BÀI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VI SINH HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Thời gian: tiết lý thuyết, tiết thực hành MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả trình bày được: Vi hệ bình thường thể người vai trị chúng Nhiễm khuẩn bệnh viện biện pháp phòng chống Định nghĩa biện pháp tiệt trùng, khử trùng Định nghĩa kháng sinh xếp loại thuốc kháng khuẩn Nguồn gốc đề kháng kháng sinh, khả lan truyền biện pháp ngăn ngừa gia tăng vi khuẩn đề kháng NỘI DUNG Một số vấn đề vi sinh y học 1.1 Một số nét đại cương Vi sinh vật sinh vật nhỏ bé, mắt thường khơng nhìn thấy phải dùng kính hiển vi phóng đại khoảng 1000 lần nhìn thấy Đó ngun sinh động vật - đơn bào, nấm, vi khuẩn virus Trong vi khuẩn lại có loại: Gramdương (ví dụ tụ cầu, phế cầu ) Gram -âm (ví dụ lậu cầu, trực khuẩn lỵ, trực khuẩn mủ xanh ), dựa vào phương pháp nhuộm Gram phân biệt Vi sinh vật tồn nơi tự nhiên: Trong đất, nước khơng khí thể người khoẻ mạnh Vi khuẩn vi sinh vật nhỏ bé lại có tốc độ sinh trưởng phát triển nhanh Từ tế bào ban đầu, mơi trường thích hợp sau đêm (khoảng 12 - 16 giờ) phát triển thành hàng tỷ tế bào (ví dụ Escherichia coli) Vì vậy, mầm bệnh phải áp dụng nhiều biện pháp, bao gồm biện pháp vật lý tủ sấy, lò hấp, biện pháp hoá học cồn, dung dịch sát khuẩn kháng sinh để ngăn cản, hạn chế tiêu diệt vi khuẩn, nhằm mục đích phịng chống nhiễm khuẩn chữa bệnh nhiễm khuẩn Một số vi khuẩn có khả hình thành nha bào Nha bào trạng thái tồn đặc biệt vi khuẩn khơng có chuyển hố chất nha bào Nhờ có lớp áo đặc biệt bao bọc bên ngồi nên nha bào chống chịu tác động mơi trường nhiệt độ cao, khơ hanh, hố chất … kể đun sơi chiếu tia cực tím; nha bào khó tiêu diệt tồn vài năm tới vài chục năm mơi trường 33 1.2 Vi hệ bình thường thể người 1.2.1 Đại cương Da niêm mạc thể người ln có nhiều vi sinh vật cư trú Niêm mạc nói tới niêm mạc khoang rỗng có liên hệ trực tiếp với môi trường miệng, mũi, họng, âm đạo Như vậy, quần thể vi sinh vật tồn thể người bình thường gọi vi hệ bình thường (normal microflora) Hầu hết quần thể vi sinh vật vi khuẩn nên người ta cịn gọi chúng hệ vi khuẩn bình thường (normal bacteriaflora) Một số phận thể máu, mô, quan nội tạng, cấu trúc hàng rào miễn dịch, điều kiện bình thường hồn tồn khơng có vi sinh vật Số lượng lồi số lượng cá thể loài vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường địa điểm thường khơng nhìn nhận Trong thực tế, ví dụ da có tới 106/cm2; khoang miệng có tới 109/ml nước bọt; đại tràng có tới 1011/1gam phân khơ dịch âm đạo có tới 107/ml dịch Số lượng vi khuẩn dịch tá tràng ruột non (jejunum) có hơn, khoảng 104/ml Có điều đầu thấy lạ là: Ở chỗ vi khuẩn kỵ khí nhiều vi khuẩn ưa khí Cụ thể: Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí /vi khuẩn ưa khí khoảng 10/1 da, đường sinh dục ngoài, âm đạo, đường tiểu dưới; niêm mạc miệng 30/1 1001000/1 đại tràng Trong sống chung, lồi vi khuẩn ưa khí sử dụng oxy tạo mơi trường vi khí hậu cần thiết cho lồi kỵ khí Bằng chế khác nhau, điều kiện bình thường quần thể vi sinh vật sinh sống phát triển trạng thái cân sinh học nơi cư trú 1.2.2 Vai trò vi hệ gồm vi sinh vật có mặt thường xun Những vi sinh vật ln cư trú bề mặt thể sinh vật “vơ thưởng vơ phạt” (commensal = khơng có lợi khơng có hại) Chúng sinh sản nhiều hay phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý khác nhiệt độ, độ ẩm số chất dinh dưỡng hay chất ức chế định Cho sống thể khơng quan trọng, số vùng thể vi hệ bình thường đóng vai trị định việc giữ thăng cho sức khoẻ chức bình thường thể Ở đường ruột, thành viên vi hệ bình thường sinh tổng hợp vitamin K hỗ trợ cho việc hấp thụ thức ăn Trên niêm mạc da vi sinh vật thuộc vi hệ thường xuyên có tác dụng ngăn cản cư trú xâm lấn vi sinh vật gây bệnh, chế “ cạnh tranh vi sinh học ” Tuy thế, số trường hợp định vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường lại trở thành tác nhân gây bệnh, môi trường thay đổi chúng xâm nhập vào máu hay vào mơ Ví dụ, liên cầu cư trú họng đường hô hấp trên; số lượng lớn vi khuẩn vào máu (do tổn thương chỗ) gây viêm nội tâm mạc (Endocarditis) Trực khuẩn Bacteroides “cư dân” đại tràng, nghĩa hồn tồn vơ hại chúng xâm nhập vào ổ bụng chấn thương xâm nhập với vi khuẩn khác vào mô gây nên nhiễm trùng 34 có mủ dẫn đến nhiễm trùng máu Vì vậy, vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường cịn coi kẻ “gây bệnh hội ” (opportunist) 1.2.3 Vi hệ bình thường thể Vi hệ bình thường da Do da tiếp xúc với môi trường nên ln có vi sinh vật có mặt thoảng qua Tuy vậy, da ln có số lồi vi khuẩn có mặt thường xun Chủ yếu vi khuẩn Gram - dương, thường hay gặp nhiều tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis), Propionibacterium (trực khuẩn kỵ khí, P.acnes gây mụn trứng cá) Ngồi cịn có tụ cầu vàng (S.aureus), liên cầu nhóm viridans, trực khuẩn giả bạch hầu vi khuẩn sinh nha bào có khơng khí Các yếu tố da góp phần hạn chế cư trú vi sinh vật khác là: pH thấp, acid béo chất tiết tuyến bã nhờn có mặt lysozym Tốt mồ hay tắm, rửa khơng thể loại trừ thay đổi lớn vi hệ bình thường cư trú thường xuyên da Số lượng vi khuẩn