PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào I, ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường típ bệnh nội tiết mạn tính Là thể bệnh nặng đái tháo đường thiếu insulin trầm trọng Trong giai đoạn tồn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối Do tăng đường huyết acid béo gây tình trạng đa niệu thẩm thấu nhiễm ceton Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% dân số đái tháo đường Bệnh thường gặp người trẻ, gặp tuổi II, NGUN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH Có hai thể - Đái tháo đường típ qua trung gian miễn dịch Bệnh thường xảy địa nhạy cảm di truyền, phối hợp với tác động yếu tố nhiễm khuẩn, mơi trường miễn dịch Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gây tượng viêm tổn thương tế bào β kết tế bào β bị phá hủy Các yếu tố mơi trường xem có ảnh hưởng tới việc thay đổi chức tế bào β virút, hóa chất độc vacor, hydrogen cyanid ( từ đậu tapioca bị biến chất hay rễ khoai mì) - Đái tháo đường típ khơng qua trung gian miễn dịch Một số đái tháo đường típ bị thiếu insulin dễ nhiễm ceton khơng có chứng tự miễn với tế bào β tụy Thể bệnh có yếu tố di truyền, khơng kết hợp với nhóm HLA III, CHẨN ĐỐN Triệu chứng lâm sàng _ Tuổi xuất hiện: thường người trẻ tuổi, tuổi _ Tùy theo mức độ thiếu insulin mà có biểu lâm sàng khác Giai đoạn đầu khám lâm sàng khơng phát triệu chứng lâm sàng nhiều Giai đoạn tồn phát: triệu chứng tăng đường huyết khát nước, ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhanh Triệu chứng xuất đột ngột, rầm rộ Bệnh nặng thở theo kiểu Kussmaul, thở có mùi ceton Đơi khám thực thể thấy có gan to, u vàng phát ban mặt gấp chi, bụng Khi thiếu insulin trầm trọng có stress có tình trạng tăng đường huyết, tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm ceton acid tăng Chẩn đốn xác định Triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm đường huyết: + Đường huyết tương đói ≥ 126mg/dl ( sau nhịn đói 8giờ) Hoặc + Đường huyết tương bất kỳ≥ 200mg/dl + Hoặc đường huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75 g glucose uống: ≥ 200mg/dl Hoặc + HbA 1c ≥ 6,5% (theo phương pháp NGSP) Nếu xét nghiệm đạt ngưỡng chẩn đốn khơng có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển lâm sàng bù chuyển hóa cấp tính phải lặp lại xét nghiệm lần thứ vào ngày khác Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có đường niệu ceton niệu Đạm niệu: + Albumin/creatinin niệu + Đạm niệu 24 C- pepdid huyết thanh: thấp Insulin huyết thanh: thấp Lipid máu: Có thể tăng nhẹ LDL-c triglyceride, thường HDL –c khơng thay đổi Xét nghiệm miễn dịch - Kháng thể ICA > 20 đơn vị JDF - Anti GAD: dương tính Chẩn đốn phân biệt: đái tháo đường típ IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Làm giảm triệu chứng - Đạt kiểm sốt chuyển hóa - Phòng ngừa biến chứng cấp mãn Ngun tắc: Đái tháo đường típ thể bệnh cần insulin thay suốt đời Mục tiêu đường huyết gần bình thường tốt khơng để xảy hạ đường huyết Các mục tiêu đường huyết Xét nghiệm Lý tưởng Chấp nhận Cần can thiệp Đường huyết đói ( mg/dl) Đường huyết sau bắt đầu ăn ( mg/dl) Đường huyết ban đêm ( mg/dl) HbA 1c.(%) 80 – 120 180 110- 150 < 6,5 < 110 150 7 Chú ý: Người bị đái tháo đường típ có thai theo bảng hướng dẫn riêng mục tiêu đường huyết Điều trị đặc hiệu 2.1 Chế độ ăn: tính lượng dinh dưỡng theo cá nhân, dựa vào độ tuổi, mức lao động, giới tính 2.2 Vận động thể lực: Loại hình vận động tùy theo sở thích phải phù hợp với tình trạng bệnh lý đảm bảo thời gian 150 phút tuần 2.3 Insulin _ Phác đồ tiêm insulin thơng thường (qui ước) lần ngày Thường sử dụng insulin premix ( mixtard, novomix) bán chậm - Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin lần ngày với insulin premix, insulin bán chậm trước ăn sáng chiều insulin vào buổi tối - Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin 4-5 lần ngày với lần tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn insulin vào buổi tối buổi sáng - Bơm tiêm insulin liên tục đặt da Việc chọn lựa phác đồ dựa vào mức kiểm sốt đường huyết thời điểm - Liều: thường bắt đầu : 0,25- 0,5đơn vị/ kg/ ngày cho bệnh nhân trạng trung bình - Chia liều: Lượng insulin thường khoảng 40-50% tổng liều, phần lại insulin tác dụng nhanh phân chia vào bữa ăn Lượng insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn thường cân lượng carbohydrate ăn vào, thường khoảng 1đơn vị / 10-15g carbohydrate Tùy theo phác đồ mà có cách phân chia insulin loại khác Thơng thường 2/3 tổng liều insulin tiêm vào buổi sáng – 1/3 vào buổi chiều Hoặc chia liều theo bữa ăn Nhưng ý lượng insulin lần tiêm khơng q 40 đơn vị - Điều chỉnh liều: Dựa vào đường huyết