PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐIỀU TRỊ Ts Bs Lưu Ngân Tâm- Khoa Dinh dưỡng I ĐẠI CƯƠNG Suy dinh dưỡng bệnh nhân thường gặp bệnh viện, chiếm tỉ lệ 30- 50% bệnh nhân nằm viện, suy dinh dưỡng vừa nặng chiếm 50% (28, 29, 30, 37) Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đáng kể đến diễn tiến lâm sàng kết điều trị, làm suy giảm chức miễn dịch, giảm sức hô hấp, chậm lành vết thương, góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, kéo dài thời gian thở máy, biến chứng bung hở vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị (1, 4, 12, 15, 26, 35, 36) Vì xây dựng phác đồ chẩn đóan tình trạng suy dinh dưỡng bệnh nhân lập kế họach dinh dưỡng trị liệu cho bệnh nhân vòng ngày đầu vào viện cần thiết, nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, sức tăng cường chức miễn dịch, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị (2, 3, 10, 23, 27, 32, 33, 38) II NGUYÊN NHÂN Có thể phân thành nhóm nguyên nhân (5, 26, 34): 2.1 Khả dung nạp chất dinh dưỡng giảm: - Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý - Giảm khả tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu động ruột dày (do bệnh lý, thuốc, phẫu thuật), tiêu chảy, ruột ngắn - Mất chất dinh dưỡng rò tiêu hóa, bỏng, chấn thương 2.2 Chuyển hóa chất dinh dưỡng tăng: trẻ em, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, bỏng, ung thư… 2.3 Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch) Nói chung suy dinh dưỡng thường nhiều nguyên nhân kết hợp, thường kết cân lượng nạp vào lượng tiêu hao III CHẨN ĐÓAN 3.1 Phương pháp tầm sóat, theo khuyến nghị Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (EPSEN) năm 2002 (mức độ A, 16, 18, 19, 20): - Mục đích: tầm sóat nhanh, phân lọai bệnh nhân vào viện thành nhóm: Nhóm nguy suy dinh dưỡng không nguy - Sơ đồ chẩn đóan tóm tắt (xin xem trang 8) - Tiêu chuẩn xác định nguy suy dinh dưỡng: cần tiêu chuẩn * Tỉ lệ phần trăm sụt cân không chủ ý > 5% vòng hay tháng * Ăn kéo dài tuần (< 50% so với lúc bình thường) * Nhóm bệnh nhân nhiễm trùng nặng, đại phẫu, chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, bỏng nặng - Cách tính: * Tỉ lệ % sụt cân: số kg lượng thể mất/ số kg hay tháng trước 3.2 Phương pháp chẩn đóan suy dinh dưỡng: - Mục đích: đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân có nguy suy dinh dưỡng để phân lọai mức độ suy dinh dưỡng - Phương pháp xác định mức độ suy dinh dưỡng ảnh hưởng chức * Phương pháp đánh giá nhanh: đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGA- Subjective global assessment- Destky cộng 1987) (8), theo khuyến nghị Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (EPSEN) (18) Mỹ (ASPEN) năm 2002 (mức độ A, 24): Phương pháp gồm phần chính: bệnh sử (sự thay đổi cân nặng, khả ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, khả sinh họat, lọai bệnh); Thăm khám lâm sàng (lớp mỡ da, khối cơ, phù) Trong cần lưu ý thông số quan trọng giúp phân lọai tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân phần trăm sụt cân không chủ ý vòng tháng đến tháng trước nhập viện, khả ăn uống, tình trạng lớp mỡ da, teo phù Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau: SGA-A tình trạng dinh dưỡng tốt bệnh nhân không bị sụt cân hay có tăng cân nhẹ thời gian ngắn (không phải tình trạng phù) sụt cân nhẹ sau tăng cân trở lại bình thường, ăn uống bình thường dấu hiệu lớp mỡ da hay teo cơ, phù chi; SGA-B tình trạng suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng bệnh nhân có sụt cân 5% vòng tuần trước nhập viện không tăng cân; ăn hơn, có dấu hiệu lớp mỡ da hay teo nhẹ; SGA-C suy dinh dưỡng nặng có tình trạng sụt cân 10%, có ăn (ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài tuần, có dấu hiệu rõ lớp mỡ da, teo nặng kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng + Lưu ý: - Một khó phân biệt SGA-A hay SGA-B nên xếp lọai SGA-A - Hoặc nghi ngờ SGA-B SGA-C nên xếp lọai SGA-B * Đo thành phần thể theo phương pháp nhân trắc (11): + Chu vi vòng cánh tay (MAC- Mid Arm Circumference, tính cm) TSF (Tricep Skin Fold- Nếp gấp da vùng tam đầu, tính cm): 5- 15th: SDD vừa; < 5th : suy dinh dưỡng nặng  Cách đo: + Chu vi vòng cánh tay đo thước dây không co giãn, có đơn vị đo cm Đo cánh tay không thuận, buông lỏng Thước dây vòng qua điểm đọan thẳng tính từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay đo, vòng thước dây nên để vuông góc với cánh tay bệnh nhân + Nếp gấp da vùng tam đầu đo dụng cụ Caliper Đo cánh tay không thuận, buông lỏng Vị trí đo điểm tạ i tam đầu đọan thẳng tính từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay đo Dụng cụ Caliper đo tư vuông góc với cánh tay bệnh nhân  Hạn chế: phương pháp nhân trắc khó đánh giá trường hợp có phù, báng bụng * Protein tạng/ máu: + Protein tạng thành phần quan trọng thể, ảnh hưởng đến kết lâm sàng, thường đánh giá hàng ngày lâm sàng số albumin, transferrin, prealbumin, lympho bào Các số không đặc hiệu phản ánh tình trạng chức chung quan hệ miễn dịch Có thể dùng riêng số hay kết hợp để tiên lượng biến chứng tử vong Đặc biệt albumin/ máu chứng minh yếu tố tiên lượng xác biến chứng tử vong Albumin/ máu < 3,5g/dL yếu tố tiên lượng xác biến chứng tử vong sau mổ (13)  Hạn chế: tình trạng hạ albumin/ máu bàn cãi, liệu có phải tình trạng liên quan đến suy dinh dưỡng hay liên quan đến phân bố dịch thể Hạ albumin máu gặp tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính bệnh nhân tình trạng chuyển hóa stress, bệnh lý làm giảm khả tổng hợp albumin (xơ gan), bệnh lý làm albumin khỏi thể (hội chứng thận hư, bỏng) gặp số trường hợp bệnh lý viêm nhiễm nhiễm trùng nặng, bỏng nặng, chấn thương, ung thư albumin thóat khoang kẽ đồng thời gan giảm tổng hợp albumin tăng tổng hợp protein đáp ứng viêm CRP, procalcitonin Tốc độ thóat albumin trở thông qua hệ bạch huyết gấp 10 lần so với tốc độ tổng hợp albumin Vì hạ albumin/ máu tình trạng phức tạp, nhiều nguyên nhân (5, 34) * Ảnh hưởng mặt chức (34): + Chức miễn dịch: Tình trạng dinh dưỡng lọai bệnh lý ảnh hưởng sâu sắc đến chức miễn dịch thể Tình trạng miễn dịch thường đánh giá qua lượng tế bào lympho máu test phản ứng da với kháng nguyên (test sử dụng lâm sàng) Ở bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý khỏang thời gian ngắn 10% cân nặng, số lượng tế bào lympho thường bị giảm (< 1500/mm3) Số lượng 800/mm3 cho biết tình trạng suy dinh dưỡng nặng tiên lượng  Hạn chế: Tính đặc hiệu phương pháp bàn cãi cho thông tin sơ tình trạng dinh dưỡng người bệnh + Chức bao gồm sức bàn tay, sức hô hấp hay đáp ứng với kích thích điện số chuyên biệt Sức bàn tay, hô hấp có giá trị tốt so với tỉ lệ % sụt cân tiên lượng biến chứng sau mổ 3.3 Chẩn đóan phân biệt: - Hạ albumin/ máu bệnh lý suy gan; thận hư; bỏng; bệnh lý viêm nhiễm, đề cập IV ĐIỀU TRỊ 4.1 Mục đích: - Bảo tồn chức tế bào- mục tiêu ngắn hạn - Phục hồi khối mô mất- mục tiêu dài hạn Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không nhằm bồi hòan lại tình trạng thiếu hụt chất dinh dưỡng để bảo tồn chức họat động tế bào, mà giúp hồi phục lại số mô mất, khối nạc giai đọan đồng hóa, giai đọan hồi phục bệnh Tuy nhiên dinh dưỡng liệu pháp phần điều trị tổng thể, trở nên vô ích trừ phương pháp điều trị, chăm sóc khác tốt (5) 4.2 Phương pháp điều trị: - Áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không suy dinh dưỡng - Sơ đồ tóm tắt (xin xem trang 9) 4.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng: - Cách tính nhu cầu dinh dưỡng nhanh thực hành lâm sàng (9, 17, 34): Năng lượng: 25- 35 kcal/kg/ngày Lọai Chất dinh dưỡng Tỉ lệ % tổng Năng lượng Dinh dưỡng tĩnh Dinh dưỡng tiêu lượng (kcal/1g) mạch hóa Đạm (protein) 15- 20% Tinh thể acid Protein amin Polypeptide Oligopeptide Acid amin Lượng khuyến nghị: 1,0-1,5g/kg/ngày (trừ có suy gan hay suy thận) Béo (lipid) 30- 50% Triglyceride Triglyceride (LCT, MCT) (LCT, MCT) Dầu cá Dầu cá Dầu oliu Lượng khuyến nghị: 0,8- 1,5g/kg/ngày Đường (Glucid) 35-60% Glucose Polysaccharide Disaccharide Monosaccharide * Nhu cầu chất điện giải: - Sodium: 0,5-1,5 mmol/kg/ngày - Kalium: 0,3-1,0 - Phosphate: 0,7-1,0 - Magnesium: 0,1-0,3 - Canxium: 0,3-0,5 - Nước: 20-40ml/kg/ngày * Vi chất dinh dưỡng (vitamin vi lượng kẽm, sắt, selenium, đồng, Chrom ) - Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: đạt 1500kcal từ công thức dinh dưỡng chế biến sẵn thường đạt đủ nhu cầu vi chất dinh dưỡng Đối với nhiều bệnh nhân bổ sung vitamin cần thiết - Trong dinh dưỡng tĩnh mạch: cần bổ sung vi chất dinh dưỡng (khi pha vào dịch truyền cần lưu ý chống định kết tủa) * Lưu ý : - Số Kg cân nặng là: + Cân nặng (trong trường hợp tình trạng dinh dưỡng tốt) + Cân nặng thường có (trong trường hợp suy dinh dưỡng) hay + Cân nặng lý tưởng (trong trường hợp béo phì) - Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có tình trạng đói kéo dài, nhằm tránh biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng nhiều tốc độ nhanh (như rối lọan điện giải nặng, tăng đường huyết…) + Khi bắt đầu nuôi dưỡng nên khỏang 25 kcal/kg/ngày 1-2 ngày đầu tăng dần ngày sau (30- 35kcal/kg/ngày) Giai đọan hồi phục tăng lên đến 40kcal/kg/ngày 4.2.2 Đánh giá khả dung nạp dinh dưỡng: - Cân lượng đạt lượng cung cấp cho thể qua chế độ ăn hay dinh dưỡng hỗ trợ (dinh dưỡng qua ống thông hay dinh dưỡng tĩnh mạch) với tổng số lượng tiêu hao ngày Nếu thiếu hụt lượng cung cấp cho bệnh nhân nằm viện thời gian dài góp phần dẫn đến biến chứng, tử vong hay kéo dài thời gian nằm viện Người ta ghi nhận thiếu hụt lượng ngày bệnh nhân có tình trạng stress chuyển hóa bệnh lý gây sụt giảm đáng kể khối (muscle mass), gây 300g cơ/ ngày, giảm nồng độ protein tạng (albumin, transferrin, prealbumin) (5) Tuy nhiên việc cung cấp dinh dưỡng mức gây nhiều biến chứng tăng đường huyết, tăng triglyceride, tăng azốt máu Do cung cấp đủ dinh dưỡng cần thiết, thông qua việc đánh giá cân dinh dưỡng khả dung nạp thật chất dinh dưỡng người bệnh với y lệnh dinh dưỡng bác sĩ điều trị quan trọng - Bằng việc đánh giá lượng calo dung nạp thực tế hàng ngày bệnh nhân giúp điều chỉnh lượng cung cấp dinh dưỡng cho phù hợp với khả tiêu hóa, hấp thu, tình trạng dinh dưỡng bệnh lý Để đánh giá đơn giản, nhanh thực hành lâm sàng hàng ngày nên tính theo tỉ lệ % dung nạp từ phần ăn bệnh viện theo Qui định Bộ Y Tế so với nhu cầu dinh dưỡng nêu phần 4.2.1 - Các mức lượng bình quân lọai chế độ ăn theo hướng dẫn Bộ Y Tế (Hướng dẫn Chế độ ăn bệnh viện Quyết định số 2879/QĐ- BYT năm 2006): cơm từ 18001900kcal, cháo từ 1200- 1500kcal; súp từ 1200- 1500kcal 4.2.3 Mức độ chuyển hóa theo stress bệnh lý (Phân lọai theo NRS 2002- ESPEN Guideline 2002) (19): - Stress chuyển hóa nhẹ gãy cổ xương đùi, đợt cấp bệnh lý mãn tính (đái tháo đường; xơ gan; COPD…) - Stress chuyển hóa vừa đột quị, nhiễm trùng nặng, đại phẫu - Stress chuyển hóa nặng chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, bỏng nặng, ICU (APACHE> 10) 4.2.4 Bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng: Bổ sung thức uống dinh dưỡng, đặc biệt giàu lượng, đạm qua đường miệng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không làm giảm biến chứng, tử vong