Vàng da tăng bilirubin máu : sinh lý, bệnh học điều trò Steven Ringer MD, PhD Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Tăng bilirubin máu • ° Từ lâu thách thức vấn đề chẩn đoán • ° Hầu trẻ sơ sinh có tình trạng tăng bilirubin máu • ° Phần lớn trẻ khỏe mạnh, số vàng da bệnh lý :- làm phát trường hợp khỏe mạnh, trường hợp bệnh lý ? Vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh • ° Đònh nghóa dòch tễ học • ° Sinh lý học Bilirubin – Sản xuất – Vận chuyển – Bài tiết • ° Tăng bilirubin bệnh lý • ° Độc tính • ° Điều trò: nh sáng liệu pháp,Thay máu Vàng da • ° Vàng da và/ hay kết mạc : bilirubin thường > 85 umol/l • ° Vàng da lâm sàng tăng từ đầu đến chân • ° Vàng da mặt : bilirubin < 140umol/l • ° Vàng da đến ngang rốn : bilirubin :170-205 umol • ° Vàng da đến chân: bilirubin 250umol/l hay cao Vàng da sinh lý Tăng bilirubin máu liên quan đến trình phát triển bình thường Không dựa mức độ tăng bilirubin đơn : bilirubin 340-430 umol/l bình thường không nguy hiểm • Loại trừ vàng da sinh lý : – – – – Xuất ngày Tốc độ tăng bilirubin > umol/l/giờ Có chứng bất thường khác Tỉ lệ bilirubin trực tiếp >10 % lượng bilirubin Dòch tễ học • ° Ở người Việt nam dân tộc Châu Á khác, vàng da ngày 1-2, vàng da đạt nồng độ cao ngày 4-5, sau giảm dần • ° Trẻ non tháng trẻ bú mẹ có vàng da nhiều giảm chậm (có thể 20-30 ngày) • ° Bú sữa mẹ làm giảm nhu động dày ruột, tăng chu trình ruột gan Chuyển hóa bilirubin Nguồn gốc bilirubin Quá trình chuyển Heme thành bilirubin diễn qua hai bước : Mở cầu nối methene , cacbon gốc CO- nhờ men HEME OXYGENASE- tạo thành BILIVERDIN Biliverdin thoái giáng thành bilirubin gián tiếp nhờ men BILIVERDIN REDUCTASE phụ thuộc NADPH Nguồn gốc bilirubin • ° Heme oxygenase men ty thể có gan, não, thận, lách • ° Mức độ tạo men hạn chế • ° Metalloporphyrins chất ức chế cạnh tranh với heme oxygenase (HO) • ° Heme chuyển hóa thành CO, Bilirubin (số lượng tương đương) • Chuyển hóa heme khác có tham gia protein Chuyển hóa bilirubin bào thai sơ sinh • Ở bào thai bilirubin sản xuất nhiều, thai vận chuyển dễ dàng hoàn toàn • Nồng độ bilirubin tăng cao sau sinh : – Nhau không tồn – Tốc độ sản xuất gấp lần tốc độ người lớn ~ 15 umol/kg/ngày, : • Bilirubin sơ sinh tăng sớm • Đời sống hồng cầu giảm, tăng số lượng hồng cầu • Tăng chu trình gan ruột Cơ chế hóa học ánh sáng liệu pháp • • • • Các phân tử gấp khúc có lực cao với chất béo Dễ qua nhau, dễ qua 15 hàng rào máu não Z 4Z Sự hấp thu ánh sáng • Hấp thu tốt bước sóng 450 nm (ánh sáng xanh) • Hiệu ánh sáng xanh cao – Sự gắn kết albumin acid béo làm thay đổi phổ hấp thu ánh sáng – nh sáng có độ dài sóng cao xuyên thấu tốt Hấp thu hiệu bước sóng tối đa 480 nm Phản ứng hóa học ánh sáng • Hiện tượng đồng phân