1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao cộng đồng 55% - 86% Điều trị phẫu thuật đánh giá hiệu Tuy nhiên, chưa có phương pháp “Chuẩn vàng” phương pháp bộc lộ hạn chế định, tai biến, biến chứng, di chứng khó khắc phục Những hạn chế nguyên nhân chủ yếu, dẫn đến người bệnh không muốn khám ngại chấp nhận điều trị phẫu thuật quan ngại phẫu thuật viên Phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler tên tiếng Anh Transanal haemorrhoidal dearterialization (viết tắt THD) Pier Paolo Dalmonte (Italia) đưa vào năm 2007 Các động mạch trĩ xác định siêu âm Doppler khâu thắt, lưu lượng máu đổ búi trĩ giảm búi trĩ tự thu nhỏ thể tích Các búi trĩ sa cố định trở lại lòng ống hậu môn mũi khâu vắt Trên giới phẫu thuật THD áp dụng phổ biến nước châu Âu, Mỹ, châu Á Ở Việt Nam phẫu thuật THD áp dụng điều trị bệnh trĩ từ năm 2009, với kết tốt bước đầu lâm sàng Tuy nhiên nay, chưa có nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật, định, kết quả, ảnh hưởng đến chức hậu môn trực tràng phương pháp Việt nam Vì thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler điều trị bệnh trĩ” Nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật định phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler điều trị bệnh trĩ Đánh giá kết phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler điều trị bệnh trĩ số yếu tố liên quan đến kết 2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án cho biết đặc điểm, kỹ thuật, định, kết quả, ảnh hưởng đến chức ống hậu môn trực tràng phẫu thuật THD điều trị bệnh trĩ số yếu tố liên quan đến kết quả: THD phẫu thuật xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở phẫu thuật, gồm Khó khăn, tai biến gặp 4, không gặp 1, Khó khăn gặp 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu (6,9%), khó lấy kim (6,9%, gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật (1,6%) Tai biến gặp 3: Tụ máu niêm mạc (3,9%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%) Khó khăn gặp 4: Không rút (2,3%), đứt (5,4%), lỏng (0,8%) Tai biến gặp 4: Tụ máu niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%) Chỉ định: Phẫu thuật THD định cho trĩ độ thể búi, độ thể vòng, độ thể búi, độ thể vòng Kết gần: Đau (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong Kết xa: Tái phát trĩ (11,7%), có da thừa hậu môn (17,1%), chức thắt hậu môn không bị ảnh hưởng, chức trực tràng cải thiện, không gặp tự chủ hay hẹp hậu môn Kết chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%) Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Mức độ đau sau mổ tăng số mũi khân nâng cố định niêm mạc: ≥ Bí tiểu tăng số mũi khân nâng cố định niêm mạc ≥ Tỷ lệ có da thừa hậu môn sau mổ trĩ độ cao độ 3, thể vòng cao thể búi CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 116 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 24 bảng, 15 biểu đồ, 15 hình, ảnh, có 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 26 tiếng Anh 128) Đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 32 trang, kết luận trang, kiến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý hậu môn trực tràng ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler 1.1.1 Trực tràng: Theo nhà phẫu thuật, giới hạn ngang mức mỏn nhô xương giới hạn vòng hậu môn trực tràng, theo nhà giải phẫu giới hạn ngang đốt sống xương giới hạn đường lược Thành trực tràng gồm: Bao thớ mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc, niêm mạc 1.1.2 Ống hậu môn: Có cấu trúc giải phẫu chức sinh lý phức tạp, đảm bảo chức tự chủ đại tiện, dài nam ngắn nữ Theo nhà phẫu thuật, OHM phẫu thuật giới hạn từ vòng hậu môn trực tràng tới bờ ống hậu môn, dài khoảng cm Theo nhà giải phẫu, OHM giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ hậu môn, dài khoảng cm * Lớp niêm mạc: Phần niêm mạc đường lược có nguồn gốc từ nội bì (endoderm), phần da đường lược có nguồn gốc từ ngoại bì (ectoderm) Đường lược di tích tiếp nối nội bì ngoại bì, mốc giải phẫu quan trọng dễ nhận biết lâm sàng Niêm mạc đường lược nhạy cảm với cảm giác căng Phần da đường lược thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, nang lông tuyến, cao khoảng 1cm, nhẵn, mỏng, màu xanh xám, căng, nhạy cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí), chi phối nhánh trực tràng thần kinh thẹn, vùng có vai trò quan trọng trì chức sinh lý ống hậu môn * Lớp niêm mạc: Chứa nhiều mạch máu, thần kinh, bạch mạch đệm hậu môn nằm khoang niêm mạc Đệm hậu môn(Anal cushion): cấu trúc giải phẫu bình thường ống hậu môn, tạo nên 15% - 20% áp lực nghỉ ống hậu môn, giúp đóng kín lỗ hậu môn Do ảnh hưởng tuổi, lực hút trái đất, áp lực khác khung chậu làm đứt, yếu sợi niêm, ứ máu đệm hậu môn gây chảy máu từ đệm hậu môn đệm hậu môn bị sa ống hậu môn, tình trạng gọi bệnh trĩ Việc phẫu thuật cắt bỏ đệm hậu môn gây ảnh hưởng tới chức tự chủ hậu môn mức độ khác Do bảo tồn đệm hậu môn đặt phương pháp điều trị bệnh trĩ * Cơ thắt hậu môn: Là phần dày lên tận lớp vòng trực tràng, bao quanh 3/4 ống hậu môn, cao khoảng 2,5 – cm, dày 0,3 - 0,5 cm, màu trắng ngà Cơ thắt không đóng kín hoàn toàn ống hậu môn 4 * Cơ thắt hậu môn: Là khối vân, hình trụ, bao quanh bên thắt hậu môn * Cơ dọc dài phức hợp: Hình thành từ kết hợp sợi lớp dọc trực tràng với nâng hậu môn Ở ngang mức vòng hậu môn trực tràng tiếp tục xuống thắt thắt hậu môn 1.1.3 Động mạch * Động mạch trực tràng trên: Cấp máu cho đệm hậu môn, trung bình có từ – phân nhánh Tuy nhiên số lượng, độ dài, đường kính, phân bố xung quanh ống hậu môn trực tràng khác cá thể Gồm động mạch trĩ thẳng chạy vào lớp niêm mạc cách vòng hậu môn trực tràng khoảng 1-2 cm nên vị trí tốt để khâu thắt động mạch trĩ phẫu thuật THD Những động mạch xiên qua thành trực tràng ngang mức đệm hậu môn nên khâu thắt phẫu thuật THD, điều giải thích cho tồn đệm hậu môn mà không bị hoại tử sau động mạch trĩ thẳng khâu thắt Đường kính trung bình phân nhánh động