đói, đường huyết trước bữa ăn đường huyết ban đêm để chỉnh liều Thường tăng /giảm liều thường từ 2-3 đơn vị/lần Mỗi 23ngày điều chỉnh liều lần khơng có tăng đường huyết q mức hạ đường huyết Vị trí tiêm: vùng trước đùi, bụng, cánh tay Khơng tiêm insulin tác dụng nhanh vào ban đêm để tránh nguy hạ đường huyết Điều trị hỗ trợ: tùy theo bệnh lý V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Các xét nghiệm theo dõi: - Đường huyết cần theo dõi tích cực để kiểm sốt đường huyết chặt chẽ đặc biệt có bệnh lí cấp tính thay đổi phác đồ điều trị - HbA1C 3tháng/lần - Khám định kỳ bàn chân ĐTĐ - Theo dõi Huyết áp - Xét nghiệm A/C niệu, khám đáy mắt ĐTĐ type bị ≥ 5năm Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, nhận biết xử lý hạ đường huyết Tái khám theo định kỳ Thời gian qui định tái khám tùy thuộc vào bệnh lý VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Bước 1: Chẩn đốn đái tháo đường típ - Triệu chứng lâm sàng - Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường - Xét nghiệm định lượng insulin C-peptid - Xét nghiệm ICA, anti GAD, IAA Bước 2: Điều trị: Đặt mục tiêu điều trị chọn phác đồ điều trị Điều chỉnh liều insulin Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, thay đổi lối sống Bước 3: Theo dõi đánh giá mục tiêu điều trị Phòng ngừa nguy biến chứng cấp ( tăng đường huyết nhiễm ceton acid, hạ đường huyết, nhiễm trùng) biến chứng mạn tính VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Kh (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp Hồ Chí Minh ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010 Vivian A Fonseca et al (2010), Diabetes in Clinical Practice, SpringerVerlag, London C Ronald Kahn et al (2006), Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott Williams&Wilkins, 14th ed, USA CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Bs Phan Hữu Hên ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHIÃ Hạ đường huyết rối loạn sinh hoá mà cần xác đònh rõ nguyên Thông thường mức đường huyết giảm 70 mg/dL người ta coi có hạ đường huyết triệu chứng lâm sàng thường xảy đường huyết mức 45-50 mg/dL TRIỆU CHỨNG Triệu chứng lâm sàng thường xuất đường huyết 4550 mg/dL thay đổi tùy nguyên nhân bệnh, tuổi tác, phái đòa bệnh nhân Bệnh nhân lớn tuổi có xơ vữa động mạch bò hạ đường huyết triệu chứng thường nặng dễ bò tai biến mạch máu não, nhồi máu tim hạ đường huyết Trái lại phụ nữ, người trẻ chòu đựng mức đường huyết 45 mg/dL mà không bò hôn mê Bệnh nhân đái tháo đường típ lâu ngày giảm đáp ứng glucagon (sau 1-5 năm) giảm đáp ứng giao cảm ( sau 10 năm ) đáp ứng giao cảm bò hạ đường huyết, “tình trạng không nhận biết hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường” Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đáp ứng hormon với hạ đường huyết người bình thường Tuy nhiên hai đối tượng, đường huyết tăng cao mạn tính, não quen với mức đường huyết cao đường huyết giảm đột ngột dù đến mức 120 mg/dL có triệu chứng giao cảm, không hôn mê Bảng : Triệu chứng hạ đường huyết Rối loạn thần kinh tự chủ Cảm thấy đói Lo lắng, bứt rứt Đổ mồ hôi Run Hồi hộp, tim đập nhanh Yếu Hiếm gặp : buồn ói, ói ửa Rối loạn hệ thần kinh trung ương Nhức đầu Nhìn đôi Mờ mắt Lú lẫn Cư xử bất thường Mất trí nhớ Mất tri giác Kinh giật , hôn mê CHẨN ĐOÁN Khi quan sát thấy bệnh nhân có cư xử bất thường thoáng thiếu máu não nên cho thử đường huyết Nồng độ đường huyết đói 63 mg/dL thường bệnh lý Nếu bệnh nhân hồi phục sau hạ đường huyết phần tăng tiết hormon kháng Insulin kể làm đường huyết gia tăng Do đo đường huyết giai đoạn không hoàn toàn xác Sau xác đònh có hạ đường huyết, vấn đề hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân NGUYÊN NHÂN CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI ĐÓI : Hạ đường huyết đói gọi hạ đường huyết thực thể xảy 5-6 sau bữa ăn cuối triệu chứng thường nặng đưa đến hôn mê tử vong Cơn hạ đường huyết thường xảy vào ban đêm, thức giấc, sau vận động nhiều Hạ đường huyết thực thể thường nghó đến có tam chứng Whipple: triệu chứng hạ đường huyết xuất đói, đo đường huyết đói nhiều lần có triệu chứng mức 45-50 mg/dL , triệu chứng hết uống chích đường để đưa đường huyết mức bình thường HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO THUỐC : Hạ đường huyết thuốc thường xảy có yếu tố thuận lợi nhỏ, lớn tuổi, thiếu ăn, nhòn đói lâu ngày, suy gan, suy thận Insulin sulfonylurea gây hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường dùng thuốc liều , dùng thuốc mà hoạt động sức bỏ bữa ăn, bệnh nhân bò suy gan, suy thận Salicylat gây hạ đường huyết trẻ em Quinin dễ gây hạ đường huyết bệnh nhân suy thận Propanolol, ethanol, disopyramid (rythmodan), pentamidin, sulfonamide, chloramphenicol, bihydroxycoumarine gây hạ đường huyết có nhiều yếu tố thuận lợi kèm Bệnh nhân bò đái tháo đường dùng thuốc sulfonylurea Insulin liều dùng thuốc hạ đường huyết mà bỏ bữa ăn hay vận động sức bò hạ đường huyết HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯU : Rượu ( ethanol ) bệnh nhân nghiền uống dùng để làm thuốc Hạ đường huyết rượu thường xảy bệnh nhân giảm dự trữ glycogen ăn uống không đầy đủ, khoảng 12-24 sau uống nhiều rượu Sau uống vào, rượu chuyển hoá gan theo công thức: Ethanol + NAD > Acetaldehyd + NADH Ethanol dehydrogenaz Acetaldehyd + NAD > Acetat + NADH Acetaldehyd dehydrogenaz Do người nghiện rượu lâu ngày giảm trữ lượng NAD gan, chất cần thiết cho tân sinh đường nên dễ bò hạ đường huyết nhòn đói BƯỚU TẾ BÀO BÊTA CỦA TỤY TẠNG : Bướu tế bào Bêta tụy tạng có tên Insulinom bệnh hiếm, nhiên bệnh chữa chẩn đoán chậm trễ để lại tổn thương bất hồi phục não Chẩn đoán bướu tế bào Bêta tụy tạng dựa nhiều yếu tố : Nồng độ Insulin tăng cao nhòn đói: Nghiệm pháp nhòn đói, glucoz huyết giảm 45 mg/dL mà nồng độ Insulin cao 10 mU/ml bất thường Nghiệm pháp ức chế tiết C peptid: Nếu C peptid huyết tương lớn 1.2 ng/ml sau truyền tónh mạch Insulin chứng tỏ có tăng tiết Insulin tự phát bướu Chụp hình cắt lớp theo điện toán, hình ảnh cộng hưởng từ, siêu âm không nhạy Chụp CT có cản quang có độ nhạy cao để phát hiệu u nhỏ Siêu âm với đầu dò cực nhạy lúc mổ có lẽ phương pháp nhạy Điều trò bướu tế bào Bêta tụy tạng: bướu lành dùng phẫu thuật cắt bỏ bướu Nếu bướu ác di căn, có bệnh khác làm mổ bệnh nhân không muốn mổ mổ không thành công dùng thuốc, Diazoxid ức chế tiết Insulin từ tụy dùng với liều trung bình khoảng 100mg 3-4 lần/ngày, liều tối đa lên đến 800 mg/ngày, thuốc có tác dụng khoảng 50% trường hợp Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta dùng bướu ác tính BƯỚU NGOÀI TỤY : Bướu tụy không thuộc hệ nội tiết gây hạ đường huyết Thường bướu có nguồn gốc từ lớp trung mô, 2/3 trường hợp nằm bụng, 1/3 trường hợp nằm ổ bụng, thuộc loại bướu lành sợi, bướu lành cơ, bướu sợi cơ, bướu sợi thần kinh, sarcom sợi, sarcom cơ, sarcom sợi HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRONG BỆNH LÝ GAN MẬT : Mặc dù gan giữ vai trò quan trọng điều chỉnh đường huyết khả bù trừ gan cao hạ dường huyết gặp giai đoạn cuối gan bò phá hủy gần hết trường hợp viêm gan siêu vi tối cấp, độc chất phá hủy gan, ung thư giai đoạn cuối MỘT SỐ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC : Bệnh lý nội tiết tụy Tự kháng thể với insulin Tự kháng thể với thụ thể insulin Nhòn đói lâu ngày Suy thận Hạ đường huyết nhiều yếu tố gặp bệnh nhân suy tim nặng với yếu tố kèm thường gặp giảm cân, chán ăn, giảm lượng máu đến gan nên thiếu chất dùng cho tân sinh đường Nhiễm trùng huyết bò bệnh nặng kéo dài kết hợp với hạ đường huyết HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN : Hạ đường huyết sau ăn gọi hạ đường huyết chức năng, xảy vòng 2-4 sau ăn, thường gây choáng váng, chóng mặt muốn xỉu mà không hôn mê HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO PHẢN ỨNG VỚI THỨC ĂN : Xảy bệnh nhân bò cắt bao tử chòu phẫu thật làm thức ăn xuống ruột nhanh, hấp thu carbohydrat nhanh làm đường huyết tăng vọt máu, kích thích tiết Insulin nhiều gây triệu chứng choáng váng, chóng mặt muốn xỉu, đổ mồ hôi vài sau HẠ ĐƯỜNG HUYẾT PHẢN ỨNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : Một số bệnh nhân giai đoạn sớm bệnh đái tháo đường có tình trạng tăng tiết Insulin nhiều trễ sau bữa ăn có nhiều carbohydrat , nồng độ đường huyết tăng sau ăn lại giảm xuống mức hạ đường huyết 3-5 sau ăn HẠ ĐƯỜNG HUYẾT “ CHỨC NĂNG “ : Bệnh nhân thường đổ mồ hôi, hồi hộp sau bữa ăn có nhiều carbohydrat, tăng sản xuất Insulin tăng độ nhạy cảm với Insulin Đo đường huyết có triệu chứng không thấy giảm Điều trò bao gồm chia bữa ăn làm nhiều bữa nhỏ, giảm đường, tăng đạm phần ĐIỀU TRỊ Xử trí cấp cứu hạ đường huyết tùy thuộc : - Tình trạng tri giác - Nồng độ đường huyết - Dự đoán diễn tiến lâm sàng DÙNG ĐƯỜNG UỐNG : Khi phát hạ đường huyết bệnh nhân có triệu chứng giao cảm nhẹ tỉnh cho uống glucoz, sucroz, nước đường, tách sữa, 1ly nước trái Cũng ăn miếng trái cây, mai, bánh TRUYỀN TĨNH MẠCH GLUCOZ, DEXTROZ Khi bệnh nhân không uống được, tri giác rối loạn nghi có liều thuốc chích tónh mạch 25-50 ml Dextroz, Glucoz ưu trương 30-50% sau tiếp tục trì truyền tónh mạch Dextroz Glucoz 5-10% GLUCAGON : Trên bệnh nhân ngoại trú ngủ gà không uống bệnh nhân nội trú không uống được, không truyền tónh mạch chích bắp da glucagon 1mg, lập lại 2-3 lần, lần cách 10-15 phút,nếu bệnh