qua hệ thống liên lạc video audio Để bắt đầu trình cấp liều, bệnh điều trị di chuyển vào máy Từ lúc đỗi ngũ điều trị theo di bệnh nhân Thông thường bệnh nhân trải qua số lần cấp liều khoảng thời gian từ 20 đến 45 phút -Trở lại sống thường nhật Sau kết thúc trình điều trị, bác sĩ tháo khung cố định khỏi đầu bệnh nhân Nếu bị chảy máu bệnh nhân cần phải nằm yên vài Có vài bệnh nhân cảm thấy đau đầu nhẹ bị sưng điểm bắt chốt gắn khung vào đầu hầu hết không gặp vấn đề Bác sĩ cho bệnh nhân biết cần lại qua đêm để theo dõi hay nhà Trong hai trường hợp bệnh nhân trở lại với công việc sống hôm sau Tác dụng việc điều trị hệ thống LGK xuất theo thời gian Việc điều trị xạ nhằm mục đích ngăn chặn phát triển khối u hay vùng bị tổn thương tức chúng không biến mà cần khoảng thời gian từ vài tuần đến vài tháng Bác sĩ điều trị tiếp tục giữ liên lạc với bệnh nhân để đánh giá tiến triển bệnh nhân bao gồm việc chụp MRI hay CTscan lần kiểm tra định kỳ Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tắc nghẽn sau xạ phẫu: Thể tích dị dạng động tĩnh mạch não: thể tích nhỏ mức độ tắt nghẽn sau xạ phẫu cao Các dị dạng có kích thước lớn xác xuất điều trị thành công thấp cần phải kết hợp nhiều phương pháp điều trị thời gian chữa lành bệnh kéo dài Do trình chọn lọc bệnh nhân thể tích điều trị yếu tố quan trọng định kế hoạch điều trị có phương pháp điều trị Chọn đích điều trị: yếu tố liên quan đến thành công điều trị xạ phẫu giảm nguy xuất huyết não Hình ảnh mạch máu định vị biết không hoàn toàn xác định vị hình dạng kích thước dị dạng mạch máu não, bắt buộc phải kết hợp với cộng hưởng từ chụp cắt lớp điện toán Tuy nhiên hình ảnh mạch máu não định vị lại có giá trị trường hợp dị dạng mạch máu não có kích thước nhỏ Do kết hợp hình ảnh mạch máu não ba chiều, cộng hưởng từ cắt ngang, cộng hưởng từ mạch máu ba chiều giúp xác định rõ hình dáng nhân dị dạng, động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu Cấu trúc mạch máu huyết động học: Các dị dạng mạch máu có tĩnh mạch dẫn lưu nhỏ mức độ tắt nghẽn sau xạ phẫu cao dị dạng mạch máu não có kích thước lớn Ngược lại mức độ tắt nghẽn thấp có dị động tĩnh mạch nhân dị dạng Đồng thời có gây tắt mạch trước xạ phẫu yếu tố bất lợi cho xạ phẫu Vị trí dị dạng động tĩnh mạch não: dị dạng mạch máu não bán cầu có tỉ lệ tắt nghẽn cao hơn, dị dạng vùng thân não tỷ lệ biến chứng cao dị dạng vùng bề mặt Các dị dạng mạch máu não đám rối mạch mạc vùng bể lớn dường nhạy cảm với tia xạ với mức độ tắc nghẽn khoảng 47,6% Tỷ lệ biến chứng: theo hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ thống kê có 5-7% biến chứng xuất huyết liên quan đến xạ phẫu, 3-5% năm trước dị dạng bị tắt nghẽn hoàn toàn Mức độ xuất huyết thường gia tăng vịng năm đầu sau xạ phẫu Tỷ lệ xuất huyết 6,5% trường hợp tỷ lệ tử vong 1,6% Xuất huyết trước dị dạng tắt nghẽn hoàn toàn gây nhiều biến chứng lâm sàng Mức độ tử vong xuất huyết 40 50% grade I grade II Khiếm khuyết thần kinh xạ phẫu không liên quan đến xuất huyết 5,37% trường hợp gây biến chứng vĩnh viễn 3,9% trường hợp Các tổn thương cộng hưởng từ liên hệ với hoại tử sau