mạch trĩ đổ đệm hậu môn người bình thường 0,92 ± 0,15 mm lưu lượng dòng máu 11,9 cm/giây * Động mạch trực tràng dưới: Cấp máu cho cho thắt trong, thắt ngoài, nâng hậu môn lớp niêm mạc ống hậu môn * Động mạch trực tràng giữa: Đi vào phần thấp trực tràng ngang mức sàn chậu, tồn động mạch trực tràng chưa thống 1.1.4 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trĩ trên, dưới, bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng ( trĩ nội, trĩ ngoại) 1.1.5 Sinh lý tự chủ đại tiện * Tự chủ hậu môn: Khi phân xuống trực tràng gây tăng áp lực thể tích bóng trực tràng, kích thích phận nhận cảm áp lực để từ gây phản xạ tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế, phản xạ bảo vệ) * Đại tiện: Ống hậu môn với chức sinh lý đào thải phân động tác đại tiện 1.1.6 Sinh lý tiểu tiện: Thể tích nước tiểu bàng quang đạt mức định tạo áp suất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện Khi thắt cổ bàng quang mở, thành bàng quang co bóp để tống nước tiểu 5 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ: Hai thuyết chấp nhận không loại trừ lẫn nhau, thuyết mạch máu thuyết trượt xuống lớp lót lòng ống hậu môn * Thuyết mạch máu * Thuyết trượt xuống lớp lót ống hậu môn Theo Aigner F.(2006),(2009), đường kính trung bình động mạch trĩ bệnh nhân trĩ gấp lần người bình thường, lưu lượng máu đổ đệm trĩ bệnh nhân trĩ cao gấp lần so với người bình thường Tác giả cho rằng, tăng lưu lượng dòng máu đổ đệm trĩ nguyên nhân gây bệnh trĩ hậu bệnh trĩ Lưu lượng máu vào qua đám mạch trĩ điều hòa hệ thắt nội mạch, điều hòa lượng máu chảy vào bị rối loạn yếu tố gây bệnh trĩ 1.3 Giải phẫu bệnh học đệm hậu môn bệnh nhân trĩ: Giãn tĩnh mạch, tăng số lượng với thành mạch mỏng gồm đến lớp tế bào, huyết khối, tổn thương thoái hóa sợi collagen mô sợi liên kết, tổn thương đứt xoắn vặn sợi niêm (Treitz´s muscle), phản ứng viêm cấp thành mạch gặp trường hợp trĩ tắc mạch gây thiếu máu cục gây viêm loét lớp niêm mạc, hình thành mạch tân tạo, xuất enzym hóa chất trung gian hình thành trình thoái hóa sợi collagen mô sợi liên kết 1.4 Dịch tễ học yếu tố gây bệnh trĩ: Tỷ lệ mắc bệnh trĩ cộng đồng theo Trần Khương Kiều (1992), Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) 55% - (76,97 ± 3%) Johanson J.F (1990), độ tuổi mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao từ 45 đến 65 tuổi, mắc bệnh trĩ trước 20 tuổi ít, người da trắng kinh tế cao có tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao người da đen kinh tế thấp Táo bón nguyên nhân gây bệnh trĩ mà làm nặng thêm tình trạng bệnh trĩ bệnh nhân trĩ Những yếu tố gây bệnh trĩ khác nêu như: tăng trương lực thắt trong, chế độ ăn lượng chất xơ, gia vị có tính kích thích, đồ uống có cồn số liệu báo cáo tác nhân chưa thống 1.5 Phân loại, độ, thể bệnh trĩ * Theo giải phẫu: Đường lược mốc giải phẫu mô học, trĩ phân thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp * Theo mức độ sa búi trĩ: Trĩ nội chia làm độ: 1,2,3,4 * Thể bệnh: Thể búi, thể vòng 6 1.6 Thăm dò chức 1.6.1 Đo áp lực ống hậu môn: Là phương pháp đánh giá chức ống hậu môn trực tràng khách quan, lượng hóa chức qua đo áp lực ống hậu môn Điện cực điện tử, độ nhạy cao, số hóa, độ xác cao, dễ sử dụng, thông số thống toàn cầu * Các thông số: Chiều dài chức thắt OHM (chiều dài OHM chức năng) (cm), ALOHM thắt hậu môn trạng thái nghỉ, ALOHM thắt hậu môn trạng thái co tối đa, ALOHM ho, ALOHM rặn đại tiện, RAIR, số tống phân, ngưỡng nhận cảm trực tràng, thể tích trì muốn đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa * Kỹ thuật: + Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng trái, hai chân co, thở + Thực theo qui trình kỹ thuật + Kết quả: Được tính toán biểu dạng bảng, biểu đồ, đồ thị, thang màu, tùy theo phần mền chuyên dụng nhà sản xuất 1.6.2 Soi trực tràng khung đại tràng: Đánh giá tình trạng niêm mạc, hình thể ống hậu môn, bóng trực tràng, tổn thương 1.7 Tình hình điều trị bệnh trĩ nghiên cứu phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler điều trị bệnh trĩ 1.7.1 Trên Thế giới 1.7.1.1 Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, chế độ ăn uống lối sống 1.7.1.2 Điều trị thủ thuật: Tiêm gây xơ búi trĩ, thắt búi trĩ vòng cao su, quang đông hồng ngoại, sóng cao tần, liệu pháp lạnh,dòng điện trực tiếp (ultroid) 1.7.1.3 Điều trị phẫu thuật * Nhóm phẫu thuật can thiệp xuống vùng đường lược: Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937), Ferguson (1956), Phẫu thuật cắt trĩ búi riêng lẻ, Khâu kín Clamp, Phẫu thuật cắt trĩ niêm mạc (Parks), Phẫu thuật cắt trĩ khâu nửa kín (1971), Phẫu thuật Whitehead W (1882), Phẫu thuật Toupet A (1969) * Nhóm phẫu thuật can thiệp phía đường lược: Phẫu thuật Longo, Khâu búi trĩ, Khâu triệt mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler (Phẫu thuật HAL, HAL-RAR, THD 1.7.1.4 Kết hợp YHCT với YHHĐ điều trị bệnh trĩ: Phổ biến nước có có YHCT phát triển 7 1.7.1.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD giới Dal Monte P.P (2007) Italia: 330 BN, Infantino A (2009) Italia: 112 BN, Ratto C (2010) Italia: 170 BN, (2011): 35 BN trĩ độ 4, (2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J (2012) Anh: 58 BN, Tempel M.B (2013) Mỹ: 216 BN, Giordano P (2014) Italia: 31 BN trĩ độ 4, LaBella G.D (2015) Mỹ:108 BN, Noguerales F (2015) Tây Ban Nha: gồm 475 BN Kết nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm, trĩ độ 1,2 (ra máu nhiều thất bại điều trị phương pháp bảo tồn), trĩ độ Có thể kèm bệnh lý phối hợp (nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn) Tiền sử điều trị bệnh trĩ: nội khoa, thủ thuật (thắt trĩ vòng cao su; tiêm gây xơ; quang đông hồng ngoại; áp lạnh, dòng điện trực tiếp), phẫu thuật (Kinh điển, Longo, HAL, AMI, THD) Phương pháp vô cảm: gây tê thần kinh thẹn, gây tê chỗ, gây tê tủy sống, mê Số ĐM trĩ khâu thắt: 2-11 Vị trí ĐM trĩ thường gặp 1,3,5,7,9,11 Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc sa từ 1-6 Tai biến mổ: Gãy mũi kim (2/330-3/112), tụ máu niêm mạc (0,2% - 5,9%), rách niêm mạc trực tràng: 0,1%, chảy máu: 0,1% Thời gian phẫu thuật (từ 15-60 phút) Không đau sau mổ (45,5% - 71,4%) Biến chứng sớm sau mổ: đau (12% -71%), chảy máu: 0,9%, bí tiểu (0,9%- 16%), tắc mạch trĩ (0,5%- 8,6%) Chảy máu muộn (0,9% - 1,2%) Hết triệu chứng máu (85,75% - 92,5%) Hết sa búi trĩ (85,75% - 92,5%) Triệu chứng cải thiện (7,1%) Thời gian nằm viện: - 1,2 ngày Da thừa hậu môn: 8,3% Tái phát trĩ (3% - 28,6%) Thời gian trở lao động bình thường (10,3 -11,8 ngày) Tỷ lệ điểm số hài lòng cao (91,5%- 92%) Không gặp tai biến thủng trực tràng, rò âm đạo trực tràng, tử vong di chứng hẹp hậu môn hay tự chủ Kết luận chung nghiên cứu: THD phẫu thuật xâm lấn, hiệu điều trị bệnh trĩ mức độ khác nhau, đau sau mổ, tai biến biến chứng nặng, không gặp tử vong hay di chứng nặng, thời gian nằm viện trở lại sinh hoạt, lao động bình thường ngắn Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với Milligan-Morgan: Elmér S.E (2013) Thủy điển: 40 BN trĩ độ Phẫu thuật THD đau phẫu thuật Milligan-Morgan Denoya P (2014) Mỹ: 27/40 BN Kết quả: tỷ lệ tái phát phẫu thuật THD tương tự Milligan-Morgan Nhưng đau sau mổ hơn, biến chứng hơn, thời gian nằm viện trở lại lao động ngắn Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với phẫu thuật Longo: Sajid M.S (2012) Anh: Kết luận: Hiệu điều trị bệnh trĩ hai phẫu thuật tương tự nhau, đau sau mổ phẫu thuật THD Tsang Y.P (2014) Hồng kong- Trung quốc: phẫu thuật THD Longo có kết quả, tỷ lệ tái phát, độ an toàn điều rị bệnh trĩ Tuy nhiên phẫu thuật THD đau sau mổ hơn, thời gian nằm viện trở lại lao động ngắn Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng phẫu thuật THD với chức OHM: Ratto C (2011) Italia: phẫu thuật THD không ảnh hưởng đến chức sinh lý ống hậu môn trực tràng 1.7.2 Tại Việt Nam 1.7.2.1 Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, Chế độ ăn uống, sinh hoạt 1.7.2.2 Điều trị thủ thuật: YHHĐ (tiêm gây xơ búi trĩ, thắt trĩ vòng cao su), YHCT: bôi khô trĩ tán A, B, C, D, E Hiện không áp dụng 1.7.2.3 Điều trị phẫu thuật: * Nhóm phẫu thuật can thiệp xuống đường lược: Phẫu thuật Milligan-Morgan, Ferguson, Toupet, dùng dụng cụ tự tạo để cắt bỏ toàn trĩ vòng * Nhóm phẫu thuật can thiệp phía đường lược: Phẫu thuật Longo, khâu gấp nếp niêm mạc hậu môn - trực tràng (Longo cải tiến), HAL, THD 1.7.2.4 YHHĐ kết hợp YHCT: Là kết hợp phương pháp YHHĐ với thuốc, thủ thuật YHCT điều trị bệnh trĩ 1.7.2.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD Việt nam Phẫu thuật THD thực nước ta từ năm 2009, nhiên nghiên cứu phẫu thuật Trịnh Hồng Sơn (2011) thông báo, thực ca phẫu thuật trĩ phương pháp THD kết tốt Lê Mạnh Cường, Trần Quốc Bình (2011), 88 bệnh nhân trĩ, độ (10,6%), độ (78%), độ (11,4%), phẫu thuật phương pháp THD Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ngày tháng sau phẫu thuật: hết triệu chứng sa búi trĩ (93,8%), hết triệu chứng máu (95,4%), tốt (75,5%), trung bình (18,3%), xấu (6,2%) 9 Lê Mạnh Cường (2014), điều trị phẫu thuật THD cho 37 bệnh nhân trĩ, tắc mạch thể búi, Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương 12 tháng sau mổ Kết quả: tốt (88,2%), trung bình (5,9%) xấu (5,9%) CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu * Bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh trĩ độ 3, độ (theo Goligher), thể búi thể vòng phẫu thuật theo phương pháp THD * Bệnh nhân 18 tuổi, không phân biệt giới * Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu trường hợp, có kèm theo bệnh lý hay tổn thương phối hợp như: nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậu môn trực tràng, trĩ ngoại phì đại, trĩ tắc mạch, rò hậu môn, hẹp hậu môn, biến dạng ống hậu môn, chức tự chủ hậu môn, phân lỏng, hội chứng đại tràng kích thích, nhiễm HIV, bệnh lý ác tính, bệnh lý tâm thần, trường hợp có chống định can thiệp ngoại khoa 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: tháng 1/6/2012 đến tháng 31/12/2013 * Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh trước sau điều trị, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho tỷ lệ: Z p.(1 − p) n = 1−α / 2 d Trong đó: P = 0,895 (Tỷ lệ thành công phương pháp THD) 1- P = – 0,895 = 0,105 z1- α/2= 1,96 (với độ tin cậy 95%) d (sai số tuyệt đối so với thực tế) = δ x p δ = 0,07 d = 0,07 x 0,895 = 0,06265 Thay vào công thức ta có: n = 1,96 x1,96 x 0,895 x 0,105: 0,06265 x 0,06265 = 91,98 10 Số bệnh nhân cần thiết nghiên cứu 92 bệnh nhân 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò chức * Thăm khám lâm sàng * Thăm dò chức + Soi trực tràng ống mềm + Đo áp lực ống hậu môn: Thiết bị ISO-LAP HR đa kênh, có độ nhạy, độ phân giải cao, công nghệ cảm biến sensor, hãng Standard Instruments GmbH CHLB Đức sản xuất năm 2012 * Cận lâm sàng: Huyết học - Nhóm máu - Đông máu bản- Sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT) HIV, HbsAg Tổng phân tích nước tiểu, điện tim, chụp x quang tim phổi, siêu âm ổ bụng 2.2.3.2 Xác định tổn thương: Độ trĩ (Goligher), thể:(búi, vòng) 2.2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật phẫu thuật: Qua thực phẫu thuật, thuận lợi, khó khăn, tai biến gặp phải * Chuẩn bị BN trước mổ: Nhịn ăn trước mổ Thụt hậu môn Microlax (lọ) x 02 * Thiết bị dụng cụ: Thiết bị THD- EVOLUTION (Italia sản xuất), kèm phụ kiện * Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống: Marcain 5% x 1mg/kg cân nặng + Faltamyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân nặng * Phẫu thuật + Tư bệnh nhân: Bệnh nhân đặt theo tư nằm ngửa, hai chân dạng kê giá đỡ, tầng sinh môn bộc lộ rõ + Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên hai chân bệnh nhân + Thực phẫu thuật: ghi rõ thuận lợi, khó khăn, tai biến Thì 1: Nong ống hậu môn Thì 2: Đánh giá, xác định thương tổn Thì 3: Xác định động mạch trĩ, khâu thắt Thì 4: Khâu nâng cố định niêm