bệnh nhân già (2, 3), mà giúp làm giảm tình trạng kháng insulin sau cắt gan (7), làm giảm chi phí điều trị liên quan đến giảm biến chứng rút ngắn thời gian nằm viện (31) * Chỉ định: Khi bệnh nhân đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng qua đường miệng, : + Trẻ em, người già bị suy dinh dưỡng + Ung thư + Bệnh lý thần kinh + Lóet tì đè + Suy dinh dưỡng tiền phẫu + B ệnh l ý m ãn t ính kh ác: suy thận, xơ gan… 4.2.5 Dinh dưỡng hỗ trợ: Dinh dưỡng qua ống thông hay qua tĩnh mạch biện pháp điều trị dinh dưỡng hữu hiệu, giúp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng (2, 3), tăng cường chức miễn dịch (39), giúp làm giảm biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm trùng sau mổ, thúc đẩy trình lành vết thương (21, 22, 23, 25), rút ngắn thời gian nằm viện giảm tỉ lệ tử vong (27, 33, 38, 40) 4.2.5.1 Qua ống thông (9) * Chỉ định: Khi bệnh nhân ăn qua đường miệng đạt đủ nhu cầu như: - Rối lọan tri giác, hôn mê - Ăn 50% so với nhu cầu dinh dưỡng trường hợp có suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng - Có ống thông hỗng tràng nuôi ăn * Chống định - Tuyệt đối : + Thiếu máu ruột + Đau bụng cấp + Xuất huyết tiêu hóa + Liệt ruột học - Tương đối: + Viêm tụy cấp (trừ có sonde hỗng tràng) + Bán tắc ruột + Trào ngược cung lượng cao + Tiêu chảy nặng + Dò ruột tăng tiết + Hội chứng suy đa quan có suy chức ruột + Tăng áp vùng bụng > 15mmHg * Phương pháp dinh dưỡng qua ống thông (tham khảo thêm Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa) 4.2.5.12 Qua đường tĩnh mạch (9): Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng, cụ thể trường hợp sau: A Dinh dưỡng tĩnh mạch hòan tòan: * Chỉ định: - Liệt ruột - Xuất huyết tiêu hóa nặng - Không có ống thông nuôi ăn ống thông hỗng tràng viêm tụy cấp, rò tiêu hóa cao, hội chứng ruột ngắn B Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung: Chỉ định: - Ăn qua đường miệng dinh dưỡng ống thông không đủ nhu cầu dinh dưỡng, đặc biệt suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng * Phương pháp dinh dưỡng qua tĩnh mạch (tham khảo thêm Dinh dưỡng qua tĩnh mạch) V THEO DÕI 5.1 Theo dõi lâm sàng: Hàng ngày nên theo dõi: - Tổng lượng dung nạp thực tế người bệnh - Tốc độ nuôi dưỡng (qua ống thông hay tĩnh mạch) - Cân nước điện giải - Kiểm sóat cân nặng - Phù - Tri giác - Lượng trào ngược dinh dưỡng qua ống thông - Lượng nước tiểu, tính chất số lần tiêu 5.2 Sinh hóa: - Đường huyết - BUN - Triglyceride - Prealbumin - Ion đồ VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐÓAN VÀ ĐIỀU TRỊ Lưu đồ chẩn đóan tóm tắt theo sơ đồ sau: Bệnh nhân nhập viện Cân nặng (kg), chiều cao (mét) BMI = CN (kg)/CC*CC (m) BMI 20,5: đánh giá lại sau ngày TẦM SÓAT NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG Nguy suy dinh dưỡng - Sụt cân >5% / 3-6 tháng - Ăn < 50% so v ới lúc bình thường kéo dài tuần - Bệnh nặng Không nguy ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Phương pháp đánh giá nhanh tổng thể theo chủ quan (SGA) * Bệnh sử - Số kg cân nặng không chủ ý hay tháng - Khả ăn uống: giảm % so với lúc bình thường - Các triệu chứng đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) * Thăm khám - Mức độ teo lớp mỡ da (vùng tam đầu, ngực) - Mức độ teo (thái dương, delta, tứ đầu đùi) - Phù chi hay phù vùng cột sống thắt lưng - Báng bụng * Kết quả: - SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt - SGA-B: SDD vừa hay nghi ngờ suy dinh dưỡng - SGA-C Suy dinh dưỡng nặng Phương pháp đo thành phần thể: - Chu vi vòng cánh tay (MAC) & nếp gấp da vùng tam đầu (TSF) (đối với trường hợp không cân được) - Albumin/máu * Kết quả: Suy dinh dưỡng khi: - MAC, TSF < 15th - Albumin/máu < 3,5g/dL Đánh giá mặt