SUY TỦY Bs Lại Thị Thanh Thảo I ĐỊNH NGHĨA: Suy tủy bệnh lý tủy xương mà hội chứng có giảm chức tủy xương làm giảm sản xuất 1, hay dòng tế bào máu Khi suy tủy giảm dòng tế bào máu trở lên có giảm dòng hồng cầu (HC) Đối với suy tủy dòng bạch cầu (BC), giảm chủ yếu dòng BC đa nhân trung tính Lưu ý: suy tủy giảm dòng tiểu cầu (TC) hay bạch cầu (BC) Cần phân biệt: suy tủy thật suy tủy tiêu hao • Suy tủy thật sự: chức tủy xương giảm • Suy tủy tiêu hao: chức tủy tốt không hoạt động bị đè nén, xâm lấn; tác nhân xâm lấn → tủy hồi phục II PHÂN LOẠI: II.1 Theo giải phẩu bệnh: • Theo chiều rộng: ST dòng, dòng, dòng tế bào máu • Theo chiều sâu: do: ƒ Rối loạn phóng thích tế bào máu ƒ Rối loạn trưởng thành ƒ Rối loạn tạo máu • Theo vùng: ƒ Suy tủy đồng nơi ƒ Suy tủy vùng II.2 Theo bệnh học: • Theo tính chất bệnh: ƒ Suy tủy thực ƒ Suy tủy tiêu hao • Theo diễn tiến bệnh: ƒ Suy tủy cấp ƒ Suy tủy mãn • Theo mức độ bệnh: Trung bình Nặng Rất nặng Mức độ nặng HC lưới < 1% < 1% + BC hạt < 0.2 BC hạt < G/L < 0.5 G/L G/L TC < 20 G/L < 20 G/L Số lượng tế < 25% tế bào tạo máu < 25% tế bào tạo bào tủy máu • Theo nguyên nhân: ƒ Suy tủy thể tạng (bẩm sinh) ƒ Suy tủy mắc phải (đắc thụ) III NGUYÊN NHÂN: III.1 Suy tủy (ST) thực sự:   III.1.1 ST thể tạng: bẩm sinh, thường có dị tật kèm: thận, xương; thường có tính gia đình • Bệnh Fanconi: di truyền gen lặn NST thường, nam > nữ • Hội chứng loạn sừng bẩm sinh hội chứng Swachman- Diamond; diễn tiến đến suy tủy III.1.2 ST nguyên nhân đắc thụ: a Nhiễm độc: • Độc tính (phụ thuộc liều): theo kiểu tích lũy hay liều cao Ví dụ: thuốc kháng ung thư, benzen, Estrogen liều cao, tia X, đồng vị phóng xạ… • Phản ứng đặc dị: không thuộc liều Chloramphenicol, Sulfamides (ái lực với BC, TC), Phenylbutazone, Aspirin (ái lực với TC), DDT (thuốc diệt sâu rầy), Barbiturate… Có hình thức xuất hiện: xảy ngay, tử vong hay phản ứng nhẹ Chloramphenicol: thường gây suy tủy dòng giảm HC giảm TC b Miễn dịch: • Nhiễm trùng: lao kê, nhiễm siêu vi nặng • Suy tủy xảy thai kỳ: thường tam cá nguyệt cuối, thấy từ tháng thứ 4, hồi phục sau sanh -> điều trị nâng đỡ • Tiểu Hemoglobin kịch phát đêm: biểu suy tủy, không can thiệp dẫn đến suy tủy • Lupus ban đỏ hệ thống: suy tủy xảy bệnh tiến triển nhiều • Suy tủy thực vô căn: chiếm 50% - 80% , nguyên không rõ ràng, xuất đột ngột, diễn tiến nặng 2- tuần, giảm dòng tế bào máu, thường xảy tuổi thiếu niên Có đỉnh xuất hiện: thiếu niên người già > 60 tuổi III Suy tủy tiêu hao: • U bướu tế bào tăng sinh: ƒ K di tủy, quan chính: vú, giáp, phổi, dày, tiền liệt tuyến, thận ƒ Bệnh lý ác tính hệ tạo máu: Leucimie cấp, Leucimie mãn, K hạch, Kahler • Nang tế bào lạ: lành tính, ví dụ: nang lao, xơ tủy… IV CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TỦY: Cơ chế chưa rõ ràng, nhiên có chế tham khảo: • Giảm số lượng tế bào máu gốc (Stem cell deficiency) • Ức chế miễn dịch, chủ yếu qua trung gian tế bào (T cell mediated suppressor effect) • Tổn thương nội môi trường tủy: Thực tế, chế không đóng vai trò quan trọng (Stromal micro environment deficiency) →Do đó, chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu suy tủy V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: suy tủy thật vô • Khởi phát: thường từ từ, kín đáo, xảy hình thức cấp tính liên quan đến giảm tế bào máu ƒ Giảm HC -> thiếu máu ƒ Giảm TC -> xuất huyết da niêm ƒ Giảm BC: nhẹ, nhiễm trùng tái tái lại   • • • • Toàn phát: ƒ Thiếu máu: ngày tăng, không đáp ứng với truyền máu (đánh giá đáp ứng truyền máu sau 60 gày) ƒ Xuất huyết da niêm hình thức: da nội tạng ƒ Nhiễm trùng: thường nhiễm trùng miệng, dai dẳng, không đáp ứng kháng sinh, nhiễm nấm Tiêu chuẩn “4 KHÔNG”: tiêu chuẩn gợi ý để phân biệt suy tủy thực suy tủy tiêu hao, nhiên tiêu chuẩn