nhân không tỉnh Glucagon có tác dụng phụ gây ói mửa không dùng bệnh nhân có bệnh gan ĐIỀU CHỈNH LẠI CÁC LIỀU THUỐC SỬ DỤNG : thí dụ Insulin, Sulfonylurea ĐIỀU CHỈNH LẠI HOẠT ĐỘNG CHO BỆNH NHÂN: Sau bệnh nhân tỉnh lại cần theo dõi tiếp vòng 48-72 giờ, sau cố gắng tìm nguyên điều trò tận gốc SAU KHI XUẤT VIỆN : Tiếp tục biện pháp để tìm kiếm nguyên nhân gây hạ đường huyết Bệnh nhân nên có thẻ mang theo nói rõ tình trạng bệnh lý cách sơ cứu Khuyên bệnh nhân nên mang sẵn thức ăn, thức uống theo Đối với bệnh nhân đái tháo đường, dẫn lại cách ăn uống,luyện tập, điều chỉnh lại liều thuốc Nên dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho người nhà `4 Thay đổi tri giác Tỉnh táo Tỉnh/ ngủ gà Hôn mê Mê mệt/hôn mê Công thức tính khoảng trống anion Na+ - (Cl - + HCO - ) = 12 Tính áp lực thẩm thấu máu ALTT máu = Na+ (mEq/L) + Đường huyết (mmol/L) XỬ TRÍ Điều trò hôn mê nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu gồm nhiều khâu phải giải đồng thời Có bước quan trọng sau cần ý 1) Chẩn đoán 2) Truyền tónh mạch bồi hoàn dòch 3) Dùng Insulin : mục tiêu để làm giảm phóng thích acid béo từ mô mỡ, giảm tải acid béo đến gan làm giảm sản xuất thể ceton Insulin ức chế sản xuất glucoz từ gan tăng thu nạp glucoz vào 4) Sửa rối loạn nước điện giải : phòng ngừa giảm kali, giảm triệu chứng nhiễm toan 5) Ngừa phù não 6) Giảm nguy huyết tắc 7) Điều trò bệnh kèm nhiễm trùng 8) Săn sóc người hôn mê `5 TRUYỀN DỊCH : Lượng dòch trung bình khoảng 5-11 lít nhiễm ceton acid Dòch dùng thường NaCl ‰, Lactat Ringer Tốc độ truyền trung bình 1lít /giờ 1-4 , sau 0.5lít/giờ tiếp theo, khoảng 250 ml/giờ Tuy nhiên lượng dòch thay đổi tùy tình trạng bệnh nhân Theo dõi dòch truyền qua mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, trì cho nước tiểu khoảng 30-60 ml Trên bệnh nhân già, nghi ngờ có suy tim, nhồi máu tim hay suy thận cần phải đo áp suất tónh mạch trung ương áp lực động mạch phổi bít Trong 24 nên bù khoảng 75% lượng nước ước lượng bò Nếu kết Na lớn 155 mEq/l, dùng dung dòch NaCl 4.5 ‰ để bồi hoàn thể tích huyết tương Bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu: thường cần nhiều dòch hơn, bệnh nhân trung bình 8-18 lít Bệnh nhân thường có tăng Natri máu nên sau 1-2 lít dòch NaCl 9‰ thường phải đổi sang NaCl 4.5‰ ĐIỀU CHỈNH CÁC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI : Natri : bù dòch truyền Kali : Bù Kali phần điều trò K huyết ( mEq/L) 5.5 Ngưng truyền Dung dòch kiềm : Dung dòch kiềm Bicarbonat đònh toan máu nặng pH< 7.0 SỬ DỤNG INSULIN : Trong trường hợp cấp phải sử dụng Insulin tác dụng nhanh gọi Insulin thường Có hai cách cho : - Truyền tónh mạch: liều 0.1 đơn vò /Kg cân nặng /giờ đường huyết lớn 200 mg/dL 0.05 đơn vò / Kg cân nặng / đường huyết nhỏ 200mg/dL Insulin truyền tónh mạch pha vào chai NaCl 4.5 ‰ hay 9‰ lắc chai trước dùng - Tiêm da: Nếu bệnh nhân choáng dùng đường tiêm da khoảng 5-10 đơn vò Insulin tác dụng nhanh - Theo dõi đáp ứng với Insulin: Khi điều trò đường huyết giảm khoảng 75-90 mg/dL Khi bệnh nhân ăn uống đường miệng bình thường thể ceton âm tính hoàn toàn chuyển sang tiêm da Khi đường huyết giảm đến 250mg/dL truyền thêm glucoz 5% 10% trì insulin truyền tónh mạch 1-2 đơn vò `7 ổn đònh hoàn toàn chuyển sang tiêm da Ngưng insulin truyền tĩnh mạch -2 sau bắt đầu tiêm liều da TÌM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ THUẬN LI: Nếu nghi có nhiễm trùng dùng kháng sinh để điều trò chờ đợi kết xét nghiệm ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ Xoay trở , hút đàm nhớt Nếu bệnh nhân ói nhiều , hút dòch bao tử sau đặt ống thông khí quản Vô trùng thật kỹ vùng tiêm chích THEO DÕI : o Mạch, huyết áp , nhòp thở 1/2 giờ.Lượng nước tiểu Nhiệt độ o Đường huyết ½ sau hai ( đường huyết mao mạch ) Khi có vấn đề bất thường đường huyết, kiểm lại máu tónh mạch o Theo dõi điện giải máu ổn đònh sau theo dõiù o Có thể theo dõi toan máu pH máu tónh mạch 2-4 pH > 7.0 Có thể dùng tạm khoảng trống anion Không theo dõi tình trạng toan máu thể ceton o Các xét nghiệm sau làm nhập viện lập lại cần: Công thức máu , BUN , creatinin huyết , pO2 ,pCO2 , `8 calci , phosphat máu phân tích nước tiểu , cấy nước tiểu , cấy máu , điện tâm đồ , XQ phổi KHI BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN : Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân Kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu Bệnh nhân đái tháo đường type sau nhiễm toan ceton dùng trở lại thuốc viên điều trò đái tháo đường sau vài tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp Hồ Chí Minh ADA (2006), “Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes”, Diabetes