xạ chia làm loại: Loại I: bình thường, loại II: tăng tính hiệu T2, loại III: tăng cản từ T1, loại VI: giảm tín hiệu T1 có đường viền bắt cản quang bờ, giảm tín hiệu T1 T2( lắng đọng hemosiderin) Theo Nataf kích thước dị dạng động tĩnh mạch não yếu tố liên hệ đến kiểu tổn thương Sau thời gian hoại tử tia xạ hình thành nang dịch Xạ phẫu lại sau điều trị thất bại: Các dị dạng động tĩnh mạch sau điều trị thất bại có tiến hành xạ phẫu lần hai Tỷ lệ tắc nghẽn sau xạ lần khoảng 65% biến chứng 14% Tỷ lệ tắc nghẽn sau lần xạ 95% dị dạng tích nhỏ 10cm3 Nguy tái phát: Dị dạng mạch mu não tái phát sau điều trị tắt nghẽn hoàn toàn Tỷ lệ tái phát sau tắt nghẽn 3,5% Do cần phải kiểm tra cộng hưởng từ sau năm điều trị mạch máu não kiểm tra không dị dạng cộng hưởng từ phải chụp kiểm tra mạch máu sau vài năm không dị dạng mạch máu não lần chụp cuối Nói chung, xạ phẫu thường áp dụng cho sang thương có kích thuớc nhỏ (búi dị dạng < 2,5 – 3cm), nằm sâu Đối với AVM nhỏ, tỉ lệ thành công đạt đến 70 – 95% thời điểm năm sau xạ phẫu Ngoài áp dụng làm giảm dần kích thước AVM lớn, phối hợp với can thiệp nội mạch phẫu thuật Tiện lợi áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú, giảm lưu lượng khối dị dạng dần dần, không cần thời gian nằm viện lâu Bất lợi thời gian dài (1 – năm) để đánh giá kết quả, thời gian nguy xuất huyết còn, có hiệu thực cho sang thương nhỏ Các nguy gây xuất huyết sau xạ phẫu gồm túi phình động mạch liên quan búi dị dạng, túi phình tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch dẫn lưu, dị dạng cạnh não thất, thuyên tắt phần trước phẫu thuật lấy phần dị dạng 3.2 Phẫu thuật: Vai trò phẫu thuật bệnh lý AVM bệnh nhân cụ thể cần đánh giá dựa kiện, nguy phẫu thuật hoạt động nghề nghiệp sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân, tuổi bệnh nhân Bệnh nhân lớn tuổi với bệnh sử động kinh đơn có nguy bệnh tỷ lệ tử vong thấp điều trị nội khoa bảo tồn Ở bệnh nhân trẻ tuổi, triệu chứng động kinh cục tiến triển dần đến kháng trị với điều trị nội khoa đơn Mặc dù nghiên cứu gần cho thấy khuynh hướng động kinh có giảm sau điều trị phẫu thuật, việc lấy bỏ toàn khối dị dạng thực đóng vai trò quan trọng động kinh kháng trị Ở bệnh nhân trẻ, nguy tàn tật tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân điều trị phẫu thuật thấp ngang với nguy tàn tật tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị nội khoa, xuất huyết vòng 10 năm, tốt hẳn so với nguy năm bệnh nhân AVM có tiền sử xuất huyết não lần Các sang thương vùng chức ngày dễ tiếp cận phẫu thuật hơn, với tỷ lệ tàn tật tử vong không 10% Các sang thương nằm sâu vùng bao trong, đồi thị, não thân não xem phẫu thuật, với nguy thương tổn thần kinh tỷ lệ tử vong cao Lợi ích phẫu thuật loại bỏ nguy xuất huyết sau phẫu thuật, thường giúp khống chế hiệu động kinh Bất lợi phẫu thuật tính xâm lấn, nguy phẫu thuật chung nguy phẫu thuật sọ não Khi nguy phẫu thuật cao không chấp nhận được, chọn lựa phương pháp điều trị thay 3.3 Can thiệp nội mạch: Đối với sang thương AVM lớn, can thiệp nội mạch có vai trò quan trọng hỗ trợ cho phẫu thuật xạ phẫu Cho đến