vàng ƒ KHÔNG SỐT không nhiễm trùng ƒ KHÔNG ĐAU NHỨC XƯƠNG ƒ KHÔNG SỤT CÂN bệnh nhân ăn uống ƒ KHÔNG biến đổi hệ võng nội mô ( gan, lách, hạch không to) Triệu chứng tác dụng phụ Corticoids: hội chứng Cushing, teo cơ, loãng xương, viêm loét dày… Triệu chứng truyền máu nhiều không định: ứ sắt, tai biến truyền máu… VI CẬN LÂM SÀNG: VI.1.Công thức máu: • Giảm 1, 2, dòng tế bào máu: giảm dòng, dòng BC giảm cuối • Suy tủy nặng: Neutrophil < 0.5 G/L, TC< 20 G/L, HC lưới < 1% VI Tủy đồ: Nghèo tế bào máu gốc, nhiều tế bào mỡ, không thấy tế bào lạ (suy tủy thật sự) Nếu tủy đồ bình thường→ không loại trừ suy tủy, cần chọc tủy lại vị trí khác (xương dẹt), huyết đồ gợi ý (có giảm dòng tế bào máu) VI Sinh thiết tủy: Là tiêu chuẩn bắt buộc, giúp xác định chẩn đoán Tủy nghèo tế bào máu gốc, tăng sinh tổ chức mỡ, xâm lấn tế bào bất thường (suy tủy thật sự) VI Cấy tế bào đầu dòng: Trong thực nghiệm, Cụm tế bào CFU-GM (tế bào máu gốc dòng Mono/BC hạt) BFU- E (tế bào máu gốc dòng hồng cầu) giảm Một số trường hợp, tăng trưởng cụm cải thiện ủ với kháng thể kháng tế bào T đơn dòng cò thể tiên đoán cải thiện điều trị ức chế miễn dịch VI.5 Di truyền tế bào: Phân tích di truyền tế bào khó tế bào, kết bình thường suy tủy thật bất thường hội chứng tăng sinh tủy VI Định lượng Acid folic, Vit B12 huyết thanh: • Bình thường, để loại nguyên nhân bệnh lý ác tính máu • Fe huyết thanh: cao rối loạn sử dụng Fe VI.7 Các xét nghiệm đông cầm máu: TS, Thời gian co cục máu rối loạn giảm TC VII ĐIỀU TRỊ: VII.1 Suy tủy thật sự: VII.1.1 Điều trị nguyên nhân: VII.1.2 Điều trị nâng đỡ:   Thiếu máu: Truyền máu có định, nâng Hb > 7g/dl Trong chở đợi ghép tủy, lần truyền máu nên đợi đến lúc hoàn tất việc chuẩn bị ghép, hồng cầu loại bỏ bạch cầu tia xạ để tránh tai biến mảnh ghép chống ký chủ âm tính với Cytomegalovirus Xuất huyết: Truyền tiểu cầu có triệu chứng xuất huyết nặng ( xuất huyết quan nội tạng) hay tiểu cầu < 10 G/L, nên truyền tiểu cầu từ người cho tránh tiểu cầu từ người thân gia đình gây biến chứng cho việc ghép tủy sau Thực tế nguy miễn dịch truyền tiểu cầu không hiệu truyền > 50 lần Ngăn ngừa rong kinh, rong huyết việc gián đoạn chu kỳ kinh với Progesteron tổng hợp Phòng- Chống nhiễm trùng: Phòng ngừa nhiễm trùng: Cách ly bệnh nhân nguy cao Kháng sinh có định Nhiễm trùng huyết vi trùng nấm (nhất Aspergillus) nguyên nhân gây tử vong thường gặp bệnh nhân suy tủy Nguy nhiễm trùng tăng BC < 0.5 G/L dùng ức chế miễn dịch Trong đa số trường hợp, kháng sinh phòng ngừa không cần thiết, trừ Neutrophil < 0,2 G/L nên dùng kháng sinh uống nhóm Quinolone kháng nấm Tất trường hợp sốt bệnh nhân giảm BC hạt phải điều trị khẩn cấp với kháng sinh phổ rộng Nếu bệnh nhân sốt dai dẳng sau dùng kháng sinh nên dùng kháng nấm, kháng Aspergillus Điều trị dự phòng viêm phổi Pneumocystic carinii tất bệnh nhân dùng ức chế miễn dịch, ghép tủy, Cyclophosphamide liều cao Dinh dưỡng: bổ sung đạm, đa Vitamine VII.1.3 Điều trị triệt để: Ghép tủy: Từ người khác cho phù hợp HLA lựa chọn phổ biến bệnh nhân trẻ suy tủy mức độ nặng Lợi ích ghép tủy so với ức chế miễn dịch giảm rõ rệt nguy tái phát phát triển rối loạn muộn dòng tế bào máu như: tiểu Hb kịch phát đêm, rối loạn sinh tủy (MDS), tìm kiếm người thân gia đình hay từ người cho quan hệ huyết thống có hòa hợp hệ thống hòa hợp tổ chức (HLA – A, BDR), đặt cho tất bệnh nhân suy tủy, tuổi < 40 Truyền tủy từ người cho sau tia xạ toàn thân kèm cyclophosphamid (50mg/kg/ngày x ngày) cyclophosphamid – Busulfan, kết hợp ATG không, đảm bảo tái tạo máu hoàn toàn 95% trường hợp, vòng 1-2 tháng Nên tránh tia xạ toàn thân Busulfan để giảm biến chứng liên quan đến ghép: nhiễm nấm, bệnh mảnh ghép chống ký chủ, ung thư thứ phát vô sinh Tỷ lệ chết ghép tủy tự thân