CHẤN THƯƠNG TRONG NHI KHOA Bác sỹ.Michele Ovenden Mục tiêu: • • • Mô tả đặc điểm sinh lý giải phẩu riêng biệt trẻ em Đònh nghóa khái niệm khảo sát tiên phát (ban đầu) thứ phát Thảo luận nhận đònh xử trí ban đầu tổn thương hệ thống quan chủ yếu đe dọa tính mạng: đầu cổ, ngực bụng Dòch tể học • • • • Nguyên nhân tử vong hàng đầu Bắc Mỹ 1,5 triệu trường hợp chấn thương 250.000 trường hợp nhập viện 100.000 bò tàn phế vónh viễn Cơ chế tổn thương • • • – – – 87% chấn thương cùn Té tai nạn xe cộ nguyên nhân thường gặp VIỆT NAM ~ 12000 tai nạn xe cộ/năm ~ 13000 tổn thương ~ 3900 trường hợp tử vong Sự khác biệt trẻ em • Kích thước thể nhỏ • Diện tích bề mặt thể tương đối lớn • Cơ quan nội tạng phía trước nhiều bảo vệ lớp mỡ da mỏng • Sự khác biệt đường dẫn khí trẻ em • Sự khác biệt cột sống cổ • Tỉ lệ đầu - thân lớn • Sự diện gãy xương Salter-Harris Presence of physes- Salter-Harris fractures Sự khác biệt trẻ em • Sự phân bố lực đến trẻ lớn dẫn đến đa chấn thương • Sự đề kháng đường thở lớn đường thở nhỏ phía trứơc làm cho xử trí đường thở thêm khó khăn cần quan tâm nhiều đến điều Sự khác biệt trẻ em • Tỉ lệ đầu thân lớn làm cho thương tổn liên quan đến đầu nhiều • Sự nhiệt quan trọng lâm sàng diện tích bề mặt thể lớn Sự khác biệt trẻ em • Huyết áp trẻ trì đến mức máu cấp: 30% -Khả bù trừ tăng nhòp tim sức đề kháng mạch máu hệ thống lớn • Tổn thương gan, lách thường gặp quan nội tạng phía trước nhiều Tiếp cận xử trí chấn thương • Sự chuẩn bò tiếp cận có tổ chức • Khảo sát ban đầu: đánh giá điều trò ưu tiên vấn đề đe dọa sống hay tứ chi • Sơ đồ điều trò đònh theo A-B-C-D-E-F • Sự đối phó theo tinh thần đồng đội Sự khảo sát ban đầu A – Cẩn trọng với đường thở cột sống cổ B – điều chỉnh hô hấp điều trò tổn thương ngực đe doạ sống C – tuần hoàn với kiểm soát xuất huyết thấy D – tầm soát tàn phế thần kinh E – bộc lộ thăm khám toàn diện • Nên hoàn tất 5-10 phút Đường thở • Mở thông đường thở nghiệm pháp làm sái hàm trì ngăn ngừa tổn thương cột sống yêu cầu – Dùng máy hút để loại bỏ chất tiết , máu chất nôn Sự Hô hấp • • Đánh giá nhòp thở, gắng sức, nhô lên thành ngực Đánh giá đầy đủ thông khí phút Thông khí phút=thể tích khí lưu thông × nhòp thở Hô hấp- can thiệp • • • Cung cấp oxygen Thông khí qua mặt nạ dạng túi có van Bag Đặt nội khí quản Các đònh đặt nội khí quản • • • • Không có khả thông khí cho trẻ mặt nạ có van hay cần xử trí đường thở kéo dài Suy hô hấp Hồi sức thần kinh Sốc không đáp ứng với bồi hoàn thể tích Nhận đònh điều trò tổn thương lồng ngực đe dọa tính mạng • • Tràn khí màng phổi áp lực Chèn ép tim Tuần hoàn • Nhận đònh sốc bù trừ • Các xử trí ưu tiên bao gồm làm ngưng máu phục hồi thể tích tuần hoàn Sốc liên quan đến chấn thương • • • • Giảm thể tích- xuất huyết , Do tim – dập tim Tắc nghẽn- tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, chèn ép tim Tái phân bố- tổn thương cột sống Đánh giá tuần hoàn • • • Nhòp tim, mạch ngoại biên, thời gian làm đầy mao mạch, huyết áp Khám vùng trứơc tim Xuất huyết Các dấu hiệu sốc • • • • • • Nhòp tim nhanh Tâm thần kinh suy giảm Các dấu hiệu da bất thường p lực mạch giảm ( hẹp) Thể tích nước tiểu giảm Hạ huyết áp Xử trí sốc • • Ngăn chặn chảy máu Thực bồi hoàn dòch Nước muối sinh lý tốc độ 20ml/kg, lặp lại cần thiết Hồng cầu lắng tốc độ 10ml/kg – – • Can thiệp ngoại khoa tình trạng không ổn đònh sau bồi hoàn dòch Các đường tónh mạch • • • • Tónh mạch ngọai biên Đường trung ương Đường xương Bộc lộ tónh mạch Đánh giá cận lâm sàng • • • Ưu tiên: nhóm máu, phản ứng chéo thuận Tổn thương nghiêm trọng: công thức máu đầy đủ, điện giải đồ, chức thận, đường huyết, thời gian prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin phần, nhóm máu phản ứng chéo, phân tích nước tiểu, amylase, xem xét tầm soát độc chất hay rượu Tổn thương nhẹ: thực có đònh, xem xét đến XN hemoglobin, phân tích nước tiểu Hình ảnh học • • Tổn thương nghiêm trọng: - Xq lồng ngực - Xq khung chậu thẳng - Chụp cắt lớp vùng đầu, bụng, - Chụp loạt phim cột sống cổ Tổn thương nhẹ: thực có đònh Tầm soát tổn thương thần kinh • Đáp ứng đồng tử, mức độ tri giác, thang điểm hôn mê theo Glascow, dấu hiệu thần kinh khu trú rỏ • Đánh giá tình trạng thần kinh trứơc sau can thiệp Thang điểm hôn mê theo Glascow Coma Scale Đáp ứng mở mắt • • • • Tự nhiên Với lời nói Với đau Không đáp ứng Lời nói Glascow Coma Scale • • • • • Đúng Cuộc đối thoại lú lẫn Các từ không thích hợp m không rõ Không đáp ứng Glascow Coma Scale Đáp ứng vận động chi • • • • • • Làm theo yêu cầu Phát âm Rút tay Duỗi bất thường Đáp ứng duỗi Không đáp ứng Nghi ngờ tổn thương cột sống cổ • – – – Tổn thương vùng mặt, cổ, đầu Bất lúc có đau cổ hay triệu chứng, dấu hiệu thần kinh Mức độ ý thức hay hòên diện lãng trí lúc tổn thương ( gãy xương) Cơ chế tổn thương Bộc lộ • • • • Kiểm tra tòan diện toàn thể dấu hiệu thổn thương khác Duy trì ổn đònh Duy trì nhiệt độ thể Tìm kiếm dấu hiệu lạm dụng trẻ Các can thiệp khác • • Đặt ống thông dày qua mũi miệng Đặt ống thông tiểu cần sau thăm khám trực tràng vùng hội âm Tái đánh giá • Khảo sát thứ phát Bệnh sử: tuổi, motor, ngộ độc, History : A-M-P-L-E Khám toàn diện – – • • Bổ sung xét nghiệm hình ảnh học Xác đònh vấn đề Gia đình • • • Các thành viên gia đình thường cảm thấy có tội không thực liên quan đến tổn thương Thông tin liên tục cho gia đình Cho phép cha mẹ với bé nhiều Hậu tâm lý xã hội bệnh nhi chấn thương • • • • • Sợ người lạ Lo lắng bò cách ly Hiểu biết thương tổn Mất chức Đau ( yêu cầu điều trò đau thích hợp) Cách bố trí • Nhận biết khả chỗ, tài nguyên sách vận chuyển – Trẻ bò thương tổn nặng nằm khoa săn sóc tăng cường nhi tốt nhiều so với nằm ICU người lớn – Lưu liệu giao tiếp quan trọng cho chăm sóc liên tục Nghiên cứu ca lâm sàng Trường hợp bé trai tuổi • • Bò xe đụng bé băng qua đường Người cấp cứu ghi nhận bệnh nhi ý thức, không mở mắt tự nhiên, bé có đáp ứng chỗ với kích thích đau Diễn tiến • • Nhòp tim 190l/phút, không mạch quay, da ẩm lạnh, thời gian phục hồi mao mạch 4-5 giây, nhòp thở 40, huyết áp không đo được, cân nặng 12 kg Đánh giá- sốc, chấn thương kín đầu (GCS ~ 6) Diễn tiến • • • Người cấp cứu áp dụng biện pháp phòng ngừa tổn thương cột sống cho bệnh nhân Thông khí học bắt đầu với nhòp thở 20 l/phút Truyền dòch tónh mạch bắt đầu với 250 ml NS Diễn tiến • • Tại phòng cấp cứu nhân viên cấp cứu đánh giá ban đầu lại A, B Bởi điểm Glasgow thấp, bệnh nhân có khả tổn thương đầu nên đặt nội khí quản, thông dày qua đường miệng – • C Truyền dòch lần thực 40ml/kg NS khác truyền không cải thiện dấu hiệu sinh tồn Các xét nghiệm thực bắt đầu truyền dòch Hem 100 – – Diễn tiến • – – – D Bệnh nhi khám thần kinh , không thay đổi tình trạng so với lúc vào Tìm kiếm dấu hiệu tổn thương sọ Hồi sức thần kinh: thông đường thở, thông khí điều khiển, mannitol chưa thống nhất, trì huyết áp tưới máu não Diễn tiến Xq lồng ngực, khung chậu trứơc sau, cột sống cổ Chuẩn bò làm CT đầu, bụng Truyền 20ml/kg hồng cầu lắng Đặt thông tiểu sau thăm khám trực tràng, đáy chậu Nước tiểu có máu – – – – Diễn tiến • – – – – – E Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương khác Tình trạng tri giác cải thiện sau truyền hồng cầu lắng, nhòp tim 120l/p X q tất bình thường CT đầu bình thường, CT bụng có đụng dập thận, vết rách gan nhỏ Bệnh nhân chuyển đến ICU Trường hợp • • Bò kềm vào thành ga-ra nhà xe tải ép bé vào thành garage nhà nhả thắng Nhân viên hỗ trợ y tế ý đứa trẻ xanh xao, thở nhanh tưới máu Diễn tiến khảo sát ban đầu A : mở đường thở, đường khí quản B : nhanh nông C : tưới máu kém, mạch nhẹ D : báo động Vận động tất chi E : dấu hiệu đâm thủng Diễn tiến • • • Dấu hiệu sinh tồn: nhòp tim 140, nhòp thở 48, huyết áp 80/40, cân nặng 16 kg Monitor theo dõi tim phổi thực độ bảo hoà oxy 83% bệnh nhân thở oxygen 100% Bắt đầu thực đường truyền ngoại biên truyền 300 ml nước muối sinh lý Hình ảnh X q lồng ngực Thảo luận trường hợp lâm sàng: tràn khí màng phổi có áp lực • • • • Tưới máu Giảm phế âm bên thướng tổn Phồng tónh mạch cảnh Lệch khí quản Các kiện chấn thương ngực • Chấn thương lồng ngực liên quan đến thương tổn hệ thống khác 80% bệnh nhi • Gãy xương sườn nhiều chỗ dấu điểm thương tổn nguy hiểm Diễn tiến lâm sàng • ng dẫn lưu lồng ngực kích thước 20 f đặt ngực bên phải để giải nhanh chóng thiếu oxy tưới máu Diễn tiến lâm sàng • • • Sự khảo sát thứ phát tiết lộ gãy xương đòn trái, đầu xương đùi phải, xương cẳng tay Trường hợp thảo luận đầy đủ với gia đình người chứng kiến suốt trình hồi sức Bệnh nhân chuyển đến săn sóc tăng cường Các điểm để nhớ • • • • Khảo sát theo A-B-C-D-E-F Đánh giá can thiệp có thễ xảy đồng thời làm việc theo nhóm Thường xuyên đánh gia lại Đạt tham vấn Lấy thông tin từ gia đình bệnh nhân Phỏng trẻ em Bác sỹ Michele Ovenden Dòch tể học • • • • • Phỏng nhiệt nguyên nhân đứng hàng thứ tử vong chấn thương trẻ em Mỹ Đa số xảy nhà Tổn thương da đầu hầu hết trẻ tuổi Tổn thương liên quan đến lửa hầu hết trẻ tuổi Bỏng điện chiếm khoảng % trường hợp nhập viện khoa ( 1300 trường hợp tử vong, 5200 thương tổn không tử vong) Trẻ em chiếm khoảng 1/3 tổng số • Độ sâu Phân loại – độ 1: tổn thương nông, thượng bì, hồng ban khu khú, đau bóng nước – độ 2: da dày phần, da đỏ lốm đốm, thường có bóng nước, da ẩm đau sờ – độ 3: tổn thương toàn thượng bì, bì mô da, da xanh nhợt, trắng hay đen, bóng nước, , da khô không đau • Độ rộng Phân loại – – Chỉ có bỏng phần hay toàn lớp da cho vào tính toán Qui tắc số • • • • Mỗi chân 18% diện tích toàn bề mặt thể (TBSA) Mỗi tay 9% Đầu 9% Thân người 18% cho bề mặt phía trước hay phía sau Đối với trẻ tuổi dùng biểu đồ Lund Browder hay ước lượng dựa vào lòng bàn tay trẻ = 1% diện tích bề mặt thể Phỏng nặng > 15-20% diện tích toàn thể trẻ Phỏng quan tọng khác trẻ em bao gồm mặt, vùng chậu – – Đánh giá điều trò ban đầu • • – – – – Theo ABC’s Các điểm thương tổn hít: Tím Nước bọt có carbon Tổn thương vùng miệng bóng nước, hạt lắng đọng carbon Ho giọng thô ráp Phỏng mặt Bệnh sử có giam giữ nơi kín Mức độ tri giác giảm – – – • Đặt nội khí quản sớm bệnh nhân Đánh giá điều trò ban đầu • Tạo đường truyền bồi hoàn dòch Khởi đầu cho tất > 10 % diện tích tàn bề mặt thể Dùng nước muối sinh lý hay lactate ringer 3-4ml/ kg cân nặng thể × % diện tích thể bò – – – phân nửa truyền 4-8 đầu tiên, phân nửa lại truyền 16-20 thêm vào cần trì dòch theo nhu cầu ( chứa dextrose) chia 24 cho trẻ < tuổi nặng • • Đánh giá điều trò ban đầu • • • theo dõi lượng nước tiểu để trì >1mg/kg/giờ, theo dõi công thức máu, điện giải đồ,chức thận, creatine kinase, phân tích nước tiểu, đường huyết, thực phòng ngừa uốn ván giảm xem xét đặt thông dày Chăm sóc vết thương • • • • dùng gạc lạnh [...]...Phỏng ở trẻ em Bác sỹ Michele Ovenden Dòch tể học • • • • • Phỏng do nhi t là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 tử vong do chấn thương ở trẻ em ở Mỹ Đa số xảy ra tại nhà Tổn thương da đầu hầu hết ở trẻ dưới 3 tuổi Tổn thương liên quan đến lửa hầu hết ở trẻ trên 3 tuổi Bỏng do điện chiếm khoảng 5 % các trường hợp nhập viện tại khoa phỏng ( 1300 trường hợp tử vong, 5200 thương tổn không tử vong) Trẻ em... mặt cơ thể Dùng nước muối sinh lý hay lactate ringer 3-4ml/ kg cân nặng cơ thể × % diện tích cơ thể bò phỏng – – – phân nửa truyền trong 4-8 giờ đầu tiên, phân nửa còn lại truyền trong 16-20 giờ kế tiếp thêm vào đó cần duy trì dòch theo nhu cầu ( chứa dextrose) được chia ra trong 24 giờ cho trẻ < 5 tuổi và phỏng nặng • • Đánh giá và điều trò ban đầu • • • theo dõi lượng nước tiểu để duy trì >1mg/kg/giờ,... Phỏng nặng > 15-20% diện tích toàn bộ cơ thể trẻ Phỏng quan tọng khác ở trẻ em bao gồm ở mặt, vùng chậu – – Đánh giá và điều trò ban đầu • • – – – – Theo ABC’s Các dẫu chỉ điểm của thương tổn do hít: Tím Nước bọt có carbon Tổn thương vùng miệng hầu như bóng nước, hạt lắng đọng carbon Ho giọng thô ráp Phỏng ở mặt Bệnh sử có giam giữ ở nơi kín Mức độ tri giác giảm – – – • Đặt nội khí quản sớm ở các bệnh... vong, 5200 thương tổn không tử vong) Trẻ em chiếm khoảng 1/3 trên tổng số này • Độ sâu Phân loại – độ 1: tổn thương nông, chỉ ở thượng bì, hồng ban khu khú, đau nhưng không có bóng nước – độ 2: mất da dày từng phần, da đỏ và lốm đốm, thường có bóng nước, da ẩm và rất đau khi sờ – độ 3: tổn thương toàn bộ thượng bì, bì và mô dưới da, da xanh nhợt, trắng hay đen, không có bóng nước, , da khô và không... creatine kinase, phân tích nước tiểu, đường huyết, thực hiện phòng ngừa uốn ván và giảm xem xét đặt thông dạ dày Chăm sóc vết thương • • • • dùng gạc lạnh nếu