thời điểm nay, phần lớn thương tổn AVM khó tắc hoàn toàn kỹ thuật gây tắc nội mạch, đạt khoảng 20% trường hợp Tuy nhiên, can thiệp nội mạch giúp làm giảm kích thước khối dị dạng trước phẫu thuật, tạo tái thích ứng tuần hoàn, giảm nguy rối loạn huyết động sau cắt đứt hoàn toàn nối tắt động tĩnh mạch thời điểm phẫu thuật lấy toàn sang thương, nhờ gây tắc động mạch nuôi khối dị dạng Các tác nhân gây tắc phân loại thành loại hấp thu, không hấp thu, dạng rắn hay dạng lỏng Các tác nhân đưa vào động mạch nuôi khối dị dạng qua đường động mạch cảnh hay động mạch cột sống, dựa chế dòng chảy lưu lượng cao tuần hoàn đến khối dị dạng, làm tắc nguồn nuôi khối dị dạng Sau làm gây tắc nội mạch, với giảm đáng kể ảnh hưởng choán chổ khối dị dạng, bệnh nhân có biểu hồi phục triệu chứng, cho cải thiện tình trạng “cướp máu” Tuy nhiên, Wolpert cộng nghiên cứu thấy lâu dài triến triển thuận lợi dấu hiệu triệu chứng lâm sàng, hiệu điều trị động kinh Gây tắc nội mạch làm tắt nghẽn không hoàn toàn khối dị dạng không giúp làm giảm nguy xuất huyết não Đôi gây tắc nội mạch gây xáo trộn huyết động học cấp tính Năm 1974, Serbinenko sử dụng bóng đầu ống thông đưa vào động mạch gần khối dị dạng, cho phép chọn lựa mạch máu mong muốn để đưa tác nhân gây tắc vào, giúp đạt hiệu tốt điều trị bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não Gây tắc nội mạch tạo thuận lợi cho phẫu thuật xạ phẫu, nhiên kỹ thuật áp dụng đơn không đủ làm tắc nghẽn vĩnh viễn khối dị dạng, gây xáo trộn huyết động cấp tính, phải lặp lặp lại nhiều lần Khi áp dụng gây tắc nội mạch trước phẫu thuật, cần chờ – 30 ngày, bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú chờ đến bệnh nhân hồi phục tiến hành phẫu thuật Còn xạ phẫu phải chờ khoảng 30 ngày sau tiến hành thuyên tắt Bước 2: AVM Mở sọ, cắt dị dạng Phẫu thuật lại Xạ phẫu Xạ phẫu Theo dõi Xạ phẫu lần Tắt mạch Phẫu thuật Xạ phẫu Xạ phẫu Nhỏ, thuỳ não Nhỏ, sâu AVM có triệu chứng Lớn, thuỳ não Lớn, sâu (1 giai đoạn) AVM nhỏ thể tích nidus ≤ 10cm3, AVM lớn thể tích nidus ≥ 10cm3 Theo dõi Xạ phẫu (1 giai đoạn) tắt mạch Chọn lựa bệnh nhân Xạ phẫu Phẫu thuật Xạ phẫu lần Lưu đồ điều trị AVM theo hiệp hội xạ phẫu giới ( IRSA) Tài liệu tham khảo Anson JA, Spetzler RF: Giant arteriovenous malformations, in Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG (eds): Neurovascular Surgery New York, McGraw-Hill, 1995, pp 1017–1028 Batjer HH, Devous MD Sr, Seibert GB, Purdy PD, Ajmani AK, Delarosa M, Bonte FJ: Intracranial arteriovenous malformation: Relationships between clinical and radiographic factors and ipsilateral steal severity Neurosurgery 23:322–328, 1988 Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D: Dose prescription and dosevolume effects in radiosurgery Neurosurg Clin N Am 3:51–59, 1992 Graf CJ, Perret GE, Torner JC: Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of their natural history J Neurosurg 58:331–337, 1983 10 Lunsford LD, Kondziolka D, Bissonette DJ, Maitz AH, Flickinger JC: Stereotactic radiosurgery of brain vascular malformations Neurosurg Clin N Am 3:79–98, 1992 Karlsson B, Lax