Care, Volume 29, Number 12, December 2006 SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN ThS, Bs Nguyễn Trầ n Trọng Tri I/- ĐỊNH NGHĨA Suy giáp hội chứng lâm sàng gây thiếu hụt hormone tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa toàn thể II/- NGUYÊN NHÂN 1/- Suy giáp nguyên phát: - Viêm giáp Hashimoto: nguyên nhân bệnh lý tự miễn làm phá hủy cấu trúc tuyến giáp - Sau điều trò cường giáp iod phóng xạ - Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trò Basedow, bướu giáp nhân, K giáp - Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp - Rối loạn chuyển hóa iod: thiếu thừa iod - Viêm giáp bán cấp - Thiếu men tổng hợp hormone tuyến giáp bẩm sinh 2/- Suy giáp thứ phát: nguyên nhân bệnh lý tuyến yên - Adenoma tuyến yên - Phẫåu thuật tuyến yên - Tuyến yên bò phá hủy: Hội chứng Sheehan, u xâm lấn tuyến yên 3/- Suy giáp đệ tam cấp: rối loạn chức vùng hạ đồi 4/- Đề kháng ngoại vi với tác dụng hormone tuyến giáp III/- CHẨN ĐOÁN: A/- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1/- Triệu chứng da niêm: tích tụ glycosaminoglycan mô kẻ - Mặt tròn, vẻ mặt thờ vô cảm Phù mi mắt, mi - Da khô, thô nhám, bong tróc vảy Tóc thưa, khô dễ rụng; lông mày thưa - Da tay chân lạnh - Niêm mạc: thâm nhiễm glycosaminoglycan lớp niêm mạc làm lưỡi to, dầy; thâm nhiễm dây âm làm giọng bệnh nhân trở nên khàn 2/- Triệu chứng giảm chuyển hóa: gây thiếu hụt hormone tuyến giáp - Bệnh nhân thường than mệt, yếu - Phản ứng chậm chạp, hay ngủ gà - Sợ lạnh, thân nhiệt giảm; bệnh nhân hay mặc áo ấm - Thường hay táo bón nhu động ruột giảm - Cân nặng thường tăng 3/- Triệu chứng tim mạch: - Nhòp tim chậm < 60 lần/phút ( nhiên nhòp tim > 60 lần/phút không loại trừ suy giáp), huyết áp tâm thu giảm thấp - ECG: nhòp tim chậm, điện ngoại biên thấp Đoạn ST chênh xuống, sóng T dẹt đảo ngược giả dạng thiếu máu tim Các biểu ECG trở bình thường sau điều trò - Có thể gặp bóng tim to tràn dòch màng tim 4/- Triệu chứng nội tiết: - Có thể có bướu giáp không - Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục B/- CẬN LÂM SÀNG 1/- Xét nghiệm thường qui: - Công thức máu: thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, hồng cầu bình thường lớn - Lipid máu tăng : cholesterole toàn phần tăng, triglyceride tăng 2/- Xét nghiệm hormone giáp: - F T3 , FT4 giảm; TSH tăng chứng tỏ suy giáp nguyên phát Nếu kèm theo có kháng thể kháng giáp dương tính, nguyên nhân suy giáp trường hợp thường viêm giáp Hashimoto - F T3 , FT4 giảm TSH không tăng nguyên nhân suy giáp tuyến yên hạ đồi Nghiệm pháp TRH giúp phân biệt trường hợp Nghiệm pháp TRH thực sau: bệnh nhân lấy máu đònh lượng TSH trước tiêm TRH; sau dùng 200 µg TRH tiêm TM Lấy máu thời điểm 30 phút 60 phút sau tiêm để đònh lượng TSH Nếu TSH không tăng lên sau tiêm TRH nguyên nhân suy giáp tuyến yên IV/- ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP 1/- Nguyên tắc điều trò - Mục tiêu điều trò phục hồi tình trạng bình giáp cho BN - Ngoại trừ số trường hợp suy giáp dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, suy giáp hồi phục ngưng thuốc, đa số trường hợp phải điều trò thay suốt đời levothyroxine (T4) - Levothyroxine chọn tế bào T4 chuyển đổi thành T3 , đảm bảo diện hai hormone máu dù có T4 dùng Thời gian bán hủy T4 ngày, cần dùng lần/ngày nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh ngủ 2/- Điều trò đặc hiệu: - Liều thay levothyroxine người lớn dao động từ 50 – 200 µg/ ngày (1-2 µg/kg/ngày); trung bình khoảng 125 µg/ngày ( 1.7 µg/kg/ngày) Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, có nguy tim mạch nên khởi đầu điều trò với liều thấp khoảng 25 µg/ngày tuần, bệnh nhân dung nạp tốt tăng lên 50 µg/ngày, giữ liều tuần tiếp tục tăng dần 25 µg cho tuần đạt liều thay khoảng 100 -125 µg/ngày - Trường hợp bệnh nhân trẻ, nguy tim mạch khởi đầu với liều 100 µg/ngày 3/- Điều trò hỗ trợ: vitamin, bổ sung sắt trường hợp có thiếu máu 4/- Theo dõi tái khám: - Trong trình điều trò, đặc biệt bệnh nhân có nguy tim mạch cần theo dõi triệu chứng tim mạch, ECG Nếu đau ngực rối loạn nhòp xảy cần giảm liều hormone giáp - Nếu trình điều trò bệnh nhân bò tiêu chảy, hồi hộp, run tay, sợ nóng cần ý bò liều, cần giảm liều levothyroxine cho bệnh nhân - Đánh giá hiệu điều trò dựa vào: cân nặng, nhòp tim, tình trạng táo bón Theo dõi F T4 TSH 4-6 tuần; đạt tình trạng bình giáp FT4 TSH theo dõi năm lần LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP Nghi Ngờ Suy Giáp BN dùng Hormone giáp Ngưng thuốc tuần BN không dùng Hormone giáp Đònh lượng FT4 TSH FT4 TSH Bình thường FT4 thấp TSH cao FT4 thấp, TSH bình thường thấp BÌNH GIÁP SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT SUY GIÁP THỨ PHÁT Test TRH Đáp ứng bình thường Không đáp ứng TỔN THƯƠNG Ở HẠ ĐỒI TỔN THƯƠNG Ở TUYẾN YÊN TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Kh (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp Hồ Chí Minh SUY THÙY SAU TUYẾN N BS Đồn Hữu Hậu Đại cương Tuyến n sau hay thùy sau tuyến n đầu tận sợi trục thần kinh neuron thị cạnh não thất vùng hạ đồi Đây nơi các hormon AVP hay oxytocin tồn trữ Hai hormon xuất phát từ tiền chất riêng biệt neurophysin arginin vasopressin neurophysin oxytocin Hai hormon có tác dụng khác AVP có tác dụng chống lợi niệu co mạch liều cao Oxytocin co tử cung, tuyến vú Hiện nay, người ta ghi nhận bệnh lý liên quan đến AVP bệnh lý liên quan đến tăng tiết hay giảm tiết oxytocin chưa ghi nhận Vì vậy, nói bệnh lý suy thùy sau tuyến n nói rối loạn thiếu hụt AVP hay ADH Các yếu tố kích thích tiết ADH • -Tăng độ thẩm thấu huyết tương • -Giảm thể tích huyết tương • -Stress: xúc động, đau đớn • -Luyện tập • - Hạ đường huyết • - Sức nóng • -Thuốc hóa chất : acetylcholin, morphine, nicotin Các yếu tố ức chế ADH • -Giảm áp lực thẩm thấu huyết tương • -Tăng thể tích huyết tương • -Lạnh • -Adrenalin, rượu Các yếu tố kích thích tiết ADH mạnh tăng độ thẩm thấu huyết tươngvà giảm thể tích huyết tương Sự tiết ADH bị ảnh hưởng có tổn thương hạ đồi, cuống tuyến n hay vùng hố n Thiếu ADH ngun nhân gây nên đái tháo nhạt trung ương Ngun nhân đái tháo nhạt Đái tháo nhạt tình trạng thiếu tương đối hay tuyệt đối hoạt tính hormone kháng lợi niệu vasopressin Khi ngun nhân vasopressin tiết khơng đủ gọi đái tháo nhạt thần kinh hay trung ương, thận khơng đáp ứng mức với vasopressin gọi đái tháo nhạt thận Ngồi có ngun nhân đái tháo nhạt uống nhiều tâm lý đái tháo nhạt thai kỳ Đái tháo nhạt ngun nhân thần kinh có bệnh lý làm tổn thương trục hạ đồi-tuyến n phẫu thuật tuyến n, khối u, chấn thương, xuất huyết, thun tắc, nhồi máu hay bệnh lý mơ hạt viêm Đái tháo nhạt thận mức độ nặng thường có tính di truyền: bất thường thụ thể V2 vasopressin ( liên quan đến NST X), bất thường kênh aquaporin ( NST thường) Đái tháo nhạt thận gặp sau bệnh nhân giải tắc nghẻn đường tiểu mạn tính, bệnh nhân dùng democyclin Rối loạn điện giải hạ kali máu, tăng Ca máu gây đái tháo nhạt thận mức độ nhẹ Phân biệt đái tháo nhạt thần kinh thận đơn giản đáp ứng độ thẩm thấu niệu với điều trị dDAVP (desmopressin) Độ thẩm thấu niệu tăng 50% ngun nhân thần kinh 50% ngun nhân thận Khó biện luận kết từ 20% đến 50% Khi nồng độ AVP máu trước điều trị giúp phân biệt ngun nhân AVP cao ngun nhân thần kinh thấp thận Tuy nhiên, khó khăn có cần nhiều ngày có kết xét nghiệm Xếp loại ngun nhân gây đái tháo nhạt Loại Bệnh lý Uống nhiều -Ham uống thần kinh -Vơ ( giảm ngưỡng thẩm thấu) -Bệnh hạ đồi ( sarcodosis) -Thuốc: chống trầm cảm, kháng cholinnergic ĐTN trung ương Ngun phát -Di truyền -Vơ ( tự miễn) -HC Wolfram DIDMOAD Thứ phát -CTSN -U vùng tuyến n đặc biệt di -Sarcoidosis, histocytosis -Tổn thương phẫu thuật -Tổn thương bệnh lý nhiễm ( viêm não, viêm màng não) -Thai kỳ Đái tháo nhạt thận Ngun phát -Di truyền -Vơ Thứ phát -Bệnh lý thận -RLĐG: tăng Ca, Hạ K Lâm sàng Biểu lâm sàng tiểu nhiều, uống nhiều Thường bệnh nhân khơng rối loạn tri giác hay khơng rối loạn cảm giác khát, bệnh nhân uống đủ lượng nước Ngược lại, bệnh nhân khơng uống nước đủ hay bù dịch đầy đủ, bệnh nhân có thêm biểu lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu máu Với lâm sàng tiểu nhiều, nồng độ Na huyết thấp (dưới 137 mEq/l) thường dấu hiệu uống nhiều ngun phát, Na máu cao (>142 mEq/l) thường dấu hiệu gợi ý đái tháo nhạt Chẩn đốn Bệnh nhân có tình trạng tiểu nhiều > lít/ngày, nước tiểu nhược trương với độ thẩm thấu < 300mosm/kg Độ thẩm thấu huyết tương 290mosm/kg Độ thẩm thấu nuớc tiểu thấp huyết tương Bệnh nhân khơng tăng đường huyết Có thể tiến hành test nhịn nước giúp xác định phân biệt ngun nhân đái tháo nhạt Đáp ứng sinh lý bình thường với nghiệm pháp nhịn nước sau: - Độ thẩm thấu huyết tương tăng dần tăng tiết ADH - Độ thẩm thấu nước tiểu tăng dần nước tiểu đặc dần Đơi định lượng ADH giúp xác định ngun nhân đái tháo nhạt; - ADH tăng giúp loại trừ đái tháo nhạt trung ương - ADH tăng kèm theo độ thẩm thấu nước tiểu tăng: giúp loại trừ đái tháo nhạt thận Điều trị Có ngun tắc 6.1 Bù đủ lượng nước thiếu Tính lượng nước theo cơng thức Lượng nước thiếu = 0,6 X Cân nặng (kg) X ( 1-140/Na máu) Cần nhanh chóng đưa độ thẩm thấu mức 320-330 mosm Độ thẩm thấu ước lượng gấp lần nồng độ sodium máu bệnh nhân khơng tăng đường huyết khơng suy thận Tuy nhiên cơng thức có tính ước lượng, cần theo dõi ion đồ điều chỉnh điện giải 6.2 Giảm lượng