kết hợp với độ trầm trọng bệnh ghép chống chủ tăng theo độ tuổi Tỷ lệ lành bệnh bệnh nhân < 20 tuổi, từ 20 – 40 tuổi > 40 tuổi tương ứng 90%, 70% < 30% Tai biến ghép tủy: • Nhiễm trùng: pseudomonas, siêu vi • Thải ghép: hủy hoại tế bào máu ghép tủy đưa vào • Biến chứng sau vô sinh, di chứng bệnh mạn tính mảnh ghép chống chủ, tỷ lệ mắc ung thư thứ phát (3%/15 năm) Kết ghép tủy: • Thành công: sản xuất tế bào gốc   • Thải ghép: sản xuất bị loại trừ • Thất bại: không sản xuất tế bào máu gốc Theo dõi sau 100 ngày Ức chế miễn dịch: a Cyclosporine A: • Cơ chế tác dụng cho phù hợp với sinh lý bệnh thực nghiệm, đáp ứng tương đương ATG • Liều: 5-10mg/kg/ngày, uống tháng • Có thể kết hợp ATG, đáp ứng nhanh (6 tháng), tỉ lệ đáp ứng cao (75%) dùng đơn độc, không cải thiện thời gian sống • Tác dụng phụ: tăng huyết áp, độc thận b Antithymocyte globulin: ATG • Cơ chế tác dụng phù hợp với sinh lý bệnh thực nghiệm, giúp hồi phục suy tủy cách ngăn cản hoạt tính ức chế trình tạo máu lyphocyte T Điều chế từ huyết ngựa, thỏ, dê • Liều: 10mg/kg pha 500ml Normal saline, truyền 4- giờ, 4-7 ngày liên tiếp • Đáp ứng xảy từ 8-12 tuần, đáp ứng 50-70% thành công hoàn toàn 20-30% • Tác dụng phụ: ƒ Dị ứng, khuynh hướng kết hợp Prednisone 2mg/kg/ngày x 10 ngày ƒ Biến chứng quan trọng: rối loạn tăng trưởng tế bào tủy xương (rối loạn sinh tủy: MDS), tiểu Hemoglobin kịch phát đêm • Diễn tiến: 30-60% bệnh nhân có biến chứng sau nhiều tháng, nhiều năm 1/3 trường hợp thành công tái phát, dùng lại c Cyclophosphamide liều cao (nhóm Ankyl) : • 40mg/kg/ngày (kết hợp với ATG) thường dùng trước ghép tủy, • Tác dụng phụ: kiệt tủy d Các điều trị khác: • Testosteron: kích dòng HC ƒ Đường uống: Fluoxymesteron(Halotestin) tốt hơn, thị trường VN ƒ Liều: 20 – 40mg/ngày ƒ Khi TC thấp, không dùng đường tiêm ƒ Oxymetholone (Androl 50mg): 2mg/kg/ngày ƒ Tiêm truyền: Tiêm an toàn TC > 40 G/L ƒ Testosteron enanthate: VN chưa có ƒ Nandrolone phenpropionate (Durabolin), tiêm bắp 25-50mg/ tuần ƒ Tác dụng phụ testosteron: Vàng da tắc mật, K gan, Nam hóa, Teo tinh hoàn ƒ Nên kết hợp với Prednisone liều thấp để giảm tác dụng phụ, liều < 0.5mg/kg/ngày • Kích thích BC nguồn ƒ Không truyền BC: có tính KN mạnh gây nhiều tai biến, BC vào mô đủ   ƒ BC nguồn: định chủ yếu điều trị nhiễm trùng, chờ đợi phục hồi tế bào máu, sau ghép hay điều trị ức chế miễn dịch ƒ GM-CSF (Leucomax): 3-5 µg/kg/ngày, tiêm da ƒ G-CSF (Neupogen): 10µg/kg/ngày ƒ Hiệu tốt sau 1ngày, kéo dài ƒ Leucomax dùng trường hợp tủy cạn kiệt, không thấy tế bào đầu dòng ƒ Neupogen: dùng thấy tế bào đầu dòng • Erythropoietin: kích thích dòng HC, tác dụng phụ nhiều, ví dụ: HA ác tính • Thrombopoietin: Kích thích TC, thuốc đắt tiền, chưa phổ biến, nên truyền TC có định e Glucocorticoid (Prednisone liều cao): 10-20mg/kg/ngày x 3-14 ngày, dễ gây tác dụng rối loạn tâm thần f Azathioprine (nhóm chống chuyển hóa): 2mg/ kg/ ngày, kết hợp ATG, Corticoid liều cao, Cyclophosphamide g Cắt lách: Cơ chế suy tủy thực miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch dịch thể→ cắt lách không hiệu quả, nguy nhiễm trùng sau cắt lách VII.2 Suy tủy tiêu hao: Điều trị chủ yếu nâng đỡ, điều trị điều trị bệnh lý gốc VIII TIẾN TRIỂN: Suy tủy thực sự: hồi phục chậm, thường tử vong biến chứng 10 năm→ cần điều trị tích cực Tiên lượng khả quan nhờ ức chế miễn dịch ghép tủy Hiệu ức chế miễn dịch giúp cải thiện khoảng 70% cas, 20-30% mảnh ghép sống sót chịu hậu tổn thương bệnh ghép chống ký chủ nặng tái phát khoảng 15 % Trẻ em đáp ứng tốt người lớn với ức chế miễn dịch ghép tủy Suy tủy tiêu hao: tùy thuộc tiến triển bệnh lý gốc Tài liệu tham khảo: Trần Thị Ngọc Thu Bệnh học Nội khoa Nhà xuất Y Học 1997 Nguyễn Ngọc Minh Bài giảng huyết học-truyền máu sau đại học