mạc Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật + Điều trị chăm sóc sau mổ: Theo dõi đau, tiểu tiện, chảy máu 2.2.3.4 Đánh giá kết gần sau mổ: Qua điều trị theo dõi sau mổ * Điều trị: + Truyền dịch: Glucose 5% x 500ml Nacl 0,9% x 1000ml truyền tĩnh mạch 50- 60 giọt/phút + Kháng sinh: Cephalosphorin hệ III 1g x 2g Tiêm tĩnh mạch 1g (trước mổ) 1g (sau mổ) Metronidazone 0,25mg x viên (chia lần sau ăn) 11 + Giảm đau: phác đồ giảm đau nghiên cứu gồm Perfalgan 1g (chai 100ml) x 02 chai (truyền tĩnh mạch) Feldene 20mg (ống) x 01 ống (tiêm bắp) + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Bí đái xử trí đặt sonde bàng quang + Chống táo bón: thuốc Y học cổ truyền (sắc túi đóng sẵn) túi/ ngày (uống sau ăn) x 10 ngày + Thuốc đặt hậu môn: Proctolog x 10 viên (1 viên/ ngày) + Ngâm hậu môn nước ấm 40 độ: thời gian 15-20 p/lần x lần /ngày cảm giác vùng hậu môn trở bình thường * Theo dõi chăm sóc sau mổ: + Đau: Dùng thuôc giảm đau bệnh nhân có cảm giác đau khó chịu hậu môn, dùng chai Perfalgan, Felden 20mg, tiếp Perfalgan 1g Nếu sau dùng hết liều giảm đau theo phác đồ nền, tùy theo mức độ đau bệnh nhân thầy thuốc định dùng thêm thuốc giảm đau (nhóm thông thường nhóm phiện) + Chảy máu + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Đái khó - xử trí chườm ấm vùng hạ vị, điện châm Bí đái: xử trí đặt sonde bàng quang * Thời gian nằm viện (ngày): Tính từ lúc mổ đến viện 2.2.3.5 Đánh giá kết xa sau mổ: Qua khám lâm sàng, thăm dò chức bệnh nhân theo dõi khám lại sau mổ tháng * Tại hậu môn: Khám - Soi hậu môn * Thăm dò chức năng: Soi trực tràng, đo áp lực ống hậu môn * Phân loại kết chung: Tốt, trung bình, xấu 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước mổ: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh trĩ, tiền sử điều trị bệnh trĩ (nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật), tính chất đại tiện, triệu chứng máu, sa búi trĩ, thể bệnh, chức tự chủ hậu môn đường kính ống hậu môn (Watts J.M 1964, Nguyễn Văn Xuyên 1991), chức thắt ống hậu môn (Chiều dài ống hậu môn chức năng, ALOHM thắt hậu môn trạng thái nghỉ, ALOHM thắt ống hậu môn trạng thái co tối đa), chức trực tràng (Ngưỡng nhận cảm trực tràng, thể tích trì đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa) 2.2.4.2 Đặc điểm, kỹ thuật phẫu thuật: Thuận lợi, khó khăn, tai biến theo phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 2.2.4.3 Kết gần sau mổ: Mức độ đau, chảy máu, tiểu tiện, diễn biến khác (nếu có), thời gian nằm viện 12 2.2.4.4 Kết xa: Triệu chứng máu, sa búi trĩ đại tiện, chức tự chủ hậu môn, tính chất đại tiện, da thừa hậu môn, đường kính ống hậu môn, khác (nếu có), chức thắt ống hậu môn, chức trực tràng, thời gian trở lại lao động bình thường, điểm tự đánh giá hài lòng với kết sau mổ (thang điểm 10), phân loại kết chung (tốt, trung bình, xấu) 2.2.5 Xử lý số liệu: Số liệu nhập phần mềm Epi-Info xử lý theo phần mềm STATA 13.0 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu * Các xét nghiệm thực theo định nêu khuyến cáo * Tôn trọng ý kiến đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối * Các số liệu thu thập xác, trung thực bí mật CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 130 BN trĩ độ 3,4, thể búi vòng nghiên cứu vô cảm gây tê tủy sống phẫu thuật theo phương pháp THD 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Nhóm NC: 88 nam, 42 nữ, nam / nữ 2,09 Tuổi trung bình nhóm NC: 52,2 ± 14,7 tuổi (20 - 81) Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1-50) Tiền sử điều trị trĩ: Nội khoa (56,2%), thủ thuật (15,4%), phẫu thuật (3,9%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: Ra máu đại tiện (92,3%), búi trĩ sa không tự co (73,1%), sa liên tục hậu môn (26,9%) Tổn thương: Trĩ độ thể búi (84%), trĩ độ thể vòng (25%), độ thể búi (16%), độ thể vòng (75%) 3.2.2 Kết đo áp lực ống hậu môn: Ở 72 BN trước mổ ALOHM trung bình thắt OHM trạng thái nghỉ trĩ độ (78,4 ± 20,1 mmHg), độ (88,9 ± 21,4 mmHg), trĩ thể vòng (87,6 ± 20,6 mmHg), thể búi (79,0 ± 20,5 mmHg), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.3 Kết sinh hóa, huyết học máu: Ở mức giới hạn bình thường 3.3 Đặc điểm, kỹ thuật phẫu thuật THD: Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt 6,2 ± 1,0 ĐM (3- ĐM) Có khác biệt số ĐM trĩ khâu thắt thể búi thể vòng với p0,05 Ở nhóm trĩ thể vòng (34,2 ± 7,2 phút) dài thể búi (30,2 ± 7,4 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0148 d Chung cho nhóm NC (30,9 ± 7,5 phút) 3.4 Kết số yếu tố liên quan đến kết 3.4.1 Kết gần: Trong 24 đầu Đau (85,4%) Tiểu tiện 114 BN (không đặt sonde bàng quang mổ): Tiểu bình thường (76,3%), bí tiểu (23,7%) Không gặp trường hợp chảy máu sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 2,4 ± 1,5 ngày (1- ngày) 3.4.2 Kết xa: Khám lại thời điểm tháng sau mổ cho 111 BN (85,4%) Đại tiện khó giảm từ 46% (trước mổ) xuống 30,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 ALOHM thắt trạng thái nghỉ tháng sau mổ (67,0 ± 18,9 mmHg) giảm so với trước mổ (83,2 ± 20,1 mmHg), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 e Chức trực tràng trước tháng sau mổ (trên 40 trường hợp có đo áp lực OHM trước sau mổ): Ngưỡng nhận cảm trực tràng tháng sau mổ (17,3 ± 7,2 ml) giảm so với trước mổ (23,5 ± 12,3ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001 e Thể tích trì cảm giác muốn đại tiện tháng sau mổ (49,0 ± 11,7 ml) giảm so với trước mổ (55,0 ± 13,6 ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025 e 14 Thể tích trực tràng chịu tối đa tháng sau mổ (123,3 ± 33,7 ml) giảm so với trước mổ (136,5 ± 44,2mmHg), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 e Thời gian trở lại làm việc bình thường trung bình sau mổ: 5,9 ± 0,9 ngày (5 - 10 ngày) Điểm số đánh giá hài lòng trung bình BN: 9,4 ± 1,0 (5 - 10) Tỷ lệ điểm số tốt (96,4%) Phân loại kết chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%) 