I, Soderman M: Risk for hemorrhage during the 2-year latency period following gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations Int J Radiat Oncol Biol Phys49:1045–1051,2001 Masahiro S, Keisuke M, Jikoki K, Shunsuke K, Masao T, Atsuro T, Akio M, Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long-term follow-up data: the University of Tokyo experience J Neurosurg 101:18–24, 2004 Mark SG: Handbook of neurosurgery, sixth edition: 835-839,2006 Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD, et al: Factors associated with successful arteriovenous malformation radiosurgery Neurosurgery 42:1239–1247, 1998 Pollock BE, Flickinger JC, Lunsford LD, et al: Hemorrhagic risk after stereotactic radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 38:652–661, 1996 10 Pollock BE, Kondziolka D, Flickinger JC, et al: Magnetic resonance imaging: an accurate method to evaluate arteriovenous malformations after stereotactic radiosurgery J Neurosurg 85: 1044–1049, 1996 11 Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, et al: Repeat stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: factors associated with incomplete obliteration Neurosurgery 38:318–324, 1996 12 Spetzler RF, Martin NA: A proposed grading system for Arteriovenous malformations J Neurosurg 65:476–483, 1986 Phác đồ điều trị u dây thần kinh VIII Bs Phan Trung Đông I Khái niệm: U dây thần kinh VIII thực chất u tế bào bao dây thần kinh nhánh tiền đình dây thần kinh số VIII II Dịch tễ học: U chiếm 8-10% u sọ U thường gặp bên (95%), khoảng 5% trường hợp u gặp bên U gặp từ 20 đến 40 tuổi thường có liên quan đến tiền sử gia đình NF2 III Chẩn đoán: 1.Triệu chứng lâm sàng: Ù tai giảm thính lực triệu chứng hay gặp , thường thời kỳ đầu bệnh Tê nửa mặt , liệt nửa mặt, nhìn đôi, nuốt khó thường gặp gặp u phát triển lớn Nhức đầu, ói mửa , loạng choạng,chóng mặt gặp trường hợp u lớn chèn ép vào tiểu não tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy 2.Cận lâm sàng: - Đo thính lực đồ: đánh giá chức nghe bao gồm chức dẫn truyền khí xương, chức tiếp nhận lời nói - Cộng hưởng từ: chụp với tiêm thuốc cản từ phương tiện chẩn đoán xác u thần kinh VIII Đặc điểm u hình tròn hình bầu dục nằm ống tai U dạng nang phát triển vào góc cầu tiểu não chèn ép vào cầu não tiểu não - CTScan: dùng khảo sát ống tai , liên quan đến tế bào xoang chủm giúp cho việc mổ qua đường xuyên mê nhĩ IV Chẩn đoán phân biệt: 1.U màng não góc cầu tiểu não: Tê mặt liệt mặt triệu chứng hay gặp, giảm thính lực thường gặp muộn U thường gây tăng sinh xương, bắt thuốc cản quang đồng , có nang giãn rộng ống tai U nang thượng bì góc cầu tiểu não: U không bắt thuốc cản từ, không giãn rộng ống tai 3.U dây thần kinh V: Lâm sàng thường tê nửa mặt, u phát triển phía hố Meckel hố sọ Nang màng nhện: Hình ảnh nang góc cầu tiểu não, không bắt thuốc cản quang viền, đồng đậm độ dịch não tủy 5.Túi phình động mạch não: Thường bắt thuốc đồng mạnh, liên quan với động mạch thân nền, không gây giãn rộng ống tai V Xử trí: Cách xử trí u dây thần kinh VIII bao gồm: - Phẫu thuật cắt bỏ khối u - Xạ phẫu