Nhà xuất Y Học 2007 Robert A Brodsky – Wintrobe’s Clinical Hematogy part IV vol Chapter 42: Acquired Aplastic Anemia - Lippincott William and Willkins   THIẾU MÁU ThS BS Suzanne MCB Thanh Thanh I Định nghĩa: Thiếu máu giảm số lượng HC, Hct Hb mức bình thường Bình thường: • HC = 3.8 – 4.2 T/L • Hct = 38 – 45 % • Hb = 12 – 14 g % Theo Tổ chức y tế giới (WHO ) thiếu mu khi: • Nữ : • Nam : Hb < 13 g% Hb < 12 g % II Phân loại thiếu máu: II.1 Phân loại thiếu máu theo thời gian: • Thiếu mu cấp ( < tuần) • Thiếu mu mn ( > tuần) II.2 Phân loại theo chế thiếu máu: II.2.1 Giảm sản xuất HC: • Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic, protein • Tổn thương tủy: suy tủy • Ức chế tủy: thuốc, hóa trị ung thư , xạ trị • Thiếu Hormone kích thích sản xuất HC: Erythropoietin ( suy thận ), Hormone tuyến giáp ( suy giáp ), hormone sinh dục nam • Thiếu máu bệnh mãn tính : nhiễm trùng: lao, thương hàn, AIDS…, viêm mãn II.2.2 Do tăng phá hủy HC: tán huyết II.2.3 Do máu :   • Mất máu đại thể: chấn thương, Xuất huyết tiêu hóa, rong kinh … • Mất máu vi thể : loét đường tiêu hóa, ung thư đường tiêu hóa • Lấy máu xét nghiệm, lọc thận , cho máu nhiều • Phẫu thuật: Những chảy máu sau phúc mạc, đùi khó tìm thấy vị trí chảy máu có dấu hiệu gián tiếp đau bụng, đau khớp háng , liệt chân, tụt huyết áp… Làm CT scan thấy khôí máu tụ II.3 Phân loại theo hình dạng hồng cầu: • • • • HC nhỏ nhược sắc: thiếu sắt, rối loạn sử dụng sắt, Thalassemia HC to ưu sắc : thiếu Vitamine B12, acide folic HC khổng lồ: sinh máu không hiệu HC đẳng sắc đẳng bào III Lâm sàng: III Thiếu máu cấp : Thời gian tuần Lâm sàng: • Da xanh, niêm lợt • Chóng mặt ù tai, lơ mơ, hôn mê • Mạch tăng, HA giảm; M = 0, HA = Cận lâm sàng: Hct thay đổi giờ, HC mạng tăng cao Nguyên nhân: • Đa số chảy máu: Xuất huyết tiu hĩa , vỡ gan, lách, thận, gãy xương , vết thương mạch máu • Tán huyết Bảng phân độ máu cấp:   Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Thể tích máu 30 % < 500ml 500-1500 ml >1500 ml Mạch 80-100 l/ph 100-120 l/ph >120 l/ph, M=0 Huyết áp tâm thu > 90 mmHg 80-90 mmHg < 80 mmHg Nước tiểu Bình thường (>30 ml /giờ ) Tiểu (< 30 ml/ ) Vô niệu Tri giác Bình thường Mệt , ngủ gà Hôn mê HC > T/L 2- T/L < T/L Hct > 30 % 20-30% 60ml/m2/giờ Nếu sau cho Mannitol mà nước tiểu tiến hành lọc máu Điều trị biến chứng đông máu nội mạch: • Hóa trị liệu công cần tiến hành sớm ( 24 sau chẩn đoán ) loại M3 • Truyền tiểu cầu đậm đặc để giử số lượng tiểu cầu > 50G/L ( đặc biệt sử dụng Heparin có tăng FDP ) • Truyền kết tủa lạnh để giữ Fibrinogen > 150mg/dl • Heparin: ƒ Liều khởi đầu 500đơn vị/giờ ( đơn vị/kg ) truyền tĩnh mạch liên tục ƒ Điều chỉnh liều cách theo dõi số lương tiểu cầu Fibrinogen – đầu tùy thuộc vào mức độ trầm trọng đông máu nội mạch ƒ Giảm liều Heparin ngưng – 10 ngày triệu chứng đông máu nội mạch giảm ƒ Trong trường hợp bệnh không đáp ứng điều trị cần hội chẩn để xem xét điều trị chống tiêu sợi huyết Truyền máu chế phẩm máu:   85 • Truyền hồng cầu lắng để giữ lượng Hb > 8g/dl ( – 10g/dl ) • Truyền tiểu cầu đậm đặc để giữ số lượng tiểu cầu > 20G/L có triệu chứng chảy máu Liều lượng đơn vị / – 10kg cân nặng lập lại trung bình – ngày • Tất thành phần máu nên tia xạ ( 20Gy ) trước truyền Các phương pháp điều trị bổ sung khác:   • Bệnh nhân có Karnofsky thấp: điều trị nâng đỡ, hội chẩn lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm • Nhập phòng cách ly giai đoạn giảm bạch cầu hạt: kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng vô trùng, chế độ ăn hạn chế tối đa lây truyền • Bệnh nhân điều trị Cytarabine liều cao: nhỏ mắt với dung dịch NaCl 0.9% steroid lúc thức trước ngủ Bắt đầu dùng Aracytine ( Cytarabine ) kéo dài – ngày sau liều cuối • Bệnh nhân điều trị Cytarabine