3.4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Tỷ lệ đau vừa, nhiều, dội (42,9%) BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 6, cao bệnh nhân có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc < (11,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ bí tiểu (34%) BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ cao BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc < (15,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 60 tuổi, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm, kỹ thuật định phẫu thuật THD 4.1.1 Đặc điểm Kết NC: Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt cho NC (6,2 ± 1,0) (3 - ĐM) Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho nhóm NC 3,6 ± 1,2 mũi (1 - mũi) Kết nghiên cứu chúng tôi, minh chứng cho nguyên lý phẫu thuật THD điều trị bệnh trĩ độ 3,4, thể búi vòng khâu thắt động mạch trĩ khâu nâng cố định niêm mạc Hai trình tác động tích cực qua lại lẫn nhau, kết búi trĩ tự thu nhỏ thể tích, hết chảy máu trở lại vị trí lòng ống hậu môn Các đệm hậu môn bảo tồn phẫu thuật THD, giúp đảm bảo chức tự chủ hậu môn 15 Mức độ xâm lấn phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ gây chấn thương tổ chức phẫu thuật Phẫu thuật Longo đưa búi trĩ sa trở lòng OHM cách cắt bỏ khoang niêm mạc khoảng - cm phía búi trĩ, tỷ lệ có sợi trơn khoang niêm mạc cắt sau phẫu thuật Longo chiếm 20-100% Phẫu thuật kinh điển (Milligan-Morgan) cắt bỏ búi trĩ kèm phần niêm mạc da phủ búi trĩ gây chấn thương tổ chức nhiều, tổn thương thắt hậu môn, vùng da nhạy cảm đường lược, tạo vết thương hở, tỷ lệ tổn thương thắt hậu môn chiếm 14% Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật THD phẫu thuật xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở sau phẫu thuật 4.1.2 Kỹ thuật: Khó khăn, tai biến mổ gặp 4, không gặp 1,2,5 Nhờ sử dụng đầu dò siêu âm Doppler gắn dụng cụ THD, dễ dàng xác định xác vị trí ĐM trĩ khâu thắt, hạn chế tối đa bỏ sót ĐM trĩ không khâu thắt, đồng thời kiểm tra khẳng định mổ động mạch trĩ khâu thắt cách: đặt cảm biến Doppler mạch phía vị trí khâu thắt tín hiệu mạch tín hiệu mạch đặt cảm biến vị trí khâu Điều cho thấy vai trò siêu âm Doppler xác định vị trí động mạch trĩ Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng xác định động mạch trĩ tay mổ Xác định ĐM trĩ khâu thắt: Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt cho NC (6,2 ± 1,0) (3 - ĐM), khâu thắt ĐM trĩ (82,3%), ĐM (17,7%) Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt thể búi (6,1 ± 0,1 ĐM) so với số ĐM trĩ trung bình thể vòng (6,9 ± 0,9 ĐM), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001d ĐM trĩ phân bố tất vị trí theo chu vi ống hậu môn, vị trí thường gặp 1, 3, 5, 7, 11giờ Khó khăn Thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu: Là tình trạng có âm Doppler mạch phát từ thiết bị dò mạch, nghe nhỏ không rõ không liên tục, hiển thị sóng âm thấp hiển thị, có trường hợp chiếm 6,9% Nguyên nhân phần cảm biến đầu dò Doppler tiếp xúc không tốt với bề mặt niêm mạc trực tràng Khắc phục cách, phẫu thuật viên điều chỉnh để phần cảm biến mạch 16 đầu dò siêu âm Doppler tiếp xúc tốt với bề mặt trực tràng, cần bôi thêm gel siêu âm hay điện tim vào phần cảm biến mạch Khó lấy kim ra: gặp trường hợp (6,9%) trường hợp lớp niêm mạc trực tràng dày sa nhiều, vòng kim lại nhỏ (kim 5/8) kẹp đón kim bị trượt không đón kim, toàn thân kim nằm lớp niêm mạc Giải tình trạng phải kẹp mù vào thân kim để đưa phần mũi kim lộ bề mặt lớp niêm mạc tiếp tục lấy kim ra, kéo ngược kim cách cầm kéo hậu dễ gây rách niêm mạc tụ máu niêm mạc Để tránh khó khăn phải kẹp chặt kìm kẹp kim 1/3 cuối thân kim, không tháo bỏ kìm kẹp kim 1/3 thân kim phần mũi chưa lộ hoàn toàn lớp niêm mạc, dùng kẹp phẫu tích (không mấu) giữ chặt phần kim lộ khỏi lớp niêm mạc chuyển kìm kẹp kim kẹp chặt để lấy kim Gãy mũi kim: gặp trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% Nguyên nhân kẹp kìm mang kim vào phần mũi kim xoay kìm kẹp kim để lấy kim nên xoay kìm kẹp kim dẫn đến gãy mũi kim Chúng định dùng phần kim lại tiếp tục khâu tiếp xuất khó khăn khó xuyên qua tổ chức, mặt khác gây tình trạng tụ máu niêm mạc, định không dùng tiếp kim gãy mũi Giải tình cầm phần đuôi thân sợi có kim gãy mũi kéo căng nhẹ, lấy sợi THD khác khâu vào vị trí sợi cũ sau cắt bỏ sợi có kim gãy mũi tiếp tục khâu sợi Để tránh gãy mũi kim rút kinh nghiệm đón kim, tay trái cầm kẹp phẫu tích dài khoảng 28-30 cm gạt phần niêm mạc để 1/3 thân kim lộ niêm mạc, dùng kìm kẹp kim kẹp 1/3 thân kim lộ khỏi lớp niêm mạc Vì tránh gãy mũi kim trường hợp Mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật: gặp trường hợp (1,6%) mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật Về nguyên nhân, kim không kẹp vuông góc với kìm mang kim trục kìm kẹp kim không song song với trục dụng cụ THD nên xoay kìm mang kim mũi kim dễ bị mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật Giải khó khăn này, phẫu thuật viên điều chỉnh để trục kìm kẹp kim trùng với 17 trục dụng cụ THD Để tránh tượng này, phẫu thuật viên phải kẹp kim vuông góc với kìm kẹp kim xoay kìm kẹp kim cần giữ trục kìm kẹp kim trùng theo trục dụng cụ THD Những khó khăn thường gặp thời gian đầu thực phẫu thuật THD Tai biến Thì Tụ máu niêm mạc: gặp trường hợp chiếm 3,9% nghiên cứu Về nguyên nhân kim khâu gây tổn thương mạch xuyên rách thành mạch, thường gặp bệnh nhân cao tuổi Xử trí: phẫu thuật viên nhanh chóng cầm phần đuôi thân kéo đủ căng, khâu nhanh mũi số buộc khâu thêm mũi lên phía vị trí tụ máu buộc nhanh, nhằm khâu thắt phần động mạch trĩ phía vị trí tụ máu dẫn đến ngừng trình tụ máu Để tránh hạn chế tai biến xoay kìm mang kim phải xoay dứt khoát Chú ý lấy kim khỏi lòng dụng cụ THD phần đuôi kim phải khỏi lớp niêm mạc để tránh gây rách thành mạch hay niêm mạc Rách niêm mạc trực tràng: Rách niêm mạc trực tràng gây chảy máu gặp trường hợp (0,8%) Nguyên nhân lấy kim khỏi dụng cụ THD