da có bị giảm biện pháp khử trùng (ví dụ tay phẫu thuật viên) lại trở lại bình thường nhờ dịch tiết tuyến mồ hôi tuyến bã nhờn, bàn tay không tiếp xúc với môi trường xung quanh (đeo găng phẫu thuật) Vi hệ bình thường khoang miệng họng Khoang miệng có nhiều loại vi sinh vật: Cả vi khuẩn nấm Candida, vi khuẩn ưa khí kỵ khí, vi khuẩn Gram -dương Gram -âm, cầu khuẩn, trực khuẩn xoắn khuẩn Khoang miệng môi trường thuận lợi cho quần thể vi sinh vật phát triển song song cân chúng dễ trở thành nguyên gây nhiễm khuẩn miệng chỗ gây nhiễm khuẩn tồn thân xâm nhập vào máu (do nhổ răng) Chúng cịn đóng vai trị quan trọng việc hình thành cao Vì vậy, vệ sinh miệng việc làm cần thiết, thường xuyên để hạn chế phát triển vi khuẩn có khả gây bệnh Vi hệ đường hô hấp Khi chào đời, hầu họng trẻ sơ sinh hầu hết vô khuẩn Sau 4-12 bắt đầu có liên cầu tồn suốt đời hầu họng khí quản có vi khuẩn gần khoang miệng Trong đó, cấu tạo hàng rào miễn dịch, phế quản có vi khuẩn phế nang, túi phổi bình thường vơ khuẩn Vi khuẩn hay gặp đường hô hấp trên, đặc biệt họng liên cầu tan máu anpha không tan máu; cầu khuẩn Gram -âm, tụ cầu, trực khuẩn giả bạch hầu, phế cầu, Haemophilus Bacteroides Điều lo ngại số trẻ em có mang liên cầu nhóm A, tan máu bêta Đây vi khuẩn gây viêm họng gây biến chứng nguy hiểm thấp tim, viêm cầu thận cấp (đặc biệt trẻ 8-10 tuổi) Vi hệ mũi thường gặp tụ cầu, liên cầu Corynebacterium Đáng lưu ý tụ cầu vàng khả gây bệnh lan truyền 35 Vi hệ đường ruột Ở trẻ sinh, đường ruột vô khuẩn; với thức ăn, vi sinh vật nhanh chóng có mặt Chế độ ăn có ảnh hưởng rõ ràng đến thành phần vi hệ đường ruột phân trẻ người trưởng thành, thực quản có vi sinh vật thức ăn nước bọt mang đến Do độ acid dày mà số lượng vi khuẩn tồn mức (103-105/g) Xuống ruột, độ pH kiềm làm cho vi hệ phong phú Ở hành tá tràng có 103-106/g; ruột non 105-108/g Ở phần ruột có nhiều cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus) Lactobacillus; phần ruột (manh tràng - hồi tràng, đại tràng) giống phân; vi hệ trực tràng giống phân chiếm khoảng 10 - 20% trọng lượng phân Khi bị tiêu chảy lượng vi khuẩn bị táo bón lượng vi khuẩn nhiều Trong vi hệ đại tràng người trưởng thành có tới 96 - 99% vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridia, cầu khuẩn kỵ khí) - 4% vi khuẩn ưa khí (gồm trực khuẩn đường ruột, đặc biệt E.coli, cầu khuẩn đường ruột số nhỏ Proteus, Pseudomonas, Lactobacillus, Candida vi khuẩn khác) Trên 100 lồi vi khuẩn tìm thấy vi hệ phân Những chấn thương nhỏ soi trực tràng tới 10% trường hợp gây nên vãng khuẩn huyết Vi hệ đường ruột có vai trò quan trọng việc tổng hợp vitamin K, chuyển đổi màu dịch mật acid mật, hấp thu thức ăn chất chuyển hoá cạnh tranh chống vi sinh vật gây bệnh Vi hệ đường ruột sinh amoniac sản phẩm khác, chúng hấp thu góp phần dẫn đến xuất hôn mê gan Vi hệ đường sinh dục - tiết niệu Ngay sau trẻ sinh ra, Lactobacillus tới âm đạo lại Các Lactobacillus chuyển hố, tạo mơi trường acid; chế quan trọng để hạn chế xâm nhập vi sinh vật có hại đường âm đạo Vì vậy, dùng kháng sinh làm tiêu diệt Lactobacillus tạo điều kiện cho nấm Candida vi khuẩn khác có hội phát triển gây kích thích viêm Vi hệ bình thường âm đạo bao gồm Lactobacillus (trực khuẩn Doderlein), giả bạch hầu, Clostridium, Bacteroides, cầu khuẩn kỵ khí (Peptostreptococcus), liên cầu số vi khuẩn khác Ở số phụ nữ, lối vào âm đạo có “cư dân” giống vùng hậu môn Đây yếu tố thuận lợi tạo điều kiện gây nên nhiễm trùng đường tiểu Ở đường niệu đạo (cả hai giới) có vi khuẩn Ở người bình thường, bên phận sinh dục ống niệu đạo có vi khuẩn Đó vi khuẩn có mặt da tụ cầu (S.epidermidis, S.aureus), Corynebacterium, liên cầu Mycoplasma 36 Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) 2.1 Khái niệm Nhiễm trùng (infection) khái niệm chung nhiễm vi sinh vật Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn, virus, nấm ký sinh trùng Căn nguyên gây bệnh vi khuẩn gọi nhiễm khuẩn (bacterial infection); nguyên virus gọi nhiễm virus Hay gặp đóng vai trò quan trọng nguyên vi khuẩn Một cách sơ lược nói, nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải nằm điều trị bệnh viện Theo Trung tâm kiểm sốt phịng bệnh Mỹ (Center for Diseae Control and Prevention USA) nhiễm trùng bệnh viện định nghĩa sau: Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng chỗ hay toàn thân phản ứng với có mặt tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố nó) mà chưa có mặt chưa ủ bệnh lúc nhập viện Hầu hết nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy sau nhập viện 48 lâu (48 thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh) Tuy thế, lồi vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; phụ thuộc vào sức đề kháng người bệnh, nên trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần đánh giá riêng rẽ chứng có liên quan với việc điều trị bệnh viện Để kết luận nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa sở: Thứ nhất: Những để xác nhận có mặt xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện phải phối hợp chứng lâm sàng kết xét nghiệm Chứng lâm sàng chia thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn tập họp liệu bệnh án Kết xét nghiệm bao gồm: Kết nuôi cấy vi khuẩn, test phát kháng nguyên kháng thể hay quan sát kính hiển vi Thơng tin hỗ trợ kết xét nghiệm khác X -quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết Thứ hai: Chẩn đoán bác sĩ lâm sàng hay bác sĩ phẫu thuật kết luận sau hội chẩn Không coi nhiễm khuẩn bệnh viện nếu: Chỉ có tượng vi khuẩn nhập cư có mặt da, niêm mạc hay vết thương hở mà không gây triệu chứng lâm sàng Hoặc tượng viêm mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với hoá chất 2.2 Vai trò nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện vấn đề lớn truyền nhiễm học tồn giới Nó có ý nghĩa to lớn đặt yêu cầu cán y tế Một nghiên cứu Tổ chức Y tế giới 47 bệnh viện 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện - 21%, tức có - 21 người số 100 người bệnh viện bị nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ 37 mắc khác nước bệnh viện Các bệnh viện Trung Đơng Đơng Nam Á có tỷ lệ mắc cao bệnh viện châu Âu Nhiễm trùng bệnh viện gây hậu quả: Kéo dài thời gian nằm điều trị bệnh viện (cùng hậu gây cho gia đình xã hội) Tăng chi phí chăm sóc thuốc, kháng sinh Tăng nguy tử vong (gấp - lần, nhiễm trùng bệnh viện viêm phổi nhiễm khuẩn máu) Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh bệnh viện không làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng làm gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn có khả gây nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy lẻ tẻ (từng khoa, phịng) xảy thành dịch bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ sử dụng sản phẩm bị nhiễm trùng dịch truyền …) 2.3 Đối tượng Những đối tượng có nguy cao mắc nhiễm trùng bệnh viện người bệnh có suy giảm sức đề kháng có chịu can thiệp y học Thường hay gặp ở: Người bị bệnh nặng Người cao tuổi trẻ đẻ non Người bị bệnh suy giảm miễn dịch dùng thuốc ức chế miễn dịch Người bệnh thở máy, đặt sonde, catether tĩnh mạch …Vì vậy, tỷ lệ mắc hay gặp khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu… Vị trí thường hay gặp đường tiết niệu, vết mổ, viêm phổi nhiễm trùng máu 2.4 Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus nấm ký sinh trùng phần lớn vi khuẩn (>90%), đa số vi khuẩn gây bệnh hội Các vi khuẩn hay gặp là: Cầu khuẩn Gram -dương: Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da) Liên cầu đường ruột Trực khuẩn Gram -âm: Trực khuẩn đường ruột: E coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella Trực khuẩn Pseudomonas (hay gặp Pseudomonas aeruginosa) Và nhiều vi khuẩn khác liên cầu, phế cầu; não mô cầu, Moraxella catarrhalis (cầu khuẩn Gram -âm); trực khuẩn Gram -dương kỵ khí (Clostridium perfringens) Các vi khuẩn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh cao tiếp xúc chọn lọc thường xuyên môi trường bệnh viện 38 Căn nguyên virus gặp virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm, sởi, quai bị, Adenovirus ), virus lây truyền qua đường máu virus viêm gan B, HIV Một số ký sinh trùng gây nhiễm trùng bệnh viện gặp nấm Candida albicans, Cryptococcus neoformans, đơn bào Pneumocystis carinii amip Entamoeba histolytica 2.5 Nguồn gốc Trên địa người bệnh bị suy giảm sức đề kháng /và can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn từ thể người bệnh (nội sinh) từ bên (ngoại sinh) xâm nhập vào mô 2.5.1 Nội sinh (endogenous) Các vi sinh vật gây nhiễm trùng hội thuộc vi hệ bình thường da, niêm mạc từ đường tiêu hoá Hay gặp tụ cầu, liên cầu da trực khuẩn đường ruột trực khuẩn hoại thư sinh (C.perfringens ) Vi sinh vật da gây nhiễm trùng vết mổ từ da gây nhiễm trùng máu Vi sinh vật lỗ niệu đạo ngồi theo ống thơng gây viêm niệu đạo, bàng quang; từ ngược dòng gây viêm đài bể thận Những người bệnh nằm lâu ngày suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hơ hấp hít phải dịch đường hơ hấp (hầu, họng) có vi khuẩn gây bệnh hội phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebsiella; thủ thuật đặt nội khí quản để thở máy hay nội soi phế quản 2.5.2 Ngoại sinh (exogenous) Vi sinh vật từ môi trường, từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế người đến thăm qua tiếp xúc trực tiếp (qua da) gián tiếp (qua khơng khí, thức ăn, nước, dụng cụ thăm khám, trùng) xâm nhập vào người bệnh Ví dụ vi sinh vật bám giọt nước nhỏ hạt bụi theo khơng khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter máy thở không khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán y tế 39 Hình Lan truyền vi sinh vật từ bên (ngoại sinh) qua tiếp xúc trực tiếp (1) gián tiếp qua không khí (2, 3, 4) 2.6 Đường lan truyền: Bằng nhiều đường khác nhau: Qua tiếp xúc với vật bị nhiễm: Các đồ dùng vật dụng, quần áo, đồ vải, thiết bị vệ sinh … Khơng khí Bàn tay Đường tiêm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter Các côn trùng gián, ruồi, kiến … Sơ đồ tổng quát nhiễm trựng bnh vin Vi hệ bình thờng Nhập c phát triển (colonisation) Can thiệp (Sonde, thông khí) Nhân viên y tế Ngời đến thăm Tiếp xúc Ngời bệnh (bệnh nặng, giảm miễn dịch) Nhiễm trùng bệnh viện 40 Máy móc, vật liệu, đồ vật, môi trờng (không khí, nớc,) T¹o lng khÝ 2.7 Các biện pháp