quang họcIt’s not easy, it’s Z-E!!! ALBUMIN GẮN KẾT VỚI ĐỒNG PHÂN QUANG HỌC4Z, 15E NHIỀU HƠN SỰ CÂN BẰNG PHỤ THUỘC VÀO MÀU CỦA ÁNH SÁNG KHÔNG PHỤ THUỘC VÀO CƯỜNG ĐỘ Phản ứng hóa học ánh sáng • Hiện tượng đồng phân cấu trúc hυ Phụ thuộc cường độ 4Z, 15Z BILIRUBIN LUMIRUBIN (Tan nước) Phản ứng hóa học ánh sáng Hiện tượng oxy hóa ánh sáng: • ° Đã nghó chế • ° Ánh sáøng phá vỡ bilirubin thành sản phẩm nhỏ có tính oxy hóa • ° Có vẻ chế không quan trọng làm giảm bilirubin máu nh sáng liệu pháp • ° Mọi phản ứng xảy ánh sáng tiếp xúc với bilirubin • ° Cấu hình dạng đồng phân tạo thành nhanh chóng đào thải chậm ASLP cần xử dụng cường độ thấp • ° Lumirubin sản phẩm ASLP đào thải • ° Sản xuất lumirubin tỉ lệ với cường độ ánh sángcường độ 40 microwatts/cm2/nm tốt Thay máu • ° Khi ASLP thất bại • ° Sử dụng máu phù hợp với nhóm máu trẻ với thể tích gấp đôi • ° Aliquots với 5% thể tích máu • ° Nên thay máu 90-120 phút, thực nhanh hay chậm không cải thiện hiệu Các điều trò khác • ° Nếu điều kiện chiếu đèn, ĐỪNG dùng ánh sáng mặt trời nguy tia tử ngoại • ° nh sáng mặt trời cần lọc qua kính phẳng hay plastic để lọc tia tử ngoại • ° nh sáng mặt trời loại tia tử ngoại có hiệu cao an toàn • ° Tránh tình trạng tăng thân nhiệt mức Metalloporphyrins • ° Sn-mesoporphrin Metalloporphyrins khác chất ức chế cạnh tranh men heme oxygenase • ° Giảm sản xuất bilirubin hiệu • ° Rất an toàn, gây đỏ da thoáng qua • ° Giảm nhu cầu nằm viện lâu • ° Chi phí toàn thấp Bệnh lý bất đồng Rh Việt nam • ° Hiếm gặp, tần suất người có máu Rh (-) • ° Khó điều trò có nhu cầu thay máu ví sẵn máu Rh(-) • ° Có ca trình phái đoàn chương trình Project Vietnam thăm Việt nam vào tháng 3-2001 Bệnh lý bất đồng Rh Việt nam Ca thứ nhất: Sơ sinh đủ tháng có mẹ nhóm máu Rh(-), Rh(+) Trẻ vàng da tăng bilirubin máu nhanh ngày thứ nhất, nồng độ đạt đến 500 umol/l , chiếu đèn Điều tròt: Thay máu phần với huyết tương Rh(+), lấy bớt kháng thể, làm giảm Hct Truyền máu : lấy hồng cầu rửa mẹ truyền cho để tăng Hct KẾT QUẢ: Điều trò thành công hạ bilirubin máu, khôi phục Hct Bệnh lý bất đồng Rh Việt nam Ca thứ 2: (Sau ca thứ hai ngày): Sơ sinh đủ tháng có mẹ Rh(-), bé có nhóm máu Rh(+) Bilirubin máu tăng nhanh ngày thứ nhất, chiếu đèn Sau hội chẩn, 3/12 thành viên Project Vietnam có Rh(-) Hai Bác só đoàn cho máu, Bé thay máu sức khỏe tốt ĐÂY LÀ MỘT CA ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỰ HƠP TÁC QUỐC TẾ! Bệnh lý bất đồng Rh Việt nam Bệnh lý bất đồng Rh Việt nam Kết luận • ° Phần lớn trường hợp vàng da sơ sinh vàng da sinh lý, có trường hợp bệnh lý • ° Giảm tiết yếu tố thúc đẩy thường gặp, tăng sản xuất nguyên nhân • ° nh sáng liệu pháp phương pháp khác hiệu • ° Thay máu phương pháp điều trò hiệu lựa chọn sau