nước tiểu Giảm lượng nước tiểu hormone kháng lợi niệu -Pitressin: dạng tổng hợp arginin vasopressin Thời gian bán hủy ngắn có tác dụng co mạch mạnh làm tăng huyết áp Hiện khơng dùng -Desmopressin ( 1-deamino-8 D-aginin vasopressin ) : đồng vận thụ thể V2, khơng có tác dụng co mạch Có nhiều dạng từ tiêm, xịt mũi viên uống Dạng chích có tác dụng mạnh dạng xịt từ 5-10 lần Liều dùng dạng chích 1-2 ug/12 Dạng xịt có liều 10 ug cho lần xịt Với dạng tiêm xịt, dùng liều cao dường làm kéo dài thời gian tác dụng thuốc tăng cường độ tác dụng Một số bệnh nhân thích dùng thuốc uống, Desmopressin acetate (viên 100 200 mg) Nói chung, bệnh nhân dùng tới liều 200 mg uống lần ngày hay desmopressin xịt 20 ug xịt lần ngày Sau dùng thuốc lượng nước tiểu bắt đầu giảm sau đến giờ, thời gian tác dụng kéo dài từ đến Hạ natri máu biến chứng gặp Desmopressin Điều trị đái tháo nhạt thận khó khăn Có thể dùng lợi tiểu nhóm thiazid, kèm với chế độ ăn giảm muối Đái tháo nhạt bệnh lý u vùng hạ đồi tuyến n Đại cương Đái tháo nhạt ngun nhân trung ương ( thần kinh ) thường gặp sau phẫu thuật vùng hạ đồi -tuyến n Khoảng 30% bệnh nhân có đái tháo nhạt sau phẫu thuật vùng hạ đồi tuyến n Adenom tuyến n thường gây đái tháo nhạt, với macroadenoma Trong đó, u sọ hầu có tỉ lệ đái tháo nhạt cao lên tới 22% Đái tháo nhạt sau mổ thường xuất 24-48 sau mổ Mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào mức độ tổn thương trục hạ đồi tuyến n Thơng thường 40-60% trường hợp đái tháo nhạt phục hồi sau 24 sau phẫu thuật khơng tổn thương cuống tuyến n 30% trường hợp đái tháo nhạt phục hồi sau 72 Nếu cuống tuyến n bị tổn thương bệnh nhân trải qua đái tháo nhạt pha -Pha từ ngày đến ngày 7: lý sợi trục thần kinh bị chống, neuron tổn thương chức -Pha phóng thích khơng kiểm sốt arginin vasopressin từ sợi trục thối hóa từ ngày 7-12 -Pha đái tháo nhạt thật tiếp diễn sau pha Sau giai đoạn này, bệnh nhân bệnh đái tháo nhạt thật đái tháo nhạt nhẹ hay khơng có biểu lâm sàng Các neuron thân lớn có đặc tính tái tạo lại sợi trục sau bị tổn thương Sợi trục tái tạo với hệ mao mạch chức có phục hồi bình thường hay khơng điều chưa rõ Đơi bệnh nhân có pha mà khơng có pha hay pha Ngun nhân khơng tổn thương hồn tồn cuống tuyến n số sợi trục ngun giúp trì phần chức hormon Về lâm sàng bệnh nhân có tình trạng hạ natri máu ngày sau PT kéo dài vài ngày khơng diễn tiến đến đái tháo nhạt Có khoảng 25% bệnh nhân có hội chứng sau phẫu thuật Ngun nhân tiết arginin vasopressin khơng bị ức chế, giảm thải nước tự gây hạ natri máu 6.2 Chăm sóc hậu phẫu Cần loại trừ ngun nhân tiểu nhiều tăng đường huyết truyền dịch Khi xác định chẩn đốn dùng vasopressin Cũng có số tác giả khuyến cáo bù dịch trước dùng vasopressin Khi điều trị truyền dịch kèm với vasopressin, cần ý tránh nguy hạ natri máu hội chứng tiết ADH khơng thích hợp Hạ natri máu giai đoạn làm tăng nguy đái tháo nhạt vĩnh viễn sau Khi dùng vasopressin (desmopressin), cần theo dõi lượng nước tiểu, độ thẩm thấu niệu, natri máu để đánh giá hiệu thuốc Thường thuốc có hiệu sau 1-2 kéo dài 6-12 Có thể chấp nhận tình trạng đa niệu xuất trước bắt đầu liều có tình trạng đái tháo nhạt tạm thời 6.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn Chẩn đốn đái tháo nhạt sau phẫu thuật Khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn riêng cho adenoma tuyến n u sọ hầu Các tác giả áp dụng tiêu chuẩn Seckel &Dunger 1987 Chẩn đốn đái tháo nhạt bệnh nhân có tiêu chí sau: -Tiểu nhiều > lít /24 ( >40ml/kg/24 giờ) -Nước tiểu pha lỗng: < 300 mmosm/Kg, d < 1.010 -Độ thẩm thấu huyết tương> 300 mosm/Kg, natri máu > 143mEq/L -Đường huyết < 150 mg/dL -Loại trừ tiểu nhiều truyền dịch, truyền manitol Các tác giả đồng ý khơng cần thiết làm nghiệm pháp nhịn nước giai đoạn NGHIỆM PHÁP NHỊN NƯỚC Tiến hành - Cho bệnh nhân nhịn nước để đánh giá dự trữ hormone kháng lợi niệu - Bắt đầu lúc sáng - Đo mạch huyết áp, cân nặng, áp lực thẩm thấu huyết tương nước tiểu trước nhịn nước Theo dõi mạch, huyết áp - Đo thể tích nước tiểu áp lực thẩm thấu nước tiểu - Bệnh nhân nhịn nước có triệu chứng nguy hiểm nước ói mửa, mạch nhanh, huyết áp hạ, cân nặng giảm >= 3% cân nặng lúc đầu - Nếu khơng có triệu chứng tiếp tục nhịn nước áp lực thẩm thấu mẫu nước tiểu liên tiếp khơng giảm < 30m0sm/kg - Khi đo áp lực thẩm thấu huyết tương Tiêm da đơn vị aquous vasopressin xịt 10 mcg demopressin, đo lại áp lực thẩm thấu nước tiểu sau Kết quả: chẩn đốn nghiệm pháp nhịn nước -Có đáp ứng: thể tích nước tiểu giảm dần, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng gấp 2-4 lần -Khơng đáp ứng: áp lực thẩm thấu nước tiểu khơng tăng nhịn nước ALTT nước tiểu Tiếp tục tăng ALTT nước nhịn nước tiểu sau dùng ADH Bình thường + - Thiếu ADH hồn tồn - + Thiếu ADH phần + + ĐTN thận - - Chẩn đốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Kh (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp Hồ Chí Minh Alan G.Robinson, Joseph G.Verbalis (2008), “Posterior Pituitary”, Williams Textbook of Endocrinology, Saunders Elsevier, 11th ed [...]