phần đuôi kim chưa hết lớp niêm mạc nên kéo kim gây rách lớp niêm mạc gây chảy máu Xử trí: Khâu tiếp lên phía mũi khâu trước tùy theo vị trí rách niêm mạc, buộc Nếu chảy máu khâu thêm mũi buộc lại để đảm bảo cầm máu Tránh tai biến lấy kim khỏi dụng cụ THD toàn kim khâu lớp niêm mạc Khâu nâng cố định niêm mạc: Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho nhóm NC 3,6 ± 1,2 mũi (1 - mũi) Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình thể búi (3,4 ± 1,1 mũi) so với thể vòng (4,5 ± 1,3 mũi), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Khó khăn Thì Không rút chỉ: có trường hợp (2,3%) Nguyên nhân đường khâu không gần mũi Xử trí: Khâu bổ sung sợi khác kiểu RAR Để tránh khó khăn khoảng cách mũi khâu không gần 0,5 cm Kinh nghiệm đường khâu phải mũi thẳng, không gần mũi buộc kiểu lòng lọng 18 Đứt chỉ: Có trường hợp (5,4%) Nguyên nhân làm đường khâu vắt nâng cố định niêm mạc không tốt nên không rút Phẫu thuật viên cố gắng xiết chặt dẫn tới đứt Xử trí: Khâu tăng cường sợi khác kiểu RAR Buộc lỏng chỉ: gặp trường hợp (0,8) Nguyên nhân đường khâu vắt niêm mạc không khâu vào lớp thắt hậu môn nên buộc sợi không chạy gây lỏng chỉ, phần niêm mạc búi trĩ sa không trở vị trí lòng ống hậu môn Xử trí: Khâu bổ sung kiểu RAR Để tránh tình trạng này, thực đường khâu vắt phải tránh khâu vào lớp thắt hậu môn mũi khâu phải Tai biến Thì Tụ máu niêm mạc: gặp 16 trường hợp (12,3%) Nguyên nhân mũi kim gây tổn thương mạch Xử trí: Tay trái phẫu thuật viên phụ mổ nên giữ căng sợi khâu nhanh buộc với phần đuôi lại Tai biến thường gặp BN cao tuổi thành mạch dễ tổn thương Để tránh hạn chế bị tụ máu niêm mạc, kim khâu cần đảm bảo nhọn sắc sợi phẫu thuật viên phụ mổ giữ căng, khâu xuyên lớp niêm mạc Do bị gãy mũi kim nên thay sợi để hạn chế tình trạng Rách niêm mạc trực tràng: gặp 11 trường hợp (8,5%) Nguyên nhân sợi cắt đứt niêm mạc gây rách niêm mạc chảy máu, xiết mạnh kỹ thuật buộc không tốt ngón tay buộc tựa vào lớp niêm mạc Xử trí: Khâu tăng cường mũi chữ X vị trí rách niêm mạc chảy máu cầm máu dao điện Tránh tai biến này, phẫu thuật viên buộc phải tựa ngón tay đẩy vào sợi không tì vào lớp niêm mạc xiết đủ lực + Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm NC 30,9 ± 7,5 phút (20 - 50 phút) Ở nhóm trĩ độ (30,4 ± 7,8 phút) ngắn nhóm trĩ độ (32,3 ± 6,5 phút), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thời gian phẫu thuật trung bình thể búi (30,2 ± 7,4 phút) ngắn so với thể vòng (34,2 ± 7,2 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0148d 4.1.3 Chỉ định: trĩ độ thể thể búi (84%); độ thể vòng (25%); độ thể búi (16%); độ thể vòng (75%) 4.2 Kết số yếu tố liên quan 19 4.2.1 Kết gần * Đau: Đau sau phẫu thuật THD thường biểu dạng cảm giác tức kèm theo mót rặn Nguyên nhân chấn thương lớp niêm mạc phía đường lược, thiếu máu cục gây phản ứng viêm chỗ phần niêm mạc niêm mạc bị cột chặt sợi Số lượng niêm mạc niêm mạc bị cột sợi ảnh hưởng đến cảm giác đau khó chịu sau mổ Chúng đánh giá đau 24 đầu sau mổ: Đau (độ B) 85,4%, đau vừa (Độ C) 6,9%, đau nhiều (độ D) 1,6% Có trường hợp (6,2%) đau dội (Độ E) phải dùng thêm giảm đau nhóm phiện cho trường hợp Vì bệnh nhân cao tuổi, tiền sử cao huyết áp điều trị bệnh tăng huyết áp, điều trị co thắt mạch vành (ở thời điểm phẫu thuật ổn định) Mục đích chủ động cắt đau sau mổ triệt để nên cho bệnh nhân dùng nhóm thuốc phiện dạng dung dịch coktail (tĩnh mạch) phối hợp thuốc giảm đau Tất bệnh nhân đến ngày thứ hai sau mổ, lại cảm giác tức nhẹ vùng hậu môn Kết số NC tác giả nước ngoài, đau sau phẫu thuật THD so với phẫu thuật Longo phẫu thuật kinh điển (Milligan-Morgan, Ferguson) * Bí tiểu: Bí tiểu biến chứng thường gặp sau phẫu thuật trĩ, đặt sonde bàng quang mổ 16 trường hợp (bệnh tim mạch, tăng huyết áp) Do đánh giá tiểu tiện 114 trường hợp bí tiểu chiếm 23,7% Tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật MilliganMorgan theo Cintron J.R (2007), từ 2-36% * Chảy máu: Chảy máu sau mổ nhóm phẫu thuật kinh điển 0,03% 6%, Longo từ 1% - 11% Ở phẫu thuật THD, chảy máu sớm 24 đầu tổn thương mạch khâu sợi xiết chặt cắt đứt tổ chức Chảy máu muộn gặp ngày sau nguyên nhân nhiễm trùng vị trí khâu thắt động mạch, khâu nâng cố định niêm mạc gây hoại tử mạch máu dẫn tới chảy máu Chảy máu sớm 24 h đầu sau phẫu thuật THD thấp 0,1% - 0,3% (Dalmonte P.P (2007), Giordano P (2009), Ratto C (2015) Chảy máu muộn sau mổ THD theo Ratto C (2015) 2,2% Không gặp trường hợp chảy máu sau mổ nghiên cứu Phẫu thuật THD, không tạo nên vết thương hở nên 20 hạn chế biến chứng chảy máu sớm biến chứng chảy máu muộn (do nhiễm trùng vết thương hở) * Thủng trực tràng: Là biến chứng gặp nặng đe dọa tới tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao ghi nhận phẫu thuật Longo Biến chứng chưa ghi nhận phẫu thuật THD nay, y văn giới nghiên cứu Do phẫu thuật THD không cắt tổ chức phẫu thuật bộc lộ rõ, phẫu thuật viên quan sát trực tiếp thao tác phẫu thuật, khống chế độ sâu mũi khâu không mm tránh biến chứng * Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình NC 2,4 ± 1,5 ngày (1-7 ngày) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật THD tương tự phẫu thuật Longo ngắn so với phẫu thuật MilliganMorgan 4.2.2 Kết xa * Tái phát bệnh trĩ: có 13 trường hợp (11,7%), trường hợp (0,9%) máu tươi dính phân táo bón (trĩ độ1) (số 30), điều trị nội khoa kết tốt, trường hợp trĩ độ (4,5%) trường hợp có máu điều trị tiêm gây xơ trĩ kết tốt, trường hợp trĩ độ (4,5%) mức độ sa thể tích búi trĩ giảm nhiều so với trước mổ, trường hợp kèm máu tươi đại tiện đồng ý phẫu thuật lại, trường hợp lại chưa muốn phẫu thuật không thấy máu Tắc mạch trĩ gặp trường hợp (1,8%), trường hợp tắc mạch trĩ ngoại trường hợp tắc mạch trĩ nội điều trị nội khoa kết tốt * Tắc mạch trĩ: Ở giai đoạn theo dõi xa sau mổ có 02 trường hợp tắc mạch chiếm tỷ lệ 1,8% 01 trường hợp (số 75) thấy khối đau cạnh hậu môn, tự đến khám lại chẩn đoán tắc mạch