phịng chống nhiễm trùng bệnh viện Nguyên tắc chung cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh cách: Thực triệt để nguyên tắc tiệt trùng khử trùng Tất vật dụng đưa vào thể người bệnh phải tiệt trùng; ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm kim tiêm, dây dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi ) Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc thao tác vô trùng phẫu thuật thủ thuật khác, ví dụ đặt sonde, tiêm truyền Khử trùng kỹ thuật máy móc, vật dụng khơng thể tiệt trùng (ví dụ máy thở) Thực tốt biện pháp vệ sinh môi trường bệnh viện (nước, khơng khí, sàn nhà) Bàn tay (ví dụ rửa tay xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước sau thăm khám chăm sóc người bệnh) Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc dinh dưỡng tốt Sử dụng kháng sinh hợp lý Các biện pháp chống nhiễm khuẩn 3.1 Tiệt trùng 3.1.1 Định nghĩa Tiệt trùng (sterilization) tiêu diệt tất vi sinh vật bất hoạt virus tách bỏ chúng hoàn toàn khỏi vật cần tiệt trùng Tất vật liệu đưa vào thể người bệnh phải đảm bảo tiệt trùng, ví dụ bơm kim tiêm, thuốc tiêm, khâu vết mổ, catheter, dịch truyền, mảnh ghép 3.1.2 Biện pháp kỹ thuật Để tiêu diệt tất vi sinh vật khó khăn tiêu diệt nha bào Trong bệnh viện có kỹ thuật tiệt trùng nhiệt độ ứng dụng sấy khô hấp ướt Khí nóng khơ Sử dụng khơng khí sấy nóng để tiệt trùng, cách dùng tủ sấy (sterilizer, drying oven) trì nhiệt độ 170 - 1800C/1 Mọi vi sinh vật, kể nha bào bị tiêu diệt thành phần hữu bị huỷ hoại; song giấy bị chuyển màu nâu Khơng khí mơi trường dẫn nhiệt nên xếp dụng cụ đầy chặt nhiều tủ sấy khơng có phận tạo luồng khí chuyển động (quay vịng) khoảng khơng đạt nhiệt độ yêu cầu, cần trì nhiệt độ cao thời gian lâu 41 Luôn phải kiểm tra chất lượng tiệt trùng điểm chuyên biệt, thường xuyên điểm hoá học (mỗi lần sấy) định kỳ điểm sinh học (nha bào vi khuẩn) Khí nóng khô thường áp dụng để tiệt trùng vật dụng chịu nhiệt kim loại, đồ gốm, thuỷ tinh, Hơi nước căng áp suất cao Tiệt trùng cách sử dụng lò hấp (autoclave) Tác dụng diệt vi sinh vật nhờ nước căng bão hoà nhiệt độ 1000C; nhờ nước mà tác dụng diệt vi sinh vật tăng lên Thông thường để tiệt trùng đồ vật nhiễm khuẩn cần phải trì 1200C (1at) 30 phút Kiểm tra chất lượng tiệt trùng thường xuyên điểm hoá học định kỳ điểm sinh học chuyên biệt (chủng vi khuẩn có sinh nha bào) Tiệt trùng lò hấp thường áp dụng cho dụng cụ kim loại, đồ vải, cao su, số chất dẻo dung dịch lỏng Vận hành nồi hấp làm việc với thiết bị tạo áp suất cao nên phải nghiêm chỉnh chấp hành qui định bảo đảm an toàn lao động 3.2 Khử trùng 3.2.1 Định nghĩa Khử trùng (disinfection) làm cho vật khử trùng khơng cịn khả gây nhiễm trùng (chỉ tiêu diệt mầm bệnh mà khơng phải tất vi sinh vật) Có hai biện pháp vật lý hoá học để khử trùng Nhiều loại chất hoá học sử dụng thường pha thành dung dịch lỏng làm chất sát khuẩn (disinfectants) Những hoá chất diệt vi sinh vật da niêm mạc nhầy gọi chất khử trùng (antiseptics) 3.2.2 Biện pháp vật lý Hơi nước nóng Luồng nước nóng 80-100oC thường dùng giết tế bào sinh trưởng trạng thái tự vài phút Áp dụng: Khử trùng quần áo, chăn màn, dụng cụ dùng người bệnh Pasteur hoá sữa 750C/15 giây Pasteur hố đồ uống khác 620C/30 phút Tia cực tím (UV) Sóng điện từ với bước sóng 13,6 - 400 nm (gọi tia cực tím – UV), 257nm, có tác dụng khử trùng Liều sử dụng 100 - 500 Wsec/cm2 diệt 90% hầu hết loài vi khuẩn, không diệt nha bào bào tử nấm Tia UV dùng để khử trùng khơng khí hay nước sạch; gây viêm kết mạc giác mạc Các bóng đèn UV có tuổi thọ - năm Cường độ chiếu xạ ((Wsec/cm2) cần theo dõi để kiểm tra hiệu lực ngăn ngừa ảnh hưởng đến người.Trong đời sống hàng ngày, việc phơi nắng dụng cụ (như chăn, ) cách sử 42 C Vi khuẩn nhận gen đề kháng D Cả A, B C E Cả A B 29 Cách chọn kháng sinh tốt để điều trị cho người bệnh cụ thể là: A Chọn kháng sinh B Dựa vào kết kháng sinh đồ C Chọn kháng sinh phổ rộng D Chọn kháng sinh dùng đường uống E Chọn kháng sinh rẻ tiền 30 Trong vi hệ bình thường khoang miệng có vi khuẩn nào? A Cả vi khuẩn Gram - âm Gram - dương B Cả vi khuẩn ưa khí kỵ khí C Cả cầu khuẩn, trực khuẩn xoắn khuẩn D Cả A, B C E Cả B C 31 Những vi khuẩn tồn phân có khả sinh nha bào, bao gồm: A Các cầu khuẩn đường ruột (Enterococci) B Các clostridia (vi khuẩn uốn ván, hoại thư sinh …) C Các trực khuẩn đường ruột Gram -âm (E coli, lỵ, …) D Chỉ A B E Cả A, B C 32 Vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường trở thành tác nhân gây bệnh, có hội: A Xâm nhập vào mơ B Lạc đường (ví dụ ruột vào gan) C Da niêm mạc bị tổn thương D Cả A C E Cả A, B C 33 Các dụng cụ dùng để phẫu thuật để khám chữa bệnh (panh, kẹp, thìa, mỏ vịt, …) phải tiệt trùng bằng: A Lò hấp B Tủ sấy C Tia cực tím D Cả A B E Cả A, B C 52 34 Trong hoá chất sau, chất dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu diệt khuẩn kinh tế nhất? A Formol B Chloramin tinh khiết C Chlorua vôi D Cả B C E Cả A, B C 35 Các biện pháp nhằm hạn chế vi khuẩn khơng khí phịng hậu phẫu sau đây, biện pháp tốt nhất? A Để guốc dép B Đặt thảm chùi chân cửa C Lau sàn nhà thường xuyên chất sát khuẩn D Dùng điều hồ nhiệt độ E Khơng dùng quạt 36 Bào tử nấm nha bào vi khuẩn hoàn toàn bị tiêu diệt trì lị hấp (autoclave) điều kiện: A 1200C/ 20 phút B 1200C/30 phút C 1100C/30 phút D Cả A B E Cả A, B C 37 Nhân viên y tế mắc nhiễm trùng bệnh viện qua đường: A Hô hấp B Tiêu hoá C Máu D Cả A C E Cả A, B C 38 Vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp là: A Vi khuẩn B Virus C Nấm D Đơn bào – ký sinh trùng E Cả A, B, C D 39 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ hay gặp là: A Tụ cầu từ da 53 B Tụ cầu từ họng C Tụ cầu từ mũi D Cả A B E Cả A, B C 40 Trong hoá chất sau, chất dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu diệt khuẩn kinh tế nhất? A Formol B Chloramin tinh khiết C Chlorua vôi D Cả B C E Cả A, B C THỰC HÀNH Vi hệ bình thường họng Lấy tăm vô trùng quệt vào bên hốc amidan Lăn tăm đĩa thạch Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc nhận dạng loại khuẩn lạc Vi sinh vật mơi trường Trong khơng khí Mở nắp đĩa thạch Để 15 phút phòng làm việc Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc nhận dạng loại khuẩn lạc Trong nước bể (vòi) Lấy ml nước bể từ vòi nước Cho vào ống canh thang Ủ ấm qua đêm Nhận biết phát triển vi sinh vật (môi trường nuôi cấy vi khuẩn bị đục) Vai trò khử trùng bàn tay Vi sinh vật bàn tay chưa rửa Lấy tăm vô trùng thấm ẩm dung dịch NaCl 0,9% vơ trùng Lăn lịng bàn tay (cả mặt ngón tay) Lăn tăm bơng đĩa thạch Ủ ấm qua đêm Đếm số lượng khuẩn lạc nhận dạng loại khuẩn lạc 54 Vi sinh vật bàn tay khử trùng Rửa tay xà phòng; xoa cồn 80%, để khô Thực bước 3.1 So sánh kết 3.1 3.2 để rút kết luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (1994) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.11-27 Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Vi sinh vật (2001) Vi sinh y học Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 38-54 55 BÀI TƯƠNG TÁC THUỐC Thời gian : tiết lý thuyết, tiết thực hành MỤC TIÊU Sau học, học viên có khả trình bày : Tương tác thuốc với thuốc; tương tác thuốc với thức ăn đồ uống Biết dùng thuốc cách cho người bệnh: thời gian; khoảng cách lần dùng thuốc; dùng thuốc lúc hay không cùng; dùng thuốc trước, trong, hay sau bữa ăn NỘI DUNG Tương tác thuốc với thuốc 1.1 Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc tượng thay đổi tác dụng động tính thuốc sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc Tương tác gây tăng giảm tác dụng thuốc, gây trạng thái bệnh lý thuốc Một tương tác thuốc không thiết nguy hiểm, cần ý thận trọng đặc biệt làm giảm nguy nguy hiểm Người điều dưỡng dùng thuốc cho người bệnh phải biết nguy tương tác thuốc để thận trọng dùng thuốc cách cho người bệnh; theo dõi, nhận biết dấu hiệu lâm sàng tương tác thuốc người bệnh, đảm bảo đưa vào dịch tiêm truyền, bơm tiêm hoạt chất tương hợp phương diện lý hoá, không xảy tương kỵ thuốc bơm tiêm, dịch truyền; đồng thời hướng dẫn cho người bệnh tự theo dõi thông báo cho bác sĩ bất thường trình dùng thuốc 1.2 Các loại tương tác thuốc Có loại tương tác: tương tác theo chế dược động học tương tác theo chế dược lực học 1.2.1 Tương tác dược động học Dược động học tác dụng thể lên thuốc Nguồn gốc tương tác dược động học thay đổi trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ hoạt chất Các tương tác dược động học tương tác xảy nhiều Ảnh hưởng đến hấp thu thuốc Tương tác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc đường tiêu hoá: Khi dùng hai nhiều thuốc lúc qua đường uống xảy tương tác thuốc Thể thay đổi tốc độ hấp thu thuốc lượng thuốc hấp thu đường tiêu hoá Như có thay đổi thơng số dược động học, tức sinh khả dụng thuốc Các tương tác gây giảm tăng tác dụng thuốc Ta tránh tượng cách uống thuốc có tương tác cách khoảng thời gian cần thiết (ít cách giờ) 56 Tương tác thuốc ảnh hưởng đến tái hấp thu thụ động qua ống thận: Những thuốc lọc tái hấp thu thụ động ống thận, đặc biệt vùng xa đơn vị thận Những chế sử dụng chế điều khiển trao đổi qua màng sinh học Nước tiểu lọc qua cầu thận tiết qua ống thận gần cô đặc tái hấp thu nước Hiện tượng đóng vai trị quan trọng hoạt chất ion hoá, pH nước tiểu dễ bị thay đổi Vì vậy, loại thuốc làm thay đổi pH nước tiểu nguồn gốc tương tác thuốc Tương tác cạnh tranh với thuốc điểm gắn kết với protein huyết tương mơ: Trong giai đoạn dược động học, có nguy tương tác thuốc hấp thu vào máu Nhưng có nhiều thuốc liên kết với protein huyết tương, đặc biệt với albumin Sự gắn thuốc vào protein trình cân thuận nghịch, tương tự enzym với chất, trừ phức hợp không phân huỷ để tạo chất Chú ý Tuổi tác (trẻ sinh người cao tuổi), thiếu dinh dưỡng, suy gan, thận làm thay đổi cách đáng kể tỷ lệ gắn với protein Luôn ý theo rõi tác dụng thấy rõ thuốc có phạm vi điều trị hẹp Với thuốc này, giải phóng phần thuốc gắn với protein huyết tương phát qua tượng độc liều ví dụ như: Nguy xuất huyết với thuốc chống đông máu Nguy hạ đường huyết với sulfamid chống đái tháo đường dùng đường uống Những hậu tức giải phóng phần thuốc hoạt động gắn thuốc khác vào protein là: Tăng nồng độ huyết phần hoạt động thuốc bị đẩy Tăng thải trừ thuốc bị đẩy lọc qua cầu thận Tăng tác dụng dược lý thuốc thụ thể nhạy cảm