liều cao ( đặc biệt bệnh nhân có suy giảm chức thận ) có nguy độc tính tiểu nảo Đánh giá chức thần kinh cần thực trước liều Cytarabine: rung giật nhãn cầu, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn vận động Ở bệnh nhân có gia tăng nhanh creatinin hội chứng tiêu hủy khối u, cytarabine không nên tiếp tục • Yếu tố tăng trưởng tạo máu: G-CSF - 10µg/kg/ngày áp dụng bệnh nhân lớn tuổi sau hoàn tất hóa trị bệnh nhân nhiễm trùng sốt không rõ nguyên nhân giai đoạn suy tủy sâu ( cần hội chẩn trường hợp cụ thể ) • Ở bệnh nhân > 15 tuổi, có số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 100G/L loại M4, M5: chọc dò dịch nảo tủy giai đoạn lui bệnh để đánh giá xâm lấn hệ thần kinh trung ương • Vệ sinh miệng: đánh lần / ngày , cạo lưỡi , dùng dung dịch sát trùng miệng ( Betadine, Chlorhexidin ) • Ngưng chu kỳ kinh phụ nữ giai đoạn điều trị gây suy tủy: Medroxyprogesterone ( Provera ) 10mg/ngày • Tránh dùng Aspirine kháng viêm non – steroid khác 86 XII PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY Tấn công: Tạo giai đoạn lui bệnh hoàn toàn 1.1.Phác đồ A7D3 A : Aracytine 100- 200mg/ m2/ngày Truyền TM N1 - N7 45- 80 mg/m2/ngày.TruyềnTM D : Daunorubicine N1 - N3 Phác đồ A7D3 đạt lui bệnh 60 – 80% bệnh nhân 1.2.Phác đồ TAD T: Thioguanine 100mg/ m2 A : Aracytine x lần / ngày N3-N9 100mg/ m2 Truyền TM N1-N2 100mg/ m2 x lần /ngày Truyền TM 30 phút N3-N8 D : Daunorubicine 60mg/m2 Truyền TM 60 phút N3-N5 1.3 Phác đồ ICE I: Idarubicine 10 mg /m2 Truyền TM C : Cytarabine (Aracytine ) E: Etoposide 100mg/ m2 100mg/ m2 Truyền TM Truyền TM N1, N3, N5 N1-N10 N1-N5 1.4.Phác đồ ADE D :Daunorubicine 50mg/m2 Truyền TM A: Aracytine E: Etoposide 100mg/m2 x 2lần/ngày TruyềnTM 100mg/ m2 Truyền TM 60 phút N1, N3, N5 N1-N10 N1-N5 1.5.Phác đồ HAM: dùng cho AML nguy cao   87 A:Aracytine M :Mitoxantrone 3000mg/m2 x 2lần/ngày Truyền TM 3giờ 10mg/m2 TruyềnTM 30 phút N1-N4 N2-N5   1.6. Phác đồ FLAG: dùng cho AML tiên lượng xấu , AML đa dòng  F: Fludarabine 30mg/m2 Truyền TM 30 phút N1-N5 A: Aracytine 2000mg/m2 TruyềnTM N1-N5 ( Sau fludarabine 3.5 ) G-CSF 300 μg TDD hồi phục huyết học Củng cố    Kiểm tra tủy đồ : từ ngày 14 – 21 kiểm tra lại tủy đồ: Nếu tế bào ác tính lại tủy xương : 2.1 Blast > 30% thì: Tái công A7D3 Aracytine 3g/m2 da 12giờ x 6ngày 95% bệnh nhân đạt lui bệnh sau – đợt điều trị 2.2 Blast : - 29 % củng cố : A D2 2.3 Blast : < 5% : tuần sau kiểm tra tủy đồ lần , lui bệnh hoàn toàn chuyển sang phác đồ trì   88 Ghi chú: - Khi có tổn thương chức tim không dùng Daunorubicine , chuyển sang dùng Farmorubicine 60mg/m2 da truyền TM - Khi Bilirubine 1,5-3mg% AST, ALT = 150-300 UI/L giảm 50% liều Daunorubicine, Farmorubicine - Khi Bilirubine > 3mg% AST , ALT = 300 UI/L giảm 75% liều Daunorubicine, Farmorubicine Duy trì: Điều trị sau lui bệnh : mục tiêu dự phòng tái phát Tất bệnh nhân bạch cầu cấp sau đạt lui bệnh hoàn toàn có tế bào ác tính tồn thể Nên không điều trị trì tái phát Có nhiều cách điều trị phòng ngừa 3.1 Liều thấp: hiệu - Aracytine 100mg/ m2 da truyền TM N1-5 /tháng x tháng - Tháng thứ dùng phác đồ Aracytine 100mg/ m2 da truyền TM Daunorubicine 45 mg/ m2 da truyền TM N1-5 N1 (Cứ lần dùng Aracytine , có lần dùng Aracytine + Daunorubicine ) 3.2 Liều cao: trì mạnh cải thiện thời gian sống bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy trẻ tuổi - Aracytine liều cao – 3g /m2 truyền TM N1, N3, N5 Tổng cộng đợt Mỗi tháng BN phải làm tủy đồ đề theo dõi bệnh Ghép tủy: (dành cho bệnh nhân < 55 tuổi) 4.1 Ghép tủy tự thân :lấy tế bào máu gốc bệnh nhân đạt lui bệnh Ghép tủy tự thân có tỉ lệ tái phát thấp hóa trị Aracytine liều cao 4.2 Ghép tủy dị thân: người khác cho có tương hợp HLA Ghép tủy dị thân có kết tốt ghép tủy tự thân   89 4.2.