tia gama - Điều trị bảo tồn theo dõi định kỳ 1.Phẫu thuật cắt bỏ khối u: - Phẩu thuật cắt bỏ toàn khối u bảo tồn chức thần kinh phương pháp lựa chọn nhiều Phẩu thuật với hổ trợ kính vi phẩu dụng cụ vi phẩu Ngoài cần có thêm hỗ trợ phương tiện theo dõi dây thần kinh sọ chức thân não mổ - Có đường mổ vào khối u này: đường mổ sau xoang xích ma, đường mổ xuyên mê nhĩ đường mổ qua hố sọ Tiêu chuẩn lựa chọn đường mổ dựa tình trạng thính lực bệnh nhân, vị trí, kích thước khối u , đặc biệt kinh nghiệm sở trường phẩu thuật viên Điều trị xạ phẫu: - Là lựa chọn cho bệnh nhân chịu đựng phẩu thuật (bệnh tim nặng, suy thận nặng…) không lòng phẩu thuật - Đây phương pháp điều trị mới, kết bước đầu nhiều hứa hẹn, tỷ lệ biến chứng thấp Hiệu điều trị lâu dài chưa đánh giá đầy đủ Điều trị bảo tồn theo dõi định kỳ: - Chỉ định bệnh nhân già triệu chứng thần kinh không nặng, có chứng khối u không phát triển - Theo dõi định kỳ tháng MRI u không phát triển năm sau theo dõi định kỳ năm lần VI Theo dõi tái khám: Sau phẩu thuật : - Trong 24 đầu cần theo dõi sát tri giác dấu hiệu sinh tồn , chụp CTScan không cản quang để phát trường hợp máu tụ vùng hố mổ can thiệp sớm - Cần theo dõi biến chứng dò dịch não thủy qua vết mổ viêm màng não sau mổ để điều trị kịp thời Sau viện : Tái khám định kỳ tháng theo dõi khối u tái phát MRI Tài liệu tham khảo: Mark S Greenberg, Handbook of Neurosurgery, Acoustic neuroma, p429 – 438 Eldridge, Roswell M.D , Summary: Vestibular Schwannoma (Acoustic Neuroma), Neurosurgery: June 1992 - Volume 30 - Issue - p 962-964 Conservative Treatment of Patients with Acoustic Tumors , Bederson, Joshua B.; von Ammon, Klaus; Wichmann, Werner W.; Yasargil, Gazi M., Neurosurgery 28(5):646-651, May 1991 Radiosurgery for Acoustic Neuromas: Results of Low-dose Treatment, Iwai, Yoshiyasu; Yamanaka, Kazuhiro; Shiotani, Masato; Uyama, Taichi, Neurosurgery 53(2):282-288, August 2003 [...]... bằng sử dụng can thiệp thể hiện trên hình chụp mạch não đồ tại thời điểm 6 tháng, nó sẽ giữ ngun như vậy trong 2 năm trên mạch não đồ Nếu như còn dị dạng xuất hiện trong 6 tháng, nó sẽ khơng tự tiếp tục sự tiêu hủy trong 2 năm B ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Điều trị nội khoa tiền phẫu: trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật trực tiếp, bệnh nhân nên được điều trị trước đó với 20 mg propranolol đường uống 4 lần... u (có thể điều trị Bromocriptine nếu có đáp ứng) U khơng chế tiết prolactin :  Khơng triệu chứng chèn ép : theo dõi, khơng cần điều trị đặc hiệu  Có triệu chứng chèn ép : phẫu thuật c) Điều trị hổ trợ Nội khoa - Bổ sung các hormon bị thiếu hụt - Prolactinoma sau khi được phẫu thuật mà PRL khơng về trị số bình thường tiếp tục điều trị Bromocriptine nếu kích thước u khơng gây chèn ép Xạ trị - Đối với... tình; u bên ngồi kế cận xâm lấn vào sàn sọ 2 Xạ phẫu Gamma knife: - Điều trị các u vùng sàn sọ là sự kết hợp giữa vi phẫu thuật với xạ phẫu, xạ trị - Để điều trị phẫu thuật thành cơng các u vùng sàn sọ phải có sự kết hợp các chun khoa thành một nhóm với nhau, bao gồm: hình ảnh học thần kinh (Neuroradiologist), phẫu thuật viên thần kinh (Neurosurgeon), phẫu thuật viên tai mũi họng (Otolaryngologist),... triệu chứng khiếm khuyết thị lực có thể chỉ điều trị nội khoa và nếu u tăng tiết prolactin điều trị thêm bằng Bromocriptine liều cao U chế tiết prolactin:  U tuyến n nhỏ : ưu tiên phẫu thuật lấy u  U tuyến n lớn : - Prolactin > 500ng/ml : điều trị Bromocriptine 6 tuần, nếu có đáp ứng (giảm PRL, giảm kích thước u, giảm triệu chứng chèn ép) tiếp tục điều trị Nếu khơng đáp ứng : phẫu thuật - Prolactin... giản xử lý về phương diện thẩm mỹ của lớp đệm mỡ dưới da thì không thể nào chữa lành được các thiếu sót thần kinh, điều này có thể làm cho việc điều trò triệt để sau này sẽ rất khó khăn hoặc không thể giải quyết được Thời điểm phẫu thuật: Nếu đã biểu hiện triệu chứng thần kinh hoặc cơ vòng thì điều trò ngoại khoa được chỉ đònh ngay tại thời điểm chẩn đoán khi bệnh nhi được ít nhất 4 tháng tuổi U mỡ chóp... NHÂN, SINH LÝ BỆNH: Trong giai đoạn phôi lúc 18 ngày, Nếu khiếm khuyết trong việc đóng ống thần kinh tại lỗ thần kinh trước (rostral neuropore) ở đầu phôi thì sẽ hình thành dò tật: thoát vò não màng não (encephalocele) và (craniorachischisis) Khi có sự khiếm khuyết của việc đóng ống thần kinh tại vò trí lỗ thần kinh sau (caudal neuropore) của đuôi phôi thì hình thành nên dò tật gai sống chẻ đôi có thể... chưa thể thực hiện điện thế gợi trong mổ nhưng có thể áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh cơ để tìm và dò rễ thần kinh vận động trong mổ cũng cho kết quả phẫu thuật tốt Kết quả: Với việc sử dụng điện thế gợi trong mổ và tia laser Nói chung 19% sẽ cải thiện, 75% không thay đổi, 6% trở nặng hơn V LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ: meningocele vỡ Phẫu thuật chưa vỡ myelomeningocele Theo dõi Phẫu thuật khi trẻ ít... dụng như phương pháp mở đầu, can thiệp nội mạch tạo điều kiện cho việc phẫu thuật và có thể là xạ phẫu lập thể Nó tự thân thì khơng đủ khả năng để chữa trị những dị dạng động tĩnh mạch truyền thống (có thể tái tạo mạch ni sau đó), tuy nhiên, nó lại hữu dụng như phương pháp điều trị chủ yếu đối với các lỗ rò trực tiếp Điều này có thể là phương pháp điều trị thích hợi cho túi phình tĩnh mạch Galen và lỗ... thần kinh 2 Lạm dụng cocain làm gia tăng tật đầu nhỏ, rối loạn sự di chuyển các cấu trúc tế bào thần kinh, rối loạn q trình myelin hóa và biệt hóa các tế bào thần kinh III CHẨN ĐOÁN: 1.Chẩn đoán trước sanh: Alfa-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh: Nồng độ AFP cao trong huyết thanh ở người mẹ (gấp 2 lần bình thường trong tuần mang thai) giữa 15-20 tuần mang thai sẽ mang nguy cơ cao mắc dò tật ống thần. .. búi dị dạng còn lại của dị dạng 4 Động kinh C THEO DÕI CÁC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐƯỢC CHỮA TRỊ Khi việc triệt tiêu hồn tồn AVM trên hình ảnh của một dị dạng đạt được, việc theo dõi bằng mạch não đồ (khơng phải CTA hay là MRA) trong 1 đến 5 năm sau khi điều trị Tài liệu tham khảo: 1 Nguyễn Kim Chung: Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể khơng khung trong điều trị dị dạng mach máu não: kỹ thuật và kết