Tương tác kích thích cảm ứng biến đổi chuyển hoá thuốc: Khi thuốc hấp thu thải trừ nguyên vẹn không bị biến đổi, bị biến đổi sinh học trước bị thải trừ (các chất chuyển hố tạo thành có hoạt tính khơng có hoạt tính), cuối liên hợp với chất khác mà không bị biến đổi trước bị thải trừ Người ta chia biến đổi sinh học thành hai giai đoạn: Giai đoạn thứ nhất: giai đoạn chuyển hoá, bao gồm phản ứng oxy hoá, khử, thuỷ phân, khử carboxyl Giai đoạn thứ hai: giai đoạn liên hợp, thực chất phản ứng thuốc chất chuyển hố với chất nội sinh, thường dẫn chất glucid, hợp chất amin, sulfate vô Giai đoạn thứ hai dẫn đến hoạt tính Tương tác cạnh tranh khâu thải trừ thuốc 57 Thải trừ qua thận mật Lượng thuốc thấy nước tiểu tuỳ thuộc vào cường độ ba chế thải trừ thận: lọc qua cầu thận, tiết tích cực ống thận tái hấp thu thụ động ống thận Người ta phân biệt hai hệ vận chuyển qua màng: Một hệ chịu trách nhiệm thải trừ thuốc acid, hệ thứ hai thải trừ thuốc base Khi có mặt hai thuốc nhóm, chúng cạnh tranh vị trí vận chuyển, thể đào thải chúng bị chậm lại Hiện tượng có điều lợi trì nồng độ thuốc cao huyết tương dẫn đến liều 1.2.2 Tương tác dược lực học Dược lực học tác dụng thuốc lên thể Tương tác dược lực học tương tác trực tiếp thụ thể, tương tác gián tiếp Như hai thuốc tác dụng thụ thể khác gây tác dụng sinh lý có tác dụng làm nhiễu loạn (với nguy ức chế, tăng cường, hay đối kháng) Tương tác xẩy thụ thể, “gây chế cạnh tranh” thụ thể khác quan Hậu tương tác tác dụng hiệp đồng hay đối kháng Ví dụ: Tác dụng cộng hợp tăng cường tác dụng Tác dụng thuốc ngủ tăng cường ethanol, thuốc họ thuốc phiện, thuốc an thần, số thuốc kháng histamin Tác dụng kháng cholinergic cộng hợp thuốc chống co thắt, số thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm Tác dụng thuốc chống tăng huyết áp tăng cường thuốc lợi tiểu, thuốc tê, mê, thuốc an thần Cộng tác dụng hay hiệp đồng hai kháng sinh diệt khuẩn: penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin Tác dụng cộng hay hiệp đồng hai chất kìm khuẩn: tetracyclin, cloramphenicol, erythromycin, sulfamid Ví dụ: Đối kháng sinh lý Ức chế sulfamid acid p.aminobenzoic số dẫn chất (như thuốc tê) Tương tác vitamin K với thuốc uống chống đông Tương tác thuốc ức chế cholinesterase thuốc loại cura Tương tác thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramin, amitryptilin) với thuốc hạ huyết áp dẫn chất guanidin (guanethidin, debrisoquin) 1.3 Cho người bệnh dùng thuốc hợp lý Cần tận dụng tương tác có lợi để tăng hiệu giảm độc tính thuốc Cần trách tương tác bất lợi, nghệ thuật dùng thuốc Khi cho người bệnh dùng thuốc, điều dưỡng cần tự đặt bốn câu hỏi sau: Câu Có nguy tương tác dược động học hay dược lực học hay không? 58 Trước tiên phải câu hỏi đặt bác sĩ kê đơn, sau điều dưỡng hiểu mục đích kê đơn bác sĩ để dùng thuốc cho người bệnh ý định điều trị bác sĩ Câu Có thêm tác dụng không mong muốn không? Khi dùng thuốc đồng thời với thuốc khác làm tăng tác dụng không mong muốn thuốc khác Như vậy, dùng thuốc cho người bệnh cảnh giác phải biết tác dụng khơng mong muốn thuốc hay sử dụng khoa phòng Câu Trạng thái sinh lý, bệnh lý người bệnh sao? Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng cần nắm trạng thái sinh lý, bệnh lý người bệnh để đề phịng tương tác xảy đặc điểm người bệnh Cần tìm hiểu người bệnh: Có trạng thái thần kinh - tâm thần (động kinh, parkinson, trầm cảm ) khơng? Có phải người cao tuổi khơng? Người cao tuổi, chuyển hố chậm bình thường Người bệnh có phải người nghiện thuốc không? Ở người nghiện thuốc lá, chuyển hoá số thuốc tăng nhanh (như phenacetin, antipyrin, theophylin, imipramin, pentazocin ) Có tự uống thêm thuốc khơng? Thuốc gì? người bệnh có chữa bệnh với nhiều thày thuốc kê đơn (thày thuốc đa khoa, chuyên khoa) người bệnh có tự ý dùng lẫn lộn nhiều thuốc đơn khác hay khơng? Có thuốc người bệnh tự dùng cịn lưu lại thể có tương tác với thuốc bác sĩ định Tình hình dinh dưỡng người bệnh nào? Có tình trạng rối loạn nội tiết khơng? Ví dụ người bệnh cường giáp, có nguy chuyển hố sinh học tăng nhanh Người bệnh có mắc bệnh chuyển hoá, đái tháo đường, thống phong, rối loạn chuyển hố porphyrin? Có tình trạng suy thận, gan, hơ hấp, tim mạch, tiêu hố khơng? Có phải phụ nữ mang thai? Có phải người nghiện rượu không? Người ta cần phân biệt rõ tác dụng lần uống rượu hay nghiện rượu Đột xuất uống lần nhiều rượu với thuốc gây ức chế chuyển hóa thuốc Sự hoạt hoá enzym biến đổi sinh học uống rượu lặp lại nhiều lần có hậu trước tiên tăng nhanh chuyển hoá rượu Người nghiện rượu dùng thuốc liều điều trị bình thường hiệu điều trị khơng cao với người nghiện rượu giảm nửa đời huyết tương (T1/2) nhiều thứ thuốc Thông thường điều dưỡng hay than phiền phải nhớ tương tác thuốc: "Vấn đề phức tạp quá, không nhớ nổi" Thực tế khoa thông thường hay dùng số thuốc định, khơng q nhiều thuốc Nếu ban đầu có phương pháp làm việc, 59 cần sau thời gian tra cứu nhớ tương tác số thuốc thường dùng khoa Hãy sử dụng tài liệu phần mềm để tra cứu tương tác thuốc, với số kháng sinh hay sử dụng bệnh viện tra cứu tương tác phần Tương tác số kháng sinh phần phụ lục Câu Thời