Điều trị bệnh nhân tái phát - Tái công lại cũ, 50% bệnh nhân đạt lui bệnh trở lại Những bệnh nhân cần phải chuẩn bị để ghép tủy Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) a Hơn 80% bệnh nhân AML có tế bào Myeloblast có CD33 Mylotarg thuốc nhóm kháng sinh chống bướu calcicheamicine kết hợp với kháng thể đơn dòng anti CD33 Thuốc dùng để điều trị bệnh nhân AML tái phát sau lần hóa (bệnh nhân tiền bị rối loạn sinh tủy trước đó) 30% bệnh nhân điều trị Mylotarg đạt lui bệnh - Tác dụng phụ Mylotarg là: Ức chế tủy, Tắc nghẽn tĩnh mạch gan (↑ men gan, ↑ Bilirubine máu) Viêm niêm mạc Nhiễm trùng   90 ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG TIỀN TỦY BÀO (AML – M3) Tấn công 1.1 ATRA 45mg/m2/ngày ATRA chia làm lần uống ATRA (all trans retinoid acide) Uống lui bệnh hoàn toàn tối đa 60 ngày Uống ATRA tỷ lệ lui bệnh cao bị giới hạn thời gian 1.2 ATRA kết hợp với hóa trị 45mg/m2/ngày ATRA chia làm lần 12mg/m2 Idarubicine uống lui bệnh hoàn toàn truyền TM N2, N4, N6, N8 Đạt lui bệnh 70 – 95% trường hợp 1.3 ATRA + Aracytine +Daunorubicine ATRA 45mg/m2/ngày uống đến lui bệnh hoàn toàn ( tối đa 90 ngày) D : Daunorubicine 60 mg/m2/ngày TruyềnTM N3 – N5 A : Aracytine 200mg/ m2 Truyền TM N3-N9 Củng cố 2.1 Củng cố đợt Idarubicine 5mg/m2 truyền TM N1-N4 2.2 Củng cố đợt M :Mitoxantrone 10mg/m2 TruyềnTM N1-N5 2.3 Củng cố đợt Idarubicine   12mg/m2 truyền TM N1 91 Duy trì ATRA 45mg/m2/ngày Methotrexate 15 mg/m2 Mercaptopurine uống 15 ngày Tiêm TM 50 mg / m2 Tiêm TM tháng tuần ngày + Uống ATRA 45mg/m2/ngày, thời gian lui bệnh năm 75% + Không uống ATRA sống năm 55% TDP: Hội chứng RAS (Retinoic acid syndrome) Sốt, sụt cân, suy hô hấp, thâm nhiễm mô kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tụt huyết áp, suy thận cấp.Tần suất 25%, tỉ lệ tử vong RAS giảm từ 30% – 5% − Điều trị: Dexamethasone Vấn đề cần lưu ý bệnh nhân AML-M3 có đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) xảy 90% trường hợp − Điều trị: truyền tiểu cầu, truyền yếu tố đông máu, hồi sức Rất dùng Heparine Dùng thuốc chống tiêu sợi huyết (antifibrinolytic) (epsilon-aminocaproic-acid) có ích   92 ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO (ALL) (Acute lymphoblastic leukemia) Tế bào đầu dòng B ( Precursor B – cell / T cell ) 1.1TẤN CÔNG 1.1.1 DVP 45 mg/m2 TruyềnTM D : Daunorubicine V :Vincristine mg TM 60 mg/m2 P :Prednisone N1 – N3 N 1, 8, 15, 22 uống N1 - N35 Vào ngày 14 tế bào ác tính tủy xương thêm liều Daunorubicine 1.1.2 Pha 1: Tuần 1-4 60 mg/m2 TruyềnTM D : Daunorubicine 1,4 mg/ m2 V :Vincristine 60 mg/m2 P :Prednisone TM uống N1, 8, 15, 22 N 1, 8, 15, 22 N1 – N28 Asparaginase 10.000 đơn vị TM , TB N17-28 Methotrexate 12.5 mg/m2 N15 Tiêm kênh tủy Pha 2: Tuần 5-8 Cyclophosphamide 650mg/m2 truyền TM 75mg/m2 TruyềnTM 1giờ Aracytine Mercaptopurine Methotrexate mg / m2 uống 12.5 mg/m2 N1,15,29 N1-4, 8-11, 15-18, 22-25 N1-28 Tiêm kênh tủy N1, 8, 15, 22 Dự phòng hệ thần kinh trung ương ( chu kỳ ) Methotrexate Asparaginase   3000 mg/m2 Tiêm TM 10.000 đơn vị uống N1, 8, 22 N 2, 9, 23 93 1.2 Củng cố 1.2.1.Chu kỳ 75mg/m2 TruyềnTM 1giờ Aracytine Etoposide 100mg/ m2 N1-5 Truyền TM Vincristine 1,4 mg/ m2 Dexamethasone 10 mg/m2 N1-5 TM N 1, 8, 15, 22 uống N1-28 1.2.2.Chu kỳ + 75mg/m2 TruyềnTM 1giờ Aracytine Etoposide 100mg/ m2 N1-5 Truyền TM N1-5 1.2.3.Chu kỳ Daunorubicine 25 mg/m2 TruyềnTM Cyclophosphamide 650mg/m2 Aracytine Thioguanine truyền TM 75mg/m2 TruyềnTM 1giờ N1, 8, 15, 22 N 29 N 31-34 , 38-41 60 mg / m2 uống N 29-42 Vincristine 1,4 mg/ m2 TM tháng Prednisone 60 mg/m2 uống Mercaptopurine 75 mg / m2 uống Methotrexate 20 mg/m2 uống 1.3 Duy trì N1-5 tháng ngày lấn / tuần Tế bào B trưởng thành ( Mature B ) / Burkitt 2.1.Tấn công Hyper- CVAD Đợt 