chức - Số lượng Lympho bào /mm3 - Sức cơ: hô hấp (Peak Flow) * Kết quả: giảm chức - Miễn dịch: lympho bào < 2000/mm3 Lưu đồ điều trị Khả ăn đường miệng Có Không Dinh dưỡng qua ống thông Sau ngày Chống định Không Có Lượng calo dung nạp So với nhu cầu lượng (30-35 kcal/kg/ngày) > 75% 50-75% 25-50% < 25% Suy dinh dưỡng nặng stress chuyển hóa nặng Bổ sung thức uống dinh dưỡng phù hợp bệnh lý Có kết hợp k ết h ợp Không Dinh dưỡng qua ống thông Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung hay tòan phần TÀI LIỆU THAM KHẢO Amaral T F, Matos L C, Tavares M M, Subtil A, Martins R, Nazaré M, Pereira N S The economic impact of disease- related to malnutrition at hospital admission Clinical Nutrition 2007, 26, 778-784 Alison A, Helen HG H Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people.Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue Art No.: CD001880 DOI: 10.1002/14651858.CD001880.pub5 Anne C M, Jan P, Angela V, Alison A Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue Art No.: CD003288 DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3 Banks M D, Graves N, Bauer J D, Ash S The cost arising from pressure ulcers atributable to malnutrition Clinical Nutrition 2009, 1-7 Lubos S (2004) Basics in clinical nutrition Third edition P.107-117 Galen Prague Czech Republic Bauer J M, Vogl T, Wicklein S, Trögner J, Mühlberg W and Sieber CC Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients Zeitschrift fuer Gerontologie und Geriatrie Volume 38 Number 5/ October 2005 Caccialanza R, Klersy C, Cereda E, Cameletti B, Bonoldi A, Bonardi C, Marinelli M, Dionigi P Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements Proc Nutr Soc 2010 Aug 10:1-11 [Epub ahead of print] Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA and Jeejeebhoy KN What is Subjective Global Assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987, Vol 11, No 1, 8- 13 Druml W, Jadrna K General principles In: Recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults Version 2008- 2010 English Pocket Edition Page 1520 10 Ekingen G, Ceran C, Guvenc BH, Tuzlaci A, Kahraman H Early enteral feeding in new born surgery patients Nutrition 21 (2005), 142-146 11 Frisancho RA New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status The American Journal of Clinical Nutrition 34 Nov 1981, 25402545 12 Gaurav J, Gaurav M, Anupam D, Novin M and Yadav YR The impact of nutritional status on the outcome of Indian patients undergoing neurological shunt surgery British Journal of Nutrition (2007), 98:944-949 Cambridge University Press 13 Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri S F Preoperative Serum Albumin Level as a Predictor of Operative Mortality and Morbidity Arch Surg 1999;134:36-42 14 Henning KA, Stephen JL, Stephen T Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications Database of Systematic Reviews 2006, Issue Art No.: CD004080 DOI: 10.1002/14651858.CD004080.pub2 15 Hülya S, U ur S, Canan B, Mehmet Z and Ergün E The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery Journal of the American College of Nutrition, Vol 23, No 3, 227-232 (2004) 16 Janice S, Kondrup J et al EuroOOPS: An internal, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome Clin Nutr 2008 May 24: 18504063 (P, S, E, B, D) 17 Jason P J, George G, David S (1993) Artificial nutrition support in clinical practice Pp 44- 53 Edward Arnold London 18 Kondrup J, Allison S P, Elia M, Vellas B, Plauth M Educational and clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002 Clin Nutr 2003; 22: 415- 421 19 Kondrup J, Henrik H, Ole H, et al Nutritional risk screening (NRS 2002): A new method based on analysis of