gian dùng thuốc có tương tác thuốc? Khơng phải tương tác thuốc có hại, bác sĩ lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu điều trị như: Phối hợp thuốc nhằm cải thiện tác dụng dược lý - Cần tránh phối hợp thuốc làm tăng độc tính tăng tác dụng phụ Cải thiện dược động học thuốc (tác động đến q trình hấp thu, phân bố, chuyển hố, thải trừ thuốc) - Tránh phối hợp làm giảm tác dụng dược lý hiệu điều trị Đôi điều trị, bác sĩ muốn phối hợp thuốc để giải độc tính thuốc Trong trường hợp lại phải cho người bệnh dùng thuốc Phối hợp thuốc nhằm mục đích giải độc: ví dụ sử dụng acetylcystein để giải độc ngộ độc gan dùng liều paracetamol Khi sử dụng nhiều thuốc lúc, xảy tình thuốc liều điều trị phối hợp với thuốc lại giảm tác dụng; ngược lại, dùng với thuốc lại xảy ngộ độc - Tương tác gọi tương tác bất lợi Khi người bệnh mắc nhiều bệnh (đặc biệt hay gặp người cao tuổi) bác sĩ buộc phải kê nhiều thuốc có tương tác bất lợi, khơng thể thay thuốc khác Đơn kê nhiều thuốc nguy xảy tương tác thuốc cao, tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa nguy rủi ro xảy phản ứng có hại thuốc, nguy điều trị thất bại tăng theo Những hiểu biết thời gian dùng thuốc cần thiết nhằm quản lý tương tác thuốc tối ưu: tận dụng tương tác có lợi, tránh tương tác bất lợi Đồng thời cần ý đến thời gian ngừng dùng thuốc Việc xác định xác trình tự thời gian dùng thuốc cho người bệnh quan trọng Nhưng cần ý, người bệnh trạng thái cân có tương tác thuốc, điều dưỡng người cộng tác tích cực bác sĩ nhằm tăng cường theo dõi lâm sàng người bệnh Nếu câu trả lời có với hay nhiều câu hỏi điều dưỡng cần: Thông báo cho bác sĩ để tránh kê đơn đồng thời hai thuốc Nếu bác sĩ muốn lợi dụng tương tác thuốc nhằm tăng hiệu điều trị, điều dưỡng cho người bệnh dùng thuốc đồng thời lúc Nếu nhu cầu điều trị cần kê đồng thời nhiều thuốc, cần tránh tương tác hai thuốc, cần cho người bệnh dùng hai thuốc cách 2h trừ tương tác có chế chuyển hóa, cần thơng báo cho bác sĩ dấu hiệu bất thường người bệnh để thay hai thuốc điều trị Hỏi dược sĩ việc dùng thuốc cách 60 Nếu có tương tác thuốc cần thiết phải theo dõi biểu lâm sàng người bệnh để kịp thời thông báo cho bác sĩ giải kịp thời có nguy hiểm 1.4 Ứng dụng tương tác thuốc cho người bệnh dùng thuốc 1.4.1 Dự phòng nguy tương tác thuốc Có hai trường hợp xẩy ra: Tương tác dự kiến trước: Sau cho người bệnh dùng thuốc ngày đầu điều trị, điều dưỡng cần theo dõi người bệnh để phát kịp thời bất thường Tương tác dự kiến trước: Với tương tác dự kiến trước được, điều dưỡng theo dõi người bệnh dùng thuốc Nhưng cần phải nhớ tác dụng phụ khơng xảy Tất vấn đề liều lượng, thời gian dùng thuốc, trình tự thời gian dùng thuốc, số lần dùng thuốc tính nhạy cảm với thuốc cá thể Nếu sau lần dùng thuốc mà có nguy gần tồn trường hợp ta khống chế, quản lý nguy 1.4.2 Cho người bệnh dùng thuốc cách Khi cho người bệnh dùng thuốc, trước hết người điều dưỡng cần hiểu mục đích phối hợp thuốc bác sĩ Cần hỏi bác sĩ kê đơn thấy định nhiều thuốc Sau thực giai đoạn sau: Giai đoạn 1- Phát hiện: Có phương tiện tài liệu hay máy tính để tra cứu tương tác Giai đoạn 2- Phân tích: Cơ chế tương tác Giai đoạn - Quản lý: Chọn định cho người bệnh dùng thuốc trước nguy biết Ví dụ: Bà B 43 tuổi, điều trị viêm phế quản thể hen bác sĩ định erythromycin 500 mg x 2viên / ngày, viên lần, sáng chiều, theophylin 100mg x viên ngày Khi cho người bệnh dùng thuốc cần làm theo thứ tự sau: Giai đoạn - Phát hiện: Có tương tác thuốc hay khơng? Có tương tác erythromycin với theophylin làm tăng nồng độ theophylin máu dẫn đến phản ứng có hại Giai đoạn - Phân tích - Bản chất gì? Erythromycin ức chế chuyển hố theophylin gây tăng nồng độ theophylin máu, xuất phản ứng có hại: nơn, buồn nơn, rối loạn nhĩ thất nặng dẫn đến tử vong Bản chất tương tác tác động đến chế chuyển hóa thuốc Giai đoạn - Quản lý - Phải xử trí nào? Thơng báo với bác sĩ nguy để thay thuốc phải tránh tương tác 1.5 Tra cứu tương tác thuốc 1.5.1 Sử dụng sách để tra tương tác thuốc Phần interaction Vidal Pháp Phần interaction Vidal Việt Nam 61 Drug interactions 1.5.2 Sử dụng phần mềm tra cứu Nhanh, thuận lợi cần phải có máy vi tính Có bốn phần mềm hay sử dụng: Mims interactive (tiếng Anh) Incompatex (tiếng Pháp) Tương tác ý định thuốc (Tiếng Việt, giai đoạn thử nghiệm) Trong phần mềm tra cứu, tương tác thuốc phân mức độ: Mức độ 1: Cần theo dõi điều trị Mức độ 2: Cần theo dõi người bệnh Mức độ 3: Cần cân nhắc lợi, hại phối hợp thuốc Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm Trong phần mềm tiếng Việt Incompatex tiếng Pháp, mức độ cảnh báo tương tác phải cấm (cấm mang tính tương đối, thực dùng phối hợp tăng độc tính thuốc gây nguy hiểm cho người bệnh không dùng phối hợp thuốc Trong trường hợp người bệnh nặng khơng có thuốc điều trị khác thay phối hợp) Tương tác thuốc với thức ăn đồ uống Có vài thuốc dùng lúc với số đồ ăn, thức uống gây tương tác bất lợi Khi dùng thuốc qua đường tiêu hoá, thuốc hấp thu miệng, dày, ruột non, ruột già, thuốc bền vững môi trường pH khác Do cần hướng dẫn người bệnh ăn uống hợp lý dùng thuốc, đồng thời biết uống thuốc vào thời điểm hợp