1,3,5,7   94 Cyclophosphamide 300mg/m2 Vincristine 1,4 mg/ m2 Doxorubicine 50 mg/m2 Dexamethasone 10 mg/m2 x lần truyền TM N 1-3 TM N4, 11 TM N4 uống N1-4 , 11-14 Đợt 2,4,6,8 Methotrexate 1000mg/m2 Truyền TM 24 N1 Aracytin 3000mg/m2 x lần/ ngày TruyềnTM 2giờ N2, Dự phòng hệ thần kinh trung ương ( chu kỳ ) Methotrexate Aracytine 12 mg Tiêm kênh tủy N2 100 mg Tiêm kênh tủy N7 Tổng cộng đợt DỰ PHÒNG TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Vì thuốc hóa trị không vào màng não, nên bệnh nhân sớm tái phát hệ thần kinh trung ương Hệ thần kinh trung ương vị trí tái phát sớm bệnh BCC dòng lympho ½ trường hợp không dự phòng Tuy nhiên việc điều trị dự phòng tổn thương hệ thần kinh trung ương không cho thấy cải thiện thời gian hồi phục bệnh, thời gian sống người trẻ, tái phát hệ thần kinh trung ương cách biệt riêng so với tổn thương chung 3.1.Phác đồ điều trị − Methotrexate: – 12mg/m2 (tối đa 15mg) Tiêm kênh tủy 1- lần /tuần x – liều − Phối hợp với xạ trị sọ não 2400Gy chia làm 12 lần (kéo dài 2,5 tuần) 3.2.Tác dụng phụ: dự phòng tổn thương hệ thần kinh trung ương 3.2.1 Bệnh não thoáng qua, gây tử vong chiếm 70% cas Thường xuất sau – tuần sau tiêm kênh tủy kết hợp xạ trị với Methotrexate Triệu chứng bao gồm: ngầy ngật, nhức đầu, buồn nôn, nôn, sốt.Xét nghiệm dịch não tủy: thấy có nhiều bạch cầu Neutrophile Monocyte   95 a Rụng tóc b Nhức đầu c Viêm màng nhện (arachroiditis) hóa chất: cứng gáy, đau lưng d Bệnh não bạch cầu: xảy bệnh nhân dùng Methotrexate tiêm tĩnh mạch liều cao sau xạ não e Triệu chứng tâm thần kinh (Neuropsychological effect) Rất thường gặp, đặc biệt bệnh nhân tuổi giảm trí nhớ, giảm khả tính toán, giảm vận động GHÉP TỦY: Không nên ghép tủy suốt trình lui bệnh người lớn ALL trẻ em thuộc nhóm nguy thấp Chỉ định ghép tủy bệnh nhân có nst Ph+ bệnh nhân tái phát sau đợt hóa trị THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ - Kéo dài – năm trẻ em - Khi ngưng điều trị: Trẻ em: điều trị liên tục 30 – 36 tháng Khi ngưng điều trị 20% tái phát .Người lớn: hầu hết điều trị tái phát trở lại Nên điều trị năm theo dõi sát sau ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP Ở BỆNH NHÂN CÓ THAI − Hóa trị vào tháng đầu thai kỳ thường gây dị dạng thai sẩy thai tự phát Thuốc: - Cytarabine gây dị dạng thai Cyclophosphamide gây dị dạng thai Do thường bỏ thai mẹ mang thai tháng đầu thai kỳ − Hóa trị tháng giữa, tháng cuối thai kỳ gây chậm phát triển thai tử cung, não nhỏ, gây chậm phát triển tâm thần, vận động   96 XIV THEO DÕI XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 1.1 Điều trị công: Huyết đồ ngày, trường hợp cần thiết xét nghiệm ngày Neutrophil > 1.0G/L số lượng tiểu cầu > 20G/L ( không truyền tiểu cầu ) Xét ngiệm sinh hóa ion đồ lần tuần Nếu số lượng BC > 50G/L: BUN, Creatinin, ion đồ, acid uric, PO4 ngày Tủy đồ – 10 ngày sau hoàn tất hóa trị để chứng minh giai đoạn suy tủy Nếu suy tủy chưa xác định làm lại tủy đồ – 14 ngày sau Nếu suy tủy làm lại tủy đồ ngày 28 – 35 để chứng minh lui bệnh 1.2 Điều trị sau lui bệnh: Huyết đồ tuần – lần giai đoạn tăng cường Sinh hóa, điện giải: tuần lần cần thiết Tủy đồ sau giai đoạn phục hồi suy tủy đợt tăng cường trường hợp không phục hồi suy tủy sau tuần 1.3 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị: Bệnh sử, thăm khám: xét nghiệm huyết đồ tháng năm, sau tháng năm Tủy đồ thực có bất thường phết máu ngoại biên giảm dòng tế bào máu ngoại vi XV TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG 1.1 Theo The International Working Group 2001 ) 1.1.1 Đáp ứng hoàn toàn: Hình thái tế bào ( bệnh nhân nhu cầu truyền máu ): Tủy đồ: tủy giàu, dòng tế bào tủy bình thường, blast < 5% Bạch cầu đa nhân trung tính: > 1000/mm3 Tiểu cầu: > 100G/L Không có chứng bệnh