trĩ ngoại, 01 trường hợp (số 119) khối sa đau chẩn đoán tắc mạch trĩ nội, hai trường hợp tắc mạch điều trị nội khoa, kết tốt sau tuần điều trị * Da thừa hậu môn: Nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ có da thừa hậu môn chiếm 17,1% không gây ảnh hưởng đến người bệnh người bệnh không yêu cầu cắt bỏ Tỷ lệ có da thừa gặp trĩ độ 21 (28,1%) cao trĩ độ (12,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ có da thừa trĩ thể vòng (36,4%) cao trĩ thể búi (12,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,007 Ratto C (2015) tỷ lệ gặp da thừa hậu môn sau phẫu thuật THD 8,3% * Hẹp hậu môn: Không gặp trường hợp hẹp hậu môn nghiên cứu Phẫu thuật THD không cắt bỏ tổ chức ống hậu môn, không tạo nên vết thương hở sau phẫu thuật Vì khả gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật THD khó gặp * Chức thắt hậu môn: Chúng sử dụng thiết bị ISOLAP-HR (Đức sản xuất năm 2012) kỹ thuật số, có độ nhạy xác cao Do thiết bị chuyển chậm thời gian thực nghiên cứu thiết bị có cố nên phải gửi thiết bị trở lại nhà sản xuất Đức để khắc phục cố Vì đo ALOHM trước mổ cho 72 BN sau mổ tháng cho 77 BN, có 40 BN có đo trước sau mổ tháng Kết nghiên cứu: Chiều dài chức thắt hậu môn trước mổ (3,6 ± 0,4 cm) so với sau mổ tháng (3,7 ± 0,5 cm), khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 ALOHM thắt trạng thái co tối đa trước mổ (204,8 ± 80,8 mmHg) so với sau mổ tháng (207,5 ± 86,6 mmHg), khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết chứng minh chức thắt hậu môn không bị ảnh hưởng phẫu thuật THD * Tự chủ hậu môn: Không gặp trường hợp tự chủ nghiên cứu Tỷ lệ tự chủ nhóm phẫu thuật kinh điển từ 2%-12% Theo Pescatori M (2008), sau phẫu thuật Longo: tự chủ tạm thời với chất khí từ 3,2%-31%, són phân gặp 10% sau năm giảm xuống 7% sau năm, theo Ceci F (2008) tỷ lệ són phân sau phẫu thuật Longo 10,9% * Chức trực tràng: Nghiên cứu chúng tôi: ngưỡng nhận cảm trực tràng tháng sau mổ (17,3 ± 7,2 ml) giảm so với trước mổ (23,5 ± 12,3 ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 e Thể tích trì cảm giác muốn đại tiện tháng sau mổ (49,0 ± 11,7 ml) giảm so với trước mổ (55,0 ± 13,6 ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025e Thể tích trực tràng chịu tối đa tháng sau mổ (123,3 ± 33,7 ml) giảm so với trước mổ (136,5 ± 44,2ml), khác biệt 22 có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 e Kết cho thấy, chức nhận cảm trực tràng không bị ảnh hưởng phẫu thuật THD mà cải thiện đáng kể sau phẫu thuật * Chức đại tiện: Theo Pescatori M.(2007), đại tiện khó bệnh nhân trĩ hậu nguyên nhân gây bệnh trĩ, búi trĩ sa trượt lớp niêm mạc trực tràng cản trở đường khối phân, làm cho người bệnh phải rặn nhiều đại tiện Kết nghiên cứu: tỷ lệ số bệnh nhân trĩ đại tiện khó trước mổ (46,0%) giảm xuống (30,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,019 Phù hợp với kết tác giả nước * Hiệu khâu thắt động mạch trĩ: ALOHM thắt trạng thái nghỉ bệnh nhân trĩ tăng tăng áp lực máu búi trĩ hậu lưu lượng máu đổ mức Vì nghiên cứu hiệu khâu thắt động mạch trĩ sau phẫu thuật THD tháng, gián tiếp đánh giá qua ALOHM thắt trạng thái nghỉ trước sau mổ tháng Kết nghiên cứu: ALOHM thắt trạng thái nghỉ tháng sau mổ (67,0 ± 18,9 mmHg) giảm khác biệt so với trước mổ (83, ± 20,1mmHg) với p= 0,0001e Kết chứng tỏ lưu lượng máu đổ đệm trĩ giảm khác biệt so với trước mổ - hiệu khâu thắt ĐM trĩ Prohn P (2012), khảo động mạch trĩ siêu âm Doppler thời điểm tháng sau phẫu thuật THD Kết quả: Tất động mạch trĩ lại động mạch nhỏ không gây ảnh hưởng đến đệm hậu môn * Thời gian trở lại lao động bình thường: Ở nghiên cứu (5,9 ± 0,9) ngày, sớm ngày muộn 10 ngày Bệnh nhân trĩ sau phẫu thuật phương pháp THD, có thời gian trở lao động bình thường nhanh so với phương pháp phẫu thuật khác * Điểm số hài lòng người bệnh: Ở nghiên cứu (9,41 ± 1,01), điểm số cao với thang điểm 10 Trong tỷ lệ điểm 23 số tốt 90,09%, chiếm 6,31 %, điểm số Kết Tempel (2014) Mỹ, 91,5% bệnh nhân có điểm số hài lòng cao 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết * Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc: Kết nghiên cứu: tỷ lệ đau vừa, nhiều, dội (42,7%) trường hợp có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ cao trường hợp có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc < Kết cho thấy, số lượng mũi khâu nâng cố định niêm mạc có mối liên quan đến mức độ đau sau mổ.Tỷ lệ bí tiểu gặp nhóm bệnh nhân có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ (34%) cao nhóm bệnh nhân có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc < (15,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy: có liên quan số lượng mũi khâu nâng cố định niêm mạc với đau bí tiểu sau mổ * Độ thể trĩ: Tỷ lệ kết tốt nhóm bệnh nhân trĩ thể búi cao nhóm trĩ thể vòng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy: thể bệnh trĩ có liên quan đến kết sau mổ * Tuổi, giới: Tỷ lệ kết tốt (75,3%) nhóm BN ≤ 60 tuổi cao nhóm BN > 60 tuổi, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05b Tỷ lệ kế tốt (70,8%) giới BN nam thấp giới BN nữ (74,4%), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 b Kết nghiên cứu cho thấy, tuổi giới không liên quan tới kết sau phẫu thuật THD KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân trĩ độ 3, 4, thể búi vòng điều trị phẫu thuật THD Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương từ 1/6/2012-31/12/2013 Chúng rút kết luận sau: Đặc điểm, kỹ thuật định phẫu thuật THD 1.1 Đặc điểm: THD phẫu thuật xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở sau phẫu thuật, số ĐM trĩ trung bình 24 khâu thắt (6,2 ± 1,0), số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình (3,6 ± 1,2) 1.2 Kỹ thuật: Phẫu thuật THD có (Thì 1: Nong hậu môn, Thì 2: Đánh giá, xác định tổn thương, Thì 3: Xác định ĐM trĩ khâu thắt, Thì 4: Khâu nâng cố định niên mạc, Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật) Khó khăn