controlled clinical trials Clinical nutrition (2003), 22(3): 321-336 20 Kyle U, Kossovsky M, Karsegard V, Pichard C Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study Clinical Nutrition 2003, Volume 25 , Issue , Pages 409 - 417 21 Lâm V T, Nguyễn M H, Lưu N T, Nguyễn N Q M Kết phương pháp truyền hòan hồi dịch tiêu hóa bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ Phụ tập 12* Số 3* 2008 Y học thành phố Hồ chí minh ISSN 1859- 1779 Trang 41-7 22 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta- analysis of controll trials 23 Lưu N T Hiệu dinh dưỡng tích cực rò tiêu hóa Phụ tập 12* số 3* 2008 Y học thành phố Hồ chí minh ISSN 1859- 1779 Trang 24- 24 Maureen B Huhmann, MS, RD and David A August, MD Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment Nutrition in Clinical Practice, Vol 23, No 2, 182-188 (2008) 25 Mohammed A, Zaina HA, Mariam FT, Lubna AA Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue Art No.: CD002837 DOI: 10.1002/14651858.CD002837.pub2 26 Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M Prognostic impact of disease related to malnutrition Clinical nutrition 2008, 27: 5-15 27 Pablo P, Toshihiko Y, Frances B, Ian GR, Reinhard W Nutritional support for headinjured patients (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Art No.: CD001530 DOI: 10.1002/14651858.CD001530.pub2 28 Pham VN, Reijven C, Greve JW, Soeters PB Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical in Viet Nam Clinical nutrition (2006), 25, 102- 108 29 Pham TH, Nguyen TL v cộng Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nhập khoa tiêu hóa nội tiết bệnh viện Bạch Mai 2006 30 Pirlich M, Schuetz T, Norman K, et al The German hospital malnutrition study Clinical Nutrition 2006, 25, 563- 572 10 31 Russels CA The impact of malnutrition on healthcare cost and economic considerations for the use of oral nutritional supplementation Clinical Nutrition Supplements (2007) 2, 25-32 32 Salvatore D, Buzzetti R, Baldo E, Forneris MP, Lucidi V, Manunza D, Marinelli I, Messore B, Neri AS, Raia V, Furnari ML, Mastella G An overview of international literature from cystic fibrosis registries Neonatal screening and nutrition/growth Cyst Fibros 2010 Mar;9(2):75-83 Epub 2009 Dec 33 Schuster JM, rechtine G, Norvell DC, Dettori JR The influence of perioperative risk factors and theurapeutic intervention on infection rates after spine surgery: a systematic review Spine (Phila Pa 1976) 2010 Apr 20; 35 (9Suppl): S125- 137 34 Stein J, Jauch K W (2003) Praxishhandbuch klinische Ernaehrung und Infusionstherapie Springer, Inc Berlin, Heidelberg Page 35- 37 35 Stratton RJ, Green CJ, Elia M Disease related to malnutrition CABI publishing 2003 36 Stratton RJ, Elia M Nutritional parameters associated with prolonged hospital stay among ambulatory adult patients CMAJ 2010 [Epub ahead of print] 37 Waitzberg L D Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients Nutrition 2001, Volume 17, Issue 7-8, 573- 580 38 Waitzberg L D Efficacy of nutritional support: Evidence based medicine and cost effectiveness Clinical Nutrition: Early intervention Labadarios D, Pichard C (eds) Nestlé Nutrition Workshop Series & Performance Program, Vol 7, 257-276 39 Yoshifumi S, Gomez F E, Woodae K, Jinggang L, Yoshinori M, Joshua L H, Chikara U and Kenneth A K Intestinal Polymeric Immunoglobulin Receptor Is Affected by Type and Route of Nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 31, No 5, 351-357 (2007) 40 Henning KA, Stephen JL, Stephen T Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications Database of Systematic Reviews 2006, Issue Art No.: CD004080 DOI: 10.1002/14651858.CD004080.pub2 11