lý: trước, sau, gần, xa bữa ăn 2.1 Tác động thức ăn đến thuốc: Làm giảm hấp thu chậm hấp thu thuốc Ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc Thay đổi xuất thuốc Làm thay đổi độc tính thuốc Thời điểm uống thuốc Với thuốc dễ bị phá huỷ môi trường acid dày cần uống lúc đói Vì lúc no, thời gian thức ăn lưu lại dày - 4h, thuốc bị môi trường acid phá hủy Uống lúc đói với thuốc giải phóng chậm, để màng bao viên không bị môi trường acid phá huỷ ví dụ Aspirin pH8, Adalat LP 20 mg, Adalat LA 30 mg Như cần tra Dược thư quốc gia đọc đơn thuốc để biết xác lúc cho người bệnh uống thuốc hợp lý 2.2 Tương tác thuốc với đồ uống 62 Cho người bệnh uống thuốc với nước đun sôi để nguội tốt Cần tránh uống thuốc với: Sữa: Các kháng sinh bị sữa làm giảm hấp thu Nước chè: Gây kết tủa nhiều thuốc Nước khoáng: Độ kiềm cao gây tăng hấp thu số thuốc Rượu: Rượu gây nên tương tác với nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ Rượu tăng tác dụng viêm loét chảy máu thuốc chống viêm không steroid Rượu uống với thuốc hạ huyết áp gây tụt huyết áp đột ngột Rượu uống với isoniazid metronidazol gây phản ứng sợ rượu, người bệnh nghiện rượu không bỏ r ượu mà lại bỏ thuốc CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu hỏi sai Tương tác thuốc vừa có hại, vừa có lợi A Đúng B Sai Cho người bệnh dùng erythromycin base xa bữa ăn A Đúng B Sai Uống Adalat LP 20mg, Aspirin PH8 lúc no tốt A Đúng B Sai Nên cho trẻ em uống thuốc với nước hoa để giảm khó chịu: A.Đúng B Sai Có thể uống amoxicilin với nước chè: A Đúng B Sai Có thể trộn lẫn cephotaxim gentamicin vào bơm tiêm A Đúng B Sai Có thể trộn lẫn cimetidin clindamycin vào bơm tiêm: A.Đúng B Sai Có thể trộn lẫn Adrenalin lidocain A Đúng B Sai 63 Không thể trộn lẫn cephazolin tiêm Seduxen tiêm bơm tiêm A Đúng B Sai Khác với phản ứng có hại thuốc, tất loại tương tác dự kiến A Đúng B Sai Điền từ thích hợp vào chỗ trống Có loại tương tác thuốc tương tác tương tác Kết tương tác dược động học làm thay đổi trình , phân bố, chuyển hóa haỵ thuốc Các thuốc dễ bị phá huỷ môi trường acid dày cần uống lúc Tương tác thuốc chia làm mức độ, mức độ mức độ nguy hiểm (theo Mims Interaction, Incompatex, tương tác tiếng Việt) Chọn câu trả lời số câu A, B, C, D 15 Cho người bệnh dùng thuốc cách, người điều dưỡng cần: A Phát có tương tác hay khơng tìm chất tương tác B Xử trí thấy người bệnh có biểu bất thường C Cả A, B C 16 Cho trẻ em uống Gardenan tốt với: A Nước đun sơi để nguội B Nước khống C Sữa mẹ 17 Khi phát thuốc có tương tác, điều dưỡng cần: A Cho bệnh nhân dùng thuốc cách 2h (trừ tương tác có chất chuyển hóa) B Hỏi bác sĩ mục đích phối hợp thuốc để dùng thuốc cách C Khơng dùng thuốc thấy có tương tác 18 Có thể trộn cefuroxim dung dịch: A Natri clorid (NaCl) 0,9% B Ringer lactat C Glucose 5% 19 Có thể tra cứu thông tin chất lượng tương tác thuốc tài liệu: A Dược thư quốc gia B Vidal Việt Nam 64 C Cả A B 20 Thức ăn gây: A Giảm hấp thu thuốc thay đổi xuất thuốc B Thay đổi chuyển hóa thuốc thay đổi độc tính thuốc C Cả A B THỰC HÀNH A Chuẩn bị dụng cụ tài liệu Máy tính có cài chương trình phần mềm tra cứu tương tác MIMS INTERACTIVE, tương tác chống định thuốc tiếng Việt, Incompatex Pháp Dược thư quốc gia Việt Nam Máy overhead, giấy chiếu overhead, bút viết kính (trong trường hợp khơng có máy chiếu dùng giấy trắng khổ A0 thay thế) B Tiến hành Phần 1: Học viên chia làm nhóm Trong thời gian 30 phút, nhóm sử dụng chương trình phần mềm tra cứu tương tác Dược thư quốc gia để tìm mức độ tương tác, hậu cách xử lý tương tác bất lợi (nếu có) cặp phối hợp thuốc sau: Cefotaxim + gentamicin Ampicilin + gentamicin Ceftriaxon + warfarin Ciprofloxacin + theophylin Erythromycin + astemisol Gentamicin + vancomycin Metronidazol + cimetidin Negram + ciclosporin Rifampicin + prednisolon Ofloxacin + atapulgit Ceftazidim + furosemid Cloramphenicol + gardenal Clopheniramin + diazepam Digoxin + nifedipin Oxacilin + phenytoin Adrenalin + propanolol Erythromycin + valproic acid 65 Heparin + aspirin Lidocain + furosemid Phần 2: Các nhóm liệt kê phối hợp thuốc mà bác sĩ hay sử dụng Sau sử dụng Dược thư quốc gia phần mềm tra cứu để tìm tương tác cặp phối hợp Mỗi nhóm đưa ý kiến nhận xét cách xử lý tương tác (nếu có) Sau thời gian 30 phút, nhóm ghi kết thảo luận lên giấy chiếu overhead, đại diện nhóm lên trình bàỵ Giảng viên học viên khác nhận xét bổ xung TÀI LIỆU THAM KHẢO Drug Interaction (Ivan H Stockley, 2001) Phần mềm Incompatex Phần mềm Mims Interactive Phần mềm tương tác tiếng Việt 66 ... muốn thuốc khác Như vậy, dùng thuốc cho người bệnh cảnh giác phải biết tác dụng không mong muốn thuốc hay sử dụng khoa phòng Câu Trạng thái sinh lý, bệnh lý người bệnh sao? Khi dùng thuốc cho người. .. với thuốc cá thể Nếu sau lần dùng thuốc mà có nguy gần tồn trường hợp ta khống chế, quản lý nguy 1.4 .2 Cho người bệnh dùng thuốc cách Khi cho người bệnh dùng thuốc, trước hết người điều dưỡng. .. 1.3 Cho người bệnh dùng thuốc hợp lý Cần tận dụng tương tác có lợi để tăng hiệu giảm độc tính thuốc Cần trách tương tác bất lợi, nghệ thuật dùng thuốc Khi cho người bệnh dùng thuốc, điều dưỡng