tai biến không gặp Thì 1,2 Khó khăn, tai biến Thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu (6,9%), khó lấy kim (6,9%), gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật (1,6%), tụ máu niêm mạc (3,4%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%) Khó khăn, tai biến Thì 4: Không rút (2,3%), đứt (5,4%), lỏng (0,8%), tụ máu niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%) ĐM trĩ thường gặp vị trí: 1, 3, 5, 7, 11 Thời gian phẫu thuật trung bình (30,9 ± 7,5 phút) 1.3 Chỉ định: Phẫu thuật THD định cho trĩ độ thể búi, độ thể vòng, độ thể búi, độ thể vòng Kết số yếu tố liên quan 2.1 Kết gần: Đau (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong, thời gian nằm viện trung bình (2,4 ± 1,5 ngày) 2.2 Kết xa: Chức thắt OHM không bị ảnh hưởng, chức trực tràng cải thiện, đại tiện khó (46%) trước mổ giảm xuống (30,6%) sau mổ, tỷ lệ tái phát (11,7%), có da thừa hậu môn sau mổ (17,1%), thời gian trở lại lao động bình thường (5,9 ± 0,9 ngày), điểm số đánh giá hài lòng (9,4 ± 1,0), không gặp tự chủ hay hẹp hậu môn Kết chung: tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%) 2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết * Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc: Đau tăng sau mổ chiếm tỷ lệ cao BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ Bí tiểu sau mổ chiếm tỷ lệ cao BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ * Độ thể trĩ: Tỷ lệ có da thừa hậu môn sau mổ trĩ độ 4, trĩ thể vòng cao trĩ độ 3, trĩ thể búi 25 * Tuổi giới: Không liên quan đến kết sau phẫu thuật [...]... cảm biến Doppler mạch ở phía trên vị trí khâu thắt thì tín hiệu mạch còn và mất tín hiệu mạch khi đặt cảm biến ở dưới vị trí khâu Điều này cho thấy vai trò của siêu âm Doppler trong xác định vị trí các động mạch trĩ Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng có thể xác định động mạch trĩ bằng tay trong mổ Xác định ĐM trĩ và khâu thắt: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả... ở nghiên cứu của chúng tôi Do phẫu thuật THD không cắt tổ chức và các thì của phẫu thuật đều được bộc lộ rõ, phẫu thuật viên quan sát trực tiếp các thao tác ở từng thì phẫu thuật, sự khống chế độ sâu của mũi khâu không quá 6 mm đã tránh được biến chứng này * Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình của NC là 2,4 ± 1,5 ngày (1-7 ngày) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật THD tương tự như phẫu thuật. .. > 0,05 b Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi và giới không liên quan tới kết quả sau phẫu thuật THD KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân trĩ độ 3, 4, thể búi và vòng được điều trị bằng phẫu thuật THD tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương từ 1/6/2012-31/12/2013 Chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1 Đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định của phẫu thuật THD 1.1 Đặc điểm: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn... sau phẫu thuật 4.1.2 Kỹ thuật: Khó khăn, tai biến trong mổ chỉ gặp ở thì 3 và 4, không gặp ở các thì 1,2,5 Nhờ sử dụng đầu dò siêu âm Doppler gắn trong dụng cụ THD, chúng tôi dễ dàng xác định chính xác vị trí các ĐM trĩ rồi khâu thắt, hạn chế tối đa bỏ sót các ĐM trĩ không được khâu thắt, đồng thời đã kiểm tra khẳng định ngay trong mổ các động mạch trĩ đã được khâu thắt bằng cách: đặt cảm biến Doppler. .. thuật THD 4.1.1 Đặc điểm Kết quả NC: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả NC (6,2 ± 1,0) (3 - 9 ĐM) Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho cả nhóm NC là 3,6 ± 1,2 mũi (1 - 6 mũi) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đã minh chứng cho nguyên lý của phẫu thuật THD trong điều trị bệnh trĩ độ 3,4, thể búi và vòng bằng khâu thắt các động mạch trĩ và khâu nâng cố định niêm mạc Hai quá trình này... Kết quả này đã chứng tỏ lưu lượng máu đổ về đệm trĩ giảm khác biệt so với trước mổ - hiệu quả của khâu thắt ĐM trĩ Prohn P (2012), đã khảo động mạch trĩ bằng siêu âm Doppler ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật THD Kết quả: Tất cả các động mạch trĩ chính đều mất chỉ còn lại các động mạch nhỏ nhưng không gây ảnh hưởng đến đệm hậu môn * Thời gian trở lại lao động bình thường: Ở nghiên cứu của chúng tôi là... quả của các tác giả trong và ngoài nước * Hiệu quả khâu thắt động mạch trĩ: ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ ở bệnh nhân trĩ tăng là do tăng áp lực máu ở các búi trĩ hậu quả của lưu lượng máu đổ về quá mức Vì vậy chúng tôi đã nghiên cứu hiệu quả khâu thắt động mạch trĩ sau phẫu thuật THD 6 tháng, gián tiếp đánh giá qua ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ trước và sau mổ 6 tháng Kết quả nghiên cứu: ... trung bình của nhóm NC: 52,2 ± 14,7 tuổi (20 - 81) Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1-50) Tiền sử điều trị trĩ: Nội khoa (56,2%), thủ thuật (15,4%), phẫu thuật (3,9%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: Ra máu khi đại tiện (92,3%), búi trĩ sa không tự co (73,1%), sa liên tục ngoài hậu môn (26,9%) Tổn thương: Trĩ độ 3 thể búi (84%), trĩ độ 3 thể... đề đạo đức trong nghiên cứu * Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo * Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối * Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 130 BN trĩ độ 3,4, thể búi và vòng của nghiên cứu được vô cảm bằng gây tê tủy sống và phẫu thuật theo phương pháp THD 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Nhóm NC:... trường hợp kèm ra máu tươi khi đại tiện đồng ý phẫu thuật lại, còn 3 trường hợp còn lại chưa muốn phẫu thuật do không thấy ra máu Tắc mạch trĩ gặp 2 trường hợp (1,8%), 1 trường hợp tắc mạch trĩ ngoại và 1 trường hợp tắc mạch trĩ nội điều trị nội khoa kết quả tốt * Tắc mạch trĩ: Ở giai đoạn theo dõi xa sau mổ đã có 02 trường hợp tắc mạch chiếm tỷ lệ 1,8% trong đó 01 trường hợp (số 75) thấy khối đau ở