lý tủy Di truyền tế bào: bình thường ( trước bất thường ) Phân tử: (-)   97 1.1.2 Đáp ứng gần hoàn toàn: blast tủy đồ < 5% bệnh nhân nhu cầu truyền máu có giảm dòng ngoại vi ( thường giảm tiểu cầu ) 1.1.3 Đáp ứng phần: blast tủy – 25% 1.1.4 Thất bại điều trị: không đạt lui bệnh hoàn toàn 1.1.5 Tái phát: Sau đáp ứng hoàn toàn tái xuất tế bào blast máu ngoại biên tăng > 5% tế bào blast tủy xương tái phát tủy Bảng đánh giá lui bệnh theo tiêu chuẩn UICC bệnh bạch cầu cấp Lâm sàng P0 P1 P2 P3 P4 - Gan BT BT < 5cm > 5cm rốn - Lách BT BT độ I độ II, III độ IV - Hạch BT BT < 2cm – 5cm > 5cm - Xuất huyết 0 nhẹ TB nặng - Nhiễm trùng 0 nhẹ TB nặng Huyết đồ H0 H1 H2 H3 H4 - Blast 0 < 5% – 20% > 20% - Tiểu cầu 200G/L 100 – 190 50 – 90 25 – 49 < 25 - Neutrophile > G/L >2 >1 > 0.5 < 0.5 - Hb nam >13g/L nữ >12 g/L Tủy đồ M0 M1 M2 M3 M4 - Blast 50 - HC nhân > 25 > 25 > 10 Tình trạng bệnh α A B C D α: lui bệnh hoàn toàn A: lui bệnh hoàn toàn B: lui bệnh phần C: không lui bệnh D: bệnh tiến triền   98 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1) Phác đồ điều trị bệnh Bạch cầu cấp dòng tủy ( năm 2008 ) - Bệnh viện Truyền máu – Huyết Học TP Hồ Chí Minh 2) Acute Myeloid Leukemia – NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2010 3) Acute Myelogenous Leukemia – Williams Hematology 4) Acute Myeloid Leukemia – Postgraduate Hematology 5) Acute Leukemis in Adults – Manual of Clinical Practice Hematology 6) Oxford handbook of Clinical Haematology Second edition Drew Provan et al.Oxford University Press, 2004 7) The Washington Manual of Medical Therapeutic.31st ed.Lippincott Williams et Wilkins, 2004.Washington University in St Louis School of Medecine 8) Manual of Clinical Oncology.5th ed., Dennis A Casciato, Barry B Lowitz.Lippincott Williams et Wilkins, 2005 9) Hematology 6th ed., Williams.Ernest Beutler, Marshall A Lichtman 2002 10) Harrison’s Principles of internal medicine 17th ed.Fauci, Braunwald, Kasper.Mc GrawHill 11) The clinical use of blood World health Organization, Blood transfusion safety.Geneva, 2001     99 [...]... sắc : MCV < 80fl, MCH < 27pg ,MCHC < 300g/L RDW >17 Sắt huyết thanh 80% • Sắt huyết thanh, ferritin bình... ra tình trạng tán huyết Có hai hình thức tán huyết: tán huyết nội mạch và tán huyết nội mô II.TÁN HUYẾT NỘI MẠCH: Xảy ra trong hệ thống tuần hoàn với cơn điển hình : sốt, rét run và đau lưng, vàng da nhẹ, thiếu máu nặng và tiểu hemoglobin (tiểu màu xá xị) Các nguyên nhân thường gây tán huyết nội mạch: • Truyền nhầm nhóm máu • Bất tương hợp nhóm máu giữa mẹ và thai nhi • Nhiễm trùng huyết • Bỏng • Nhiễm... gan tiết ra , do đó có thể giảm trong trường hợp bệnh gan , giảm Protein máu • Hemoglobine trong máu : khi HC vỡ phóng thích Hb ra huyết thanh Bình thường Hb / huyết thanh < 1mg% Khi huyết thanh tăng trên 50 mg% huyết thanh sẽ có màu đỏ Khi tán huyết nội mạch Hb trong huyết thanh có thể trên 100mg % cho đến 1000 mg % • Hb niệu : Khi Hb vượt quá khả năng gắng kết với Haptoglobine thì Hb sẽ được tiết... kinase màng hồng cầu • Tán huyết miễn dịch do kháng thể bất thường B TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH I.ĐỊNH NGHĨA: Thiếu máu tán huyết miễn dịch là tình trạng thiếu máu tán huyết xảy ra do kháng thể bất thường phá hủy hồng cầu trưởng thành II.SINH LÝ BỆNH: Trong bệnh lý tán huyết miễn dịch, có 2 loại kháng thể chính: Kháng thể IgG gắn vào kháng nguyên protein ở bề mặt hồng cầu và gây tán huyết ở nhiệt độ 37ºC (có... cầu Có    Không Xt nghiệm tủy đồ: Hồng cầu lưới có tăng không -Bạch cầu cấp -Suy tủy -Rối loạn sinh tủy Có Không -Xơ tủy -Thiếu máu đại nguyên bào   MCV ( fL) Có bằng chứng của tán huyết ↑ bilirubine tự do , ↑ LDH, ↓ haptoglobin , có  hemosiderine nước tiểu > 100 Có 80-100