CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN NGHỈ HỌC TẠM THỜI VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP Kính gửi: - Thầy (cô) GVCN lớp:……… Khoa:…………………… - Phòng Công tác HSSV Trường ĐH Tài nguyên Môi trường Hà Nội Tên em là:……………………………………………… Nam/ Nữ…………… Ngày, tháng, năm sinh:……………………………Mã số HSSV……………… Hộ thường trú:……………………………………………………………… Hiện học lớp:…………………… Khoa:………………………………… Khoá học: (20… - 20… ) Lý xin nghỉ học tạm thời bảo lưu kết học tập: ………………………………………………………………………………… Thời hạn xin bảo lưu:…………………………………………………………… Em xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Nhà trường …… ngày… tháng……năm 20…… Xác nhận quyền địa phương (Ký tên đóng dấu) Ý kiến Phụ huynh HSSV Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận phòng CTHSSV Xác nhận khoa Giáo viên chủ nhiệm