... sau 4-8 giờ Tác dụng phụ của thuốc là trầm cảm , đau bụng , tiêu chảy 3.4 Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi : Điều trị kháng sinh nếu nghi có nhiễm trùng tuy nhiên phải bắt đầu điều trị đặc hiệu cơn bão giáp trước Khơng nên đợi có đầy đủ kết quả xét nghệm mới điều trị 4.Diễn tiến với điều trị Sau khi phối hợp điều trị bằng propylthiouracil, dung dịch Iod và dexamethason nồng độ T3 thường trở về... Phương pháp này giúp phẫu thuật viên thấy hình ảnh chi tiết các động mạch để lên kế hoạch can thiệp phù hợp Điều trị  Điều trị nội khoa: ngun tắc chung là kiểm sốt đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc Có thể sử dụng các thuốc chống đơng (chống vitamin K, heparin), chống kết tập tiểu cầu, dãn mạch  Điều trị ngoại khoa: o Điều trị tái tạo tuần hồn bằng làm cầu nối o Cắt dây thần... Insulin với các thuốc hạ đường huyết khác Và sau cùng là điều trị Insulin thay thế Đó là những bước cơ bản trong điều trị Song tùy tình trạng bệnh nhân mà có chiến lược điều trị khác nhau: – Điều trị tích cực và kiểm sốt đường huyết chặt chẻ ngay phối hợp với nhiều nhóm thuốc Chế độ ăn Kiểm sốt đuờng huyết: tiếp cận đa trị liệu sớm Thuốc hạ ĐH uống đõn trị liệu 10 HbA1c(%) Phối hợp thuốc uống Tăng liều các... đốn IV ĐIỀU TRỊ Ngun tắc Điều trị đái tháo đường típ 2 hiện nay đòi hỏi hướng tiếp cận đa yếu tố với những ngun tắc chiến lược: – Kiểm sốt ngun nhân bệnh sinh của đái tháo đường típ 2: Đề kháng Insulin và suy giảm chức năng tế bào Beta tuyến tụy – Nhằm kiểm sốt chặt chẽ và duy trì mức đường huyết ổn định, cần có những chiến lược điều trị mới Kết hợp sớm, kiểm sốt tích cực ngay từ đầu – Điều trị tồn... Iod và tính đến chuyện điều trị lâu dài thường là dùng I 131 Cơn bão giáp có thể kéo dài từ 1-8 ngày, trung bình là 3 ngày Nếu điều trị kinh điển khơng đem lại kết quả, có thể phải dùng đến lọc màng bụng, lọc máu để lấy bớt hormon Tỉ lệ tử vong nếu khơng điều trị là gần 100% Bệnh nhân cũng có thể chết vì các bệnh đi kèm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Kh (2007), Nội Tiết Học Đại Cương,... GIAN ĐIỀU TRI T4 4-6 TUẦN XẠ HÌNH LẠI NHÂN NÓNG SINH THIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ T4 PHẪU THUẬT NHÂN LẠNH HAY ĐẲN G XẠ THEO DÕI Sơ đồ xử trí bướu giáp nhân theo tác giả E CHESTER [2] 3 NHÂN LẠNH THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ T4 +/_ SINH THIẾT LẠI 4 IV.ĐIỀU TRỊ: 1.Ngoại khoa:  Nhân nghi ngờ trong chẩn đoán tế bào học  Nhân ác tính  Nhân kích thước lớn > 40mm 2 .Nội khoa: Nhân lành tính  Levothyrox 50-200µg/ ngày Thời gian... mạch như rung nhĩ suy tim 3 .Điều trị 3.1 Phục hồi và điều trị sinh hiệu: - Truyền dịch, thường là dung dịch mặn ngọt đẳng trương, điều chỉnh các rối loạn nước điện giải Cũng cần thêm sinh tố nhóm B - Hạ nhiệt độ bằng acetaminophen, để bệnh nhân nằm phòng lạnh, đắp chăn lạnh hoặc lau mát Nếu khơng hết sốt, có thể dùng chlorpromazin 25-50 mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ - Điều trị suy tim nếu có bằng digitalis... thể lực thích hợp là những u cầu cơ bản trong điều trị Những biện pháp này khơng phải dễ thực hiện mà cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ lâm sàng, dinh dưỡng, những giáo dục viên, tâm lý Trên cơ sở tình trạng cơ thể bệnh nhân, bệnh lý kèm theo, hồn cảnh kinh tế, phong tục tập qn mà có những thiết kế điều trị cho từng bệnh nhân Phương pháp điều trị cụ thể: – Thay đổi lối sống, có chế độ ăn... ngơi, hay mệt khi gắng sức, tụt huyết áp tư thế, táo bón, liệt dạ dày (dễ đầy bụng sau ăn, buồn nơn, nơn), rối loạn cương dương Điều trị Điều trị biến chứng thần kinh gặp nhiều khó khăn, ngun tắc chung vẫn là kiểm sốt đường huyết tốt và ổn định Các phương pháp sau đây giúp điều trị triệu chứng của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường:  Bệnh thần kinh tự chủ: o Liệt dạ dày: metoclopramide, erythromycin...Sơ đồ tiếp cận và chẩn đốn hạ đường huyết (Harrison’s 17ed) Hạ đường huyết/Nghi ngờ hạĐH Có đái tháo đường Điều trị với: Insulin, Sulfonylurea, các thuốc kích thích tiết insulin Khơng có đái tháo đường khơ Hỏi bệnh sử: Thuốc, suy các cơ quan, nhiễm trùng, thiếu hụt hormone, tiền căn mổ dạ dày Bệnh khỏe mạnh Thử đường huyết Chỉnh liều < 55 mg/dl Cung cấp Glucose Điều trị bệnh nền tảng